К придаткам кожи относят волосы, потовые и сальные железы. Для комбустиологии эти образования представляют интерес в связи с тем, что из придатков кожи происходит эпителизация, и восстанавливается кожный покров.

Волосы (рис. 1.18) покрывают практически всю (до 95%) поверхность тела. Не покрыты волосами только ладони, подошвы, ладонные и подошвенные поверхности пальцев, концевые фаланги пальцев, головка полового члена, внутренний листок крайней плоти, большие половые губы. Различают три основных типа волос: длинные, щетинистые и пушковые.

Длинные волосы располагаются, главным образом на голове, - на своде черепа, на лице, а также в подмышечной области. Щетинистые волосы образуют ресницы, брови, растут в полости носа и уха. Остальную часть тела покрывают пушковые волосы.

Волосы по телу распределены неравномерно. Наибольшее их количество (90 000-15 000) имеется на своде черепа, где они распределяются с частотой 200-460 на см2. Как правило, больше всего волос у блондинов. Меньше - у шатенов, брюнетов и рыжих (в порядке убывания).

Пушковые волосы на теле распределяются с частотой 9-22 см2. Вполне понятно, что имеют место индивидуальные отличия в количестве волос. Глубина залегания волосяных фолликулов также может отличаться в широких пределах.

Реснитчатые волосы относительно малочисленны. Брови и ресницы в среднем состоят из 600 и 400 волосков соответственно.

Железы кожи. В коже человека имеется большое количество желез. Общая поверхность железистого эпителия потовых и сальных желез примерно в 600 раз превышает площадь кожи человека.

Сальные железы (glandulae sebacea) относятся к голокриновым железам (рис. 1.19). Это альвеолярные железы с разветвленными концевыми отделами, практически всегда связанные с волосами. На отдельных участках тела (веки, губы, головка полового члена, соски, крайняя плоть, вокруг ануса, наружный слуховой проход) имеются сальные железы, открывающиеся непосредственно на поверхность эпидермиса. Во всех остальных выводные протоки сальных желез открываются в волосяные фолликулы.

Сальных желез нет в коже на ладонях и подошвах, в т. ч. на ладонной и подошвенной поверхности пальцев. Количество сальных желез на 1 см2 изменяется в широких пределах от 4-6 до 380.

Как правило, больше всего сальных желез на лице, несколько меньше - на шее и спине, и далее в порядке уменьшения, идут кожа волосистой части головы, лобка, груди, живота, плеч, предплечий, голеней.

Сальные железы залегают более поверхностно, чем потовые - в пограничных отделах сосочкового и сетчатого слоев дермы.

Секрет сальных желез предотвращает кожу от высыхания, от вредного действия ряда химических веществ.

Потовые железы (glandulae sudoriferae) имеют простую нераз-вегвленную трубчатую форму. В коже человека насчитывается большое количество (2-2,5 млн и более) потовых желез, которые распределены неравномерно. На различных участках тела они располагаются с частотой от 55 до 400 на см2. Наибольшее количество потовых желез - в коже ладоней (400-500 на 1 см2), несколько меньшее - на подошвах, на тыльных поверхностях стоп и кистей. Как правило, на сгибательных поверхностях конечностей желез больше, чем на разгибательной. Имеются участки тела (кожа крайней плоти, головки полового члена, внутреннего листка крайней плоти, внутренняя поверхность больших половых губ, малых половых губ и клитора), где их вообще нет.

Потовые железы имеют относительно простое строение и состоят ш секреторных клубочков и выводных протоков (рис. 1.20). Секреторные клубочки желез залегают на различной глубине. На ладонях в подошвах они располагаются в подкожно-жировой клетчатке, в прочих участках тела - в глубоких слоях дермы. Потовые железы по ваоему характеру разделяются на апокриновые и эккриновые, отличающиеся по способу формирования и составу секрета.

Апокриновые железы развиваются в период полового созревания и находятся в подмышечных впадинах, в области заднего прохода, половых губ, лобка, вокруг сосков молочных желез. Секрет апокриновых желез богаче белковыми веществами, по сравнению с мерокри-новыми, что обусловливает появление сильного запаха при его разложении на коже.

Эккриновые железы выделяют более жидкий секрет, они более мелкие по сравнению с апокриновыми.

Потовые железы участвуют в терморегуляции, способствуют выведению из кожи воды и некоторых продуктов обмена.

Кожа человека имеет придатки - сальные и потовые железы . Они служат для обеспечения , от повреждения и выведения из организма человека мочевины, аммиака, мочевой кислоты, то есть продуктов обмена веществ.

Железистый эпителий превышает поверхность эпидермиса в 600 раз.

Сальные железы под микроскопом

Полное развитие сальных желез приходится на период полового созревания человека. Располагаются они в основном на лице, голове и верхней части спины . А вот на подошвах и ладонях их нет вовсе.

Сальные железы выделяют кожное сало , которое играет роль жировой смазки для эпидермиса и волос. Благодаря кожному салу кожа смягчается, сохраняет свою эластичность, не позволяет развиваться микроорганизмам и уменьшает последствие трения соприкасающихся друг с другом участков кожи. В сутки сальные железы способны выработать в среднем двадцать грамм кожного сала .

Расположены они довольно поверхностно - в сосочковых и сетчатых слоях . Рядом с каждым волосом располагается до трех сальных желез. Их протоки обычно ведут в волосяной фолликул и только на участках без волос выделяют свой секрет на поверхность кожи. При повышении функции желез волосы и кожа бывают излишне жирными. А при их закупорке может возникнуть угревая сыпь . Если же функции сальных желез, напротив, снижены, то кожа становится сухой.

По строению эти железы простые альвеолярные , имеющие разветвленные концевые отделы. Выделение секрета происходит по голокриновому типу . Строение концевых отделов включает в себя два вида клеток себоцитов . Первый вид - малоспециализированные клетки, способные к митотическому делению. Второй вид - клетки, которые находятся на различных стадиях жирового перерождения.

Первый тип клеток является верхним слоем концевого отдела, внутри же располагаются клеточки, вырабатывающие в цитоплазме капли жира. Когда жира образуется достаточно много, они начинают постепенно смещаться в сторону выводного протока, гибнут и, распадаясь, превращаются в кожное сало, которое далее поступает в воронку волоса.

Еще одни придатки кожи - потовые железы играют не менее важную роль в защите организма. Их основная задача - выделение пота . Он испаряется с поверхности кожи, тем самым вызывая ее охлаждение. Выделения этих желез не имеют запаха. Так организм спасается от перегрева в жаркие дни. Это функция эккриновых потовых желез , которые располагаются на коже повсеместно.

Существуют еще апокриновые потовые железы , которые придают человеку его собственный запах. Они расположены в определенных местах, где присутствует волосяной покров. Они есть в подмышечных впадинах, в области заднего прохода, гениталиях и коже лба .

Вторая функция потовых желез - выведение из организма излишков ненужных веществ . Они значительно облегчают работу почкам, выводя через кожу достаточно большое количество минеральных веществ. Эту функцию выполняют в основном апокриновые железы.

По строению они простые трубчатые, состоят из трубчатого выводного протока и такого же довольно длинного концевого отдела, который закручен в виде клубочка. Эти клубочки расположены в глубине сетчатого слоя дермы, а выводные протоки выходят на поверхность кожи в виде потовых пор.

Эккриновые секреторные клетки бывают темными и светлыми. Темные клетки выделяют органические макромолекулы, а светлые преимущественно ионы металлов и воду.

У апокриновых желез несколько другая функция, она связана в основном с работой половых желез.

К придаткам кожи относят ногти, волосы, сальные и потовые железы. Сам термин “придатки” не должен никого вводить в заблуждение, так как эти придатки так же важны для человека, как и другие органы.

Сальные железы

Сальные железы расположены на всех участках кожи человека, кроме ступней и ладоней. Строение сальных желез можно сравнить с виноградными гроздьями. Располагаются сальные железы в верхних слоях дермы (дерма - плотная соединительная ткань, которая состоит из прочных переплетающихся между собой соединительнотканных волокон, которые могут сокращаться и удлиняться, что обеспечивает коже растяжимость, прочность, эластичность и упругость). Большая часть выводных протоков сальных желез открываются в волосяные мешочки. Каждый волос, в свою очередь, снабжается несколькими сальными железами.

В тех местах, где волосы не растут, выводные протоки сальных желез открываются на поверхности кожи особой сальной порой (например, область половых органов, грудные соски, носогубные складки).

На всей поверхности кожи человека расположено примерно 80000-100000 сальных желез. Самые крупные сальные железы расположены в области средней части лица, носа, подбородка, груди пупка и гениталий.

Потовые железы

Потовая железа внешне представляет собой тоненькую трубку, внутренний конец которой закручен в клубок, который размещен в дерме. В этом клубке при помощи желестых клеток вырабатывается пот, который выводится по выводному протоку (наружному концу трубки) на поверхность кожи.

На теле человека насчитывается несколько миллионов потовых желез, однако они расположены неравномерно. Максимальная концентрация потовых желез расположена в области подмышечных впадин, паховой области, в области гениталий, ладоней, ступней, на груди, вокруг пупка.

Потовые железы делят на малые и большие.

Малые потовые железы наиболее многочисленны (до 5 млн). Расположены они в наиболее глубоких слоях дермы. Их выводные протоки проходят сквозь дерму, затем стенки выводящих каналов сливаются с базальным слоем эпидермиса. Пот выходит наружу в верхнем роговом слое, где проток имеет вид щели.

Большие потовые железы (апокринные) также называют ароматическими, так как они выделяют секрет, который имеет специфический запах. Места расположения апокринных желез сосредоточены в области подмышечных впадин, гениталий, сосков, анального отверстия, наружного слухового прохода и век. В процессе ухода за кожей очень важно учитывать эти моменты.

Волосы

Волосы, как придатки кожи, имеют самое непосредственное значение к самой коже. Привлекательный вид и здоровье волос сильно зависит от состояния человека (как состояния здоровья, так и общей гигиены).

Волосы обладают большим разнообразием по своей форме, цвету, длине, расположению на теле. Они неоднократно сменяются на протяжении жизни человека. Так, младенческие пушковые волосы с возрастом сменяются более толстыми волосами, которые хорошо пигментированы и могут приобретать совершенно другой цвет (не такой, как в детстве).

Цветовая гамма волос (от темно-черных до ярко белых) определяется с помощью двух пигментов: черно-коричневым и желто-красным, а также их комбинацией, что и определяет цвет волос взрослого человека.

На теле человека может расти от 30 до 150 тысяч волос. Каждый волос снабжен маленькой мышцей, которая при очень низкой влажности (сухости) начинает сокращаться, что заставляет волосок приподниматься (вздыбливаться). Ученые называют это атавизмом; этот рефлекс характерен для животных.

Наружный слой волоса состоит из нескольких более тонких слоев, которые представляют из себя наложенные друг на друга чешуйки (эти чешуйки защищают внутренние слои волоса от внешних воздействий).

Однако самую важную роль в строении волоса играет мозговое вещество. Кстати, тот факт, что белые волосы очень тонкие объясняется тем, что в них, как правило, отсутствует мозговое вещество. У брюнетов и рыжеволосых в волосах содержится больше всего мозгового вещества. По этой причине такие волосы намного толще.

У человека существует три вида волос:

- пушковые волосы - их длина до 14 мм; покрывают все тело, кроме губ, ладоней и подошв;

- щетинистые волосы - брови, ресницы, волоски в носу, у пожилых людей во внутреннем ухе;

- длинные волосы - на голове, подбородке, подмышечных впадинах, лобке.

Волосы обладают способностью сокращаться и растягиваться, они упруги и прочны, могут впитывать влагу. На прочность волос влияет как общее состояние организма, так и окружающая среда (солнечный свет, окрашивание волос или их обесцвечивание, химическая завивка).

На протяжении жизни человека волосы пребывают в трех состояниях:

С момента рождения до 14 лет - период формирования;
- с 15 до 50 лет - активная жизнь волос;
- с 50 лет и старше - происходят видоизменения волос, которое может быть вызвано наследственными факторами, состоянием здоровья человека, неправильным уходом за волосами.

Продолжительность жизни волос на голове может колебаться от нескольких месяцем до нескольких лет. За этот период волосы постоянно меняются. Каждый день у человека в норме может выпадать до 100 волос. Отметим, что, при условии нормального состояния здоровья человека и окружающей его среды, сколько волос выпадает, столько же волос в этот же день дорастает снова.

Днем волосы растут медленнее, чем ночью.

Щетинистые волосы ресниц, бровей, в носу и наружном слуховом проходе имеют продолжительность жизни примерно 150 дней.

Интенсивное обновление волос также носит сезонный характер: осенью - сентябрь-октябрь; весной - март-апрель.

Большому сожалению, нельзя ускорить рост волос. Большинство волос, достигая определенной длины, замедляют интенсивность своего роста почти в 2 раза.

Также существует ошибочное мнение, что короткое остригание волос ускоряет их рост. Это не так. Волосяной стержень - часть волоса, которая выступает над поверхностью кожи и не обладает способностью к росту.

Ногти

Ногти устроены по принципу волос. Например, если волос разрезать пополам, его структура полностью соответствует структуре ногтя. Даже матрица ногтя полностью соответствует волосяной луковице.

Зачем человеку нужны ногти? Главная функция ногтей - опора для чувствительной части пальцев и защита их от механических повреждений. Структуру ногтей определяет наследственность, однако эта структура может меняться в результате воздействия внешних факторов (от качества ухода за ногтями, вида деятельности конкретного человека и др.).

Рост ногтей происходит за счет деления (размножения) корневых клеток. Средний рост ногтей на руках составляет 1-5 мм в неделю; на ногах -1-5мм в месяц.

Отметим, что самый быстрый рост ногтей наблюдается на средних пальцах доминирующей руки (у правши - на правой руке, у левши - на левой). Кстати, у мужчин ногти растут быстрее, чем у женщин.

Стимулируют рост ногтей теплая погода, активная физическая деятельность (игра ни пианино, печатание на клавиатуре и др), беременность (у женщин).

Ногти растут медленнее ночью, в зимний период, период кормления грудью, при несбалансированном питании.

Ученные не пришли к единому выводу относительно того, каким образом происходит процесс формирования ногтя. Скорее всего, ногти образуются из эпидермиса, который покрывает часть фалангов пальцев. В результате этого процесса, который начинается на девятой неделе эмбрионального развития плода ребенка, развивается ногтевое ложе. Часть этого ложа и формирует матрицу, из которой начинает расти ногтевая пластина.

К придаткам кожи относятся железы (потовые и сальные), волосы и ногти.

Железы

Сальные железы в большом количестве располагаются на всей поверхности кожного покрова, их нет только на ладонях и подошвах. Сальные железы обычно плотно контактируют с потовыми. Лишь только в коже губ, головки полового члена, крайней плоти, соске и околососковом кружке, по краю век сальные железы непосредственно выходят на поверхность кожи.

Сальные железы различны по размеру. Особо крупного размера железы находятся на коже лица, груди и спины (в межлопаточной области). Сальные железы – это простые альвеолярные железки, тело которых состоит из альвеол, окруженных снаружи соединительнотканной оболочкой. Самый верхний слой эпителия состоит из одного ряда некрупных клеток призматической формы, образующих т.н. ростковый слой. Отжившие свое время клетки распадаются, образуя секрет этих желез - кожное сало.

Потовые железы по своей сути - простые трубчатые железы. Их число в коже человека чрезвычайно велико, общее их количество достигает 3,5 млн. Они могут быть обнаружены на любом участке кожи, за исключением лишь кожи гениталий. Есть апокринные и эккринные железы. Апокринные потовые железы, в отличие от эккринных, имеют большие размеры, и их выводные протоки открываются непосредственно в волосяной фолликул.

Потовые железы имеют в своем составе секреторный отдел, находящийся глубоко в коже, практически в жировой клетчатке, и больших размеров выводной проток. Стенка трубчатой части железы состоит из железистого эпителия, соединительнотканной оболочки и базальной мембраны. Потовые железы оплетены сверху густой сетью капилляров. Иннервируются они симпатическими нервами.

Волосы

Волос состоит из стержня, находящегося непосредственно над кожей, и корня, залегающего глубоко в дерме. Наиболее глубоко расположенная часть корня волоса носит название луковицы, которая и обеспечивает рост волоса. Корень и луковица волоса находятся в волосяном фолликуле цилиндрической формы, который открывается на поверхность кожи. Также в фолликул открываются выводные протоки сальных желез.

Волосяная луковица состоит из клеток, содержащих большое количество пигмента и очень быстро делящихся. Корень волоса анатомически подразделяется на три отдела: центральный (только в длинных стержневых волосах) состоит из ороговевших клеток с остатками ядра и пигмента; корковое вещество, которое и образует основную массу волоса. Состоит оно из роговых элементов, содержит пигмент. Третий отдел волоса – кутикула из роговых пластинок, не содержащих пигмент. Трофику волоса обеспечивают нервная система и гормоны гипофиза, щитовидной железы; андрогены.

Части, составляющие волос:

1. Луковица волоса, состоящая из эпителиальных клеток.
2. Корень волоса
4. Волосяная ямка.
3. Свободная часть волоса (стержень)

Слои волоса:

5. Волосяная кутикула
6. Корковое вещество волоса
7. Мозговое вещество волоса

Фолликул:

8. Эпителиальное влагалище (внутреннее)
9. Эпителиальное влагалище (наружное)
10. Волосяная сумка
11. Волосяной сосочек и кровеносные сосуды

Вспомогательные структуры:

12. Сальная железа
13. Мышца, поднимающая волос.

Ногти

Ногти (unguis) – это пластинки из рогового вещества, находящиеся на ногтевой поверхности пальцев рук и ног. Ноготь располагается в ногтевом ложе, с боков и снизу он прикрыт кожными складками (валиками). Свободный край ногтя иногда значительно выступает вперед. Задняя часть ногтя называется корнем. Корень глубоко вдается под ногтевой валик. Ноготь состоит из рогового вещества, компактного, плотной структуры, с гладкой наружной поверхностью. Рост ногтя происходит за счет специальных клеток – онихобластов. Онихобласты, находящиеся в ложе ногтя, обеспечивают его рост в толщину, расположенные в корне ногтя – в длину.

За сутки через кожу выделяется 700-1300 мл пота, что зависит от температуры окружающей среды, влажности, физической нагрузки. Секрет сальных желез состоит на 2/3 из воды и 1/3 из аналогов козеина, холестерола и солей.
Пигментная функция кожи заключается в выработке меланина, дающего естественную окраску кожи. В коже может откладываться каротин, железосодержащий пигмент гемосидерин, а также трихо- сидерин в рыжих волосах.
Сосудистые кожные реакции очень выражены. Сосуды кожи меняют тонус под влиянием коры головного мозга, вегетативной нервной системы, на тонусе сосудов сказывается влияние нейро- гуморальных факторов. Адреналин, норадреналин и гормон задней доли гипофиза суживают сосуды, кожа становится бледной. Гистамин, ацетилхолин, эстрогены и андрогены вызывают расширение сосудов. Кровеносные сосуды кожи быстро реагируют на механические, болевые, химические раздражители сужением или расширением их просвета. В норме кровеносные сосуды находятся в полуспавшемся состоянии, скорость кровотока в капиллярах незначительная. При резком расширении сосудов дерма может вместить до 1 литра крови, что сопровождается значительным нарушением общего кровообращения.
Роль кожи в терморегуляции очень велика - до 80% теплоотдачи происходит через кожу путем лучеиспускания, теплопроведения и испарения пота. Температура кожи на разных участках колеблется от 31 °С до 36,2 °С, наибольшая она в кожных складках и достигает 37 °С. Кожа содержит огромное количество рецепторов, через которые организм осуществляет связь с окружающей средой. Кожа участвует в рефлекторных реакциях на холод, боль, высокую температуру. Коже присуща тактильная чувствительность (осязание), особенно на подушечках пальцев, наружных половых органах, сосках. На 1 см2 кожи имеется 100-200 болевых точек, 12-15 холодовых, 1-2 тепловых и до 25 точек давления. Большинство кожных рецепторов по своей функции поливалентно.
Кожа имеет возрастные особенности. После 40 лет уменьшается толщина эпидермиса, гиподермы, наступает атрофия сальных желез, уменьшается длина фолликулов длинных волос. Коллагеновые и эластические волокна грубеют, уплотняются. После 50 лет уменьшается количество функционирующих капилляров, артериол. К 60 годам истончаются все слои. Пигмент меланин распределяется неравномерно, нарастает дистрофия сальных, потовых желез, волос,
развивается облысение. Уменьшается количество кровеносных сосудов, стенки их склерозируются, в сосудах образуются тромбы, вены расширяются, в нервных окончаниях развивается дистрофия. Количество клеточных элементов уменьшается, содержание солей калия и кальция увеличивается, снижается реакция на механические, температурные и другие раздражители. Кожа становится более пигментированной, на ощупь сухой, шероховатой, нарастает количество и выраженность морщин.
Кожа имеет придатки в виде волос и ногтей.
Исследование кожи имеет огромное диагностическое значение не только для дерматологов, но и для специалистов многих других профилей - терапевтов, инфекционистов, венерологов, хирургов, гематологов и др. Оно проводится с обязательным обнажением тела, исследованием всех участков кожи, в том числе и интимных областей. Кожа тщательно осматривается и пальпируется, используются некоторые диагностические приемы.
При осмотре оценивается окраска кожи, выраженность и окраска складок, наличие и выраженность морщин, сосудистых образований, наличие родимых пятен, рубцов, кровоизлияний, сыпей, узелковых образований, шелушений, дефектов кожи (язвы, трещины), потертостей, мозолей, избыточного ороговения, гнойничковых образований. Оценивается состояние волос, ногтей, подкожно-жирового слоя, слизистых оболочек. Некоторые из перечисленных элементов и признаков могут быть у здоровых, но чаще это связано с пребыванием в экстремальных условиях или определенной патологией.
При пальпации определяется характер поверхности кожи, ее тургор, плотность, способность к образованию складки при захвате пальцами или смещении кожи, влажность, салоотделение, температура кожи, наличие отека, узелковых образований, состояние болевой, тактильной, температурной чувствительности.
Выявив какие-либо отклонения со стороны кожи и ее придатков, необходимо обратить внимание на их распространенность, локализацию, выраженность, симметричность, визуальные и паль- паторные особенности - цвет, величину, плотность, подвижность, болезненность, спаянность с окружающими тканями и др. На некоторых из них мы остановимся.
Окраска кожи обусловлена просвечиванием кровеносных сосудов - капилляров и артериол, а также выраженностью отложения кожного пигмента меланина. Цвет кожи зависит от расы, пола,
возраста, физического и эмоционального состояния человека, температуры окружающей среды, состояния здоровья. Существует множество вариантов окраски кожи здорового европейца - от бледного до розового, что обусловлено степенью развития кровеносных сосудов, а также их функциональным состоянием.
Принято считать, что окраска кожи здорового человека бледно- розовая, такой цвет кожи еще называют «телесным». Термин не очень удачен, учитывая множество вариантов. В практике можно пользоваться и тем и другим термином. Убедиться в том, что кожа имеет бледно-розовую окраску, можно с помощью умеренного надавливания подушечкой указательного пальца на кожу груди или лба. После 2-3 с компрессии и отнятия пальца от кожи бледное пятно на глазах приобретает прежнюю розоватую окраску, аналогичную окружающим участкам.
У некоторых людей кожа может быть бледной, что является индивидуальной особенностью, обусловленной глубоким залеганием кровеносных сосудов или их слабым развитием в коже. В подобных случаях наряду с кожей следует осмотреть слизистые конъюнктивы рта. Обычно они имеют нормальную бледно-розовую окраску. Если кожа и слизистые бледные, то предполагается патология - малокровие, кровотечение, расстройство кроветворения, шок, острая сосудистая недостаточность, аортальный порок сердца, почечная недостаточность, тяжелая интоксикация и др. У здоровых кратковременная бледность возникает при волнении, испуге, гневе, охлаждении, что связано со спазмом артериальных сосудов. Локальная бледность чаще обусловлена спазмом или нарушением проходимости артериальных сосудов, либо отеком тканей.
Красная окраска кожи может быть индивидуальной особенностью поверхностного расположения и развития артериальной сосудистой сети и в быту считается признаком хорошего здоровья, хотя это не всегда так. Красная окраска кожи (лицо, шея, руки) возникает при длительном воздействии солнца, ветра, холода у строителей, сельхоз- работников, моряков. Кратковременное покраснение кожи отмечается при эмоциональных реакциях - стыд, смущение, гнев, волнение, а также при физической нагрузке, воздействии высокой окружающей температуры, алкоголя, опия, атропина, угарного газа. Красная окраска кожи наблюдается при лихорадке, эритремии, гипертензии, ультрафиолетовом облучении. Локальное покраснение возможно при механическом, химическом, радиационном воздействии на кожу, при локальном воспалении, системной волчанке и др.

На окраску кожи существенно влияет содержание в ней пигмента меланина, что зависит от расы, национальности, региона проживания, солнечного и ультрафиолетового облучения, характера профессии. При осмотре врач обращает внимание на выраженность пигментации, ее равномерность, локализацию наибольшей или наименьшей пигментации. Осматривается вся поверхность кожи, в том числе и интимные места, сравниваются симметричные участки кожи.
У здоровых людей пигмент распределяется равномерно, лишь половые органы и соски могут быть более интенсивно окрашены. Также интенсивная окрашенность может наблюдаться на лице, шее, кистях рук у лиц, много времени пребывающих на солнце. Повышенная пигментация называется меланозом, отсутствие пигментации - альбинизмом.
Меланоз может быть физиологическим - врожденным и приобретенным при интенсивном солнечном или ультрафиолетовом облучении, в том числе и лечебно-профилактическом. При врожденном меланозе окраска всего тела равномерная, при приобретенном - на местах облучения, закрытые части тела такой окраски не имеют. Приобретенный меланоз может быть патологическим: при гормональных расстройствах (надпочечники, гипофиз, щитовидная железа, гипоталамус), а также при беременности (хлоазмы), при хронической почечной недостаточности, циррозе печени, кахексии, при контакте с УФ и рентгеновскими лучами, некоторыми химическими соединениями (соединения мышьяка, серебра, висмута).
У здорового может быть очаговое скопление пигмента на лице, плечах, руках в виде веснушек, либо невуса - родимого пятна. Родимые пятна бывают единичными, иногда их количество достигает сотни, размер колеблется от 2 мм до нескольких сантиметров и более (гигантский невус), а окраска от черной до синей и голубой.
Рубцы на теле здорового человека встречаются часто, они представляют собой очаговое разрастание соединительной ткани, замещающей дефект кожи, возникший при ее повреждении или патологическом процессе (ожог, травма, операция, свищ). Свежие рубцы розовые, далее они бледнеют и уплотняются вследствие уменьшения количества сосудов в рубце и увеличения соединительно-тканевых элементов. Рубцы бывают в виде полос, звезд, полей различной величины и формы. Послеоперационные рубцы чаще линейные. По локализации рубца можно предположить его
происхождение, что имеет существенное диагностическое значение. Например, прямой рубец в правой подвздошной области остается после аппендэктомии, рубец от мечевидного отростка до пупка - после операций, связанных с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, рубец от пупка до лона - после гинекологических операций, рубцы на шее и в подчелюстной области свидетельствуют о перенесенном туберкулезе или нагноении лимфатических узлов. Обширные рубцы неправильной формы бывают после ожогов.
Существует особый вид рубцов - рубцы растяжения кожи - ст- рии. Это полосы разного цвета: желтые, розовые, ярко-красные, бесцветные, иногда с перламутровым оттенком. Они располагаются на животе, плечах, бедрах, пояснице, молочных железах. У здоровых стрии бывают после беременности (живот, бедра, молочные железы), в период полового созревания у девушек и юношей, при быстротечном ожирении. Возникают они также при эндокринопа- тии (синдром Иценко-Кушинга, гиперфункция надпочечников), при истощении, голодных отеках, синдроме Марфана, инфекционных заболеваниях, дегенеративных заболеваниях позвоночника.
Рубцы любого происхождения необходимо пропальпировать поверхностным поглаживанием, ощупыванием и захватыванием области рубца в складку. Рубец, возникший после нарушения целостности кожи, чаще воспринимается как безболезненное смещаемое уплотнение. Рубцы после ожогов имеют большую площадь с неровными краями и неровной поверхностью, такая кожа в складки берется с трудом. Рубцы растяжения (стрии) пальпаторно воспринимаются как участки более нежной, чем окружающая ткань, безболезненной, легко захватываемой в складки кожи.
При осмотре кожи и слизистых необходимо обратить внимание на их целостность, при определенных условиях возможно появление трещин, язв, пролежней.
Трещина - это линейный надрыв тканей, возникающий при избыточном натяжении из-за чрезмерной сухости кожи и слизистых, потере эластичности тканей или воспалительной инфильтрации. Трещины возникают в местах естественных складок - в углах рта, за ушными раковинами, в межпальцевых, пахово-бедренных, межягодичных складках. Они бывают и в других местах, подвергающихся травматизации, растяжению, избыточной сухости, нарушению трофики - ладони, пятки, подошвы, суставы, а также губы, соски, задний проход.
У здорового человека трещины возникают при плохом уходе за кожей - трещины у углов рта, в паховых и межпальцевых складках.

Трещины на ладонях, подошвах, пятках бывают на фоне гиперкератоза у лиц физического труда, при длительном хождении без обуви или в плохой обуви, у длительно пребывающих в сухом климате, на солнце, на ветру. При недостаточном питьевом режиме возникают трещины губ, открытых частей тела. Трещины кожи и слизистых появляются при плохом питании, гиповитаминозах, нарушении водно-солевого режима, у больных тяжелыми заболеваниями, при отеках, грибковом и другом поражении кожи. Трещины бывают разных размеров и глубины. При поверхностных трещинах из них выделяется серозная жидкость, при глубоких - серозно-кровянистая жидкость или кровь. Возможно воспаление, нагноение трещин. Любые трещины болезненны.
Язва - это дефект кожи или слизистой и подлежащих им тканей, возникший на фоне нарушения процессов заживления. Язвы возникают под воздействием таких повреждающих факторов, как механический, термический, химический, радиационный, инфекционный, а также при расстройстве трофики. Локализация и количество язв может быть различно.
Пролежни - патологическое изменение тканей (кожа, слизистые оболочки, подлежащие ткани) дистрофического или язвен- но-некротического характера, возникающие в местах длительного давления у лежачих больных, при тугом наложении повязки и гипса, давлении дренажной трубки, катетера, протеза. У лежачих больных они чаще локализуются на пяточных буграх, крестце и копчике, лопатках, затылочном выступе, поэтому эти места у тяжелых больных осматриваются врачом ежедневно.
Шелушение кожи. Оно обусловлено интенсивным отслаиванием клеток рогового слоя в виде мелких чешуек, пластинок. У здорового человека при хорошем гигиеническом уходе за кожей заметного шелушения не отмечается. Лишь в пожилом возрасте в связи со снижением пото- и салоотделения, ухудшением трофики кожи возможно умеренное шелушение. Локальное шелушение у любого человека может появиться на руках или других частях тела при обезжиривании кожи щелочами и жирорастворителями.
Интенсивное шелушение кожи наблюдается у лиц со сниженным пото- и салоотделением, при нарушении питания, авитаминозах А и группы В, при тяжелых истощающих заболеваниях. После перенесенной скарлатины, рожистого воспаления роговой слой эпидермиса может отслаиваться в виде тонких пластинок. Отрубевидное шелушение кожи наблюдается при грибковом поражении
кожи, при кори. Выраженное, постоянное шелушение имеется при врожденной патологии кожи - ихтиозе.
Шелушение кожи волосистой части головы называется перхотью. Непосредственной причиной этого состояния является сапрофи- тирующий грибок. Это возможно у здоровых при переутомлении, нервно-психическом перенапряжении, неполноценном питании (недостаток витаминов А, группы В), хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, печени, нервной системы.
При шелушении кожа теряет блеск, становится матовой, сухой, шершавой, на одежде имеется мучнистый налет.
Осматривая кожу, необходимо обязательно исследовать складки кожи в подмышечной, паховой областях, межъягодичную складку, складки кожи на шее и животе у полных, под молочными железами. Складки надо расправить либо отведением конечности, либо развести руками. При недостаточном уходе за кожей, в жаркое время, при повышенном пото- и салоотделении, слущивании эпителия, при недержании мочи и кала в складках возникает опрелость - воспалительное поражение кожи. Кожа становится красной, иногда ги- перпигментированной, появляется неприятный запах.
Сальность кожи. Сальные железы располагаются у корней волос, за сутки они продуцируют до 20 г кожного сала. Секрет сальных желез смазывает эпидермис, волосы, придает им эластичность, блеск, защищает организм от проникновения некоторых веществ через кожу, регулирует испарение воды, защищает от микробов и грибков. Наиболее насыщена сальными железами волосистая часть головы, щек, подбородка, где имеется 400-900 сальных желез на 1 см2.
Функция сальных желез регулируется нервной и эндокринной системами, она существенно зависит от состояния обменных процессов. Максимальное повышение их функции наблюдается в период полового созревания, у пожилых наступает инволюция сальных желез.
Сальность кожи и волос определяется визуально и пальпатор-
но. У здорового человека при хорошей гигиене сальность кожи и волос умеренная, они имеют умеренный блеск. При их касании пальцы мягко скользят, не создавая шума. Кожа воспринимается эластичной, бархатистой, волосы также эластичны, не слипаются. Повышенная сальность наблюдается при несоблюдении гигиены, в жаркое время, после физической нагрузки. Уменьшение сальности возможно при частом использовании для мытья щелочных рас
творов (хозяйственное мыло, грубые шампуни), на руках - при контакте с щелочами, жирорастворителями (нефтепродукты, растворители красок).
Усиление сальности наблюдается при заболеваниях центральной и вегетативной нервной системы, некоторых эндокринных заболеваниях, при таком патологическом состоянии кожи, как себорея, часто встречающемся в период полового созревания. Кожа и волосы при избыточном отделении сала выглядят жирными, блестящими, а при пальпации - липкими, пряди волос слипаются. Резкое снижение выделения сала отмечается после кастрации - кожа становится сухой, шершавой, волосы тусклыми, легко рассыпающимися.
При осмотре кожи у лиц с себореей могут выявляться так называемые комедоны - сально-роговые пробки выходов сальных протоков. Они черного или серого цвета, размером 1-2 мм и более. Воспаление сальных желез, часто возникающее у подростков с себореей, приводит к образованию на лице, плечах, спине угрей.
Влажность кожи поддерживается функцией потовых желез. Малые (эккринные) потовые железы располагаются везде, но больше всего на ладонях и подошвах (более 400 на 1 см2), в коже лба (300 на 1 см2), меньше их в коже кистей, предплечий, плеч и других частей тела. Большие (апокринные) потовые железы сосредоточены в основном в коже подмышечных областей, лобка, живота, промежности.
Потоотделение имеет рефлекторную природу и регулируется вегетативной нервной системой. Терморецепторы заложены в коже, внутренних органах, мышцах, адекватным раздражением для которых служит высокая температура воздуха, повышение теплопродукции при приеме горячей пищи, физической и эмоциональной нагрузке, лихорадочных состояниях. Потоотделение происходит постоянно, даже при низкой температуре воздуха, усиливается при ее повышении. За сутки потовыми железами выделяется 0,5- 0,6 литра жидкости, при высокой температуре воздуха и физической работе потоотделение увеличивается и может достичь 2 л в сутки.
Влажность кожи оценивается визуально (осмотр) и пальпаторно.
При осмотре обращается внимание на влажность одежды пациента и постельного белья, наличие мелких росинок или прозрачных капелек пота на лбу, у крыльев носа, на верхней губе, на шее, груди, конечностях. Все это отмечается при выраженной потливости и должно непременно учитываться как важный симптом.

Чрезвычайно редко бывает «кровавый пот» (гемагидроз, ге- мидроз). Кожу покрывает розовая или красная жидкость, содержащая эритроциты, при этом ссадин и других поврежденей кожи нет. Такой пот появляется на пальцах, лбу, крыльях носа, веках, груди, внутренней поверхности бедер и наблюдается при переутомлении, во время менструаций, при истерии, неврозах, при врожденном ангиоматозе (болезнь Рандю-Ослера).
Основной метод исследования влажности кожи - пальпация. Она проводится тыльной поверхностью пальцев кисти врача коротким прикосновением к коже на симметричных местах {рис. 31). Начинается это с участков с минимальной влажностью - грудь, плечо, затем предплечье, тыл кисти, лоб и, наконец, - ладонная поверхность кистей. В подмышечных впадинах влажность исследовать не стоит, там почти всегда влажность значительная.
Кожу здорового человека, находящегося в условиях комфорта (нормальная комнатная температура и влажность), принято считать умеренно влажной. Более влажной она становится при эмоциональных и физических нагрузках, после приема пищи, при повышенной температуре и влажности окружающей среды. Менее влажной кожа может быть в сухую жаркую погоду, при ограничении потребления жидкости. С возрастом, вследствие атрофии потовых желез, кожа становится менее влажной, сухой.
Изменение влажности кожи связано с расстройством потоотделения по множеству причин. Оно может быть тотальным или

Рис. 31. Исследование температуры кожи и влажности прикосновением тыльной поверхности пальцев и кисти.

локальным, симметричным и асимметричным. Влажность может оказаться повышенной (гипергидроз) или пониженной (гипогидроз), либо кожа становится сухой (ангидроз). Наиболее частыми причинами расстройства потоотделения могут быть: лихорадка, шок, заболевания центральной и вегетативной нервных систем, инфекционные, соматические и эндокринные заболевания, интоксикации.
Эластичность кожи (упругость, напряжение, тургор) - способность кожи оказывать сопротивление механическому воздействию. Эта способность обеспечивается состоянием эластичных элементов кожи и подкожной клетчатки, водно-солевым составом, состоянием коллоидов, их гидрофильностью, степенью кровоснабжения и лимфообращения, что, в свою очередь, зависит от множества причин: возраст, пол, состояние нервной и эндокринной систем, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, обменных процессов и т.д.
О тургоре кожи можно в определенной степени судить по результатам осмотра кожи лица, шеи, кистей и других частей тела {рис. 32). При нормальном тургоре кожа ровная, гладкая. Образующиеся складки при разговоре, улыбке, движении в суставах кистей легко расправляются. Более четкое представление о тургоре получают при пальпаторном исследовании захватыванием кожно-жировой складки на тыле кисти, животе, щеках и других местах. Захваченная большим и указательным пальцами складка слегка сжимается на 1-2 с и немного оттягивается. Оценивается плотность складки, ее упругость - сопротивление сдавливанию, скорость расправления после отнятия пальцев. При хорошем тургоре складка кожи легко захватывается, она умеренно плотная, упругая, после отпускания легко и полностью расправляется, следов на коже от пальцев не остается. Такое состояние тургора считается нормальным, и врач делает заключение: «Тургор кожи сохранен».
Тургор кожи - напряжение кожно-жировой складки, может оказаться повышенным и пониженным. У здорового человека повышение тургора не наблюдается, снижение возможно при длительном голодании, ограничении приема жидкости, длительном пребывании в условиях высокой температуры окружающей среды. В возрасте 55-60 лет тургор кожи также снижается: увеличивается морщинистость кожи, появляется множество мелких морщинок на лице, шее, тыле кистей и других местах, кожа истончается, увеличивается ее прозрачность на тыле кистей. Такая кожа очень легко захватывается в складки, легче и значительнее оттягивается, плохо возвращается

Рис. 32. Исследование тургора кожи и подкожно-жировой клетчатки на:

1. - тыле кисти;
2. - в области трицепса;
3. - под углом лопатки;
4. - на животе;
5. - на бедре;
6. - на ягодице.

в исходное положение, складка расправляется очень медленно.
У здорового человека тургор кожи может снижаться в зависимости от степени усталости и утомления после тяжелых физических и эмоциональных нагрузок, стрессовых ситуаций. По этим причинам возникает так называемое «осунувшееся лицо» - кожа бледнеет, появляется землистый оттенок, усиливается складчатость кожи на лице, заостряются черты лица, глаза становятся «впавшими». Подобное также бывает при длительном голодании, при острых и хронических истощающих заболеваниях, интоксикациях, поносах, рвоте, нарушении всасывания в желудочно-кишечном тракте, эндокринных и инфекционных заболеваниях.
Плотная, напряженная кожа, не захватывающаяся в складку, возможна при ее отеке по множеству причин (воспаление, травма, нарушение крово- и лимфообращения, эндокринопатия, аллергия и др.). При воспалении, травме кожа болезненная. Плотной, безболезненной, не захватывающейся в складку кожа становится при интенсивном развитии соединительной ткани после ожога, травмы, при склеродермии.
Чрезмерная растяжимость кожи при оттягивании кожной складки наблюдается в случаях врожденной слабости соединительной ткани (синдром Элерса-Данло, рис. 33).
Ногти
Ногти - роговые пластинчатые придатки кожи, защищающие мягкие ткани ногтевых фаланг от механических повреждений. Величина и форма ногтей зависит от пола, типа конституции, вида профессии. У здорового человека длина ногтевой пластинки 10- 15 мм, ширина 10-17 мм, толщина 0,3-0,07 мм. У мужчин, лиц физического труда, в пожилом возрасте ногти грубее, с возрастом они становятся матовыми.
Ногтевая пластинка полупрозрачна, за месяц вырастает на 1,5-

1. мм, полное обновление ногтя происходит за 96-115 дней, на руках ногти растут в 2 раза быстрее, чем на ногах, более выраженный рост ногтей у мужчин.

Ногтевые пластинки осматриваются на всех пальцах рук и ног. У здорового человека их поверхность блестящая, ровная. Сквозь толщу ногтя хорошо видна бледно-розовая окраска ногтевого ложа. Толщина ногтей по краям равномерная, край ногтя ровный. При компрессии пинцетом или ногтем отмечается хорошая эластичность ногтевых пластинок. Попытка приподнять ноготь безуспешна, он крепко сцеплен с ногтевым ложем. Ногтевая пластинка достаточно прочна, и обломать ее край пинцетом не удается. Пальпация ногтей безболезненная.
Иногда у здоровых отмечаются некоторые изменения ногтевых пластинок в виде истончения или разрушения свободного края. Это бывает при механических воздействиях у лиц отдельных профессий, а также вследствие их систематического обкусывания из-за дурной привычки или при волнении. Чрезмерное отодвигание заднего валика при выполнении маникюра приводит к изменению формы ногтевой пластинки, появлению продольных борозд. Необычная окраска ногтевых пластинок может быть обусловлена воздействием красителей в быту или на производстве.
Локальные и нелокальные патологические процессы могут значительно изменить вид ногтевых пластинок (рис. 34). Существует множество вариантов таких изменений: утолщение, истончение, отслоение от ногтевого ложа, полное разрушение, появление поперечной и продольной исчерченности, формирование выпуклого ногтя (форма часового стекла), плоского, ложкообразного ногтя, формы когтя (рис. 35). Ногти часто приобретают матовость, тусклость, бледную, красную или синюшную окраску, иногда они становятся коричневыми, голубыми, пожелтевшими.
Изменения качеств одного или нескольких ногтей обычно обусловлены локальным процессом - травма, грибок. Однако чаще эти изменения носят тотальный характер, что наблюдается при острых и хронических заболеваниях легких, сердца, желудочно-кишечного тракта, печени, при хронических интоксикациях, анемиях, псориазе, тотальном фибковом поражении, инфекционных заболеваниях и др.