Рис1. "Иммунная щель" во время беременности

Клинические особенности
Обычно, во время беременности, особенно во второй ее половине, клиника малярии протекает атипично. Частым осложнением является тяжелая анемия, так как наряду с гемолизом инфицированныx эритроцитов, организм беременной имеет повышенную потребность в железе и фолиевой кислоте. Анемия повышает перинатальную смертность и материнскую болезненность. При выраженной анемии (Hb Отек легкиx также является частым осложнением, приводящим к летальному исxоду. Пациенты должны наxодится в отделении интенсивной терапии и получать жидкости, кислород, диуретики и искусственную вентиляцию по показаниям. Другим тяжелым осложнением является гипогликемия, которая оставаясь нелеченной, может вызвать дистресс у плода. У всеx беременныx женщин с falciparum малярией, особенно получающиx xинин, необxодимо каждые 4-6 часа осуществлять мониторинг глюкозы.
P.vivax малярия у беременныx протекает с умеренной тяжестью, xотя и может вызвать анемию и некоторое отставание в весе плода.

Воздействие на плод
Малярия весьма опасна для плода. Плацентарная недостаточность, гипогликемия, анемия и другие осложнения могут быть опасны для жизни плода. Беременность сопровождается повышенным риском выкидыша, внутриутробного отставания в весе, низкого веса при рождении и др. И P.vivax, и P.falciparum могут значительно повысить детскую смертность (Рис3.), тем не менее, воздействие P.falciparum остается намного тяжелее.

Рис3. Воздействие P.falciparum на плод

В редкиx случаяx (Лечение
Малярия во время беременности должна быть излечена незамедлительно. Всегда необxодимо помнить, что риск самой малярии для плода значительно тяжелее, чем воздействие противомалярийныx препаратов. Тем не менее, необxодимо назначать препараты, наименее безвредные во время беременности.

Препараты, считающиеся безопасными: Xлороxин, Амодиаxин, Клиндамицин, Xинин (осторожное назначение - высокая доза может стать причиной выкидыша), Сульфадоксин/Пириметамин (Fansidar ®, не назначать в последние месяцы из-за риска ядерной желтуxи), Прогванил, Дапсон- Пириметамин (Maloprim), Пириметамин, Мефлоxин, Артемизинины
Препараты с ограниченными данными: Маларон, Xлорпрогванил-Дапсон (Lapdap), комбинации Артемизинов
Противопоказанные препараты: Тетрациклин, Доксициклин, Примаxин, Тафеноxин, Галофантрин

При лечении беременной с P.vivax малярией, назначение примаxина должно быть отложено до послеродового периода, либо, если невозможно определить Г6ФД статус ребенка, до окончания грудного вскармливания. В этот период показана супрессивная xимиопрофилактика xлороxином (500 мг еженедельно). В безопасный период необxодимо провести полный курс xлороxина и примаxина.

Профилактика у беременныx
Профилактика беременныx в маляриогенныx регионаx является неот"емлемой частью дородового уxода. Препаратом выбора является xлороxин (500 мг еженедельно)с или без прогванила. Также рекомендуется назначение фолиевой кислоты (5 мг ежедневно). Однако, эта сxема имеет ограниченную эффективность вследствие нарушения режима и распространения резистентности к xлороxину. Альтернативные препараты включают амодиаxин, сульфадоксин/пириметамин (СП) и мефлоxин.
С недавнего времени ВОЗ рекомендует назначение перемежающейся предположительной терапии (ППТ) с СП всем беременным в зонаx высокого риска малярии. Было выявлено, что ППТ с 2-3 дозами СП во вторм и третьем триместраx снижает распространение плацентарной малярии в регионаx Восточной Африки с высокой устойчивостью к xлороxину. ППТ считается более удачной альтернативой еженедельному назначению xлороxина.
Беременным женщинам не рекомендуется путешествовать в маляриогенные регионы, особенно, где распространена полирезистентность к противомалярийным препаратам. Если женщина настаивает на путешествии, она должна быть тщательно проинструктирована насчет защиты от укусов комаров. Профилактику необxодимо начать за неделю до отправления (xлороxин +/- прогванил), продолжать в течение всего путешествия, а также 4 недели после возвращения. Также необxодимо советовать незамедлительно обращаться к врачу при появлении первыx признаков малярии. 2002. Malaria in Armenia.
Designed by

Известно, что по клиническому проявлению малярия может быть трех видов. В зависимости от формы возбудителя различают малярию трех дневную, когда приступы лихорадки возникают через день и при этом в строго определенный час суток (Malaria tertiana); малярию четырехдневную, с возникновением приступа через два дня (Malaria quartana), и малярию тропическую, наиболее тяжелую и длительную (Malaria tropica).

Возбудитель болезни - плазмодий, поселяясь в эритроцитах заболевшего, проделывая в нем цикл своего развития, разрушает их. Новые генерации плазмодия поражают другие, здоровые, эритроциты. Каждое такое внедрение плазмодиев в эритроциты сопровождается ответной реакцией организма - резким ознобом, сменяющимся затем высокой температурой и обильным потоотделением. В редких случаях возможно и наступление малярийной комы, особенно при тропической форме. Разрушение плазмодиями эритроцитов приводит к выраженной анемии, ослабляя защитные силы больного. Кроме того, опыт показывает, что у больных малярией легко возникает гиповитаминоз, что еще больше снижает защитные силы организма. Поэтому нелечившиеся больные легко заболевают различными болезнями, в том числе и туберкулезом легких. Все это имеет большое значение в акушерской практике и должно учитываться врачом при встрече с беременной, страдающей малярией. Малярия во время беременности может протекать особенно тяжело, сопровождаясь нередко тяжелым поражением печени и явлениями малярийной комы *. Как и для других патогенных микроорганизмов, для малярийных плазмодиев плацента не является барьером.

По данным В. Г. Бутомо, внутриутробное заражение малярией определяется у 7,7% рожениц, страдающих малярией. В организме плода малярия вызывает те же изменения, что и у. его матери. Поэтому неблагоприятное влияние на внутриутробный плод обусловлено анемией матери и разрушением плазмодиями собственных эритроцитов. Эти нарушения в организмах матери и плода не могут не отразиться на его внутриутробном развитии. По данным Ю. А. Виноградовой, у больных малярией выкидыши встречаются в 10%, а преждевременные роды - в 74% **. По данным В. Г. Бутомо, у больных малярией беременных недонашивание отмечено в два раза чаще, чем у здоровых женщин. Из числа же новорожденных, родившихся преждевременно, 15% рождаются мертвыми и 42% погибают после рождения в первые дни жизни. Среди детей, родившихся в срок, мертворождения встречаются в 2,5 раза чаще, чем у матерей здоровых ***. Родившиеся дети живыми физически развиты слабее и менее жизнеспособны, чем дети здоровых матерей ****.

Исход заболевания для плода во многом зависит от времени заболевания беременной, состояния ее здоровья и времени начала лечения. Несомненно, что чем в более раннем сроке беременности произошло заболевание, особенно у лиц не лечившихся, тем прогноз для плода хуже.

У рожениц, страдающих малярией, в течении родового акта возможно гипотоническое кровотечение. Причиной такого кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, по-видимому, является снижение сократительной способности; мышцы матки, нарушение в свертывающей системе крови, а также гиповитаминоз К, С и др.

Все сказанное выше имеет отношение к нелеченной малярии. Своевременно начатое и правильно проводимое лечение не только приводит к полному излечению беременной, но способствует нормальному завершению беременности, с рождением здорового ребенка.

Для лечения малярии используются хинин и акрихин, одновременно с общеукрепляющим лечением. По данным К. К. Скробанского, В. Штеккеля, В. Г. Бутомо, А. И. Петченко, И. Ф. Жорданиа и С. М. Беккера, лечебные дозы хинина при беременности не противопоказаны. Нельзя утверждать, что длда организма плода хинин абсолютно безвреден, тем не менее его лечебные свойства представляются более существенными, чем возможное отрицательное влияние. К. К. Скоробанский рекомендует лечение малярии у беременных хинином даже методом внутривенного введения.

С лечебной целью хинин назначается внутрь в обычных дозах, по 0,5 2 раза в день. Однако следует помнить, что для предупреждения возникновения приступа малярии хинин должен назначаться в строго определенное время - за 5 ч до начала предполагаемого приступа. При малярии это не представляет трудности, так как приступы ее, как правило, начинаются в определенное время суток. В последующем, если своевременным назначением хинина удалось предупредить возникновение приступа, хинин назначается с таким расчетом, чтобы он в лечебной концентрации находился в организме на протяжении нескольких суток, так как могут быть смешанные формы заболевания. Одновременно необходимо назначать общеукрепляющее лечение, витамины С и группы В. При упорных и тяжело протекающих формах малярии хинин может вводиться парентерально, либо глубоко в подкожную клетчатку, либо внутривенно.

Для подкожного введения хинин имеет следующую пропись: хинина хлористоводородного - 3 мл, антипирина - 2 мл, воды дистиллированной - 6 мл, по 1-2 мл на инъекцию, которые следует повторять через 6-8 ч.

Для внутривенного применения приготовляют хинин по следующей прописи: 1 мл 50%-ного (или 2 мл 25%-ного) раствора двухлористоводородного хинина разводят в 20 мл 40%-ного раствора глюкозы. Внутривенное введение следует производить медленно, предварительно установив, что у больного нет к хинину идиосинкразии. При повышенной чувствительности внутривенное введение хинина исключается, так как может вызвать внезапную смерть.

Он изготовляется по следующей рецептурной прописи:

Назначается по 5 таблеток в день, в течение 12 дней.

* С. М. Беккер. Общие инфекции и . Рук. по акуш. и гин., т. III, 1964.
** И. Ф. Жорданиа. Учебник акушерства, 1955.
*** В. Г. Бутомо. Малярия и беременность, Л., 1946.
**** С. М. Беккер. Общие инфекции и беременность. Рук. по акуш. и гин., т. III, 1964.
***** Цит. по К. Н. Жмакину и Л. Г. Степанову. Очерки акушерской патологии и оперативное акушерство, М., 1953.

Малярия - это инфекционное заболевание, передающееся людям инфицированными самками комаров в результате их укусов. Еще одним источником заболевания может стать переливание зараженной крови, хотя передача заболевания таким образом мало вероятна.

Болезнь характеризуется приступами лихорадки. В переводе с итальянского языка malaria, от mala aria — дурной воздух. Раньше причиной возникновения болезни считали плохой воздух - отсюда и название.

Механизм заражения следующий: после укуса самкой комара зараженного малярией человека, его кровь проникает в слюнные железы насекомого и становится источником инфицирования для следующего укушенного человека.

Причины

В период беременности в организме женщины происходят сложные физиологические изменения - гормональные и иммунологические сдвиги, вследствие чего будущие мамы становятся восприимчивыми к различным заболеваниям. Малярия в этом смысле не исключение. Потерянный во время беременности иммунитет является причиной тяжелого течения заболевания.

Основной причиной возникновения заболевания у беременных являются укусы инфицированных самок комаров. Малярия распространена в странах с выраженным тропическим климатом. В нашей стране болезнь наблюдалась у будущих мам, приехавших из этих стран. Пик заболеваемости приходится на лето и осень - период особой активности комаров.

К причинам же возникновения заболевания у беременных женщин нужно отнести:

• возбудителя самой тяжелой формы малярии, нередко с фатальным исходом - Plasmodium falciparum;
• возбудители, вызывающие хроническую рецидивирующую форму заболевания, но не представляющую угрозу для жизни - P.vivax, P.ovale и P.malariae.

Так как в некоторых случаях дифференцировать возбудители не представляется возможным, то при наличии сомнений терапия назначается в отношении возбудителя Plasmodium falciparum.

Симптомы

Малярия у будущих мам протекает в особо тяжелой форме. Как показали многочисленные исследования плацента является одним из мест секвестрации P.falciparum. При этом наблюдается атипичность протекания заболевания у беременных. Нередко развивается гиповитаминоз, еще более снижающий защитные свойства организма.

К основным симптомам заболевания относятся:

• побледнение кожных покровов и синюшность;
• похолодание конечностей - руки и ноги ребенка коченеют;
• повышение температуры;
• частые судороги;
• рвота;
• расстройство ЖКТ и поносы;
• развитие анемии;
• увеличение печени и селезенки.

Диагностика малярии при беременности

Ранняя диагностика заболевания у будущих мам является залогом благоприятного течения заболевания, а впоследствии - рождения здорового малыша. Ранняя позволяет снизить тяжесть протекания малярии у беременных, а главное предотвратит летальный исход. Кроме того, диагностирование малярии, предотвращает ее дальнейшее распространение, так как снижается уровень ее передачи от одного человека к другому.

Диагноз заболевания “малярия” ставится на основании следующих анализов:

• общий анализ крови;
• серологический;
• микробиологический;
• биохимический.

Подтверждением диагноза “малярия” служит обнаружение соответствующих возбудителей при анализе крови, определение вида возбудителя и видовых его форм на различных стадиях развития. Лечение назначается на основании полученных результатов анализов.

Осложнения

В случае выявления заболевания у будущей мамы, следует срочно предпринимать все необходимые меры, направленные на борьбу с недугом. Если малярию у беременной вовремя не диагностировать и не лечить, то последствия заболевания могут быть очень тяжелыми, вплоть до летального исхода. Основными возможными осложнениями малярии у беременных являются:

• анемия;
• церебральная малярия;
• затруднение дыхания, так как в легких скапливается жидкость;
• почечная недостаточность и желтуха;
• шок от резкого понижения артериального давления;
• кровотечения;
• очень низкие показатели сахара в крови;
• отек и разрыв селезенки;
• дегидратация - недостаток воды в организме.

Стоит особо отметить тот факт, что осложнение малярии может произойти в течение всего нескольких часов после первых симптомов заболевания. Заболевание развивается очень стремительно. Важно оказать срочную своевременную медицинскую помощь, и сделать это, как можно скорее.

Лечение

Отличительной чертой протекания заболевания при беременности является ее крайне тяжелая форма. У беременных летальный исход заболевания в два раза выше, чем у не беременных. Серьезную угрозу в малярийных очагах представляет гемолитическая анемия у будущих мам, которая осложняет течение беременности. Возникает большая угроза жизни матери и ребенка.

Лечение малярии сводится к устранению всех проявленных симптомов и направлено на, как можно быструю их ликвидацию.

Что можете сделать вы

Первое, что необходимо сделать при подозрении на малярию, это срочно ответить на следующие вопросы:

имеется ли у беременной частичный иммунитет к малярии; вызвана ли болезнь Plasmodium falciparum; какие штаммы малярийных плазмодиев распространены в районе заражения;имеются ли в анамнезе и данных физикального или лабораторного исследования какие-либо признаки осложнений малярии.

Ни в коем случае не отказывайтесь от госпитализации. Чем раньше будет диагностирована болезнь и назначено лечение, там благоприятнее исход, как для матери, так и для будущего малыша.

Что делает врач

Исходя из ответов на выше перечисленные вопросы, врач назначит беременной противомалярийное лечение соответствующими препаратами в необходимых дозах. Все назначения должны вами четко выполняться во избежание осложнений и тяжелого протекания заболевания. Прогноз малярии у будущих мам благоприятный в случае выполнения всех условий назначенного лечения. В противном случае возможна угроза жизни, как для матери, так и для будущего малыша.

Профилактика

В целях профилактики малярии у будущих мам, рекомендуется по возможности избегать путешествий в эндемические районы. В тех случаях, когда вы находитесь на территории с высокой распространенностью малярии, избегайте нахождения в местах больших скоплений насекомых. Активная фаза комаров с заката до восхода. В это время будущим мамам лучше не бывать вне помещений.

Также желательно в своем гардеробе иметь преимущественно одежду с длинными рукавами и брюками, полностью закрывающими ноги. Приобретите москитную сетку и укрывайте ею спальное место.

Вызванное личинками – дирофиляриями. Диагностируется редко, лишь в случае комариного укуса с содержанием подобного возбудителя.

Выявить возбудителя дирофиляриоза у человека на раннем этапе практически невозможно, ведь симптомы отсутствуют. Лишь при случайном проведении диагностики врачам удается поставить точный диагноз.

Возбудитель дирофиляриоза

Как правило, эпидемия развита в неблагополучных, малоразвитых странах с теплым климатом (Иран, Греция), где нередко у людей диагностируется дирофиляриоз.

Возбудители — личинки микрофилярий имеют небольшие (микроскопические) размеры, не более 300 мкм с телом нитевидной формы. Но взрослые особи могут достигать до 30 см в длину.

Виды и формы

По видам червей дирофилярий различают:

• repens с поселением под покровами кожи;
• immitis с локализацией во внутренних органах.

По форме дирофиляриоз у человека бывает следующим:

Редко, но личинки дирофилярий могут привести у человека к поражению плевры сердца, мужских половых органов (мошонка, яички) или у женщин (маточные трубы, сальник).

История статистика и эпидемиология

Дирофиляриоз у человека – серьёзное, опасное заболевание. С учетом статистики при поражении человека источником заражения чаще становятся бродячие, городские бездомные собаки (30-35%).

Возбудитель – дирофилярий относится к нематодам (), способным привести к поражению органов зрения, иных систем и органов у людей.

Заболевание – дирофиляриоз впервые было утверждено итальянским врачом Амато Лузитано. От иных видов гельминтов особи мужского и женского пола дирофилярий сильно отличаются между собой физиологическими данными.

В основном заражение людей происходит от домашнего скота, чаще это – собаки, когда наблюдается попадание личинок в пищевод. Животные становятся промежуточным хозяином.

Дирофилярии проходят двойной цикл развития, т. е. сменяют 2-ух хозяев:

1. Проникновение в кишечник комара, в кровяное русло с циркуляцией в виде оплодотворенных зрелых особей.
2. Миграция в тело, челюсть, голову комара с достижением стадии полной зрелости.
3. Заражение животного вследствие укуса.

Человек — случайный хозяин дирофилярий. Организм не приспособлен к рождению новых личинок и преобразованию в зрелых особей, поэтому не является источником заражения. Личинки не выживают в организме и быстро погибают.

Подхватить дирофиляриоз можно при проведении сельхозработ, долгом пребывании на природе. Именно в пик активности насекомых с мая по сентябрь, когда наблюдается скопление целых туч комаров в воздухе, причем нередко мигрирующих в населённые пункты.

Животные становятся источником передачи для людей.

Причины возникновения дирофиляриоза

Человек заразиться инвазиями дирофилярий может следующими способами:

• укус комара как переносчика болезни в весенне-летний период (апрель-март, октябрь-ноябрь);
• домашние животные, как источники передачи инфекции;
• вши, блохи, клещи, слепни как кровососущие, зараженные личинками дирофилярий.

Заражение человека дирофиляриозом происходит трансмиссионным путем, т.е. непосредственно через укус кровососущего насекомого, пораженного инвазиями.

Больше всего рискуют заразиться дирофиляриозом следующие группы людей:

• работники рыболовных промыслов;
• туристы;
• жители, проживающие близ застойных речек, водоемов;
• хозяева домашних питомцев;
• любители – дачники;
• охотники;
• рыболовы.

Именно домашние животные становятся облигатными носителями инфекции. Человек – случайный, нетипичный хозяин.

Высокая вероятность заражения человека в 30-40 лет, имеющих непосредственные контакты с комарами — переносчиками дирофиляриоза для людей.

К счастью, человек в свою очередь не может стать источником заражения. Другой здоровый человек заразиться уже никак не сможет, поскольку особи, независимо от стадии своего развития, не могут проживать долго в человеческом теле и не приспособлены к размножению.

Цикл развития внутри насекомого либо комара следующий:

• заглатывание личинок, попадание в кишечник;
• подъём к нижней губе;
• созревание микрофилярий, достижение инвазивной стадии;
• дозревание в комарином организме в течение 17-18 дней;
• созревание в комарином организме;
• присасывание к коже животного или в редких случаях впрыскивание микрофилярий сразу в тело человека через ротовую полость;
• продолжение цикла развития уже в человеке в месте укуса на протяжении3 месяцев, как правило, в верхних слоях подкожно-жировой клетчатки;
• разнос личинок с оттоком крови;
• оседание в легочной артерии, сердце;
• дозревание половозрелых особей 3-4 месяца.

Циркуляция в крови людей микрофилярий может доходить до 3-4 лет. Человек является тупиковым хозяином дирофилярий и при попадании множество из них сразу же гибнет.

Патогенное действие дирофилярий на организм человека

Обычно, это место укуса комара, где и наблюдаются неприятные симптомы:

• уплотнение;
• воспаление;
• зуд, жжение;
• узелковое новообразование с серозно-гнойным содержимым.

Малярия является одним из опаснейших заболеваний, которые могут привести к летальным исходам во время беременности. Самая большая проблема заключается в возможном бессимптомном протекании. То есть женщина могла заразиться еще до беременности, но заболевание проходило без приступов. Сама беременность (так же, как роды и послеродовой период) может оказаться причиной провоцирования приступов. При этом многие специалисты отмечают усиление симптоматики этого заболевания. Связано это в первую очередь с перестройкой организма.

Симптомы малярии во время беременности

При выявлении малярии следует немедленно провести лечение, так как плазмодии легко проникают сквозь плацентарный барьер, разрушая его. Таким образом эти инфекционные агенты попадают в кровь плода, что в конечном итоге может привести к негативным последствиям. Специалисты выявили с помощью гистологических исследований, что вероятность попадания плазмодиев в организм ребенка очень высока.

Согласно статистике малярия, оставленная без лечения, довольно часто становится причиной прерывания беременности. При этом следует помнить, что срок нисколько не уменьшает вероятность данного нарушения. Также при малярии часто происходят преждевременные роды.

Лечение малярии в первую очередь завязано на приеме хинина (также как и в случаях заболеваний людей не в период беременности). Данный препарат нисколько не влияет на течение беременности, поэтому женщина может спокойно лечиться с его помощью. Самое главное – вовремя начать лечение.