Сама по себе глаукома не оказывает какого-либо влияния на зачатие ребенка и его последующее вынашивание. При этом в ряде исследований было даже выявлено возвращение уровня внутриглазного давления к нормальному уровню во время беременности.

Основная проблема глаукомы у беременных связана с ограниченным выбором лекарств, разрешенных для приема. Некоторые их противоглаукомных препаратов оказывают негативное влияние на плод в период внутриутробного развития, а затем на ребенка, попадая в грудное молоко. В связи с этим нужно тщательно подбирать оптимальную схему снижения внутриглазного давления у беременных женщин.

Планирование беременности

Если у женщины имеется повышенное внутриглазное давление, то необходимо заранее позаботиться о планировании беременности, чтобы в дальнейшем не навредить ребенку. Первым делом следует получить консультацию врача-офтальмолога и обсудить с ним возможность беременности и родов. В этом случае врач может несколько изменить лечение, убрав из схемы те препараты, которые могут нанести вред плоду. При этом врач не только отменяет ряд лекарств, но и постепенно изменяет дозы оставшихся капель. Иногда врач-офтальмолог направляет женщину на операцию, чтобы скорректировать внутриглазную гипертензию хирургическим путем. Это возможно только до наступления переменности. Если же выполнить операцию уже беременной женщине, то плоду нанесут вред используемые анестетики.

Лекарственные препараты

При лечении глаукомы в период беременности нельзя использовать некоторые группы препаратов для снижения внутриглазного давления. Это в основном касается бета-блокаторов, аналогов простагландинов, ингибиторов карбоангидразы. Все они обладают выраженным негативным влиянием на плод. Также эти группы лекарств могут спровоцировать выкидыш.

При начальной стадии глаукомы врач обычно отменяет все препараты на период беременности (как минимум на первый триместр из-за повышенной восприимчивости плода). Кроме того, если лечение продолжается, то на протяжении всей беременности нужно особенно тщательно следить за состояние плода, оценивая все этапы его развития и частоту сердечных сокращений.

При использовании капель для глаз, часть активного вещества проникает в системный кровоток женщины. Далее эти вещества могут проникнуть в организм ребенка через плаценту или грудное молоко. При невозможности отменить лекарственную терапию глаукомы, необходимо снизить дозу, а также подобрать наиболее безопасный препарат. Иногда помогает использование особой техники закапывания, при этом следует сразу после инстилляции надавить на внутренний угол глаза. Это закроет носослезный канал и слезные протоки, в результате чего меньшее количество активных веществ попадет в системный кровоток. Однако не всегда этих мер бывает достаточно, чтобы абсолютно обезопасить ребенка. В связи с этим любая беременная с глаукомой должна находиться под тщательным присмотром.

Практика показывает, что на фоне беременности во многих случаях происходит снижение уровня внутриглазного давления. В результате этого обычно удается либо полностью отказаться от лекарств, либо снизить их дозу.

С другой стороны, у беременных риск повреждения зрительного нерва выше, поэтому необходимо строго следовать предписаниям врача. Иногда врач предлагает пройти женщине операцию для стабилизации внутриглазного давления. Например, проведение трабекулопластики во многих случаях позволяет отказаться от лекарственной терапии. Это помогает замедлить прогрессирование глаукомы и дает время на вынашивание ребенка. После родов чаще всего приходится вернуться к медикаментозной терапии глаукомы.

Роды

Так как во время родов, особенно в период потуг, женщина испытывает сильное напряжение, при этом возрастает уровень внутриглазного давления. В связи с этим роды потенциально опасны для женщин с глаукомой, и врачи обычно предпочитают проводить родоразрешение путем кесарева сечения.

Период лактации

При кормлении ребенка грудью также следует внимательно относиться к проводимому лечению. Важно регулярно наблюдаться у офтальмолога. Как минимум один раз в 2-3 месяца необходимо измерять уровень внутриглазного давления. Поля зрения следует проверять дважды в год.

При лактации следует ограничить прием некоторых препаратов. Желательно также дополнить лечение физиотерапией, так как это поможет улучшить состояние зрительного нерва. Кроме того, важно тщательно обследовать ребенка, так как заболевание глаукомой может носить семейный характер.

Само по себе такое заболевание, как глаукома, не препятствует зачатию и вынашиванию ребенка. Более того – некоторые исследования, проведенные в странах Европы, указывают на возможность нормализации внутриглазного давления у женщин с глаукомой в период беременности.

Основная проблема заключается в медикаментах, которые врачи прописывают женщинам с глаукомой. Некоторые из них способны оказать серьезное негативное влияние на плод или же, если принимаются в период лактации, попасть в грудное молоко матери. В связи с этим необходимо уделять особенное внимание всем принимаемым препаратам.

Планирование беременности

Женщинам с диагнозом «глаукома» необходимо заранее позаботиться о том, чтобы не нанести вреда будущему ребенку. Еще на стадии планирования беременности следует проконсультироваться у своего врача-офтальмолога и сообщить ему о планируемом зачатии. Возможно, врач скорректирует набор препаратов, отменив те из них, которые могут повредить будущему малышу. Пока есть запас времени, схема лечения может быть изменена – это касается не только самих препаратов, но и их дозировки. Кроме того, если есть возможность, до зачатия женщина может отправиться на операцию для хирургической коррекции глаукомы. Стоит отметить, что операцию следует проводить именно до беременности. В противном случае, операция, проводимая во II или III триместре может негативно повлиять на малыша (это связано с воздействием анестетиков на плод).

Лекарственные препараты

Если лечение глаукомы проводится уже в период беременности, необходимо избегать приема некоторых групп препаратов. В первую очередь это касается медикаментов из групп простагландинов и бета-блокаторов, а также ингибиторов карбоангидразы. Эти препараты обладают достаточно серьезным воздействием на плод и способны даже стать причиной выкидыша. Если у женщины диагностирована глаукома начальной стадии, то врачи чаще всего советуют отказаться от приема большинства медикаментов, как минимум в течение Iтриместра, поскольку именно в этот период плод наиболее уязвим.

При приеме любых препаратов для лечения глаукомы необходимо более тщательно следить за развитием плода, отслеживая его рост и частоту сердечных сокращений.

Необходимо также отметить возможный риск для плода при использовании женщиной глазных капель. После закапывания часть активных компонентов капель проникает в кровь, откуда через плаценту способны проникнуть в организм ребенка, а при грудном вскармливании эти вещества могут накапливаться в молоке матери. Если нет возможности отменить капли, то можно снизить дозу, подобрать более безопасный препарат или попробовать использовать специальную технику закапывания, при которой женщина слегка надавливает пальцами на внутренний уголок глаза, что помогает заблокировать слезные протоки и сократить количество активных веществ, попадающих в кровоток. Однако следует помнить, что этих мер недостаточно для того, чтобы обеспечить стопроцентное отсутствие риска для ребенка. В любом случае, при глаукоме беременная женщина должна находиться под более тщательным наблюдением.

Практика показывает, что в период вынашивания ребенка у многих женщин понижается внутриглазное давление, что позволяет снизить и потребность в медикаментах. Но это не означает, что можно пренебречь лечением – стоит помнить, что при глаукоме во время беременности риск повреждения зрительного нерва всегда высок. В некоторых случаях врач-офтальмолог может порекомендовать женщине пройти лазерную трабекулопластику, чтобы избавить ее от необходимости использовать глазные капли или лекарства. Такая мера помогает приостановить прогрессирование глаукомы в период вынашивания ребенка, но после родов, скорее всего, снова потребуется лекарственная терапия.

Роды

Роды представляют определенную опасность для женщин с глаукомой, поскольку при родовых потугах есть риск перенапряжения и, следовательно, повышения внутриглазного давления. Поэтому пациенткам с глаукомой врачи чаще всего советует кесарево сечение.

Период лактации

В период грудного вскармливания необходимо также согласовывать прием любых препаратов и использование глазных капель с лечащим врачом. Необходимо постоянное наблюдение у офтальмолога. Раз в 2-3 месяца следует измерять внутриглазное давление, а раз в 6 месяцев – проверять поля зрения. Это делается для того, чтобы можно было точно отслеживать динамику развития глаукомы. В период лактации следует по возможности отказаться от приема большого числа медикаментов, используя для поддержания функционирования зрительного нерва физиотерапию. Также необходимо уделить внимание обследованию малыша, чтобы удостовериться, что у него нет зрительных патологий.

О чем следует знать будущим мамам, если они страдают глаукомой, чтобы поддерживать нормальное внутриглазное давление и родить здорового малыша?

Долгое время глаукома считалась уделом пожилых людей, но в наши дни при всеобщей постоянно растущей нагрузке на глаза коварная болезнь значительно «помолодела». Страдают ею и женщины детородного возраста, поэтому беременные с диагнозом «глаукома» стали встречаться все чаще.

Не так давно в редакционную электронную почту сайт пришло такое письмо: «Добрый день! Подскажите, пожалуйста, как мне быть. Мне 32 года, высокая степень миопии, а 2 года назад у меня обнаружили глаукому. Капаю траватан, операцию не делала. Не предлагали. Планирую завести ребенка, но знаю, что многие противоглаукомные лекарства, в частности траватан, могут повредить развитию ребенка в утробе. Ни один врач не дал мне подробного инструктажа. Один сказал: “Не знаю, что капать”. А другой: “Ну, ничего не капайте”, - и это тот врач, который 2 года настаивал, что без капель мне уже никуда…Как же так? Ведь без капель глазное давление повышается моментально, а это может грозить слепотой. Разве ребенку нужна слепая мать? Что мне делать? (Алена, Екатеринбург)».

Благодарим Алену за актуальный вопрос и с помощью экспертов выясним, как будущим мамам, если они страдают глаукомой, поддерживать нормальное глазное давление во время беременности и родить здорового малыша?

Многие противоглаукомные препараты, попадая в организм плода,
могут нарушать его эмбриональное развитие, сопутствовать
появлению уродств, аномалий и различных пороков.

Что такое глаукома?

Это глазное заболевание, характеризующееся повышением внутриглазного давления. Оно опасно тем, что внутриглазная жидкость начинает давить на глазной нерв, угнетая его. Если глаукому не лечить, возможны сужение полей зрения, ухудшение зрения и даже атрофия зрительного нерва, ведущая к слепоте.

Методы лечения глаукомы:

• медикаментозный способ (закапывание капель);
• физиолечение;
• оперативное вмешательство.

Причины глаукомы

Основная причина глаукомы - нарушение оттока внутриглазной жидкости. Заболевание может появиться на фоне высокой степени миопии , сахарного диабета, атеросклероза, при нарушенном кровоснабжении шеи и головного мозга и др.

Есть ли угроза беременности при глаукоме?

Сама глаукома зачатию и вынашиванию плода не вредит и никаким образом на беременность не влияет. Даже наоборот, по итогам проведенных в США и Европе исследований последних лет было выявлено, что у небольшого процента женщин, страдающих данной патологией зрения, во время беременности нормализуется глазное давление.

Все дело в лекарственных средствах, которые принимают женщины. Многие из них негативно влияют на развитие плода, а после рождения ребенка могут попасть в его организм с молоком матери, что тоже очень опасно. Как же быть тем, кто, имея подобное заболевание, мечтает о малыше?

Планируем беременность
До беременности важно сообщить своему офтальмологу о планах завести ребенка. В этот момент можно продолжать принимать те препараты, которые были назначены ранее. Пока есть время, врач пропишет новую схему лечения: заменит потенциально опасные для плода препараты на другие, изменит дозировку и пр. Если есть необходимость, до беременности можно провести хирургическую или лазерную операцию по восстановлению нормального оттока внутриглазной жидкости.

Избегаем препаратов, не рекомендуемых беременным
В первый триместр беременности, а именно тогда происходит формирование плода, начинается лечение глаукомы по новой схеме. Следует избегать бета-блокаторов, простагландинов (например, траватана, о котором спрашивает наша читательница в своем письме) и ингибиторов карбоангидразы, поскольку они могут спровоцировать тератогенный эффект (облучение плода) или выкидыш . Бримонидин (Альфаган *Р) считается наиболее безопасным вариантом для первого триместра.

Если явной угрозы зрительному аппарату врач не видит, то обычно советует отказаться от приема противоглаукомных лекарств хотя бы на протяжении первого триместра.

Во втором триместре можно применять бримонидин и бета-блокаторы (тимолол, окумед, окупресс). При этом врач обязательно отслеживает частоту сердечных сокращений плода в утробе матери и наблюдает за его ростом.

В третьем триместре бримонидин и простагландин нужно применять с осторожностью. В начале триместра лучше отказаться от приема бримонидина, поскольку он может спровоцировать выкидыш. В конце триместра следует отказаться от простагландинов, так как они могут вызвать угнетение центральной нервной системы у новорожденных.

Оцениваем возможности операционного лечения
Хирургические операции по лечению глаукомы во время второго и третьего триместров могут проводиться, но необходимо учитывать влияние анестетиков и седативных препаратов на плод. Лазерную операцию можно проводить в течение всей беременности.

Глаукомой страдает около 70 млн людей во всем мире, включая 1 млн
больных с данным глазным заболеванием, живущих в России.

В период лактации, то есть при грудном вскармливании , также следует согласовать применение противоглаукомных препаратов с врачом.

В последние годы офтальмологи все чаще начали сталкиваться с серьезными глазными проблемами, в том числе и с глаукомой у беременных, благодаря тому, что внедрение новых прогрессивных репродуктивных технологий существенно увеличили детородный возраст женщин. В результате беременность возникает у женщин все в более старшем возрасте, что в значительной степени реально повышает риск развития у них сопутствующих глазных заболеваний. Более того, благодаря внедрению новых диагностических методов, глаукому все чаще диагностируют в более раннем возрасте, и беременность наступает уже на фоне диагностированного заболевания.

Учитывая, что ряд антиглаукомных и других фармакологических препаратов, используемых для лечения этой патологии, могут привести к неблагоприятным изменениям плода и новорожденного, перед офтальмологами и акушерами возникает реальная задача сохранить зрение будущей матери и не навредить плоду, обеспечив рождение здорового малыша. Таким образом, глаукома во время беременности и в период лактации представляет собой серьезную медицинскую проблему, решение которой лежит уже в плоскости междисциплинарной медицины.

Согласно многочисленным эпидемиологическим и клиническим исследованиям, глаукома чаще всего возникает у 2-3% женского населения в возрасте после 40 лет и старше. Однако имеются сведения о том, что и у женщин в возрасте от 15 до 34 лет также достаточно часто встречается эта патология, распространенность которой может варьировать в переделах 0,5%.

В настоящее время не представляется возможным представить более точные данные о распространенности глаукомы среди беременных женщин. Однако известно, что глаукома при беременности встречается достаточно редко. В литературе представлены отдельные наблюдения об особенностях течения первичной открытоугольной, врожденной, ювенильной и вторичной глаукомы при беременности. Известно, что в организме беременной женщины происходит целый ряд физиологических изменений, обусловленных прежде всего изменением гормонального фона, что, в свою очередь, инициирует возникновение определенных изменений в системе зрительного анализатора как физиологического, так и патологического характера. В связи с этим, в период беременности уровень внутриглазного давления, как правило, снижается, что чаще всего наблюдается во второй половине и в ранний послеродовый период. Такую динамику изменения ВГД объясняют активацией увеосклерального оттока, уменьшением давления как в эписклерального венах, так и в сосудистой системе верхних конечностей, что приводит к увеличению оттока внутриглазной жидкости. В свою очередь, это благотворно влияет на течение уже существующего хронического глаукомного процесса у беременных, о чем свидетельствуют данные стабилизации зрительных функций примерно в 87,5% случаев. Более того, по данным ряда авторов, это позволяет достичь компенсации глаукомного процесса даже при снижении нагрузки антиглаукомными препаратами. Клинические данные свидетельствуют о том, что глаукому редко диагностируют во время беременности, а ВГД у беременных с глаукомой, как правило, хорошо поддается контролю. Трудности возникают в случаях, когда глаукому с внутриглазным давлением, превышающим индивидуально переносимый уровень, с признаками трофических расстройств в путях оттока, в сетчатке и в зрительном нерве впервые диагностируют в ранние сроки беременности.

Учитывая, что при инстилляциях антиглаукомных капель часть ингредиентов фармакологических препаратов могут беспрепятственно проникать как в кровь матери, так и через систему плацентарного кровообращения в организм плода, а в период грудного вскармливания - в организм новорожденного, возникают реальные трудности по коррекции ВГД и подбору антиглаукомного препарата. Тактика лечения должна обезопасить плод от негативного действия препаратов и стабилизировать зрительные функции, не допустив их ухудшения.

Беременность и глаукома - это довольно опасное сочетание. Беременные с глаукомой требуют тщательного мониторинга офтальмологами и профильными специалистами. Результаты исследований по изучению опыта применения возможных методов лечения глаукомы у беременных показали, что более 30% офтальмологов испытывают значительные трудности в определении тактики лечения беременных, страдающих глаукомой.

В определенной степени лечение глаукомы во время беременности осложняется особенностями восприятия пациентами возникающих реальных сложностей. Это объясняется тем, что практически все гипотензивные препараты, которые назначают для контроля ВГД, в той или иной степени обладают тератогенным действием. Это касается и тех препаратов, которые являются в известной степени безопасными в обычном состоянии. Однако при беременности риск тератогенного воздействия возникает примерно в 24%, т.е. в таком проценте случаев могут развиться врожденные дефекты.

Женщины в возрасте 35 лет и старше, как правило, хорошо информированы о том, что в таком возрасте риск развития врожденной патологии у малыша существенно возрастает, особенно на фоне приема антиглаукомных препаратов. Это провоцирует появление у них дополнительных причин для беспокойства, помимо их зрелого возраста, что само по себе негативно влияет на течение беременности. В некоторых случаях пациенты начинают неохотно принимать лекарства во время беременности, нарушают режим и даже полностью отказываются от гипотензивных капель, что крайне негативно сказывается на функциях глаза и течении глаукомной оптической нейрооптикопатии. Хотя, в действительности, даже прием препаратов с высокими тератогенными свойствами повышает риск возникновения серьезных врожденных дефектов лишь на 1-3%. Небольшой риск врожденных дефектов в сочетании с опасениями пациентов часто делает заманчивым отказаться от постановки диагноза глаукомы во время беременности. На самом деле, здравый смысл говорит о том, что достаточно часто глаукомный процесс во время беременности стабилизируется, и пациенты, как правило, не нуждаются в лечении. Исследования здоровых женщин и лиц с глазной гипертензией показывают, что ВГД снижается по мере прогрессирования беременности, что особенно становится выраженным по мере перехода из второго в третий триместр. Предположительными причинами такого снижения ВГД считают увеличение оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ), уменьшение давления в эписклеральных венах и развитие умеренного метаболического ацидоза. В связи с этим, можно полагать, что риск развития глаукомы во время беременности все-таки остается достаточно низким.

Однако исследования, демонстрирующие связь между беременностью и более низкими показателями ВГД, однако, не относятся к беременным женщинам, у которых глаукома была диагностирована за много лет до беременности, в том числе в детском и юношеском возрасте. Кроме того, к сожалению, практически отсутствуют масштабные исследования по оценке динамики изменения ВГД у беременных с глаукомой. Как правило, в литературе представлены в основном ретроспективные данные. Например, наиболее крупные исследования представлены Гарвардской медицинской школой по обследованию 28 глаз у 15 беременных женщин с ранее установленным диагнозом глаукомы. По этим данным, у 13 из 15 пациентов использовали для лечения глаукомы такие гипотензивные препараты, как бета-блокаторы, альфа-агонисты, холинергики и ингибиторы карбоангидразы как до, так и во время беременности. Результаты обследования показали, что в 57% случаев были стабильные зрительные функции, в 18% - уровень ВГД во время беременности повысился при отсутствии негативной динамики со стороны зрительных функций, а 18% глаз характеризовались прогрессивной потерей зрения при стабильном и нормальном уровне ВГД. Ни в одном случае не возникло необходимости выполнения хирургического вмешательства. На основании этих данных можно судить о том, что течение глаукомы во время беременности отличается значительной вариабельностью, что, в свою очередь, подтверждает тот факт, что мониторинг глаукомного процесса и ВГД во время беременности должен осуществляться регулярно.

Медикаментозная терапия глаукомы при беременности

Сегодня единого стандарта в лечении глаукомы у беременных не существует, что создает значительные трудности лечения данной патологии. С использованием офтальмологических медикаментозных препаратов во время беременности возникает потенциальный риск для матери и плода. К сожалению, существует ограниченное количество информации по данному поводу, учитывая недостаток рандомизированных контрольных исследований. Результаты некоторых клинических наблюдений и экспериментальных исследований свидетельствуют о ряде побочных эффектов при приеме антиглаукомных препаратов. Исследования показали, что неионизированные, жирорастворимые лекарственные вещества с низкой молекулярной массой (менее 700 дальтон) легко проходят плацентарный барьер. Известно, что основная масса антиглаукомных капель имеет низкую молекулярную массу (90-390 дальтон), что обеспечивает легкость их попадания с систему кровообращения плода. При этом активные вещества с молекулярной массой менее 200 дальтон имеют способность накапливаться в грудном молоке, чему также способствует более высокая его кислотность в сравнении с плазмой крови. Так, через 30-120 мин после инстилляции антиглаукомных капель их концентрация в грудном молоке может достигать максимального уровня, который составляет 1-2% от примененной дозы. Несмотря на низкую концентрацию глазных капель, в ряде случаев был зарегистрирован системный эффект. В определенной степени это объясняется тем, что примерно 80% объема глазных капель через носослезный канал попадает в полость носа и в горло, частично проглатывается и всасывается, быстро попадая в системный кровоток. Для уменьшения скорости всасывания при местном использовании антиглаукомных препаратов рекомендуется назолакримальная компрессия или использование временной окклюзии слезных точек.

При медикаментозной терапии глаукомы необходимо назначать антиглаукомные капли в максимально низких дозировках. При этом следует учитывать данные специального комитета FDA (Food and Drug Administration), который располагает информацией о возможном влиянии лекарственных препаратов на организм человека и регламентирует их применение, в том числе и при беременности. В соответствии с этим выделены 5 категорий препаратов в отношении их применения во время беременности: категория А - нет риска для плода; категория В - риск для плода не доказан; категория С - риск для плода не исключается; категория D - возможен риск для плода, но положительный эффект применения преобладает; категория Х - доказано наличие риска для плода и применение не разрешено. Согласно этим данным все антиглаукомные препараты для местного применения, кроме бримонидина, в отношении которого риск для плода не доказан, относятся к группе С, т.е. обладают сомнительной безопасностью для плода в связи с тем, что возникновение риска их негативного влияния не исключено.

На сегодняшний день отсутствуют четкие протоколы лечения глаукомы при беременности, поэтому при определении характера лечения необходимо учитывать потенциальную возможность побочных реакций. Кроме того, следует иметь в виду, что, по понятным причинам, клинические исследования по изучению действия фармакологических препаратов запрещены у беременных и кормящих грудью женщин, поэтому по юридическим причинам не один из ниже приведенных препаратов не может быть использован для применения у такой категории глаукомных пациентов.

Побочные действия различных антиглаукомных препаратов

Миотики. Результаты экспериментальных исследований на животных показали, что применение пилокарпина может привести к различным нарушениям внутриутробного развития. Однако результаты клинических наблюдений не позволяют говорить о случаях развития аномалий у детей при использовании этого препарата в первом триместре беременности. Однако есть мнение, что прием пилокарпина во время лактации может способствовать появлению слабости и/или повышению температуры тела у новорожденного.

Альфа-адреномитетики. Безопасность применения агониста Альфа-2 (Brimonidine-Alphagan) во время беременности или грудного вскармливания у человека на уровне доказательной медицины не установлена. Есть данные о том, что их применение может способствовать задержке второй стадии родов, послеродовой атонии матки и кровотечению. Несмотря на то что из всех антиглаукомных препаратов только бримонидин и дипивефрин относятся к классу В, поскольку риск их тератогенного влияния не доказан, тем не менее, назначать их у беременных и кормящих матерей также следует с осторожностью. В результате проникновения препарата в грудное молоко возможно развитие вегетососудистых и кардиоваскулярных реакций у новорожденных в раннем послеродовом периоде.

Бета-блокаторы. Препараты этой группы, чаще всего Timoptol, Teoptic, Betagan, Betoptic, считают наиболее опасными на ранних этапах внутриутробного развития, в связи с чем их прием желательно максимально ограничить в первом триместре беременности. Это происходит из-за небольшого объема крови и незрелой системе метаболизма у плода, в результате чего концентрация тимолола в плазме плода может достигать достаточно высокого уровня. Тем не менее, даже повышенная в 6 раз концентрация тимолола остается лишь на уровне 1/80 кардио-эффективной дозы. Кроме того, возможно их негативное влияние на сократительную способность матки. В более поздние сроки (2-3-й триместры) и в период лактации действие этих препаратов может вызывать чувство подавленности, брадикардию и гипогликемию у ребенка. Особую осторожность необходимо соблюдать при наличии печеночной или почечной дисфункции у новорожденного. В последние годы, тем не менее, появление бесконсервантных форм в отдельных контейнерах, таких как Metipranolol Minims и Nyogel, может быть в определенной степени решением этого вопроса.

Ингибиторы карбоангидразы. Эти препараты считают более безопасными для ребенка, но особенности их применения во время беременности и в период грудного вскармливания пока изучены недостаточно хорошо. Есть данные о том, что препараты этой группы способны легко проникать в грудное молоко и негативно влиять на лактацию. Среди препаратов этой группы для системного применения известны таблетки (acetazolomide-Diamox) и капсулы (dichlorophenamide-Daranide) с более медленным всасыванием. Можно полагать, что системное действие глазных капель (Дорзоламид-Trusopt), должно быть намного менее выраженным, чем при приеме препаратов этой группы внутрь. От назначения глазных капель Бринзоламида (Azopt) во время беременности и в период кормления грудью желательно полностью отказаться.

Аналоги простагландинов. Результаты экспериментальных исследований не выявили последствий приема препаратов из этой группы. Достоверных данных о наличии тератогенных свойств, равно как и их влияния на новорожденного при кормлении грудным молоком не выявлено. Тем не менее, такие препараты, как Xalatan (Latanoprost), Xalacom (комбинация Latanoprost и Timolol), Lumigan (Bimatoprost) and Travatan (Travaprost), в период беременности рекомендовано полностью исключить.

Тактика лазерного и хирургического лечения глаукомы при беременности

Ранее отмеченные особенности физиологического состояния объясняют тот факт, что, как правило, при беременности глаукома редко диагностируется впервые, а клиническое течение глаукомы у беременной женщины отличается благоприятным течением с хорошим контролем ВГД. Тем не менее, у определенных пациенток возникает необходимость лазерного или микрохирургического лечения. Речь идет о тех случаях, когда-либо глаукому диагностируют при беременности, либо беременность возникает на фоне неконтролируемой глаукомы. В случаях, когда не удается достичь компенсации ВГД при минимальном режиме антиглаукомных препаратов, могут быть рекомендованы альтернативные методы лечения. В этих случаях следует оценивать возможные риски, которые могут быть связаны с влиянием психогенного фактора, а также особенностями физиологического состояния беременной пациентки и побочным действием препаратов анестезиологического обеспечения. В связи с этим предпочтение остается на стороне лазерной терапии, в частности, лазерной трабекулопластики (АЛТ), селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ), циклофотокоагуляции. Согласно данным литературы, АЛТ обладает несколько меньшей эффективностью, в сравнении с СЛТ. Более того, процедура СЛТ при необходимости может быть повторена несколько раз. Отсутствие компенсации ВГД после лазерной процедуры является показанием для оперативного вмешательства. Выбор тактики хирургического лечения некомпенсированной глаукомы при беременности принципиальных отличий не имеет. Однако не следует забывать и о реальных рисках как для матери, так и для плода, что также объясняется физиологическим состоянием пациентки. Речь идет прежде всего о негативном влиянии лекарственных препаратов, используемых во время и после операции, включая диуретики. Более того, с увеличением объема плазмы крови и сердечного выброса при беременности может значительно снижаться артериальное давление у беременных во второй половине беременности, а горизонтальное положение на операционном столе может значительно усилить гипотонию и привести к гипоксии плода. Для предупреждения этих явлений необходимо откорригировать положение женщины на операционном столе (желательно на левом боку, поддерживая правильное положение головы) для создания необходимого уровня оксигенации. Использование наркотических веществ, релаксантов и ингаляционных анестетиков должно быть минимальным, учитывая их возможное влияние на состояние плода. Так, например, имеются данные о тератогенных свойствах тиопентала натрия и закиси азота, о кардиоваскулярных реакциях у плода при применении бипувакаина. Нельзя забывать и о снижении тонуса гастроэзофагального сфинктера, в результате чего возникает реальная опасность рвоты и аспирации содержимого желудка в ходе операции. Исходя их этого, с одной стороны, выполнение оперативного вмешательства в 1-м триместре может снизить риск развития тератогенного эффекта антиглаукомных капель, с другой стороны - возникает реальная опасность тератогенного действия фармакологических препаратов операционного сопровождения операции и послеоперационного периода. В связи с этим, в решении вопросов о сроках операционного лечения должны учитываться все возможные факторы риска, а подобные операции при беременности необходимо производить в условиях обязательного мониторирования состояния плода.

Заключение

Таким образом, обсуждение плана лечения глаукомы у женщин детородного возраста должно осуществляться еще до беременности, что позволит избежать возможных негативных последствий действия лекарственных препаратов на процесс онтогенеза, который, как известно, проходит в течение 1-го триместра беременности. В первом триместре желательно воздержаться от антиглаукомных препаратов, учитывая высокий риск их тератогенного действия. Допустимо использование глазных капель из группы В (бримонидин) в минимальных концентрациях. Применение препаратов из групп бета-блокаторов, простагландинов и ингибиторов карбоангидразы следует избегать. Кроме того, учитывая, что большинство анестетиков, седативных и метаболических препаратов, которые используются при хирургическом вмешательстве, далеко не безопасны для развития будущего ребенка, то для снижения риска тератогенности или самопроизвольного аборта в эти сроки от оперативного вмешательства лучше воздержаться. Во втором триместре беременности при нормальных показателях роста плода и частоты сердечных сокращений помимо бримонидина могут быть применены и бета-адреноблокаторы. При необходимости допустимо применение препаратов из групп аналогов простагландинов и местных ингибиторов карбоангидразы, назначение которых необходимо сочетать с регулярным мониторингом состояния плода и тщательным контролем появления нежелательной симптоматики. В третьем триместре отмеченные группы препаратов, кроме простагландинов, могут быть применены и в более высоких дозах. В начале этого триместра все-таки желательно воздержаться от назначения простагландинов в связи с риском преждевременных родов. В конце этого периода следует прекратить прием бримонидина, поскольку его действие может привести к нежелательным последствиям со стороны центральной нервной системы новорожденного. Препаратами выбора в третьем триместре беременности может стать группа ингибиторов карбоангидразы.

Операцию по поводу глаукомы во втором и третьем триместрах следует выполнять только при абсолютных показаниях, учитывая потенциальный риск побочного действия медикаментозных препаратов: гипотонии матери и асфиксии плода. В эти сроки лазерные вмешательства (аргон-лазерная трабекулопластика и/или селективная лазерная трабекулопластика) являются предпочтительными методами лечения глаукомы или операциями выбора, поскольку могут быть выполнены на любом сроке. Однако следует учитывать, что их гипотензивный эффект в отдаленные сроки может оказаться недостаточным. В период лактации могут назначаться ингибиторы карбоангидразы и бета-адреноблокаторы в минимальных дозировках. Эти группы препаратов получили разрешение на использование Американской академией педиатрии, тогда как применение бримонидина в этот период противопоказано. На основании выше изложенного можно прийти к заключению, что применение антиглаукомных препаратов во время беременности и в период лактации должно выполняться с учетом их побочного и тератогенного действиях. Более того, выработка режима жизни и терапии глаукомы у женщин с глаукомой детородного возраста должна осуществляться до беременности. Беременность, особенно в таких случаях, надо планировать. В целом можно полагать, что применение антиглаукомных препаратов обладает очень малой степенью риска по оказанию тератогенного влияния на плод в период беременности. Однако назначение антиглаукомных препаратов необходимо осуществлять с соблюдением мер предосторожности, а для уменьшения параокулярной абсорбции препаратов и минимизации их системного действия инстилляции антиглаукомных капель следует выполнять с назолакримальной компрессией или с временной окклюзией слезных точек.

Выводы

Назначение антиглаукомных препаратов при повышенном ВГД необходимо только при объективных данных, свидетельствующих о прогрессировании заболевания. Режим антиглаукомных препаратов во время беременности и в период лактации должен быть минимальным, а антиглаукомные операции (предпочтительно лазерные) желательно проводить с учетом срока беременности. Для минимизации системного действия антиглаукомных капель инстилляции должны осуществляться либо с назолакримальной компрессией, либо с временной окклюзией слезных точек.

Литература

1. Божич М., Хеитова-Сенсанич П. и др. Лечение глаукомы во время беременности и лактации. Институт глазных болезней, Клинический центр Сербии, Белград // Вестник офтальмологии. - 2011. - Т. 127, № 1. - С. 52-55.

2. Anne L.C., Sameh M., Debora K. Medical therapy in pregnancy // J. Glaucoma. - 2005. - 14. - 414-416.

3. Auran J.D., Oldrich S.A., Barile G. The use of ophthalmic medications during pregnancy. Course presented at: The AOO Annual Meeting; November 16. - 2003. - Anaheim CA.

4. Becker B., Friedenwald J.S. Clinical aqueous outflow // Arch. ophthalmology. - 1952. - 50. - 557-571.

5. Bona M., Wong A. The eyes in pregnancy // Ophthamology. - 2007. - 5.

6. Brauner S.C., Chen T.C., Hutchinson B.T. The course of glaucoma during pregnancy: a retrospective case series // Arch. ophthalmology. - 2006. - 124. - 1089-1094.

7. Calbert I.P., Sheila M.G. Ocular hypotensive effect of late pregnancy with anf without high blood pressure // Br. J. Ophthalmol. - 1985. - 69. - 117-119.

8. Chung C.Y, Kwok A.K.H., Chung K.L. Use of ophthalmic medications during pregnancy // Hong Kong Med. J. - 2004. - 10. - 191-195.

9. Coleman A.L., Mosaed S., Kamal D. Medical therapy in pregnancy // J. Glaucoma. - 2005. - 14 (5). - 414-416.

10. Coppens G., Stalmans I., Zeyen T. Gaucoma vidication during pregnancy and nursing // Bull. Soc. belge Ophtalmol. - 2010. - 314. - 33-36.

11. De Santis M., Lucchese A., Carducci B. at al. Latanoprost exposure in pregnance // Am. J. Ophthalmol. - 2004. - 138 (2). - 305-306.

12. Dinn R.B., Harris A., Marcus P.S. Ocular changes in pregnancy // Obstet Gynecol. Surv. - 2003. - 58 (2). - 137-144.

13. Gillian D.P, Stefen J.H. Hormonal influence in simple glaucoma. A preliminary report // Br. J. Ophthalmol. - 1963. - 47. - 129-137.

14. Horven I., Gjonnaess H, Kroese A. Corneal indentation pulse and intraocular pressure in pregnancy // Arch ophthalmology. - 1974. - 91. - 92-98.

15. Holmes L.B., Kawanishi H., Munoz A. Acetazolamide: maternal toxity, pattern of malformations, and litter effect // Teratology. - 1988. - 37. - 335-342.

16. Horven I., Gjonnaess H., Kroese A. Blood circulation changes in the eyes and limbs with relation to pregnancy and female sex hormones // Acta Ophthalmol. - 1976. - 54. - 203-214.

17. Jonhason S.M., Martinez M., Freedman S. Management of glаucoma in pregnancy and lactation // Surv. Ophthalmol. - 2001. - 54 (5). - 449-454.

18. Koren G., Bologa M., Long D. et al. Perception of teratogenic risk by pregnant women exposed to drugs and chemicals during the first trimester // Am. J. Obstet Gynecol. - 1989. - 160. - 1190-1194.

19. Koren G., Bologa M., Long D. et al. Perception of teratogenic risk by pregnant women exposed to drugs and chemicals during the first trimester // Am. J. Obstet Gynecol. - 1989. - 160. - 1190-1194.

20. Lee A.G., Pless M., Faladeau, Capozzoli T., Wall M., Kadon R.H. The use of acetazolamide in idiopatic intracranial hypertension during pregnancy // Am. J. Ophthalmol. - 2005. - 139. - 855-859.

21. Little B.B. Drugs and pregnancy. - Oxford University Press Inc, 2006.

22. Marco D.S., Angela L., Brigita C. et al. Latanoprist exposure in pregnancy // Am. J. Ophthalmol. - 2004. - 138. - 305-306.

23. Maris Jr., Mandal A.K., Netland P.A. Medical therapy of pediatric glaucoma and glaucomain pregnancy // Am. J. Ophthalmol. - 2005. - 18. - 461-468.

24. Motherisk. [Электронный ресурс].- Ре-жим доступа: http://www.motherisk.org. Accessed January 10, 2009.

25. Milips C.I., Gore S.M. Ocularhypotensive effect of late pregnancy with and without high blood pressure // Br. J. Ophthalmol. - 1972. - 69. - 117-118.

26. Mendes-Hernandez C. Use of glaucoma medications during pregnancyand breastfeeding // Arch. Soc. Esp. Ophthalmol. - 2012. - 87 (12). - 389-391.

27. Mindy C., Nguyen O.D. Consider surgical management of glaucoma in pregnant women // Primary care optometry news. - 2006. - Dec.

28. Mertheim D.C. Cyclodiode laser therapy to control intraocular pressure during pregnancy // Br. J. Ophthalmol. - 2002. - 86. - 1318-1319.

29. Ozawa H., Azuma E., Shindo K., Higashiawa M. Transient renal tubular acidosis in neonate following transplacental acetazolamide // Eur. J. Pediatr. - 2001. - 160. - 321-322.

30. Passo M.S., Palmer E.A., Van Buskirk E.M. Plasma timolol in glaucoma patients // Ophthalmology. - 1984. - Nov. - 91 (11). - 1361.

31. Paterson G.L., Miller S.J.H. Hormonal influences in simple glaucoma // Br. J. Ophthalmol. - 1963. - 47. - 129-137.

32. Physicians’ Desk Reference. 63rd ed. - Montvale, NJ; Thomson PDR; 2009.

33. Reproductive Toxicology Center. [Элек-тронный ресурс]. - Режим доступа: http://www. reprotox.org. Accessed January 11, 2009.

34. Schaefer C., Peters P., Miller R.K. Drugs during pregnance and lactation. Academic Press, 2014. - 918 p.

35. Stacey C.B., Teresa C.C., Thomas H. et al. The course of glaucoma during pregnancy // Arch. ophthalmology. - 2006. - 124. - 1089-1094.

36. Sunnes J.S. The pregnant woman’s eye // Surv. Ophthalmol. - 1988. - 32 (4). - 219-238.

37. TERIS, the Teratogen Information System. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http:// www.depts.washington.edu/~terisweb/teris/. Accessed February 10, 2008.

38. The UCSD Lactation Service. [Электрон-ный ресурс]. - Режим доступа: http://www.health. ucsd.edu/women/child/lactation/. Accessed December 23, 2008.

39. Vaideanue D., Fraser S. Glaucoma management in pregnancy: a questionnaire survey // Eye. - 2007. - 21. - 341-343.

40. Wilke L. Episcleral venous pressure and pregnancy // Acta. Ophthalmol. - 1975. - 125. - 40-41.

Глаукома – это заболевание глаз, при котором происходит постоянное или периодическое повышение внутриглазного давления (ВГД). Острый приступ глаукомы, не купированный вовремя, может стать причиной полной потери зрения.

Глаукома развивается в любом возрасте, и беременные женщины не застрахованы о появления этой болезни. Для развития заболевания необходим целый комплекс причин, которые постепенно накапливаются и в определенный момент приводят к формированию опасной патологии. Точные механизмы развития глаукомы до настоящего времени не изучены.

Факторы, провоцирующие возникновение глаукомы:

• нарушение оттока внутриглазной жидкости из глазного яблока;
• повышение ВГД;
• нарушение кровообращения в тканях глазного яблока;
• нарушение кровоснабжения зрительного нерва;
• сдавление зрительного нерва или его полная атрофия.

В результате развития глаукомы часть волокон зрительного нерва атрофируется, а часть находится в состоянии своеобразного анабиоза. Это дает шанс пациенткам, страдающим глаукомой, на частичное восстановление зрения после приступа.

Выделяют две основные формы глаукомы:

Открытоугольная глаукома

Заболевание передается по наследству. Вероятность развития патологии повышается у женщин, страдающих миопией, сахарным диабетом, гипертонической болезнью и шейным остеохондрозом. Эти заболевания ухудшают кровоснабжение головного мозга и тем самым нарушают отток жидкости из глазного яблока.

Открытоугольная глаукома поражает обычно оба глаза. Заболевание развивается постепенно, без выраженных симптомов. Периодическое затуманивание зрения и появление болей в области надбровных дуг отмечают не более 15% женщин. Снижение зрения наблюдается на поздних стадиях заболевания при значительном поражении зрительного нерва.

Закрытоугольная глаукома

Заболевание протекает с периодическими приступами повышения ВГД. Острый приступ закрытоугольной глаукомы сопровождается появлением следующих симптомов:

• резкая боль в глазу;
• затуманивание зрения;
• появление ярких кругов при взгляде на источник света.

Во время приступа глаукомы зрачок расширяется и не реагирует на свет. На высоте приступа возможно значительное снижение зрения. Если помощь не будет оказана вовремя, развивается полная слепота.

Во время беременности всем женщинам рекомендуется пройти обследование у офтальмолога. При осмотре врач не только определяет остроту зрения, но и измеряет внутриглазное давление специальным прибором. Повышение ВГД говорит о развитии глаукомы и требует обязательного дополнительного обследования.

Для диагностики глаукомы также применяются другие методы:

• офтальмоскопия (осмотр сетчатки и зрительного нерва через расширенный зрачок);
• периметрия (определение полей зрения);
• гониоскопия (осмотр угла между роговицей и радужной оболочкой).

Течение глаукомы при беременности

В ожидании малыша у большинства женщин внутриглазное давление естественным образом снижается. Это способствует значительному урежению приступов глаукомы, а также возможности отказаться от использования некоторых лекарственных препаратов. После рождения ребенка ВГД возвращается к исходному состоянию. У 20% будущих мам заболевание прогрессирует, несмотря на проведенное медикаментозное и хирургическое лечение.

Сама по себе глаукома не опасна для плода. Заболевание представляет определенный дискомфорт лишь для женщины. Во время приступа глаукомы возможно кратковременное повышение тонуса матки из-за выраженного болевого синдрома. Определенный риск представляет использование препаратов, снижающих ВГД, особенно на ранних сроках беременности.

Лечение глаукомы

Глаукома – хроническое заболевание, и избавиться полностью от него практически невозможно. Все существующее лечение направлено лишь на уменьшение частоты приступов и профилактику атрофии зрительного нерва. В конечном итоге глаукома приводит к значительному снижению зрения и полной слепоте.

Медикаментозная терапия

Препараты, применяющиеся для лечения глаукомы:

• бета-блокаторы;
• альфа-2-адреномиметики;
• простагландины;
• ингибиторы карбоангидразы.

Женщине, страдающей глаукомой, следует посетить офтальмолога на самых ранних сроках беременности. Многие лекарства, применяющиеся для лечения этой патологии, запрещены к использованию у будущих мам. После осмотра доктор откорректирует схему терапии или предложит заменить препараты на относительно безопасные аналоги.

В I триместре с осторожностью назначаются бета-блокаторы и ингибиторы карбоангидразы. Эти лекарственные средства обладают тератогенным эффектом и могут привести к формированию аномалий развития плода. По возможности будущей маме следует отказаться от использования средств из этой группы до 12 недель беременности.

Относительно безопасным признан препарат бримонидин из группы альфа- адреномиметиков. Лекарство выпускается в виде глазных капель. Именно его обычно назначают беременным женщинам, страдающим глаукомой.

Во II и III триместре добавляются препараты из группы бета-блокаторов. При использовании этих средств необходимо регулярно отслеживать частоту сердечных сокращений плода. Регулярное применение бета-блокаторов приводит к развитию брадикардии (урежению ЧСС) и аритмии (нарушению сердечного ритма).

В конце беременности следует быть очень осторожными с простагландинами. Препараты из этой группы способны спровоцировать запуск преждевременных родов. Применение простагландинов возможно только по строгим показаниям и под постоянным наблюдением врача.

При остром приступе глаукомы необходимо срочно вызвать «скорую помощь». Лечение проводится в специализированном офтальмологическом отделении.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство при глаукоме возможно во II и III триместрах. При этом следует учитывать влияние анестетиков на плод. На поздних сроках длительное положение на спине во время операции может привести к сдавлению нижней полой вены и гипоксии плода. Лазерная коррекция глаукомы проводится на любом сроке беременности.

Всем женщинам, планирующим беременность при глаукоме, следует посетить врача-офтальмолога перед зачатием ребенка. Рекомендуется пройти полное обследование у специалиста. После осмотра врач сможет заменить схему лечения и подобрать препараты, безопасные для ребенка. Оперативное лечение глаукомы также лучше проводить до наступления беременности.

Глаукома в любой форме может стать показанием к кесареву сечению. Окончательное решение принимается после полного обследования пациентки на специальном офтальмологическом оборудовании.

Глаукома и беременность — особенности при заболевании

Сама по себе глаукома не оказывает какого-либо влияния на зачатие ребенка и его последующее вынашивание. При этом в ряде исследований было даже выявлено возвращение уровня внутриглазного давления к нормальному уровню во время беременности.

Основная проблема глаукомы у беременных связана с ограниченным выбором лекарств, разрешенных для приема. Некоторые их противоглаукомных препаратов оказывают негативное влияние на плод в период внутриутробного развития, а затем на ребенка, попадая в грудное молоко. В связи с этим нужно тщательно подбирать оптимальную схему снижения внутриглазного давления у беременных женщин.

Планирование беременности

Если у женщины имеется повышенное внутриглазное давление, то необходимо заранее позаботиться о планировании беременности, чтобы в дальнейшем не навредить ребенку. Первым делом следует получить консультацию врача-офтальмолога и обсудить с ним возможность беременности и родов. В этом случае врач может несколько изменить лечение, убрав из схемы те препараты, которые могут нанести вред плоду. При этом врач не только отменяет ряд лекарств, но и постепенно изменяет дозы оставшихся капель. Иногда врач-офтальмолог направляет женщину на операцию, чтобы скорректировать внутриглазную гипертензию хирургическим путем. Это возможно только до наступления переменности. Если же выполнить операцию уже беременной женщине, то плоду нанесут вред используемые анестетики.

Лекарственные препараты

При лечении глаукомы в период беременности нельзя использовать некоторые группы препаратов для снижения внутриглазного давления. Это в основном касается бета-блокаторов, аналогов простагландинов, ингибиторов карбоангидразы. Все они обладают выраженным негативным влиянием на плод. Также эти группы лекарств могут спровоцировать выкидыш.

При начальной стадии глаукомы врач обычно отменяет все препараты на период беременности (как минимум на первый триместр из-за повышенной восприимчивости плода). Кроме того, если лечение продолжается, то на протяжении всей беременности нужно особенно тщательно следить за состояние плода, оценивая все этапы его развития и частоту сердечных сокращений.

При использовании капель для глаз, часть активного вещества проникает в системный кровоток женщины. Далее эти вещества могут проникнуть в организм ребенка через плаценту или грудное молоко. При невозможности отменить лекарственную терапию глаукомы, необходимо снизить дозу, а также подобрать наиболее безопасный препарат. Иногда помогает использование особой техники закапывания, при этом следует сразу после инстилляции надавить на внутренний угол глаза. Это закроет носослезный канал и слезные протоки, в результате чего меньшее количество активных веществ попадет в системный кровоток. Однако не всегда этих мер бывает достаточно, чтобы абсолютно обезопасить ребенка. В связи с этим любая беременная с глаукомой должна находиться под тщательным присмотром.

Практика показывает, что на фоне беременности во многих случаях происходит снижение уровня внутриглазного давления. В результате этого обычно удается либо полностью отказаться от лекарств, либо снизить их дозу.

С другой стороны, у беременных риск повреждения зрительного нерва выше, поэтому необходимо строго следовать предписаниям врача. Иногда врач предлагает пройти женщине операцию для стабилизации внутриглазного давления. Например, проведение трабекулопластики во многих случаях позволяет отказаться от лекарственной терапии. Это помогает замедлить прогрессирование глаукомы и дает время на вынашивание ребенка. После родов чаще всего приходится вернуться к медикаментозной терапии глаукомы.

Так как во время родов, особенно в период потуг, женщина испытывает сильное напряжение, при этом возрастает уровень внутриглазного давления. В связи с этим роды потенциально опасны для женщин с глаукомой, и врачи обычно предпочитают проводить родоразрешение путем кесарева сечения.

Период лактации

При кормлении ребенка грудью также следует внимательно относиться к проводимому лечению. Важно регулярно наблюдаться у офтальмолога. Как минимум один раз в 2-3 месяца необходимо измерять уровень внутриглазного давления. Поля зрения следует проверять дважды в год.

При лактации следует ограничить прием некоторых препаратов. Желательно также дополнить лечение физиотерапией, так как это поможет улучшить состояние зрительного нерва. Кроме того, важно тщательно обследовать ребенка, так как заболевание глаукомой может носить семейный характер.

Беременность и роды при глаукоме – насколько это опасно?

Планирование беременности при глаукоме

Наличие глаукомы у женщины не влияет на возможность зачать ребенка и выносить его. Но применяемые препараты для лечения глаукомы могут оказать негативное влияние на плод, поэтому женщинам с установленным диагнозом глаукомы необходимо планировать беременность.

Перед беременностью нужно проконсультироваться с врачом-офтальмологом и провести полное обследование. В комплекс диагностических мероприятий входит:

• определение остроты зрения;
• определение полей зрения;
• определение величины внутриглазного давления;
• биомикроскопия переднего отрезка глаза;
• офтальмоскопия глазного дна с детальным изучением состояния диска зрительного нерва;
• гониоскопия.

При наличии показаний возможно дополнение основных методов обследования более специализированными, которые ориентированы на обнаружение изменений глаза, возникших из-за глаукомы.

После проведенного осмотра и анализа данных, полученных во время проведения инструментальных исследований, врач может скорректировать лечение. Могут быть назначены лекарственные препараты, применение которых возможно при беременности, либо изменены дозы или кратность приема глазных капель, которые женщина уже использует. В некоторых случаях рекомендуется хирургическое или лазерное оперативное лечение, чтобы у пациентки была возможность полностью отказаться от использования антиглаукомных глазных капель во время беременности.

Если же беременность не была запланированной или глаукома впервые была выявлена только во время беременности, то необходимо сразу же встать на диспансерный учет к офтальмологу, чтобы уже на ранних сроках вынашивания была возможность назначить правильное лечение и уменьшить негативное влияние лекарственных средств на плод.

Передается ли глаукома по наследству ребенку?

Глаукома, как и многие заболевания, может быть как врожденной, так и приобретенной (вторичной). Если у матери или отца, а также ближайших родственников в анамнезе есть указание на наличие глаукомы, то этот факт должен настораживать, так как есть риск развития глаукомы и у ребенка. Но по наследству передается не глаукома, а только предрасположенность к ней.

Особенностью врожденной глаукомы является то, что она развивается из-за наличия аномалии развития системы оттока внутриглазной жидкости, например нарушение строения угла передней камеры глаза. Именно эти анатомические особенности и могут передаваться по наследству.

Нарушение оттока жидкости приводит к повышению внутриглазного давления и формированию изменений глаукомного характера. Изменения могут начать проявляться как в раннем детском возрасте, так и у детей постарше, это зависит от степени выраженности и вида аномалий анатомического строения системы оттока жидкости в глазу.

Как беременность влияет на течение глаукомы?

Во время беременности в организм женщины подвергается ряду изменений, которые влияют на развитие глаукомного процесса.

Во время беременности за счет гормонального фона происходит улучшение оттока внутриглазной жидкости, что приводит к снижению ВГД, особенно это выражено во втором и третьем триместре. Этот факт благоприятно влияет на сохранность зрительных функций. Иногда компенсация ВГД позволяет уменьшить дозу или даже полностью отказаться от применения глазных капель.

Учитывая возможность колебания значений глазного давления при беременности, необходимо регулярно проводить тонометрию и определение полей зрения.

Лечение глаукомы во время беременности

Лечение глаукомы при беременности вызывает трудности, связанные с выбором лекарственных средств, так как не существует стандартов лечения. Клинические исследования по изучению действия лекарственных средств у беременных женщин не проводились. Назначение препаратов основывается на возможных побочных эффектах от приема.

Антиглаукомные препараты относятся к категории препаратов с сомнительной безопасностью для плода, кроме бримонидина (у данного препарата наличие риска для плода не доказано). Возможность применения глазных капель зависит от триместра беременности, а именно:

• в первом триместре беременности желательно отказаться от использования лекарственных средств. В том случае если это невозможно, например, без использования глазных капель наблюдается повышение глазного давления и ухудшение зрительных функций, то возможно применение агониста альфа-рецепторов – Бримонидина в минимальной концентрации;
• во втором триместре кроме бримонидина можно использовать и бета-блокаторы и простагландины. Приём препаратов проводится под контролем состояния ребенка, особенное внимание следует уделить частоте сердечных сокращений плода;
• в третьем триместре препаратами выбора выступают ингибиторы карбоангидразы. Бримонидин, бета-блокаторы и простагландины следует применять с осторожностью, так как они могут спровоцировать преждевременные роды.

Для замедления всасывания препаратов и уменьшения их системного действия можно применять метод назолакримальной компрессии – при закапывании капель на некоторое время сдавливают нижнюю слезную точку.

Важно! Ни в коем случае нельзя самостоятельно отменять или, наоборот, назначать себе глазные капли, а также менять кратность приема. Лечение назначается только врачом и проводится под его контролем.

Роды при глаукоме: естественные или оперативные?

Вопрос о методе родоразрешения решается в каждом случае индивидуально, причем решение принимается акушерами-гинекологами совместно с офтальмологом.

Кесарево сечение при глаукоме является предпочтительным выбором для родов. Исключение потужного периода позволяет избежать осложнений со стороны глаз.

Во время родов через естественные родовые пути возможно развитие следующих осложнений:

• резкое повышение внутриглазного давления во время потуг с развитием выраженного болевого синдрома;
• развитие гемофтальма;
• ухудшение зрительных функций, декомпенсация глаукоматозного процесса.

Юлия Чернова, врач-офтальмолог, специально для Mirmam.pro

Полезное видео

Глаукома и беременность

Само по себе такое заболевание, как глаукома, не препятствует зачатию и вынашиванию ребенка. Более того – некоторые исследования, проведенные в странах Европы, указывают на возможность нормализации внутриглазного давления у женщин с глаукомой в период беременности.

Основная проблема заключается в медикаментах, которые врачи прописывают женщинам с глаукомой. Некоторые из них способны оказать серьезное негативное влияние на плод или же, если принимаются в период лактации, попасть в грудное молоко матери. В связи с этим необходимо уделять особенное внимание всем принимаемым препаратам.

Планирование беременности

Женщинам с диагнозом «глаукома» необходимо заранее позаботиться о том, чтобы не нанести вреда будущему ребенку. Еще на стадии планирования беременности следует проконсультироваться у своего врача-офтальмолога и сообщить ему о планируемом зачатии. Возможно, врач скорректирует набор препаратов, отменив те из них, которые могут повредить будущему малышу. Пока есть запас времени, схема лечения может быть изменена – это касается не только самих препаратов, но и их дозировки. Кроме того, если есть возможность, до зачатия женщина может отправиться на операцию для хирургической коррекции глаукомы. Стоит отметить, что операцию следует проводить именно до беременности. В противном случае, операция, проводимая во II или III триместре может негативно повлиять на малыша (это связано с воздействием анестетиков на плод).

Лекарственные препараты

Если лечение глаукомы проводится уже в период беременности, необходимо избегать приема некоторых групп препаратов. В первую очередь это касается медикаментов из групп простагландинов и бета-блокаторов, а также ингибиторов карбоангидразы. Эти препараты обладают достаточно серьезным воздействием на плод и способны даже стать причиной выкидыша. Если у женщины диагностирована глаукома начальной стадии, то врачи чаще всего советуют отказаться от приема большинства медикаментов, как минимум в течение Iтриместра, поскольку именно в этот период плод наиболее уязвим.

При приеме любых препаратов для лечения глаукомы необходимо более тщательно следить за развитием плода, отслеживая его рост и частоту сердечных сокращений.

Необходимо также отметить возможный риск для плода при использовании женщиной глазных капель. После закапывания часть активных компонентов капель проникает в кровь, откуда через плаценту способны проникнуть в организм ребенка, а при грудном вскармливании эти вещества могут накапливаться в молоке матери. Если нет возможности отменить капли, то можно снизить дозу, подобрать более безопасный препарат или попробовать использовать специальную технику закапывания, при которой женщина слегка надавливает пальцами на внутренний уголок глаза, что помогает заблокировать слезные протоки и сократить количество активных веществ, попадающих в кровоток. Однако следует помнить, что этих мер недостаточно для того, чтобы обеспечить стопроцентное отсутствие риска для ребенка. В любом случае, при глаукоме беременная женщина должна находиться под более тщательным наблюдением.

Практика показывает, что в период вынашивания ребенка у многих женщин понижается внутриглазное давление, что позволяет снизить и потребность в медикаментах. Но это не означает, что можно пренебречь лечением – стоит помнить, что при глаукоме во время беременности риск повреждения зрительного нерва всегда высок. В некоторых случаях врач-офтальмолог может порекомендовать женщине пройти лазерную трабекулопластику, чтобы избавить ее от необходимости использовать глазные капли или лекарства. Такая мера помогает приостановить прогрессирование глаукомы в период вынашивания ребенка, но после родов, скорее всего, снова потребуется лекарственная терапия.

Роды представляют определенную опасность для женщин с глаукомой, поскольку при родовых потугах есть риск перенапряжения и, следовательно, повышения внутриглазного давления. Поэтому пациенткам с глаукомой врачи чаще всего советует кесарево сечение.

Период лактации

В период грудного вскармливания необходимо также согласовывать прием любых препаратов и использование глазных капель с лечащим врачом. Необходимо постоянное наблюдение у офтальмолога. Раз в 2-3 месяца следует измерять внутриглазное давление, а раз в 6 месяцев – проверять поля зрения. Это делается для того, чтобы можно было точно отслеживать динамику развития глаукомы. В период лактации следует по возможности отказаться от приема большого числа медикаментов, используя для поддержания функционирования зрительного нерва физиотерапию. Также необходимо уделить внимание обследованию малыша, чтобы удостовериться, что у него нет зрительных патологий.

Зрение при беременности и в родах

Многие подходят к беременности запланировано, у кого-то случается спонтанная, но желанная беременность, но в любом случае, если вы приняли решение о вынашивании, то теперь на вас лежит двойная ответственность. Вам необходимо больше знать о своем организме, чтобы в случае необходимости заподозрить неладное и обратиться к врачу как можно раньше. Зрение – это тонкий и сложноорганизованный процесс восприятия и обработки информации, любые его нарушения должны насторожить будущую маму.

Особенности зрения у беременных

— сухость глаз (на фоне гормональной перестройки некоторые женщины испытывают дискомфорт из-за повышенной сухости глаз)
— преходящее потемнение в глазах, которое связано с резким изменением положения и сопровождается легким головокружением (особенно, если вы резко встали с постели); если это состояние проходит в течение нескольких секунд в покое, то волноваться не стоит, на ранних сроках такие жалобы преследуют многих будущих мам.

Обследование глаз у беременных

Это плановое мероприятие, направленное на предотвращение осложнений со стороны зрительного аппарата и один из факторов, влияющий на выбор предпочтительного метода родоразрешения.

Если у женщины исходно нормальное зрение, то обследование окулиста ограничится плановым осмотром, измерением остроты зрения и диагностикой состояния глазного дня. В этой ситуации никакого влияния на беременность и беременности на зрение не наблюдается. В случае, если вы при нормальном зрении носите косметические линзы (меняете цвет глаз), то может наблюдаться большая, чем обычно сухость глаз к концу дня или при долгой работе за монитором.

Если у пациентки есть какие-либо заболевания глаз (миопия, гиперметропия, глаукома) или соматические заболевания, которые могу иметь осложнения со стороны глаз придаточного аппарата глаза, то частота осмотров может увеличиваться. Кратность осмотра определит врач – окулист.

Заболевания, которые могут сопровождаться патологией глаз (глазного дна):

— артериальная гипертония,
— сахарный диабет,
— болезни щитовидной железы, сопровождаемые гипо- или гиперфункцией,
— тромбофилии и другие патологии гемостаза,
— тромбозы центральной вены или центральной артерии сетчатки в анамнезе,
— заболевания почек.

Миопия и беременность

Миопия или близорукость — это очень распространенное заболевание глаз. По частоте встречаемости оно занимает второе место среди всех болезней глаз у женщин детородного возраста. К моменту наступления репродуктивного возраста историей страдает до 30 % женщин, а около четверти из них имеет миопию высокой степени.

Особенности течения миопии при беременности

1. Во время беременности на глазном дне возникает преходящее сужение артериол (мелких сосудов, несущих артериальную кровь).
Если это сужение кратковременное и беременность не сопровождается другими осложнениями, то риск осложнений невелик.
В этом случае нарушения носят функциональный характер и проходят самостоятельно.

2. Миопия в сочетании с преэклампсией. Преэклампсия всегда сопровождается нарушением функции сосудов, повышением проницаемости и нарушением тонуса в особенности мелких сосудов. В результате этого происходит нарушение кровообращения на глазном дне.
Суть нарушений состоит в отеке диска зрительного нерва и риске появления участков отслойки сетчатки. И чем тяжелее протекает преэклампсия (или, как раньше называли, ОПГ-гестоз), тем более выражены изменения на глазном дне. Протеинурия (потери белка с мочой) вызывают снижение белковых фракций в крови (гипопротеинемия), поэтому кровь становится более жидкой и пропотевает через стенку сосудов. Проницаемость стенок сосудов также меняется, нарастает дисфункция эндотелия сосудов, повышается пористость и проницаемость. Нарастает отек на глазном дне. Сначала изменения носят обратимый характер, при отсутствии лечения и коррекции артериального давления и гипопротеинемии начинаются органические изменения, которые сохранятся и после родоразрешения.
Артериальная гипертензия и сама по себе постепенно вызывает поражение сосудов глазного дна (гипертоническую ангиопатию сетчатки), в сочетании с отеками и протеинурией тяжесть изменений увеличивается.

3. Миопия и анемия. При анемии возникает обеднение крови кислородом, может возникать спазм сосудов глазного дня и формирование очагов с нарушенным кровообращением.

4. Миопия и артериальная гипотензия. При склонности к артериальной гипотензии (АД ниже 90/60 мм.рт.ст.) также возникает нарушение кровенаполнения сосудов глазного дня, что ухудшает местное питание.

Миопия при длительном стаже заболевания очень часто сопровождается развитием дистрофии сетчатки, при наличии сопутствующих заболеваний и состояний этот процесс может ускориться, вплоть до острых состояний во время беременности (ПХРД).

ПХРД (периферическая хориоретинальная дистрофия) - это поражение сетчатки различных видов (очаговое, линейное, расслоение сетчатки, разрывы сетчатки).

Симптомы ПХРД у беременных

1. помутнение зрения, искаженное восприятие предметов (изогнутые, искривленные),
2. мелькание «мушек» и вспышек перед глазами - в этом случае необходимо самостоятельно измерить артериальное давление и вызвать бригаду Скорой помощи.

Диагностика

— осмотр глазного дня врачом - офтальмологом
— для исключения тяжелой сопутствующей патологии: ОАК (гемоглобин, тромбоциты), ОАМ (белок!), БАК (общий белок, АлАТ, АсАТ, креатинин, мочевина, сахар, фибриноген), коагулограмма, измерение артериального давления и пульса.

Лечение

1. Лечение неотложного состояния, к которым относится ПХРД, хирургическое. Производится коагуляция очагов поражения лазерным лучом. Проводится данная операция в центрах микрохирургии глаза и крупных многопрофильных больницах, где есть офтальмологическое отделение. Сейчас техника проведения операции позволяет оказывать экстренную помощь беременным без негативного влияния на плод.
2. Консервативное лечение (проводится при начальных признаках ангиопатии либо в качестве дополнения после оперативного лечения). Используются витамины (рибофлавин), периферические вазодилататоры (пентоксифиллин), метаболические препараты (таурин) и другие. Но применение всех перечисленных препаратов должно быть обосновано офтальмологом и совместимо с течением именно вашей беременности.

Последствия для матери

1. При развившейся ПХРД последствия могут быть от незначительных (небольшое ухудшение зрения) до полной слепоты, все зависит от обширности поражения, своевременности обращения и доступности высококвалифицированной помощи.
2. При нормальном течении беременности может наступить небольшое усиление степени миопии без изменений на глазном дне, как правило, эти изменения исчезают после родов.

Последствий для плода при миопии у матери нет, дополнительное обследование новорожденного после родов не требуется. Но миопия может иметь наследуемый характер, особенно если эта болезнь присутствует у обоих родителей.

Беременность и гиперметропия

Гиперметропия или дальнозоркость – это патология зрения, при которой снижается острота зрения в отношении близко расположенных предметов. Предметы, расположенные в отдалении воспринимаются как более четкие. Сама по себе дальнозоркость не является противопоказанием к вынашиванию и самостоятельным родам.

Дальнозоркость в меньшей степени, чем близорукость опасна дистрофическими изменениями на глазном дне, но такая вероятность есть. В плановом порядке вас осмотрит окулист и, если это будет необходимо, направит на исследование глазного дна (обычно высококвалифицированные исследования проводятся в центрах микрохирургии глаза, лабораториях лазерной коррекции и так далее). В случае наличия очагов дистрофии показано высокотехнологичное лечение лазерными методиками.

Последствия для матери: как правило, значимого изменения остроты зрения не происходит.
Последствия для плода: не выявлены, дополнительного обследования малышу не требуется.

Следует знать, что гиперметропия, также как и миопия, может иметь наследственную предрасположенность. Оценить зрения ребенка достоверно можно только в возрасте старше 2 – 3х лет, так как у младенцев может быть преходящая врожденная гиперметропия, не требующая лечения и коррекции.

Беременность и глаукома

Глаукома – это заболевание глазного аппарата, которое сопровождается повышением внутриглазного давления. У женщин репродуктивного возраста это заболевание встречается значительно реже, чем перечисленные выше. Глаукома бывает разных видов (открытоугольная, закрытоугольная), но сама по себе она не является препятствие для зачатия и вынашивания малыша.

В связи с гормональной перестройкой женского организма, повышением уровня прогестерона и изменением эластичности и растяжимости многих тканевых структур, течение глаукомы во время беременности, как правило, улучшается. Обострения редки, особенно если регулярно пользоваться предписанными каплями.

Однако, не все глазные капли можно применять во время беременности. Несмотря на кажущуюся мизерность дозы лекарства, поступающего в организм матери, последствия могут быть весьма печальными (задержка внутриутробного развития, самопроизвольный выкидыш, гипертонус матки, патологическое влияние на развитие центральной нервной системы плода).

Запрещены при беременности:

1. Ингибиторы карбоангибразы (трусопт, дорзопт)
2. Простагландины (траватан)
3. Бета – блокаторы (тимолол, арутимол, окумед, глаутам, окукэр)

Период планирования беременности посетите окулиста и проконсультируйтесь по поводу замены препарата. Глаукома не наследуется, поэтому дополнительное обследование новорожденного не требуется.

Если в ходе рутинного осмотра возникнут показания, то неонатолог назначит консультацию офтальмолога дополнительно.

Показания к кесареву сечению со стороны патологии зрительного аппарата:

1. Быстропрогрессирующая миопия (снижение зрения на 1 диоптрию и более за время беременности)
2. Патология зрительного нерва, отек, отслойка и дистрофия сетчатки
3. Миопия высокой степени (- 6.0 и более) единственного глаза
4. Глаукома любой клинической формы
5. Выпадение полей зрения
6. Совокупные показания (в сочетании с развившейся преэклампсией, сочетание миопии и неврологической патологии и многие другие, выявляемые индивидуально)

Заболевания глаз сейчас настолько распространены, что иногда им уделяется не столь пристальное внимание, как того требуется. Не игнорируйте плановые консультации у офтальмолога в женской консультации, не отказывайтесь от дополнительного исследования и прислушайтесь к рекомендациям по родоразрешению. Если вам показано кесарево сечение, то это значит, что существует реальная угроза потери или значительного ухудшения зрения с неизвестным прогнозом по его восстановлению. Задавайте вашему врачу интересующие вас вопросы и следите за собой. Будьте здоровы!

Статья написана по материалам сайтов: spuzom.com, glaucomacentr.ru, mirmam.pro, www.glaukoma-glaza.ru, medicalj.ru.