Согласно современным представлениям, питание в раннем возрасте не только обеспечивает нормальное функционирование всех органов и систем, физический рост, психоэмоциональное развитие и здоровье ребенка, но и формирует состояние метаболизма, определяющее здоровье в последующие годы. В настоящее время многочисленные исследования показывают взаимосвязь характера питания на первом году жизни и развития таких заболеваний, как ожирение, сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия. Показана связь уровня потребления белка с избыточной прибавкой массы тела ребенка. Так, дети, получающие молочные смеси с высоким содержанием белка или неадаптированные молочные продукты (цельное коровье молоко, кефир), имеют более высокую прибавку в весе и большую толщину кожно-жировых складок по сравнению с детьми, получающими грудное молоко. Высокий уровень белка сопровождается повышением уровня инсулиногенных аминокислот в плазме крови, что приводит к стимуляции секреции инсулина и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1). ИФР-1 увеличивает пролиферацию и дифференцировку адипоцитов, таким образом предрасполагая к развитию ожирения в последующем .

В то же время именно в раннем возрасте закладывается модель пищевого поведения, формируются устойчивые вкусовые предпочтения, воспитывается отношение к процедуре приема пищи. В связи с этим организация рационального питания ребенка раннего возраста является важной задачей практикующего врача-педиатра.

Грудное вскармливание является оптимальным видом питания ребенка первого года жизни за счет оптимального и сбалансированного уровня пищевых веществ, наличия широкого спектра биологически активных веществ и факторов защиты, высокой усвояемости пищевых веществ организмом ребенка. Вместе с тем на определенном этапе развития ребенок начинает испытывать потребность в дополнительном количестве энергии, минеральных веществ и витаминов, пищевых волокон и других нутриентов, необходимых для дальнейшего роста и развития. Ко второму полугодию жизни поступление железа, цинка, меди, кальция, фосфора, магния и большинства витаминов с женским молоком становится недостаточным, а эндогенные запасы пищевых веществ у ребенка существенно ограничены, поэтому может возникнуть дефицит этих элементов. При этом объем молока или молочной смеси, необходимый для удовлетворения возрастающих потребностей, превышает физиологическую вместимость желудка. С этой целью в рацион ребенка вводят прикорм — продукты, кроме женского молока или детских молочных смесей, дополняющие рацион пищевыми веществами, необходимыми для дальнейшего роста и развития ребенка. Помимо собственно пищевого обеспечения прикорм способствует развитию моторной и секреторной активности пищеварительной системы, жевательного аппарата, формированию адекватных вкусовых привычек.

В течение последних лет теория и практика назначения прикорма претерпели ряд изменений. Основные положения представлены в «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» . Принципиально новым подходом является индивидуализация прикорма по срокам введения, последовательности и ассортименту продуктов с учетом состояния здоровья ребенка и его нутритивного статуса.

Оптимальным сроком начала введения прикорма является возраст в интервале 4-6 месяцев. К 4-5 месяцам жизни повышается активность пепсина и других протеаз, панкреатической амилазы, усиливается секреция соляной кислоты в желудке, созревают рефлекторные механизмы, необходимые для проглатывания полужидкой и твердой пищи (угасание «рефлекса выталкивания ложки», готовность к жевательным движениям). В этот период также повышаются местные защитные свойства слизистой оболочки кишечника за счет снижения повышенной ее проницаемости в связи с созреванием гликопротеидного комплекса слизи и снижением текучести мембран энтероцитов, повышением уровня секреторного IgA, становлением механизмов антигенного блокирования . Этот возрастной период также определяется как «критическое окно» для формирования пищевой толерантности. Несвоевременное введение прикорма может привести к ряду нежелательных последствий (табл.).

При организации прикорма целесообразно использовать продукты промышленного производства, которые обладают рядом преимуществ:

• гарантированная химическая и микробиологическая безопасность;
• гарантированный состав, соответствующий возрастным особенностям;
• оптимальная степень измельчения, соответствующая возрастным особенностям жевания и пищеварения ребенка;
• высокое качество и безопасность сырья;
• широкий спектр продуктов, в том числе малодоступных в домашних условиях (экзотические фрукты, спаржа, брокколи, трудноразваривающиеся крупы — кукуруза, рожь, ячмень, смеси из нескольких круп);
• быстрота и легкость приготовления (не требуют варки);
• возможность дополнительного обогащения (витамины, микроэлементы, пре- и пробиотики, полиненасыщенные жирные кислоты).

Дети раннего возраста особенно чувствительны к недостаточному поступлению микронутриентов. Дефицит витаминов и минералов сопровождается снижением адаптационных возможностей организма, нарушением активности ферментных систем, гормональными и иммунными дисфункциями, нарушением кроветворения, что ведет к нарушению роста и развития. В первые месяцы жизни ребенка обеспеченность микронутриентами напрямую связана с содержанием их в материнском молоке или молочной смеси. Начиная со второго полугодия весомый вклад вносят продукты прикорма, которые должны обеспечивать не менее 50% суточной физиологической потребности в микронутриентах, а для железа и цинка более 90% . По мнению большинства отечественных и зарубежных специалистов, использование прикорма «домашнего» производства не позволяет обеспечить ребенка необходимым количеством микронутриентов. Это связано с использованием современных агротехнических приемов и повсеместным истощением почв, что приводит к значительному снижению витаминов и минеральных солей в овощах, фруктах, продуктах переработки зерновых культур. Термическая обработка продуктов, их длительное и неправильное хранение также способствуют существенным потерям микронутриентов. Использование продуктов прикорма промышленного производства позволяет обеспечить 30-50% суточной потребности ребенка в витаминах и минеральных веществах.

В отношении выбора первого продукта прикорма и последовательности введения на сегодняшний день сформирована четкая позиция, согласно которой отсутствуют убедительные данные, свидетельствующие о существенных преимуществах последовательности введения того или иного продукта. Необходимым признается лишь адекватное поступление с пищей всех необходимых пищевых веществ, включая микронутриенты. В связи с этим в качестве первого продукта целесообразно выбирать кашу или овощ-ное пюре.

Зерновые продукты содержат углеводы, преимущественно полисахариды, являющиеся источником медленно утилизируемой энергии, что способствует ощущению более длительной сытости, позволяет увеличить промежутки между кормлениями и уменьшить число кормлений. Каша обеспечивает 20-30% суточной потребности ребенка в пищевых веществах и энергии. Кроме того, злаки являются источником белка, витаминов (особенно группы В), минералов, пищевых волокон. Возможная комбинация злаков с овощами, фруктами, мясом способствует формированию разно-образия вкусовых ощущений и повышает их биологическую ценность. Самой высокой пищевой ценностью обладают гречневая и овсяная крупы. Эти злаки богаты растительным белком, пищевыми волокнами, содержат достаточное количество калия, фосфора, магния, железа, цинка, витаминов группы В. Рисовая и кукурузная крупы отличаются высоким содержанием крахмала, но невысоким уровнем жира, белка, витаминов и минеральных солей.

На первых этапах ребенку предпочтительно вводить монокомпонентную безмолочную безглютеновую кашу (греча, рис или кукуруза). Использование в качестве первого прикорма низкоаллергенных каш промышленного производства представляется наиболее целесообразным, поскольку они обогащены основными витаминами и минералами, пищевыми волокнами, не содержат молока, сахара, соли, глютена, искусственных консервантов и красителей, ароматизаторов. Примером могут служить низкоаллергенные каши, производимые компанией Heinz (Низкоаллергенная гречневая кашка, Низкоаллергенная кукурузная кашка, Низкоаллергенная рисовая кашка). Применение каши без добавления сахара и молока снижает ее калорийность, облегчает привыкание в последующем к несладкому овощному пюре в качестве второго вида прикорма, а также является эффективным способом профилактики дефицитных состояний у детей со второго полугодия жизни.

Инновационные технологии, используемые в настоящее время в производстве продуктов детского питания, позволяют придавать кашам функциональные свойства, обогащая их про- и пребиотиками. «Пребиотическая концепция» впервые была представлена G. R. Gibson и M. B. Roberftoid в 1995 г. Она направлена на изменение кишечной микробиоты под действием пищи за счет избирательной стимуляции одного или нескольких видов потенциально полезных групп бактерий, уменьшения численности патогенных микроорганизмов или их метаболитов и улучшения состояния макроорганизма . В качестве пребиотиков в продуктах прикорма используют инулин и олигофруктозу, которые часто объединяют термином «фруктоолигосахариды» (ФОС), или «фруктаны». Инулин — полисахарид, имеющий линейное строение, состоит из фруктозильных звеньев со степенью полимеризации > 10, связанных между собой β-(2-1)-гликозидной связью. Олигофруктоза имеет степень полимеризации от 2 до 10 с молекулой глюкозы в конце цепи. Инулин содержится во многих растениях (корне цикория, репчатом луке, луке порее, чесноке, топинамбуре, бананах). Промышленным источником инулина является корень цикория. Фруктаны являются типичными пребиотиками. β-связь этих молекул не расщепляется α-глюкозидазами кишечника, и они в неизмененном виде достигают толстой кишки, где утилизируются кишечной микробиотой, обеспечивая ее рост и функциональную активность, подавляя рост потенциально патогенных бактерий: Clostridium perfringens, Clostridium enterococcui . В ряде экспериментальных и клинических исследований показано иммуномодулирующее действие фруктанов. Установлено, что регулярное их употребление влияет на активность Т-лимфоцитов и NK-клеток, фагоцитов, образование цитокинов, в том числе ФНО-α и γ-интерферрона . Положительное влияние инулина и олигофруктозы на устранение функциональных нарушений пищеварения у детей установлено в ряде исследований. Показано уменьшение таких клинических симптомов, как срыгивание, колики, метеоризм, запор, на фоне приема обогащенных инулином и олиго-фруктозой продуктов прикорма . Вся линейка каш Heinz (низкоаллергенные, безмолочные, молочные, лакомые, Любопышки) содержат инулин, а десертные пюре Heinz и детское печенье Heinz олигофруктозу.

Таким образом, выбор первого прикорма требует индивидуального подхода. Кашу в качестве первого прикорма следует вводить детям с недостаточными весовыми прибавками, неустойчивым стулом, склонностью к срыгиваниям, признаками рахита, латентным дефицитом железа или анемией, пищевой аллергией, недоношенным, а также детям, которым прикорм начинает вводиться после 6 месяцев жизни.

Позднее можно использовать молочные и глютенсодержащие каши, поликомпонентные каши. Добавление молока и фруктов, комбинация злаков повышают пищевую ценность каши, способствуют формированию вкусовых восприятий. Детские каши должны быть адаптированы к этапам развития ребенка, его функциональным возможностям и возрастающим физиологическим потребностям в нутриентах. Так, на начальном этапе каши имеют жидкую гомогенную консистенцию. Для детей 9-12 месяцев для развития навыков жевания и стимуляции моторной активности кишечника можно использовать каши с более плотной консистенцией, которые содержат мелкие мягкие хлопья круп, кусочки фруктов (яблоки, персики, бананы, вишня, слива, изюм и др.).

Овощи являются источником углеводов, минералов и микроэлементов (в том числе калия, натрия, железа), витаминов (группы В, каротиноидов, фолатов), а также важным источником растительных пищевых волокон. Начинать введение овощного пюре следует с одного вида овощей, обладающих нежной клетчаткой (кабачок, патиссон, тыква, цветная капуста, брокколи), в дальнейшем сочетая и комбинируя их с фруктами, злаками. Овощные монокомпонентные пюре производятся, как правило, без добавления загустителей, растительных масел, соли. В их состав входят только овощи и вода (брокколи, цветная капуста, тыквочка, морковочка Heinz), что делает их оптимальными для первого знакомства ребенка с новым продуктом. Овощные пюре с добавлением зеленого горошка и других бобовых культур в соответствии с отечественными традициями следует назначать не ранее 7 месяцев. Бобовые культуры имеют самое высокое содержание растительного белка, богаты витаминами и минералами (калий, магний, железо, фосфор). Однако, в связи с высоким содержанием растительных волокон и особых видов сахаров — трисахаридов раффинозы и стахиозы, они могут вызывать раздражение слизистой оболочки кишечника и усиливать газо-образование. С 8-9 месяцев в овощное пюре можно добавлять зелень (укроп, петрушка, сельдерей, шпинат), что улучшает вкусовые качества за счет высокого содержания эфирных масел, обогащает рядом витаминов. В качестве первого прикорма овощное пюре можно рекомендовать здоровым детям, а также детям с избыточными прибавками веса, склонностью к запорам.

Фруктовые пюре принадлежат к числу продуктов, которые широко используются в питании детей первых лет жизни. Они служат источником минеральных солей (калия, железа), пищевых волокон, сахаров, некоторых витаминов (витамина С, фолиевой кислоты, β-каротина, витамина Р), органических кислот. Наличие пищевых волокон (целлюлозы, гемицеллюлозы, пектина) способствует регуляции двигательной активности кишечника, а также связыванию на своей поверхности экзо- и эндогенных токсинов с последующим выведением их из кишечника с калом. Важно помнить, что некоторые виды пюре обладают потенциальной аллергенностью. Многочисленные клинические наблюдения, данные зарубежных исследований позволили сделать вывод, что введение фруктового пюре целесообразно не ранее четырех месяцев. Это положение отражено и в «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации». Отечественные нутрициологи рекомендуют вводить фруктовое пюре после введения злакового и овощ-ного прикорма.

Всеобщая тенденция к более раннему введению мясного пюре нашла отражение и в отечественных рекомендациях, согласно которым назначение мясного прикорма предусмотрено с 6 месяцев жизни. Такой подход рассматривается как мера профилактики и коррекции дефицитных состояний, в первую очередь дефицита железа. Некоторые работы указывают на возможность вводить мясные продукты с 5-5,5 месяцев жизни при наличии железодефицитной анемии или ее риска и использовать их в качестве первого прикорма . Известно, что дефицит железа на ранних этапах развития мозга может вызывать необратимые изменения (ухудшение когнитивных функций, снижение способности к обучению, запоминанию, снижение интеллектуального и психомоторного развития), а профилактика и своевременная коррекция позволяет улучшить когнитивные функции и минимизировать отдаленные последствия.

Мясо является источником полноценного животного белка со сбалансированным набором аминокислот (20-21%), «гемового» железа, минералов и микроэлементов (магний, цинк, калий, фосфор), витаминов группы В, РР. «Гемовое» железо усваивается организмом независимо от влияния других компонентов пищи на 17-22%, тогда как всасывание «негемового» железа составляет только 3-5%. При этом фитаты, пищевые волокна, фосфорно-кальциевые соединения снижают биодоступность «негемового» железа. Введение мяса рекомендуется начинать с монокомпонентного мясного пюре из гипоаллергенных сортов мяса (кролик, индейка), позднее расширяя рацион за счет говядины, свинины, курицы, ягнятины. Для облегчения адаптации к новому продукту вначале можно ввести мясорастительные или растительно-мясные консервы в комбинации с уже привычными для ребенка видами овощей, содержание мяса в которых не превышает 10-30%. Использование современных технологий производства мясных пюре позволяет адаптировать степень измельчения соответственно функциональным возможностям на разных этапах развития ребенка, а гарантированный состав (отсутствие крахмала, соли, красителей, ГМО, консервантов) придает им гипоаллергенные свойства. В ряде исследований показано, что комбинация мяса с овощами и злаками способствует улучшению усвоения как «гемового», так и «негемового» железа на 50-85% . Это, возможно, связано с противодействием мяса влиянию полифенолов и фитатов, присутствующих в растительных источниках «негемового» железа. Специальная технологическая обработка растительных продуктов (ферментация, помол, обжаривание и др.) позволяет уменьшить содержание фитатов, улучшая усвоение железа из комбинированных мясорастительных продуктов. Для детей старше 8 месяцев оптимально использование готовых комбинированных промышленных продуктов (комбинации мясо — овощи, рыба — овощи, мясо — злаки — овощи), например готовые обеды Heinz.

В последние десятилетия в развитых странах значительно выросла частота аллергических заболеваний. Пищевая аллергия является стартовым видом аллергической сенсибилизации и манифестирует, как правило, в раннем детском возрасте в виде атопического дерматита и различных гастроинтестинальных симптомов. После трех лет возможно развитие сенсибилизации к ингаляционным аллергенам с переходом в аллергический ринит и бронхиальную астму. Так, у детей первых двух лет жизни распространенность пищевой аллергии составляет 6-8%. Основными причинно значимыми аллергенами являются белки коровьего молока, куриного яйца, рыбы, пшеницы, сои. У детей с пищевой аллергией риск бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний выше в 2-4 раза.

К факторам, способствующим росту распространенности аллергических заболеваний, можно отнести загрязнение окружающей среды, изменение характера питания в экономически развитых странах, распространение курения среди женщин фертильного возраста, характер ведения родов (отсроченное раннее прикладывание к груди, широкое распространение оперативного родоразрешения, использование антибиотиков в неонатальном периоде), раннее поступление аллергена (докорм заменителями грудного молока, ранний перевод на искусственное вскармливание). Следствием воздействия ряда факторов является изменение колонизации кишечника новорожденных, что проявляется в уменьшении общего количества, спектра и видового разнообразия комменсальной микрофлоры, увеличении роста протеолитической микрофлоры. Так, по данным M. M. Grunland, у детей, рожденных путем операции кесарева сечения, интенсивность колонизации бифидобактериями была достоверно ниже. У этих детей также была достоверно более высокая колонизация Сlostridium perfringens . В работе S. Nutten показано, что использование антибиотиков широкого спектра у детей в постнатальном периоде приводит к значительному снижению, вплоть до полного исчезновения бифидобактерий и лактобацилл, замещению нормальной кишечной микробиоты антибиотикорезистентными штаммами, повышению активности тучных клеток, повышению уровней ИЛ-4, IgE . По данным M. Wang, снижение количества бифидобактерий достоверно увеличивало риск развития атопии у детей первых 18 месяцев жизни . Изменение состава микробиоты сопровождается иммунологическими сдвигами, задержкой созревания связанной с кишечником лимфоидной ткани (GALT), препятствующими формированию пищевой толерантности. Особое значение имеет проведение эффективных мер по профилактике аллергии у детей из группы высокого риска. К ним относятся исключительно грудное вскармливание в течение первых 4-6 месяцев, а при отсутствии грудного молока использование гипоаллергенных смесей с доказанными профилактическими свойствами, организация прикорма. За последнее десятилетие подходы к организации прикорма в этой группе детей существенно изменились. Индивидуальный график назначения, выбор монокомпонентных продуктов промышленного производства с низким аллергизирующим потенциалом и обогащенных функциональными компонентами, учет национальных традиций питания помогают снизить риск аллергической сенсибилизации. В настоящее время целесо-образным считается начинать введение прикорма в возрасте от 4 до 6 месяцев с учетом вида вскармливания и состояния здоровья, то есть в оптимальный период для выработки пищевой толерантности. При исключительно грудном вскармливании здоровому ребенку возможно введение прикорма с 6 месяцев, при этом кормящей матери нет необходимости назначать элиминационную диету. При наличии железодефицитной анемии, дисфункций желудочно-кишечного тракта, отставании в физическом развитии начинать введение прикорма можно с 4,5-5 месяцев. В период начала введения прикорма важно учитывать не только потенциальную аллергенность продуктов, но и лимитировать их ассортимент до 1-2 видов зерновых, овощей, мяса и фруктов .

Клинические наблюдения и исследования последних лет показывают, что рекомендуемое ранее отсроченное введение высокоаллергенных продуктов не снижает риска аллергических заболеваний, а в некоторых случаях даже повышает его. Так, в исследовании A. Zutavern показано повышение риска развития экземы при позднем введении яиц . В проспективном шведском исследовании за 4089 здоровыми детьми показано, что регулярное употребление рыбы существенно снижает частоту аллергических заболеваний к четырем годам . В 2008 г. ESPGHAN опубликовала новые рекомендации, в которых указывается на отсутствие убедительных научных данных, что отказ или задержка введения потенциально аллергенных продуктов снижают риск аллергии как у здоровых детей, так и у детей из группы риска. Данная позиция нашла подтверждение и в более поздних работах. J. J. Koplin отмечает, что наиболее часто аллергические реакции отмечались у детей при назначении яиц на втором году жизни (27,6%) и значительно реже при назначении в конце первого полугодия (5,6%) . B. Hesselmar показал, что введение рыбы здоровым детям из группы риска в 8-9 месяцев ассоциировалось со снижением развития атопического дерматита у них в возрасте 18 месяцев . В соответствии с российскими рекомендациями желток куриного яйца может вводиться с 8-9 месяцев, рыба с 9-10 месяцев, творог с 6-7 месяцев.

Особый практический интерес представляют исследования по оценке гипоаллергенных свойств и переносимости продуктов промышленного производства с целью выявления их сенсибилизирующего потенциала. В исследовании Т. Э. Боровик, проведенном в 2014 г., проводилась оценка гипоаллергенных свойств серии продуктов прикорма компании Heinz на зерновой, плодоовощной, овощной и мясной основе. Результаты исследования показали хорошую переносимость продуктов детьми, положительное влияние на частоту и характер стула, низкий сенсибилизирующий потенциал, подтвержденный клиническими наблюдениями и результатами иммунологического исследования. Так, оценка уровня специфических IgE к пищевым аллергенам показала отсутствие их повышенных значений как исходно, так и после введения всех изучаемых продуктов, что позволило характеризовать данную серию продуктов как гипоаллергенную и рекомендовать в качестве продуктов первого выбора при введении прикорма как здоровым детям, так и детям из группы риска и со склонностью к аллергии .

Таким образом, питание в раннем возрасте является одним из ведущих факторов, определяющих здоровье ребенка. Организация прикорма в соответствии с современными представлениями и рекомендациями, а именно индивидуальный подход по срокам, последовательности введения и выбору продуктов в зависимости от состояния здоровья ребенка и его нутритивного статуса, позволяет не только обеспечить его необходимыми пищевыми веществами, но также профилактировать и корректировать функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, дефицитные состояния, пищевую аллергию. Продукты прикорма промышленного производства, производимые с использованием современных технологий в соответствии с функциональными возможностями и возрастающими потребностями в пищевых веществах на разных этапах его развития, помогают строить сбалансированные рационы, расширять вкусовые восприятия, решать ряд задач, связанных с нарушениями состояния здоровья.

Литература

1. Rolland-Cachera M. F., Deheeger M., Akrout M. et al. Influence of macronutrients on adiposity dewelopment: a follow up study of nutrition and from 10 months to 8 years of age // Obes. Relat. Metab. Disord. 1995: 19 (8): 573-578.
2. Ziegler E. Growth of breast-fed and formula-fed infants. In: Protein and energy requirements in infancy and childhood. Nestle Nutrition Workshop Series. Ed. Karger AG. Basel, 2006; 58: 51-63.
3. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. М., 2011. С. 20-21, 36-38.
4. Руководство по детскому питанию / Под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня. М.: МИА, 2004. 347 с.
5. World Health Organization (WHO) / Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control. Geneva, 2001.
6. Gibson G. R., Roberfroid M. B. Dietary modulation of the human colonic microbiota: introducing the concept of prebiotics // J Nutr. 1995, Jun; 125 (6): 1401-1412.
7. Boehm G., Fanaro S, Jelinek J., Stahl B., Marini A. Prebiotic concept for infant nutrition // Acta Paediatr Suppl. 2003, Sep; 91 (441): 64-67.
8. Fanaro S., Boehm G., Garssen J., Knol J., Mosca F., Stahl B., Vigi V. Galacto-oligosaccharides and long-chain fructo-oligosaccharides as prebiotics in infant formulas: a review // Acta Paediatr Suppl. 2005, Oct; 94 (449): 22-26.
9. Vos A. P., Haarman M. et al. Dietary supplementation of neutral and acidic oligosaccharides enhances Th-1 dependent vactination responses in mice // Pediatr. Allergy. Immunol. 2007; 18 (4): 304-312.
10. Трушина Е. Н., Мартынова Е. А., Никитюк Д. Б. и др. Влияние рационов, обогащенных инулином и олигофруктозой, в питании на клеточный иммунитет у крыс // Вопросы питания. 2005; 74 (3): 22-27.
11. Конь И. Я., Сафронова А. И., Абрамова Т. В., Пустограев Н. Н., Куркова В. И. Каши с инулином в питании детей раннего возраста // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2012; 3: 106-110.
12. Конь И. Я., Абрамова Т. В., Куркова В. И. и др. Фруктовые соки в питании детей первого года жизни как источник микронутриентов: новые возможности // Педиатрия. 2007; 1: 101-105.
13. Krebs N. Meat as an early complementary food for infants: implications for macro- and micronutrient intakes // Nestle Nutr. Workshop. 2007, 60: 221-229.
14. Hallberg L., Hoppe M., Andersson M. et al. The role of meat to improve the critical iron balance during weaning // J. Pediatr. 2003. 111 (4). 864-870.
15. Hashke F., Pietschnig B., Vanura H. et al. Iron intake and iron nutritional statusof infants fed iron-fottified beikost with meat // Am. J. Clin. Nutr. 2000. 47 (1). 108-112.
16. Gronlund M. M., Lehtonen O. P., Erkk E. et al. Fecal microbiota in healthy infants born by different methods of delivery: permanent changes in intestinal flora after Cesarian delivery // JPGN, 1999; 28: 19-25.
17. Nutten S., Schumann A., Donnicola D. et al. Antibiotic administration early in life impaires specific humoral responses to an oral antigen and increases intestinal mast cell number and mediators concentracions // Clinical and Vaccine Immunology. 2007; 2: 190-197.
18. Wang M., Kaelsson C., Olsson C. et al. Reduced diversity in the early fecal microbiotaof infants with atopic disease // All. Clin. Immunology. 2008; 12: 129-134.
19. Bauer C., von Berg A., Niggemann B. et al. Positionspapier der Gesellschaft fur Pediatrische Allergologiae und Umweltmedizin (GPA) und der Deutscen Gesellschaft fur Allergologiae ubd clinical Immunolodiae (DGAI) // J. Allergo. 2004, 13: 120-125.
20. Zutavern A., Brockov I., Schaaf B. et al. Timing of solid food introduction in relatiorl to atopic dermatitis and atopic sensitization: results from a prospective birth cohort study // Pediatrics. 2006; 117 (2): 401-411.
21. Kull I., Bergstrom A., Lilia G. et al. Fish consumption during the first year of life and development of allergic diseases during childhood // Allergy. 2006; 61: 1009-1015.
22. Koplin J. J., Osborne N. J., Wake M., Martin P. E. et al. Can early introduction of egg prevent egg allergy in infants? A population-based study // Allergy Clin. Immunol. 2010; 126: 807-813.
23. Hesselmar B., Saalman R., Rudin A. et al. Early fish introduction is associated with less eczema, but not sensitization, in infants // Acta Paediatrica. 2010: 99 (12): 1861-1867.
24. Боровик Т. Э., Звонкова Н. Г., Лукоянова О. Л., Бушуева Т. В. и др. Современные продукты прикорма в профилактике аллергических заболеваний: результаты проспективного исследования // Вопросы современной педиатрии. 2014; 13 (6).

Е. Л. Моисейкова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО СПбГМПУ МЗ РФ, Санкт-Петербург

В последнее время представления о том, как вскармливать младенцев, существенно изменились. Специалисты настаивают: питание ребенка в первый год жизни обязательно должно быть сбалансированным, поскольку малыш интенсивно растет и развивается с каждым днем. Велики требования не только к объемам потребляемой пищи, но и к ее химическому составу.

Еда должна соответствовать уровню обменных процессов в растущем организме, физиологическим особенностям его желудочно-кишечного тракта. Чтобы детки росли активными и здоровыми, полноценно развивались, им необходимо ежедневно и в достаточном количестве получать витамины, минералы и макронутриенты (белки, углеводы, жиры). Поэтому нужно четко определиться с видом вскармливания детей первого года жизни.

⚜ Способы питания

Всего можно выделить три вида вскармливания младенцев:

• естественное;
• искусственное;
• смешанное.

Каждый из них предусматривает определенный режим, имеет свои особенности и схемы питания.

✴ Естественное

Естественное вскармливание желательно проводить с самого рождения и до полугода. Малыш в этот период получает исключительно материнское молоко. В первый месяц строгого режима питания нет, грудничка можно кормить по требованию, что позволит поддерживать процесс лактации на надлежащем уровне. Позже, начиная с 2-3 месячного возраста лучше все-таки выработать схему кормления. График может быть гибкий, но молоко ребенок должен получать с интервалом, не превышающим 2-2,5 часа. Именно таким должно быть здоровое питание малышей.

Во втором полугодии жизни можно смело вводить твердую пищу (прикорм). До 6 месяцев делать это нецелесообразно, ведь по биологическим характеристикам он уступает материнскому молоку, которое в полной мере удовлетворяет потребности молодого организма. Материнское молоко сбалансированное, обладает широким спектром биологички активных веществ. В нем есть антитела, важные гормоны и ферменты, на него у малыша не возникает аллергических реакций. Это очень важно для формирования нормального биоценоза кишечника.

✴ Искусственное

При искусственном вскармливании ребенок получает малую долю материнского молока, всего 20%. Его рацион состоит из адаптированной молочной смеси. При таком питании необходимо соблюдать точный график. Смеси даются малышу с четкими интервалами, так как в отличие от материнского молока они усваиваются медленнее.

✴ Смешанное

Смешанное вскармливание предполагает кормление материнским молоком и искусственными смесями в определенных пропорциях. Режим питания зависит от уровня лактации матери. Если грудное молоко преобладает в рационе младенца, тогда график может быть более свободным. Если же питание базируется на смесях, тогда следует придерживаться почасовой схемы.

Правильное питание младенцев предусматривает такое дополнение, как кипяченая вода. Жидкость следует давать между кормлениями. Объем воды в день равен 50 мл, а в жару или отопительный сезон – 100 мл. Постепенно, по мере взросления ребенка можно предлагать ему в качестве питья слабый чай, овощные и фруктовые соки, отвары.

⚜ Правила питания

Важно не только грамотно подобрать тип вскармливания, но и придерживаться основных правил.

Можно выделить следующие принципы питания детей первого года жизни:

• частый прием пищи;
• полное удовлетворение в пищеварительных веществах;
• сбалансированность всех питательных веществ;
• соответствие физиологическим изменениям и метаболическим функциям организма;
• биологическое и химическое качество пищи;
• разнообразие рациона;
• кулинарная и технологическая обработка продуктов по возрастным требованиям;
• соответствие возможностям жевательного аппарата.

Режим питания детей первого года жизни зависит от многих факторов. Есть дети, которые больше спят, а есть непоседы, готовые играть часами. Под эти природные биоритмы и нужно подстраиваться, составляя график кормления.

Пример приведен в таблице ниже.

Возраст (месяцев)	Интервалы между едой (часов)	Игры (часов)	Дневной сон (часов)	Приемы пищи	Норма сна в сутки (часов)
1,5-3	3	1-1,5	4	7	17
3-6	3,5	1,5-2	4-3	6	16
6-9	4	2-2,5	3	5	15
9-12	4,5	2,5-3	2	4	14

⚜ Введение прикорма

Очень важно своевременно вводить прикорм. Для малышей, привыкших к материнскому молоку, прикорм вводят с 6 месячного возраста, а вот детям на искусственном вскармливании лучше ввести его с 5 месяцев, поскольку их организм уже нуждается в дополнительных витаминах и минералах. При этом молодым родителям нужно точно знать, какой продукт и с какого возраста разрешен для употребления.

Как правильно организовать питание детей первого года жизни по месяцам? Сроки введения прикорма зависят от веса новорожденного, вида вскармливания, наличия аллергии, норм набора веса, особенностей пищеварительной системы. Разобраться с этим помогут специалисты. Можно выделить несколько общих рекомендаций при нормальном развитии ребенка.

1. Первый прикорм – овощи. Это должно быть пюре из белого или зеленого плода, объемом не больше чайной ложки. Постепенно количество увеличивается до 100-200г. Следует выбирать овощи с невысоким содержанием клетчатки.

2. Каши вводятся с 6-7 месяцев и готовятся исключительно на воде. Можно варить рис, гречку, овсянку и кукурузную крупу. Если каждую отдельную кашу организм воспринимает хорошо, можно предложить ребенку миксы злаков с добавлением перетертых отварных овощей. В каши также рекомендуется добавлять 2-3 капли растительного масла. А вот сливочное масло вводится в прикорм с 7 месяцев. Его нужно добавлять в овощные пюре и отварные кашки в минимальных количествах (от 2 до 10 г).

3. Фруктовое пюре, желток и мясное пюре появляется в рационе не раньше 8-9 месяцев. Фруктовое монопюре или многокомпонетное блюдо готовят исключительно из неярких плодов. Мясные пюре не стоит давать ежедневно, лучше через день-два. Готовить их можно из нежирных сортов говядины, крольчатины, индюшатины, телятины. Что касается вареного желтка, то его понемногу добавляют в мясные блюда и каши.

4. В 9-10 месяцев организм малыша готов принимать кисломолочные продукты, творог, субпродукты и несладкое печенье . В этом возрасте он справится с йогуртом, кефиром и биолактом. Творог разрешается давать как в чистом виде, так и с фруктовым пюре. Печенье обязательно должно быть не сладким, начинать нужно с 1/3 кусочка, постепенно увеличивая количество. Суточный максимум – 10 штук.

5. Правильное питание младенцев допускает рыбу с 10-11 месяцев жизни. Предпочтительнее выбирать только нежирные сорта. Подходит для ребенка треска, речной окунь, хек. Филе рыбы необходимо готовить на пару, предварительно выбрав из него все кости, включая самые мелкие. Прежде, чем дать приготовленную рыбу малышу, ее следует пюрировать. С 11-12 месяцев в детское меню добавляется мясной бульон и ягодные пюре.

6. В 1 год малышу можно давать все основные группы продуктов . Исключать из рациона грудное молоко или оставить его, мать решает с учетом собственных желаний и рекомендаций врачей.

Заключение

Каждый новый продукт младенцу предлагается до полудня. Количество нужно четко контролировать и не спешить увеличивать. Если организм отреагировал негативно (возникла аллергия, появились проблемы ЖКТ), тогда такой продукт придется временно оставить. Детский организм обязательно его примет, но только позже.

В заключение можно сказать, что здоровое питание малышей – это сложный, но необходимый процесс, от которого зависит их физическое и психологическое развитие.

Грудное вскармливание проводится «по требованию ребенка », то есть ребенок сам определяет количество и продолжительность кормлений, в зависимости от индивидуальной потребности и без ограничения со стороны матери, однако следует помнить, что плач ребенка не всегда означает голод. На первом месяце жизни ребенок может прикладываться к груди матери до 10-12 раз, включая ночное кормление, что способствует лучшему становлению лактации, большей продолжительности грудного вскармливания, предупреждает развитие гипогалактии и лактостаза у матери. Однако начиная с 2-3 месяцев, большинство детей устанавливает определенный режим кормления: обычно – с интервалом в 2,5-3,5 часа.

Продолжительность кормления составляет в среднем 15-30 минут, однако это зависит от общего состояния ребенка и особенностей строения молочной железы у матери. Обычно за первые 5-7 минут ребенок высасывает около 80% молока. Если продолжительность кормления превышает или меньше, чем 30 минут, необходимо выяснить причину, так как это может свидетельствовать о различных нарушениях процесса вскармливания (недостаточная лактация, заболевание ребенка и т.п.).

Сцеживание молока . Правильно организованное вскармливание и нормальная лактация, как правило, не требует сцеживания грудного молока. Однако первые дни после рождения молоко, которое остается в груди после кормления ребенка желательно сцедить, чтобы стимулировать лактогенез. Сцеженное молоко может храниться при температуре +18-20 0 С не более 12 часов: при t + 4-5 0 С до 48 часов, при минус 18-20 0 С до 4 месяцев.

Примерный режим кормления ребенка при грудном вскармливании:

До 2-3 мес. – по требованию или через 3 часа;

С 3 до 5-5,5 – 6 раз через 3,5 часа;

С 5-5,5 мес. до 1 года – 5 раз через 4 часа.

С введением первого прикорма ребенок обычно получает пятиразовое кормление, однако для сохранения лактации рекомендуется прикладывание к груди после прикорма.

Данный режим является ориентированным и должен учитывать особенности роста и развития ребенка. При снижении лактации необходимо более частое прикладывание к груди, особенно ночью.

В определенные возрастные периоды ребенок может требовать больше грудного молока (в 3 недели, 6 недель, 3 месяца) и более частого прикладывания к груди, что обусловлено его интенсивным ростом.

Достоверными признаками недостатка грудного молока являются: прибавка в массе менее 500 г за месяц; мочеотделение ребенка меньше 6 раз в день, при этом моча ребенка становится концентрированной и приобретает резковатый запах .

Понятие о прикорме

В возрасте 6 месяцев для дальнейшего физиологического развития ребенка возникает необходимость в расширении рациона питания и введении в него дополнительных продуктов, так как, начиная с этого возраста, грудное молоко уже не может удовлетворить потребность ребенка в калориях, микронутриентах (прежде всего в железе) для обеспечения его нормального развития.

Прикорм – это продукты питания, которые вводятся в дополнение к грудному молоку или молочной смеси (при искусственном вскармливании) ребенку первого года жизни .

Необходимо, чтобы к введению прикорма ребенок был физиологически готов. Признаками готовности являются следующие признаки: ребенок держит голову, сидит почти без поддержки (в стульчике для кормления); проявляет интерес к продуктам, которые употребляют другие члены семьи; открывает рот, когда подносят ложку с едой и отворачивается от нее, когда не голоден; не выталкивает пищу изо рта, а глотает ее.

Правила введения прикорма. Продукты прикорма должны соответствовать возрасту ребенка и постепенно меняться по консистенции, вкусу, запаху и внешнему виду, при этом грудное вскармливание необходимо продолжить. Прикорм следует давать, когда ребенок активен и голоден, лучше – во время завтрака или обеда, вместе с другими членами семьи. Прикорм дается с ложки, после непродолжительного кормления грудью или небольшого количества молочной смеси в случае искусственного вскармливания.

Во время кормления ребенок должен находиться в вертикальном положении, в специальном детском стульчике или удобной позе на руках у матери. Начинать давать прикорм следует, положив небольшое количество пищи на кончик чайной ложки. Ложку держать так, чтобы ребенок ее видел, затем следует коснуться ложкой губ ребенка, чтобы ребенок открыл рот, положить ложку с едой на середину языка, тогда ребенок легко ее проглотит.

Каждый продукт прикорма вводится, начиная с 1 чайной ложки и увеличивается постепенно в течение 5-7 дней до полного объема. Каждый раз, после прикорма целесообразно прикладывать его к груди. Это поможет сохранить лактацию, а ребенок будет чувствовать себя удовлетворенным. В случае отказа ребенка от какого-либо блюда прикорма не следует кормить его насильно, а отложить его введение на 1-2 недели. Можно предложить другой продукт (другого вкуса или консистенции). Во время кормления необходимо, чтобы мать общалась с ребенком.

Каждый следующий новый продукт прикорма должен состоять из одного продукта и давался ребенку в течение не менее 5 дней, после этого можно давать смешанный прикорм из уже знакомых продуктов. Для облегчения привыкания к новым продуктам рекомендуется добавлять в продукты прикорма грудное молоко. Прикорм должен быть свежеприготовленным, иметь нежную гомогенную консистенцию, температура его должна составлять 36-37 0 С. В случае проявления признаков плохой переносимости продукта прикорма (нарушение функции системы пищеварения, аллергические реакции или др.) следует прекратить введение данного продукта прикорма и при нормализации состояния ребенка постепенно ввести другой.

Продукты и блюда прикорма вводятся постепенно, в зависимости от возраста ребенка, а их объем не должен превышать рекомендуемые нормы (табл. 22.1).

Таблица 22.1

Примерная схема введения продуктов и блюд прикорма при естественном вскармливании детей первого года жизни

Продукты и блюда прикорма	Срок введения, мес.	Объем в зависимости от возраста ребенка
6 мес	7 мес	8 мес	9 мес	10-12мес
Сок (фруктовый, ягодный, овощной) мл		30-50	50-70	50-70
Фруктовое пюре		40-50	50-70	50-70		90-100
Овощное пюре, г		50-100
Молочно-крупяная каша, г	6-7	50-100	100-150
Молочно-злаковая каша, г	7-8		100-150
Кисло-молочные продукты, мл	8-9	-	-	50-100	100-150	150-200
Сыр,г	6,5-7,5	5-25	10-30
Яичный желток, шт	7,0-7,5	-	1/8-1/4	¼-1/2	1/2	½-1
Мясное пюре,г	6,5-7,0	5-30				50-60
Рыбное пюре,г	8-10	-	-	10-20	30-50	50-60
Масло,г		½ ч.л.	½ ч.л.	1 ч.л.	1ч.л.	1 ч.л.
Сливочное масло, г	6-7	½ ч.л.	½ ч.л.	1 ч.л.	1 ч.л.	1 ч.л.
Хлеб пшеничный,г	8-9	-	-

Продукты и блюда прикорма . Первым блюдом прикорма, предлагаемым ребенку в возрасте 6 месяцев, могут быть овощные или фруктовые пюре, а также каши (предпочтение предоставлять крупам, не содержащим глютен – греча, рис, кукуруза). Частота введения этих продуктов должна быть 1-2 раза в день, с постепенным увеличением объема порции. Важно, чтобы ребенок, начиная с 6 месяцев получал продукты с повышенным содержанием железа.

Существуют определенные правила введения ребенку овощных и фруктовых блюд прикорма.

Овощи целесообразно вводить перед фруктами, поскольку некоторым детям может не понравиться вкус овощей, если они привыкнут к сладкому вкусу фруктов. Начинать следует с одного вида овощей или фруктов и – лишь после того как ребенок получил каждый из них отдельно, можно их смешивать.

Овощи, вводимые в рацион ребенка не должны быть острыми на вкус (кабачки, тыква, картофель, капуста, патиссоны). Из фруктов следует отдавать предпочтение яблокам, персикам, абрикосам, бананам.

Овощное и фруктовое пюре, как и низкобелковые блюда прикорма, дают не дольше, чем 2 недели, затем их необходимо обогатить путем добавления в них высокобелковых продуктов (нежирный творог, мясо).

В зависимости от времени года ребенок может получать как консервированные (предназначенные для детского питания) так и протертые свежие овощи и фрукты, которые перед этим следует хорошо промыть и почистить. Со временем можно давать ребенку овощи и фрукты с мягкой клетчаткой кусочками.

Начиная с 6 месяцев необходимо учить ребенка пить из чашки (рис.22.2). Не рекомендуется употребление любых видов чая (черного, зеленого, травяного) и кофе до 2-х лет. Эти напитки препятствуют всасыванию железа. После двух лет следует избегать употребления чая во время еды.

Введение прикорма . Сок целесообразно вводить ребенку тогда, когда он уже получает другие продукты прикорма. Начинают введение сока с 3-5 капель 1 раз в день, наблюдая за состоянием ребенка; постепенно доводя до необходимого объема, убедившись, что ребенок высасывает достаточно грудного молока (молочной смеси – в случае искусственного вскармливания).

С 6 месяцев в рацион ребенку вводится творог.

Введение каш предлагается в качестве прикорма в возрасте 7 месяцев. В первые 10 дней дается 5% каша, затем, в течение 2-х недель, концентрация ее постепенно доводится до 10%. Каши с несколькими крупами (ассорти) следует вводить только после того, как ребенок уже получал каши с каждой крупой отдельно. Их можно разводить грудным молоком. Для приготовления каши также можно использовать молочную смесь или разбавленное коровье молоко. Чтобы получить 200 мл разбавленного молока, необходимо вскипятить 70 мл воды, добавить 130 мл кипяченого коровьего или козьего молока, добавить сахар –1 чайную ложку без верха.

Каши допустимо смешивать с овощами или фруктами, но только после того, как ребенок попробовал каждый из этих продуктов отдельно. Кормить ребенка следует только ложкой (рис. 22.2).

Рис. 22.2. Введение прикорма ребенку

Мясо вводится в рацион ребенка в возрасте 6,5-7,0 мес. Рекомендуется телятина, курятина, индюшатина, крольчатина. Начинать надо с мелко измельченного мяса (отварного мясного фарша), постепенно переходя к его кулинарной обработке в виде фрикаделек, котлет и др. Мясо должно быть не сухое и сохранять естественную влажность, чтобы ребенок мог его легко проглотить.

Рыбные блюда (фарш, фрикадельки, котлеты) рекомендуются с 8-10 месяцев; яичный желток, который также является источником железа – с 7 месяцев.

NB! Яичный белок является аллергенным продуктом и до исполнения ребенку 1 года его давать не следует .

Цельное коровье или козье молоко следует давать ребенку не раньше 9-ти месячного возраста, а лучше - с 1 года, поскольку оно обладает выраженным аллергенным действием. Разведенное коровье молоко можно использовать для приготовления блюд прикорма.

В возрасте 1 года ребенок должен получать разнообразный прикорм из каждой группы продуктов, уметь пить из чашки.

Перед каждым приемом пищи ребенку необходимо вымыть руки.

22.5. Частично грудное (смешанное) вскармливание. Понятие о докорме .

При снижении лактации у матери прежде всего необходимо выяснить, достаточно ли ребенок высасывает молока из груди матери, то есть - провести контрольное кормление. Для этого ребенка взвешивают до и после кормления (оставляя его в той же одежде, что и до кормления). Разница в весе между вторым и первым взвешиванием и будет показателем количества молока, которое высосал ребенок в течение 1-2 суток.

Если ребенок получает грудного молока меньше, чем нужно, врач решает вопросы введения докорма ребенка искусственной смесью. При этом необходимое количество смеси рассчитывается путем определения разницы между необходимым количеством молока и объемом молока, который получает ребенок в течение дня (по результатам контрольного кормления).

Докорм лучше вводить в каждое кормление, после того как ребенок получил молоко с обеих грудей матери. Чтобы ребенок не отказался от груди, докармливать ребенка необходимо из ложечки или детской чашечки. При небольшом количестве молока у матери ребенок докармливается методом «чередования» - одно кормление прикладывается ребенка к груди, второе – получает смесь из бутылочки (ложечки, чашечки).

Для докорма используются адаптированные молочные смеси, в соответствии с возрастом ребенка. Вид смеси, ее количество и режим кормления устанавливает врач.

Наиболее полноценным видом питания для ребенка первого года жизни является вскармливание материнским молоком. Кормление грудью – это и важный духовный контакт матери и ребенка, и полноценное биологическое воздействие на него.

Грудное молоко оптимально для младенца, оно содержит:

• сбалансированный уровень белков, жиров, углеводов и минеральных веществ;
• обладает высокой усвояемостью, включает достаточное количество биологически активных веществ и защитных компонентов (ферментов, гормонов, иммунных факторов и др.);
• обладает низкой осмолярностью;
• благоприятно влияет на количество полезной микрофлоры в кишечнике, является стерильным, имеет благоприятную температуру (теплое), что очень важно для маленького ребенка.

Высокая биологическая ценность и усвояемость белков женского молока обусловлены преобладанием сывороточных белков над казеином , в пропорции 55:45, в то время как в коровьем – 20:80. Сывороточные белки образуют в желудке под влиянием соляной кислоты более нежный и мелкозернистый сгусток, чем казеин, поэтому женское молоко лучше, чем коровье, переваривается и усваивается.

Белки женского молока содержат все необходимые для ребенка аминокислоты, оптимальный уровень серосодержащей аминокислоты – цистеина, а также такую важную, не синтезируемую в детском организме свободную аминокислоту, как таурин, которая необходима для роста, функционирования слизистых оболочек кишечника, развития центральной нервной системы и усвоения жиров.

Жиры грудного молока обладают высокой дисперсностью и богаты полиненасыщенными жирными кислотами ПНЖК омега 6 и омега 3 , которые преобладают над насыщенными жирными кислотами в соотношении от 10:1 до 7:1, что оценивается как нормальное.

Углеводы в основном представлены молочным сахаром – бета-лактозой , которая помогает росту в кишечнике младенца бифидобактерий и подавляет жизнедеятельность болезнетворных микробов. Олигосахариды женского молока также хорошо поддерживают рост бифидобактерий в кишечнике младенца.

В грудном молоке имеется широкий спектр витаминов, особенно D, А, Е, важных для ребенка минеральных веществ в благоприятном их соотношении (например, кальция и фосфора) и хорошем усвоении (например, железа,железа и др. микроэлементов).

В нем более 70 ферментов , в том числе и тех, которые в организме ребенка вырабатываются недостаточно.

В грудном молоке, особенно в молозиве, высоко содержание таких важных иммунных факторов , как иммуноглобулины, лимфоциты, нейтрофилы, макрофаги, интерферон, лизоцим, комплемент и др.

Важным регулятором иммунного статуса детей являются нуклеотиды женского молока. В составе женского молока много лактоферрина, который связывает железо и обеспечивает его транспорт через слизистую оболочку кишечника.

В женском молоке присутствуют гормоны гипоталамуса и гипофиза, щитовидной железы, надпочечников, половые, инсулин, гормонально активные пептиды, факторы роста – эпидермальный, инсулиноподобный и др.

Уникальные свойства женского молока обеспечивают наилучшее течение обменных процессов в организме младенца, положительно влияют на его рост, развитие, интеллект, поведение и психику, защищают от инфекций, снижают риск развития различных заболеваний, в том числе способных развиваться впоследствии – ишемической болезни сердца.

Следует помнить, что коровье молоко имеет совершенно иной состав и поэтому не может служить заменой грудного или адаптированных молочных смесей. В нем, например, выше содержание трудно усвояемого для младенцев белка, из-за чего могут пострадать почки; ниже содержание ПНЖК; вместо бета-лактозы имеется альфа-лактоза, которая неблагоприятна для функционирования желудочно-кишечного тракта; ниже усвоение железа; в 10 раз меньше количество такого фактора, как лактоферрин и т. д.

К сожалению, большинство детей недополучают достаточного количества грудного молока. В среднем по России уже в 4 месяца на грудном вскармливании находятся не более 30-40% младенцев, в 6 месяцев – 20-30%, в 9 месяцев – менее 10%. В «Основах государственной политики в области здорового питания населения РФ на период до 2020 года», утвержденных распоряжением Правительства РФ № 1873 от 25.10.2010г., поставлена задача охватить грудным вскармливанием не менее 50% детей в возрасте до 6 месяцев.

Для сохранения лактации и продолжительного вскармливания младенца грудью необходимо раннее прикладывание к груди, желательно уже непосредственно в родильном зале в первые 30 минут после родов; кормление ребенка «по требованию» – свободное вскармливание с первого дня жизни, столько раз и в такое время, в которое требует ребенок, в том числе ночью, а не по расписанию, строго через каждые 3-3,5 часа; совместное пребывание матери и ребенка, в том числе и в палате родильного дома; исключение допаивания ребенка (только по показаниям врача), т.е. ребенок получает только одно материнское молоко; отказ от использования сосок, бутылочек, пустышек (кормление ложкой, питье из чашки); профилактика и лечение трещин, нагрубания молочных желез и др.

Следует помнить, что сохранению лактации, помимо полноценного питания, способствуют доброжелательная обстановка в семье, помощь близких по уходу за ребенком, полноценный сон и отдых кормящей женщины, а также специальный массаж груди.

Смешанное вскармливание при недостатке грудного молока

Если у матери грудного молока достаточно, то кормление только материнским молоком должно осуществляться до 6 месяцев, а затем, при введении прикорма, кормление грудью может продолжаться до года и даже до двух лет, с постоянным уменьшением объема его потребления ребенком – это называется естественным вскармливанием.

Введение прикорма связано с тем, что с определенного времени для полного удовлетворения потребности ребенка в энергии, белках, железе и других пищевых веществах одного грудного молока становится недостаточно.

Если у матери грудного молока мало, то для полноценного роста и развития ребенка его дополняют детскими адаптированными молочными смесями (докорм). Это называется смешанным вскармливанием.

Заменители грудного молока – адаптированные смеси

К числу максимально адаптированных заменителей женского молока, рекомендуемых при смешанном вскармливании, относятся жидкая смесь «Агуша 1» (стерилизованная пресная и кисломолочная), сухие смеси «Нутрилак 1», «Нутрилон 1», «Бэби 1», «ХИПП 1», «Хумана 1», «Энфамил Премиум ЛИПИЛ 1», «НАН» и «НАН 1», новая «Малютка», а также молочные смеси, обогащенные нуклеотидами – «Симилак Формула плюс», «Фрисолак 1 Gold», «Энфомил», «Celia Expert» и многие другие. Следует помнить, что хотя адаптированные молочные смеси и приближаются по составу к женскому молоку, они, тем не менее, не являются его полным аналогом.

Для вскармливания детей с 5-6 месяцев используются так называемые последующие смеси, которые частично адаптированы к женскому молоку, что во втором полугодии жизни ребенка является вполне оправданным.

К числу последующих смесей относятся жидкая смесь «Агуша 2» (пресная и кисломолочная) и сухие смеси «Нутрилон 2», «Хумана 2», «Хейнц» для детей старше 6 месяцев, «Фрисолак 2 Gold», «НАН» с 6 до 12 мес., «Энфомил Премиум ЛИПИЛ 2», «Хумана 2», «Celia Expert 2» и многие другие.

Важно знать, что матери не следует самостоятельно решать вопрос о докорме малыша адаптированными или частично адаптированными молочными смесями при подозрении на недостаточную лактацию. Это должен решить педиатр на основе конкретных объективных данных (например, недостаточная прибавка массы тела ребенка за месяц и др.).

Если мать по каким-либо причинам совершенно не кормит младенца грудным молоком, то он вынужденно переводится на искусственное вскармливание, до 4 месяцев получая только адаптированные молочные смеси, а затем уже постепенно может получать адаптированные смеси и продукты прикорма.

Введение первого прикорма – фруктовые и овощные соки и пюре

Раньше всего в качестве прикорма как при грудном, так и при смешанном или искусственном вскармливании, рекомендуют вводить фруктовые соки , начиная с капель, затем 0,5-1 чайную ложку, постепенно доводя до необходимого количества в соответствии с возрастом.

Через 2 недели после фруктового сока можно также постепенно вводить фруктовое пюре . Соки и фруктовые пюре важны для дополнения молочного питания витаминами С, каротином, флавоноидами, фолатами (витамин В9), минеральными веществами, сахарами, нежными пищевыми волокнами, некоторыми биологически активными компонентами. При этом соки, пюре следует вводить в рацион ребенка не ранее 4 месяцев жизни.

В качестве первого фруктового компонента рекомендуется натуральный яблочный сок из зеленых сортов яблок, затем сливовый, грушевый, вишневый.

Не осветленные соки с мякотью более богаты пищевыми волокнами, калием, железом, витаминами. Их рекомендуется применять для детей, начиная с 6-8 месячного возраста.

В качестве прикорма не рекомендуются соки цитрусовых, а также малиновый, клубничный, томатный, которые могут вызвать аллергические реакции у ребенка. Не следует использовать виноградный сок, который содержит много сахара и может вызвать брожение в кишечнике.

В питании детей первого года жизни рекомендуется широко использовать готовые соки и пюре, выпускаемые промышленностью специально для детского питания (отечественного и импортного производства). Различают фруктовые пюре гомогенизированные (для детей 3,5-5 месяцев) и протертые (для детей 6 месяцев и старше).

Овощные пюре и каши: введение в рацион ребенка

Следующим после фруктовых соков видом прикорма является овощное пюре (с 4,5-5,5 мес.) или молочная каша, которые вводятся не ранее 5,5-6,5 мес. жизни ребенка. Вводить овощное пюре или молочную кашу, также как и предыдущий прикорм, надо постепенно. Эти блюда являются более густыми и поэтому непривычными для ребенка. Они должны быть тщательно измельчены (протерты) и представлять собой полужидкую гомогенную массу. Нельзя вводить в рацион одновременно 2 или несколько новых блюд. К другому виду пищи следует переходить только тогда, когда ребенок полностью привыкнет к предыдущему. Новое блюдо нужно начинать давать с 5-10 г, доводя за 10-15 дней до нужного количества.

Постепенно на один прием могут вводиться два блюда: например, каша с фруктовым соком или фруктовым пюре.

Кисломолочные продукты, желток, растительное масло и рыба в питании детей 1-го года жизни

С 5-6 месяцев в питание детей можно включать творог, с 6-7 мес. – сухарики, желток куриного яйца, с 7,5-8 мес. – мясное пюре, кисломолочные продукты или молоко, с 8 мес. – небольшое количество хлеба, с 8-9 мес. – рыбу (если ребенок не находится в группе риска по аллергии).

С введением прикорма с 4,5-5,5 мес. в него следует включать растительное и сливочное масла, начиная с 1-3 г в день, к году доводя до 6 г обоих видов жировых продуктов. Со временем при переходе на более плотную пищу у ребенка повышается потребность в питье – в среднем 100-120 мл в сутки, а в жаркие дни – больше. Питье следует давать в промежутках между кормлениями, например, отвар шиповника, отвар фруктов, слабый чай, в жару – зеленый.

Для приготовления пюре можно использовать разнообразные овощи – картофель, морковь, цветную капусту, тыкву, кабачки, зеленый горошек, шпинат и др. Предпочтительнее их сочетания, причем картофель не должен составлять более половины общего объема блюда.

Сначала лучше давать пюре из кабачков, патиссонов, цветной капусты, брокколи, затем из моркови, картофеля, тыквы, позднее включать другие перечисленные овощи. Овощи для приготовления пюре следует разваривать с небольшим количеством воды на пару под крышкой, затем протирать с добавлением горячего молока или воды, растительного и сливочного масла (начиная с 1 г, доводя до 3 г, а затем до 6 г). Для прикорма также можно использовать готовые овощные пюре, выпускаемые промышленностью для детского питания.

Для приготовления каш рекомендуется использовать крупу или муку гречневую, рисовую, овсяную. При использовании каш на рисовой основе у малышей реже проявляются срыгивания и различные негативные явления со стороны желудочно-кишечного тракта. Для приготовления каш из круп, их сначала разваривают на воде, затем добавляют молоко, которое не должно подвергаться длительному кипячению. Масло следует добавлять в уже готовую кашу. При необходимости, каши можно готовить на овощном отваре.

В качестве прикорма можно использовать готовые сухие молочные и безмолочные каши, в том числе быстрого приготовления, быстроразвариваемую муку (например, гречневую) промышленного производства для детского питания, обогащенные витаминами и железом.

В кашу можно добавлять желток куриного яйца или давать его ребенку отдельно. Для этого из сваренного вкрутую яйца вынимают желток, растирают с грудным молоком или адаптированной смесью и дают ребенку, начиная с 2-3 граммов, доводя в последующем до четверти или половины желтка в день.

В рацион детей 7,5-8 месячного возраста можно вводить жидкие кисломолочные продукты (лучше детский кефир) или молоко (лучше детское молоко) с сухариком или печеньем (галеты и т. п.). В это же кормление целесообразно давать творог или творожное изделие с фруктовыми или овощными наполнителями (лучше детский творожок «Агуша», «Тема») и фруктовое пюре.

Введение мясных продуктов в рацион детей первого года жизни

Следующим после овощного пюре и каши, творога и желтка прикормом является мясное пюре, которое постепенно может быть дополнено мясным суфле, фрикадельками, сваренными на пару, затем паровыми котлетами. Нежирное мясо может чередоваться с нежирной курицей, с 8-9 мес. – 1-2 раза в неделю. Мясной прикорм может заменяться нежирной рыбой (треска, судак, хек) в виде фарша. В рационы детей первого года жизни рекомендуется включать следующие виды мясной продукции: нежирная говядина, свинина, баранина, телятина, субпродукты. Мясные и рыбные пюре хорошо сочетаются с овощным пюре.

Хорошо использовать мясные и рыбные, а также мясо-овощные и мясо-крупяные консервы промышленного производства специально для детского питания. Мясные консервы выпускают в гомогенизированном виде (для детей более раннего возраста) и в мелкоизмельченном виде (для детей более старшего возраста).

Подытоживая вышесказанное, нам хотелось бы дать несколько общих советом по организации питания детей первого года жизни, следование которым будет способствовать сохранению и приумножению их здоровья:

• помните, что лучшей пищей для ребенка является грудное молоко. Кормление грудью можно продолжать до двухлетнего возраста ребенка, но особенно важно – до 6 месяцев;
• грудное молоко наилучшим образом удовлетворяет потребность младенца в энергии и пищевых веществах, формирует иммунитет ребенка, обеспечивает защиту от микробов и улучшает психологическую связь мамы и малыша;
• чтобы грудного молока для кормления ребенка было достаточно, следует увеличить потребление мамой жидкости за счет молока и кисломолочных напитков, соков (лучше яблочного, грушевого, сливового, вишневого), компота, зеленого чая, но не газированной воды и сладких прохладительных напитков;
• если ребенок не вскармливается грудью, то его питание все равно должно соответствовать возрастной физиологической потребности в пищевых веществах и энергии. Для этого надо использовать адаптированные молочные и кисломолочные смеси, а после 6 месяцев – частично адаптированные («последующие») смеси отечественного и импортного производства. С 4 месяцев дети должны получать продукты прикорма, выпускаемые пищевой промышленностью (фруктовые соки, фруктовые пюре, молочные каши, мясные пюре, творог детский), желток, печенье, сухарики, детские кисломолочные продукты, хлеб в строгом соответствии с рекомендуемыми сроками их введения и объемами порций. Введение нового продукта или блюда начинается с 1-5 мл/г, постепенно увеличивается до нужного количества в течение двух недель. Нельзя вводить одновременно два или несколько новых продуктов или блюд.

Полноценное сбалансированное питание – обязательное условие нормального развития всех органов и систем младенца. Важно, чтобы дети ежедневно получали определенное количество макронутриентов (белков, жиров, углеводов), минералов и витаминов. Благодаря этому они будут расти здоровыми, жизнерадостными и сообразительными. Как же правильно организовать вскармливание детей до года? Разберемся в этом вопросе, интересующем всех сознательных родителей.

Виды питания детей до года

Выделяют три типа вскармливания детей до года: естественное, искусственное и смешанное. Для каждого из них характерен свой режим питания. Рассмотрим особенности разных видов меню новорожденных. Общие схемы приведены для здоровых грудничков. В случае нарушений нормы потребления пищи устанавливает врач.

Естественное вскармливание

Ребенок на естественном вскармливании от 0 до 6 месяцев получает только материнское молоко. Согласно рекомендациям ВОЗ после этого возраста в его диету постепенно вводится твердая пища (прикорм). Доля грудного молока в суточном объеме пищи снижается, но остается высокой. Известный детский доктор Е.О. Комаровский настаивает, что введение прикорма в более ранний период нецелесообразно.

При естественном вскармливании большинство специалистов рекомендует кормить младенца свободно, то есть по его требованию. Такой подход позволяет поддерживать лактацию на необходимом уровне. После 2-3 месяцев даже в случае свободного вскармливания устанавливается гибкий график питания новорожденного: трапезы происходят с интервалом 2-2,5 часа.

Искусственное вскармливание

При искусственном вскармливании ребенок получает адаптированную молочную смесь. В его меню может присутствовать грудное молоко, но в небольшом количестве – до 20% от общего объема пищи.

Искусственное вскармливание требует соблюдения четкого графика питания с определенными интервалами между трапезами. Е.О. Комаровский напоминает, что их необходимо выдерживать, так как смесь переваривается медленнее, чем материнское молоко.

Смешанное вскармливание

Необходимость в смешанном вскармливании возникает тогда, когда у матери вырабатывается грудное молоко, но его недостаточно для ребенка. Нехватка компенсируется с помощью искусственных смесей.

Доля материнского молока при смешанном вскармливании – более 20% от суточного рациона. Режим кормлений при таком типе питания зависит от уровня лактации у матери. Если основой рациона является грудное молоко, то график приближается к свободному. В случае преобладания смеси кормление происходит по часам.

Как рассчитать объем необходимый объем пищи?

Первые 7-10 дней

Расчет суточного объема смеси или грудного молока для детей в первые 7-10 дней жизни проводится одним из двух способов:

1. Формула Зайцевой. Необходимо умножить массу тела ребенка при рождении на количество дней его жизни и найти от этого числа 2%. В итоге получится необходимый объем пищи в сутки.
2. Формула Финкельштейна. Для определения суточного количества молока или смеси для ребенка массой менее 3,2 кг следует умножить его возраст в днях на 70. Если вес крохи менее 3,2 кг, нужно найти произведение числа его дней жизни и 80.

Независимо от используемой формулы полученный суточный объем требуется разделить на число кормлений. Так можно узнать количество молока или смеси, достаточное для одной трапезы.

Старше 7-10 дней

Для расчета объема питания новорожденного старше 7-10 дней до 12 месяцев применяется методика по Гейбенеру и Черни либо объемная. Способ Гейбенера и Черни позволяет найти требуемое общее количество жидкости в сутки, в том числе смеси, молока, воды, сока, чая и так далее. При этом учитывается вес ребенка и его возраст. Основные рекомендации представлены в таблице.

Например, малыш в 3 месяца весит 5,2 кг. В сутки ему необходимо 5200÷6=867 мл молока или смеси. Этот показатель следует разделить на количество трапез. Общий объем жидкости не должен превышать 1 л в 24 часа.

В современных условия методика по Гейбенеру и Черни применяется редко, так как она не рассчитана на детей с повышенной массой тела, которых в последнее время рождается все больше. Более рациональным считается объемный способ.

Нормы потребления еды, зависящие от возраста ребенка, показаны в таблице.

Введение прикорма

Существуют специальные инструкции ВОЗ, в которых содержится информация о последовательности введения в рацион детей первого года жизни твердой пищи. Рекомендации с разбивкой по месяцам представлены ниже.

Каши необходимо варить на воде. Начиная с 6 месяцев в пюре и каши следует добавлять растительное масло. В первый раз рекомендуется ограничиться 1 каплей, постепенно доведя объем до 1 чайной ложки. Сливочное масло вводится в рацион в 7 месяцев. Начальная доза – 1 г, средняя – 10 г. Желательно добавлять его в готовые каши.

Приведенная схема прикорма актуальна для детей на естественном вскармливании. Если ребенок получает смесь, то твердую пищу можно вводить с 5 месяцев, так как его организм нуждается в витаминах и минералах для нормального развития. Используется та же таблица, но все строки сдвигаются на месяц.

Подробную информацию о том, как кормить малыша «взрослыми» продуктами можно узнать из таблицы. Все рекомендации носят общий характер. Перед вводом прикорма следует проконсультироваться с педиатром.

Продукт	Срок	Количество	Блюда для начала прикорма
Овощи	При нормальной или избыточной массе тела с 6 (иногда с 5-5,5) месяцев.		Пюре из 1 овоща белого или зеленого цвета.
Каши	При нормальной или избыточной массе тела с 6 -7 месяцев. Если вес недостаточный, то вводятся с 4-5 месяцев.	Начальное – ½ чайной ложки. Максимальное – 100-200 г.	Крупы без глютена, сваренные на воде, – гречка, рис, кукурузная, овсянка. После ввода каждой каши по отдельности можно варить миксы злаков.
Растительное масло	6 месяцев	Начальное – 3-5 капель. Максимальное – 1 чайная ложка.	Подсолнечное, кукурузное, оливковое масла. Их следует добавлять в пюре из овощей или мяса.
Сливочное масло	7	Начальное – 1/3 чайной ложки. Максимальное – 10-20 г.	Качественное сливочное масло без растительных компонентов нужно добавлять в овощные пюре и каши.
Фрукты	8	Начальное – ½ чайной ложки. Максимальное – 100-200 г.	Монопюре из неярких фруктов. Постепенно можно делать многокомпонентные блюда.
Мясо	8	Начальное – ½ чайной ложки. Максимальное – 50-100 г.	Пюре из одного компонента – кролика, индейки, телятины, говядины.
Желток	8	Начальное – 1/4 чайной ложки. Максимальное – ½ желтка яйца курицы.	Необходимо сварить яйцо и добавить измельченный желток в пюре или кашу.
Кисломолочные продукты*	9	Начальное – ½ чайной ложки. Максимальное – 150-200 г.	Детский йогурт, кефир или биолакт. После 10 месяцев можно вводить продукты с наполнителями (рекомендуем прочитать: ).
Творог*	9	Начальное – ½ чайной ложки. Максимальное – 50 г.	Детский творог в чистом виде. С 10 месяцев его стоит дополнять фруктовым пюре.
Печенье детское	9-10	Начальное – 1/3 печенья. Максимальное – 5 штук.
Рыба	Средний срок введения – 10 месяцев (рекомендуем прочитать: ). При наличии у ребенка склонности к аллергии – 1 год.	Начальное – ½ чайной ложки. Максимальное – 60 г. Кормить малыша рыбой стоит 1-2 раза в неделю.	Нежирные сорта рыбы – окунь речной, хек, треска. Ее следует варить или готовить на пару, а затем превращать в пюре.
Соки	10-12	Начальное – 2-3 капли. Максимальное – 100 мл.	Осветленные соки из зеленых и белых фруктов.

*Отметим, что подход доктора Е.О. Комаровского относительно прикорма отличается от рекомендаций ВОЗ. Он предлагает начинать знакомство со взрослой пищей с помощью кисломолчки – кефира и творога.

Новый продукт нужно давать малышу в первой половине дня. Количество рекомендуется наращивать очень медленно, постепенно доводя до возрастной нормы и отслеживая реакцию организма ребенка. В неделю чадо стоит знакомить с одним новым блюдом. Если возникла аллергия или сбой в работе ЖКТ, продукт нужно убрать из меню.

Питание после года

Меню ребенка после 12 месяцев включает все основные группы продуктов. Он уже не нуждается в грудном молоке в качестве пищи, поэтому многие мамы принимают решение о прекращении лактации. Однако в нем содержатся ценные для малыша вещества, и причины продолжать естественное вскармливание остаются.

Лактацию можно сохранить, даже если мама выходит на работу. Частота прикладываний к груди при этом снизится, но младенец будет получать ценные элементы. Если же существует необходимость прекратить лактацию, врачи советуют не делать этого в период болезни ребенка, когда его организм ослаблен, а также летом, так как в это время высока вероятность заражения кишечной инфекцией.

Питание крохи в 1 год не отличается от его меню в 11 месяцев, но немного увеличиваются порции (рекомендуем прочитать: ). На завтрак и полдник его следует кормить кашей или пюре из овощей. Ужин и обед должны быть сытными. На десерт можно предложить мармелад, зефир, пастилу, а в качестве питья – воду, чай, кисель, компот или морс.