Частота преждевременных родов в США составляет от 11 до 13 % всех беременностей. Почти 60 % случаев многоплодной беременности заканчиваются преждевременными родами. Роды считаются "преждевременными", если ребенок родился до окончания полных 37 недель беременности. Преждевременных роды могут быть поздними - преждевременные (34-36 недель), умеренно преждевременными (32-36 недель) и очень преждевременными (меньше 32 недель).

Необходимо отметить, что даже поздние преждевременные роды проводят только по показаниям, и эти дети подвергаются большему риску, чем доношенные: должно быть сделано всё необходимое, чтобы сохранить беременность.

Недоношенный новорожденный внешне существенно отличается от малышей, родившихся в срок. В то время как средний вес доношенного ребенка при рождении составляет 3,17 кг, недоношенный новорожденный может весить 2,26 кг и меньше. Благодаря развитию современной медицины дети, рожденные после 27 недели беременности, с весом 1 кг, имеют почти все шансы на выживание; у восьми из десяти детей, которые родились после 30 недели, наблюдаются минимум проблем со здоровьем и с развитием, в то время как у недоношенных детей, родившихся до 28 недель, больше осложнений, они требуют интенсивного лечения и ухода в отделении интенсивной терапии новорожденных.

Чем раньше ребенок рождается, тем у него тоньше подкожный жировой слой, поэтому кожа кажется прозрачной и видны кровеносные сосуды под ней. Пропорции тела иные, чем у доношенных детей: голова по отношению к остальной части тела больше. На спине и плечах могут сохраняться тонкие волосы - лануго. Первородная смазка отсутствует, т.к. она должна была появиться в конце беременности, перед рождением. Черты лица более острые, чем у доношенных детей. Со временем ребёнок будет выглядеть точно так же, как обычный новорожденный. Ввиду отсутствия подкожного жира недоношенный ребенок легко может переохладиться и заболеть даже при комнатной температуре. Именно поэтому недоношенных детей сразу после рождения помещают в инкубаторы (кувезы), под источник лучистого тепла, где температуру можно регулировать и поддерживать. После быстрого осмотра в родильном зале, ребёнка обычно переводят в отделение интенсивной терапии новорожденных.

Вы можете заметить, что недоношенный ребенок плачет очень тихо или вообще неслышно. В связи с незрелостью дыхательной системы, у него могут быть проблемы с дыханием. Если ребенок родился более, чем на два месяца раньше срока, затрудненное дыхание может вызвать серьезные проблемы со здоровьем, потому что другие органы, которые тоже незрелые, не будут снабжаться достаточным количеством кислорода. Чтобы убедиться, что этого не произойдет, врачи будут следить за дыханием и сердечным ритмом с помощью специального оборудования и проводить искусственную вентиляцию лёгких постоянным положительным давлением. Эти процедуры необходимы для выживания ребенка. Перевод ребёнка в отделение интенсивной терапии может быть тяжёлым для вас: вы не сможете пока брать малыша на руки или прикасаться к нему, когда хотите, не сможете забрать его с собой в палату .

Беспокоясь о здоровье малыша, не забывайте о налаживании грудного вскармливания.

Чтобы справиться со стрессом, попросите, чтобы вам показали ребенка как можно скорее после родов, и постарайтесь по возможности принимать активное участие в уходе за ребёнком. Если разрешают находиться рядом с ребёнком - будьте рядом. Если нельзя брать ребёнка на руки пока его состояние не стабилизируется - прикасайтесь к нему чаще. Многие отделения интенсивной терапии позволяют родителям реализовывать метод Кенгуру, при котором максимально задействуется физический контакт «кожа к коже» малыша и матери, но только после того, как не будет необходима поддержка работы основных систем органов ребёнка.

Как только врач разрешит, вы сможете кормить ребёнка. Медперсонал расскажет вам о грудном или искусственном вскармливании, в зависимости от ваших возможностей и от того, что лучше подходит для ребенка. Некоторые недоношенные дети сначала получают питание внутривенно или с помощью зонда, который проходит через рот или нос в желудок. Но наилучшим питанием является грудное молоко, которое содержит антитела и другие вещества, усиливающие иммунный ответ и помогающие ребёнку противостоять инфекциям. В некоторых случаях, если возникают трудности с грудным вскармливанием, приходится сцеживать грудное молоко для кормления через зонд или из бутылочки. Как только вы приступите к полноценному грудному вскармливанию, прикладывайте ребенка как можно чаще к груди, чтобы увеличить количество молока. Тем не менее, мамы недоношенных детей иногда используют молокоотсос в дополнение к частому прикладыванию, чтобы способствовать выработке достаточного количества молока.

Ваше желание скорее вернуться домой понятно, но новорожденный может еще быть не готов к этому. Помните, что ваш ребенок находится в хороших руках, и вы можете посещать его так часто, как можете. Пока ребёнок в больнице, отдохните, подготовьте дом и семью к его приезду, ознакомьтесь с информацией для родителей по уходу за недоношенными детьми. Если вы освоите основные принципы ухода за малышом ещё в больнице, то увереннее будете чувствовать себя по возвращению домой. Как только врач разрешит - прикасайтесь к малышу, гладьте его, пойте ему колыбельные.

Вас выпишут, и вы сможете забрать ребенка домой, как только он будет самостоятельно дышать, поддерживать температуру тела, быть на грудном или искусственном вскармливании и стабильно набирать вес. Участковый педиатр будет проинформирован о выписке вашего ребенка из больницы, со всеми вопросами и за консультацией вы сможете обращаться к нему.

Журнал > прикорм недоношеных детей

Верное вскармливание детей, появившихся преждевременно, играется решающую роль в их развитии – не только физическом, но и эмоциональном и интеллектуальном. Полноценное питание – главное условие для обычной работы фактически всех жизнеобеспечивающих органов и систем.

Основная отличительная черта недоношенных детей – низкая масса тела при рождении (в большинстве случаев, менее 2,5 кг). Малыши, появившиеся раньше времени, растут стремительнее, чем доношенные новорожденные, исходя из этого нуждаются в более интенсивном поступлении с пищей энергии и пластического материала. Но данный процесс осложняется ограниченной свойством их пищеварительной системы к усвоению пищи. У многих недоношенных детей снижены сосательный и глотательный рефлексы, потому, что механизмы регуляции со стороны нервной системы развиты не хватает, а сосательная мускулатура сформировалась не всецело.

Слюноотделение, нужное для обычного пищеварения, у недоношенных начинается с первых кормлений, но оно все-таки ниже, чем у доношенных новорожденных. Помимо этого, емкость желудка у них относительно мелка, и они чаще срыгивают, чем доношенные. Понижены секреция желудочного сока и активность ферментов кишечника. Исходя из этого у недоношенных такая низкая сопротивляемость к разным патогенным микробам, часто сопровождающаяся дисбактериозом. Заселение кишечника разными микробами в значительной мере зависит от характера вскармливания – естественного либо неестественного.

Деятельность пищеварительной системы возможно нарушена и под влиянием некоторых патологий, перенесенных ребенком до рождения.

Исходя из этого, питание недоношенным детям назначают лично, не забывая, что ребенок, появившийся с весом 1,5 кг отличается от младенца, весившего при рождении больше двух килограмм.

В то время, когда затевать кормить

Время первого кормления недоношенного ребенка зависит от его состояния по окончании рождения. Через чур отсроченное – оно содействует утрата массы тела. Однако не требуется настаивать и на немедленном прикладывании к груди (по способу Никитина), это может привести к формированию разных болезней.

Появившийся в удовлетворительном состоянии недоношенный младенец может взять первое кормление молозивом через пара мин. по окончании рождения, через 4-6 часов либо пара позднее. В большинстве случаев доктора стараются, дабы голодный период по окончании рождения не превышал 24 часов. Но время от времени долгая отсрочка в назначении питания нужна, в случае если ребенок перенес гипоксию либо имеется подозрение на внутричерепное кровоизлияние.

В случае если ребенок не покушал через 12 часов по окончании рождения, доктора вводят ему питательный раствор глюкозы – при помощи зонда либо внутривенно.

Как довольно часто кормить

Это зависит от ряда событий, среди которых выделяются:

* масса тела при рождении;

* степень зрелости либо, напротив, незрелости.

Большая часть недоношенных детей в состоянии перенести 7-8-кратное кормление с промежутками по 3 часа. Только при глубокой недоношенности и некоторых патологических состояниях кратность кормлений увеличивают до 10 ежедневно.

Детей со сниженными сосательным и глотательным рефлексами начинают кормить с применением особых зондов, вводимых через нос в желудок, дозируя питание стерильным шприцем либо особым устройством – инфузоматом. Позднее, в то время, когда рефлексы сформируются, переходят к кормлению малышей из бутылочки.

В то время, когда прикладывать к груди

Вопрос о грудном вскармливании недоношенного ребенка решается лично. Главные условия – наличие сосательного рефлекса и общее удовлетворительное состояние.

Щадя силы малыша, появившегося с массой тела более двух килограмм, его прикладывают к груди сперва на 1-2 кормления, а остальные проводятся из соски. При появлении показателей утомления (синева около рта, вялость сосания и т. д.) кормление грудью прекращают и докармливают сцеженным молоком из бутылочки. При грудном вскармливании доктора контролируют количество всосанного молока, взвешивая ребенка до и по окончании кормления.

В первые дни жизни количество каждого кормления образовывает от 5 мл (в первые дни) до 15-20 мл (к 3-му дню жизни). Количество питания наряду с этим определяется педиатром. Дабы гарантировать регулярное получение достаточного количества основных питательных веществ (белков, жиров и углеводов) и энергии, доктора пользуются калорийным способом расчета. В соответствии с ним к концу 1-го месяца жизни каллорийность рациона питания недоношенного ребенка возрастает до 130-140 килокалорий (ккал) в расчете на килограмм веса в сутки (доношенному крохе в этом возрасте достаточно 115 ккал/кг). Зазор в 10-15 ккал разъясняется тем, как вскармливают ребенка – грудью, сцеженным либо донорским грудным молоком, стандартными либо специализированными смесями.

Начиная со 2-го месяца жизни детям, появившимся с весом более 1,5 кг, калорийность понижается на 5 ккал/кг в день (если сравнивать с большой энергетической ценностью на 1-м месяце жизни). У детей с массой тела при рождении 1-1,5 кг калорийность рациона сохраняется неизменной до 3-месячного возраста. В будущем калорийность рациона (по 5-10 ккал/кг любой месяц) планомерно снижают, пока она не сравняется с такой у доношенных детей. Наряду с этим детский доктор принимает к сведенью состояние ребенка, переносимость пищи, прибавку в весе за истекший месяц и т. д.

Другие способы расчета питания, коих много, не дают желаемой точности, только очень приблизительные, часто – завышенные, результаты.

Доношенные новорожденные при грудном вскармливании смогут обходиться без дополнительного питья, потому, что содержание жидкости в грудном молоке (около 87,5%) покрывает потребность в ней. Преждевременно появившиеся малыши нуждаются в дополнительном введении жидкости. В качестве питья в первые дни жизни чаще применяют легко подслащенную кипяченую воду. Начиная с месячного возраста для питья предлагается лишь неподслащенная кипяченая вода.

Считается, что недоношенные дети, получающие материнское молоко, не нуждаются в дополнительном введении витаминов. Но витаминный состав грудного молока сильно зависит от питания матери. Исходя из этого кормящей даме нужно уделять особенное внимание своему рациону. В частности, витамин D в грудном молоке содержится в весьма мелком количестве, совсем недостаточном для профилактики рахита. Исходя из этого недоношенным детям рекомендуется раннее (с 10-14-го дня жизни) назначение этого витамина. Кроме того применение современных адаптированных заменителей грудного молока, содержащих витамин D, в питании недоношенных не отменяет специфической профилактики рахита. Использование для данной цели популярного в прошлом рыбьего жира совсем недопустимо!

Железо ответственнее золота

Запасы железа в организме недоношенных детей очень скудны и смогут истощиться уже к концу 1-го месяца. Исходя из этого потребность в нем покрывается за счет фруктовых, ягодных и овощных соков и пюре. В грудном молоке железа относительно мало, но оно отлично усваивается. К сожалению, мамино железо, как и железо в составе смесей, не покрывает всецело потребность в этом элементе у недоношенных детей, что часто ведет к формированию железодефицитной анемии. Кроме поступления железа с продуктами питания таким детям требуется назначение препаратов железа в каплях либо сиропах.

Большая часть смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей, содержат относительно низкий уровень железа (менее 1 мг на 100 мл). Недоношенным малышам, страдающим анемией, в возрасте 3-4 месяцев целесообразно давать смеси, дополнительно обогащенные железом (к примеру, американский продукт Энфамил с железом).

оптимальнее для обеспечения потребностей недоношенного малыша – материнское молоко. Белковый состав материнского молозива и молока максимально соответствует характеру белкового обмена недоношенного ребенка. Жиры грудного молока легко усваиваются, а лактоза (молочный сахар, его основной углевод) хорошо расщепляется и всасывается. Материнское молоко содержит множество полезнейших защитных факторов, каковые снабжают защиту слизистых оболочек кишечника и мешают вредному влиянию бактерий и вирусов, и пищевых аллергенов. Все это в совокупности со сбалансированным витаминным и минеральным составом растолковывает неповторимые свойства грудного молока, делая его преимущества очевидными. По сути, грудное молоко – это и продукт питания, и лекарство.

У родивших преждевременно дам грудное молоко отличается от зрелого. В недоношенном молоке содержание белка повышено, а процент жиров ниже, что соответствует изюминкам усвоения пищи недоношенными детьми. Калорийность его кроме этого выше.

Но во многих случаях вскармливание недоношенного ребенка грудным молоком нереально из-за:

* недостаточного количество грудного молока либо его полного отсутствия у мамы;

* наличия в молоке антител при резус-конфликте;

* расстройства рефлексов сосания и/либо глотания у ребенка;

* его тяжелого состояния (внутричерепные кровоизлияния и т.д.);

* непереносимости новорожденным белков грудного молока;

* лактазной недостаточности (недостатка фермента, расщепляющего молочный сахар) и т.д.

В этих обстоятельствах нужно донорское грудное молока либо его заменители.

При неестественном вскармливании недоношенных детей применяют специализированные адаптированные смеси. Их состав максимально соответствует потребностям недоношенного ребенка. Эти смеси назначает лишь доктор!

Если нет возможности обеспечить малыша этими продуктами питания, возможно прибегнуть к вскармливанию стандартными заменителями грудного молока. На молочных кухнях безвозмездно – по направлению участкового педиатра – выдается отечественная ацидофильная (кисломолочная) смесь Малютка, которую в последнее время деятельно заменяет Агу-1. Из зарубежных ацидофильных смесей для вскармливания недоношенных детей подойдут Аци-Майлекс, Пеларгон и Лактофидус. Совсем неприемлемо применение при вскармливании вторых смесей (на упаковке которых по окончании названия стоит цифра 2). Эти продукты адаптированы не к грудному, а к коровьему молоку, введение которого в рацион недоношенных должно осуществляться с крайней осторожностью.

В прошлом при вскармливании детей, появившихся раньше срока, употреблялся кефир. Но он основан на цельном коровьем молоке, исходя из этого его включение в рацион недоношенных детей первых месяцев жизни не рекомендуется.

При переводе недоношенных детей на смешанное и неестественное вскармливание в первые 2-3 дня введения новой смеси ее количество образовывает приблизительно 10 мл в одно кормление (1-3 раза в сутки) перед грудным молоком. Потом количество смеси в рационе неспешно – за 3-5 дней – увеличивают до полной замены 1-2 кормлений. Через 7 дней вводимый продукт может составлять 50% рациона. При необходимости в течение следующей недели возможно всецело перевести недоношенного ребенка на неестественное вскармливание при удовлетворительной переносимости продукта, физиологическом характере стула, адекватном сосании и отсутствии срыгиваний. Одновременное назначение препаратов типа бифидумбактерина благотворно отражается на переходе к неестественному вскармливанию.

В то время, когда вводить прикорм

Для преждевременно появившихся детей своевременное введение прикормов не меньше, если не более, принципиально важно, чем для доношенных грудничков.

Фруктовые либо овощные соки вводят в рацион малышей в возрасте от 1 до 3 месяцев в зависимости от того, на какой неделе беременности случились роды, каков был вес ребенка при рождении и как хорошо кроха переносит немолочную пищу. Соки вводят неспешно, начиная с нескольких капель до нужного количества, которое легко выяснить, умножив месяц жизни на 10. Так, к примеру, 4-месячный ребенок должен в сутки взять 40 мл, либо 8 чайных ложек сока. Давать соки возможно по окончании кормления либо в промежутках между приемами пищи, как в чистом, так и в разбавленном виде.

В качестве основного сока возможно советовать яблочный, не смотря на то, что возможно пользоваться грушевым, вишневым и черносмородиновым. Морковный сок нужно затевать давать не ранее успехи ребенком 3-4-месячного возраста и предпочтительно в смеси с яблочным (соотношение 1: 1). От томатного, виноградного и сока цитрусовых лучше воздерживаться в течении первого полугодия жизни. И уж совсем не нужно в течении первого года жизни давать недоношенным детям клубничный, земляничный и свекольный соки – они смогут привести к аллергии.

Фруктовые пюре (яблочное, банановое и т.д.) начинают давать к 2-3 месяцам жизни через 2-3 недели по окончании введения соков, начиная с половины чайной ложки и доводя до объема соков в ежедневном рационе питания доношенных детей.

Сваренный вкрутую яичный желток вводят с 3 – 3,5-месячного возраста, предварительно измельчив и растерев в маленьком количестве грудного молока либо смеси. Дневное потребление желтка неспешно увеличивают до половины штуки в сутки. При аллергических реакциях и показателях непереносимости желток куриного яйца возможно заменить перепелиным.

В этом же возрасте вводят творог, что пара преждевременно введения этого продукта здоровым доношенным детям. Количество творога образовывает приблизительно 10 г в течении первого месяца по окончании введения, через месяц возрастает до 20 г, а после этого возрастает на 5 г любой месяц, пока не достигнет 50 г.

Его назначают с 4-4,5-месячного возраста. В отличие от доношенных детей, для которых первый прикорм – это овощное пюре, недоношенным дают кашу (рисовую, овсяную, гречневую), которую готовят на овощном отваре либо на воде, додавая маленькое количество грудного молока либо смеси. направляться выполнять этапность повышения концентрации вводимых в рацион каш, начиная с 5%-ной (5 г либо 1 чайная ложка муки на 100 мл воды). Потом дают 7-8%-ные каши (1,5 чайных ложки на 100 мл воды), а потом 10%-ные каши (2 чайных ложки на 100 мл воды). В кашу додают сперва растительное (подсолнечное либо оливковое), а после этого сливочное масло в количестве 3-4 г на порцию. В растворимые каши фабричного производства додавать масло не нужно.

В 5 месяцев начинают давать второй прикорм в виде овощного пюре с добавлением растительного масла. Мясное пюре (говядина, нежирная свинина либо печень) – для профилактики анемии – возможно вводить с 5-месячного возраста, но наряду с этим его дают не более 10 г и не чаще 2-3 раз в неделю. Не позднее 7-месячного возраста недоношенный ребенок должен каждый день получать мясное пюре, количество которого возрастает с 10 г до 50 г к годовалому возрасту. С 8 месяцев целесообразно дополнить рацион хлебом либо несладким печеньем. В этом же возрасте вводят овощной суп, а после этого мясной бульон (от одной чайной до 3-4 столовых ложек).

Кефир и/либо цельное коровье молоко – вводят в возрасте 8-9 месяцев, заменив грудное молоко либо смесь. В большинстве случаев, достаточно одного кормления молоком либо кефиром в течение дня.

Все ли верно

За правильностью расчета и назначения питания, и за показателями физического развития малыша, появившегося недоношенным, нужен регулярный контроль. Главное внимание при оценке его физического развития обращают на прибавку в весе за любой месяц, и на среднюю ежедневную прибавку. Наряду с этим нужно не забывать, что процессы развития недоношенных детей более интенсивны. Большая часть преждевременно появившихся малышей к 2-м годам достигают уровня физического развития, сопоставимого с аналогичными показателями доношенных сверстников. На 1-2 месяцах жизни обычной считают прибавку в массе тела из расчета 10-15 г/кг веса при рождении.

Вскармливание недоношенного ребенка – наиболее значимое мероприятие. Исходя из этого давать советы по его осуществлению и контролировать их эффективность неизменно должен детский доктор.

Вам это понравится:

Причины, признаки и последствия развития недоношенных детей. Особый уход и система питания.

Рождение малыша, пожалуй, самая важная и ответственная задача в жизни женщины. Вы готовитесь, планируете, мечтаете о комфортной беременности, родах без осложнений, грудном вскармливании крохи с первых минут после рождения.

Но, кроме ваших мечтаний, есть желания маленького человечка. Он тоже решает когда, как и почему появиться на свет.

На каком сроке рождения ребенок считается недоношенным?

Всемирная организация здравоохранения в середине 70-х гг прошлого столетия определила минимальные показатели срока, веса и роста ребенка после рождения — 22 недели, 500 г, 25 см соответственно.

На практике они колеблются в диапазонах:

• 28-37 недель гестации
• 1000-2500 кг
• 35-45 см

Степени недоношенного ребенка

Ребенок, рожденный раньше положенного срока с показателями, утвержденными ВОЗ, в странах постсоветского пространства расценивается как поздний выкидыш.

По степени недоношенности малышей выделяют:

• 4 степень — с экстремально низким весом — менее 1 кг, родоразрешение произошло ранее 28 недели, рост до 30 см
• 3 степень — с низким весом — менее 1,5 кг, родился до 31 недели гестации с длиной тела менее 35 см
• 2 степень — параметры веса, недели гестации и роста малыша — до 2 кг, 35 и 40 см соответственно
• 1 степень — более 2 кг, 37 неделя, 45 см

Ребенок может родиться и в положенный срок, но с недостаточной массой. Он будет признан медиками тоже недоношенным. Поэтому отметим, что главным признаком «раннего» ребенка является его вес.

Признаки недоношенного ребенка

Недоношенный кроха сильно отличается от малыша, появившегося на свет в срок и с хорошей массой. Он является еще более хрупким и уязвимым для раздражителей внешней среды.

Признаками ребенка, родившегося раньше срока, в зависимости от его состояния здоровья и степени недоношенности называют:

• непропорциональные размеры тела — большая голова составляет треть от его общей длины, конечности короткие
• лицо, спина и грудь покрыты волосяным пушком
• цвет кожи варьируется от насыщенного красного до розового в зависимости от недели рождения
• плач тихий, голос тонкий
• кожа морщинистая
• подкожная жировая прослойка отсутствует или очень тонкая
• слабая терморегуляция тела
• кости черепа мягкие, роднички открытые
• лицо маленькое по сравнению с размером мозговой части
• глазки закрыты
• ушные раковины мягкие или не полностью сформированы
• ноготки на пальцах не доросли до кончиков
• пупок расположен ближе к паховой области
• живот округлый или запавший
• ребра расположены перпендикулярно позвоночнику
• слишком частое дыхание до 70 вдохов минуту с признаками длительного замирания (апноэ) до 10 секунд
• пульс слабый, гипотония
• половые органы недоразвиты — у мальчиков яички не опустились в мошонку или последняя в стадии формирования, у девочек большие половые губы не прикрывают малые, наблюдается зияющая щель
• соски и околососковые области без пигмента
• мышечная активность слабая, наблюдается или гипо- или гипертонус
• замедленная реакция на внешние раздражители

Причины рождения недоношенных детей

Как сама мама, ее болезни, образ жизни, наследственность, так и факторы окружающей среды могут спровоцировать раннее рождение малыша.

Среди наиболее вероятных причин появления на свет недоношенных детей отмечают:

• социально-бытовые условия жизни мамы — питание, эмоциональный фон дома, наличие вредных факторов на работе, возраст мамы, желательность будущего ребенка
• акушерско-гинекологические — мамины женские болезни; аборты и выкидыши, предшествующие беременности; перерыв менее двух лет между беременностями; отсутствие медицинского сопровождения течения беременности, преждевременная отслойка плаценты, ЭКО
• специфические заболевания у мамы, которые препятствуют нормальному вынашиванию ребенка — например, порок сердца, сахарный диабет, ревматизм

патологии развития самого плода, внутриутробные инфекционные болезни

Недоношенные дети: последствия в будущем

1 этап выхаживания недоношенных детей

• Он начинается с момента перевода крохи из реанимации в палату или в специальную детскую больницу по выхаживанию недоношенных детей
• Его размещают в кувезе, в специальном боксе или в обычной кроватке с грелками
• Важно обеспечить крохе стабильную температуру воздуха 23-26℃, влажность 40-60% и приток кислорода
• В клинике соблюдается строгий санитарно-пропускной режим. Персонал и мамочки обязательно носят марлевые повязки при контакте с малышами

2 этап выхаживания недоношенных детей

• Это старт адаптации крохи к новым условиям окружающей среды
• Водные процедуры, массаж, общение с мамой, практика метода кенгуру помогают ему учится управлять своим телом и общаться с миром
• Поэтому наличие ванных комнат, помещений для сцеживания молока, проведения массажа обязательно для больниц по выхаживанию недоношенных малышей
• Дополнительными плюсами являются возможность обучения там молодой мамы ухаживать за крохой, правильно выполнять ему гимнастику в воде, массаж

3 этап выхаживания недоношенных детей

• С первых часов жизни новорожденного крохи медики и мама определяют и обеспечивают оптимальный способ питания. Идеально, если это будет материнское молоко из груди или свежесцеженное
• Альтернативные варианты — размороженное и подогретое молоко доноров или специальные смеси. Для недоношенных крох со сниженным сосательным рефлексом его вводят парентерально или через трубку, которая заменяется через каждые 2 часа
• Носожелудочная трубка используется до начала второго месяца жизни отдельных малышей. Режим питания до 10 раз в сутки методом вливания, либо до 6 раз методом длительного закапывания.
• Последний вариант актуален для деток с частыми срыгиваниями
• Поскольку размер желудка у таких крох очень маленький, то медицинский персонал строго контролирует порции. В первые сутки они составляют до 10 мл, во вторые — до 15 мл, а третьи — до 20 мл за раз
• Важным является и калорийность пищи для недоношенного малыша. Например, в первый месяц разовое кормление должно быть 30-40 ккал/кг, а к концу первого года жизни — 140 ккал/кг
• Пища малышей обогащается витаминами, микроэлементами и ферментами по назначению доктора
• После рождения в роддоме или клинике детям дают дополнительно как питье раствор глюкозы
• При искусственном вскармливании может рекомендоваться более ранний прокорм, начиная с 4 недели жизни

Грудное вскармливание недоношенных детей

Самым ценным и оптимальным питанием для новорожденного крохи является материнское молоко. Исследования его состава показали, что оно более калорийное и содержит большее количество белка.

• К сожалению, у недоношенных детей иногда слабо развиты или вообще отсутствуют сосательный и/или глотательный рефлексы. Тогда применяют ввод пищи через носожелудочную трубочку, парентеральное питание, кормление из ложечки, бутылочки
• Молодая мама для сохранения в будущем грудного вскармливания крохи сцеживается. При невозможности постоянного пребывания с ним, она создает молочный запас дома и приносит его в больницу
• Часто в еду недоношенного ребенка медицинский персонал дополнительно добавляет необходимые витамины и минералы. Это зависит от состояния, наличия или отсутствия патологий и болезней у него
• Если врачи разрешают хотя бы кратковременные встречи с малышом, когда его можно брать на руки, то практикуйте прикладывание к груди

Почему недоношенный ребенок срыгивает?

• Желудочно-кишечный тракт недоношенного ребенка сформирован не полностью, все его отделы находятся в стадии развития. Они меньшего размера, чем у доношенных детей. Поэтому срыгивания — это норма
• Желудок маленького объема и располагается вертикально. Он пока не заселен микрофлорой для нормального переваривания и усвоения пищи. Поджелудочная железа вырабатывает кислоту недостаточной концентрации. Двигательная активность мышц ЖКТ слабая, то есть пища плохо продвигается и выводится
• Из-за низкой сопротивляемости болезнетворным бактериям желудок недоношенного малыша быстро заселяется ими. Дисбактериоз, дисбиоз, метеоризм, запор, срыгивания, нарушение внутренней флоры сопровождают кроху в первые месяцы его жизни

Что можно есть кормящей маме недоношенного ребенка?

• Как и мама доношенного ребенка, мама родившегося раньше срока дитя должна хорошо питаться, отдыхать и сохранять позитивный настрой
• В ее рационе должны преобладать свежие овощи, фрукты, зелень той местности, в которой она живет и где прошла беременность
• Также ей показаны в небольших количествах сливочное и подсолнечное масла, цельнозерновой хлеб, каши, приготовленные на воде. Молочные продукты разрешены в ограниченном объеме — максимум 500 мл в сутки
• По назначению врача кормящей маме недоношенного крохи могут быть показаны дополнительно фармацевтические витаминные комплексы

Специальные смеси для недоношенных детей

Дети, рожденные раньше срока, отличаются от своих сверстников, появившихся своевременно, и по потребностям полезных веществ в пище. Особенно это актуально для крох на искусственном вскармливании.

Известные производители детского питания имеют в своей линейке товаров специальные смеси для недоношенных, обогащенные белели и более калорийные. Хотя существуют и менее известные фирмы.

Например, Хумана, Нан, Малютка, Нутрилон, Препилти, Ненатал, Новолак, Ладушка, Алеся.

Прикорм недоношенных детей по месяцам

• Кроме маленького объема, у недоношенного крохи в желудке недостаточно микрофлоры для полноценной работы. Потому строгое соблюдение порционных доз его питания обязательно
• С 4-го дня дают до 40 мл за раз, наращивая в каждые последующие сутки по 10 мл до 140 мл, а с 21-го дня — 160 мл. К концу первого года жизни малыш легко усваивает до 180 мл
• Малыш на искусственном вскармливании может получать прикорм со 2 месяца жизни по индивидуальному плану. Ему дают свежий яблочный, гранатовый соки, яйцо
• Для ввода других продуктов молодые родители ориентируются на стандартный график прикорма для ребенка и отслеживают аллергические реакции. Чтобы это осуществить, рекомендуется выбирать интервал между новыми продуктами в 5-7 дней

Потребности недоношенного ребенка

Самые основные потребности малыша, появившегося на свет раньше, — тепло, влажность, достаточное питание, забота и любовь.

С первых дней ему обеспечиваются оптимальные условия внешней среды:

• стабильная температура 24-26℃
• влажность 40-50%
• приток свежего воздуха
• достаточное питание
• отсутствие слишком громких звуков
• забота и любовь

Кушает кроха от 6 до 10 раз за сутки в первые месяцы жизни, а после выписки домой мама налаживает оптимальный для него индивидуальный режим питания.

Малыши, окруженные заботой и любовью близких людей, быстрее развиваются, растут и справляются с недугами. Поэтому, по возможности, чаще берите их на ручки, общайтесь с ними, пойте песенки и разговаривайте.

Прикорм недоношенных детей по Комаровскому

Известный детский доктор Комаровский в своем подходе к вводу прикорма отличается от других схем. Он утверждает, что первый продукт должен максимально быть похожим на мамино молоко. По консистенции его напоминают кефир и творог.

• Дальше добавляем творог в чистом виде или смешиваем с кефиром 1 ч л
• В 7 месяцев крохе следует варить крупяные каши на молоке. Схема приема — несколько дней даем только жидкость с каши несколько ложек, потом добавляем саму кашу
• В 8 месяцев верите овощные супы и вводите по схеме молочных каш. И продолжайте давать творог в объеме 50 мл
• В 9 месяцев разнообразьте меню первыми блюдами с мясом на бульоне. Схема прикорма аналогична овощным супам
• С 10 месяцев Комаровский рекомендует давать рыбу и желток

Итак, мы рассмотрели причины и последствия, внешние признаки, особенности вскармливания и ухода за недоношенными детьми. Познакомились с рекомендуемыми нормами питания и схемами ввода прикорма, в том числе доктора Комаровского.

И помните, что от вашей заботы, любви и спокойствия зависит здоровье и благополучное развитие вашего крохи.

Видео: особенности ухода за недоношенными детьми

В семье появился на свет малыш. Радостные звонки, поздравления, торжественная выписка, воздушные шарики в небо, подарки и цветы... Все это осталось позади, гости ушли, и перед молодыми родителями во всей пугающей красе встает серьезный вопрос. Они не знают, что делать. Оставшись один на один с новорожденным, новоиспеченные мамы и папы несколько теряются. На помощь им спешит известный детский доктор Комаровский, который подробнейшим образом рассказывает о том, кто такой новорожденный и в чем он на самом деле нуждается, а также как правильно организовать первые недели жизни ребенка.

О младенцах

Новорожденными в медицине считаются дети с момента перерезания пуповины до достижения ими возраста 28 дней. Именно эти четыре недели являются наиболее ответственными для родителей. Новорожденные нуждаются в особом уходе, внимании.

Евгений Комаровский подчеркивает, что условия, в которые попадет кроха, которого принесли из роддома, во многом будут определять состояние его здоровья в будущем.

Человек в самом начале жизни хрупок и нежен, но не настолько, чтобы сразу создавать ему «тепличные» условия. Одевать потеплее, оберегать от каждого дуновения ветерка, кормить посытнее - это самые распространенные ошибки родителей, которые через 4-5 лет начинают жаловать педиатру, что их чадо часто болеет и практически не вылезает с больничного.

Родители, конечно, готовятся к появлению малыша заранее - много читают об уходе за новорожденными, слушают советы «бывалых». При этом они даже приблизительно не представляют себе, что может кроха, которому всего несколько дней от роду, на что он способен, а также очень смутно понимают, чего он хочет и чего боится.

Конечно, все малыши очень разные. Они отличаются состоянием здоровья, степенью доношенности. Недоношенные детки нуждаются в особом уходе. Сегодня речь пойдет о вполне доношенных, родившихся в срок карапузах. В медицинской выписке, которую получают все мамочки, будет указано, сколько баллов по шкале Апгар набрал малыш при рождении.

Разгадать, что именно кроется за этими баллами, довольно просто. Специальную шкалу оценки состояния малышей предложила доктор с фамилией Апгар. По этому методу оценивают несколько критериев: сердцебиение, дыхание, цвет кожи, состояние мышц и их тонус, рефлексы. За каждый доктора присваивают крохе от 0 до 2 баллов.

В результате получается сумма, которую и ставят в справке. Как правило, здоровый малыш - это тот, которому врачи выставили от 8 до 10 баллов по Апгар.

Однако мало кого из родителей способны убедить непонятные цифры непонятной шкалы, после возвращения из роддома они сразу приступают к осмотру малыша. Вот тут (благодаря помощи бабушек и дедушек, а также других родственников) начинают выявляться недостатки и странности. Малыш слишком красный (бледный), он истошно (или слишком тихо) плачет, у него глаза косят (смотрят в разные стороны), его движения, как выразилась бабушка, «слишком нервные и какие-то дерганые».

Доктор Комаровский призывает воздерживаться от подобных оценок: уж раз ребенка выписали домой, значит, никаких страшных болезней у него точно нет. Если бы у крохи были патологии, то молодой маме с ним пришлось бы из палаты роддома перебраться в палату неонатального отделения детской больницы. Если отпустили - все нормально.

Что чувствует младенец?

Чтобы представлять себе, что именно чувствует новорожденный, нужно знать некоторые физиологические особенности периода новорожденности. Не стоит показывать ему яркие игрушки, которые на выписку подарили родственники и друзья, поскольку он еще не может увидеть их во всей красе. Малыш в первые дни (в силу недостаточной сформированности глазного нерва, глазных мышц) еще не может хорошо видеть предметы. Однако он хорошо различает свет и темноту. Получается, что ночь и день он видит, а бабушку и папу - нет.

Если кажется, что глазки малыша смотрят в разные стороны или косят - это нормальное физиологическое явление, чуть позже он сможет фокусировать взгляд, и все наладится, говорит Комаровский.

Слышит новорожденный прекрасно. При рождении слух всегда несколько ниже нормы, но к третьим суткам воздух уже заполняет слуховой орган, и кроха способен услышать все то, что слышат взрослые. Малыш никак не демонстрирует этот навык, поскольку не понимает, что именно до него доносится. Если звук будет очень громким и резким, новорожденный вздрогнет. И пока это все.

Запахи ребенок в первые дни жизни еще не различает. Впрочем, если пахнет резко, он почувствует и отреагирует изменением мимики. Именно поэтому кормящим мамам не рекомендуется пользоваться резким насыщенным парфюмом. Вкусовые нюансы ребенок с самого рождения различает безупречно - сладкое его успокаивает, а горькое вызывает отвращение.

Физиологические особенности

Кожа крохи красная потому, что кровоснабжение очень интенсивное. Однако потовые железы недоразвиты, а потому очень опасно перегревать ребенка. Комаровский подчеркивает, что с активным кровоснабжением кожи связана ее потрясающая по своей скорости способность к заживлению. У малышей царапинки и ранки заживают действительно быстрее, чем у взрослых.

Часто родители пугаются, услышав, что у их крошечного ребенка повышенный тонус мышц. Евгений Комаровский говорит, что это - нормально. Тонус - признак недоразвитости этих самых мышц, что тоже совершенно нормально для новорожденных.

С того момента, когда ребенок сделает в родзале первый вдох, у него легочное дыхание, как и у взрослых.

Особенность новорожденных в том, что и носовые ходы, и трахеи довольно узкие, а слизистые оболочки организм так активно снабжает кровью, что их очень легко травмировать. Если перетапливать в детской комнате, они очень быстро пересохнут, начнутся проблемы с насморком и кашлем.

Часто родители обращаются с вопросом, что делать, если новорожденный «хрюкает» носом при дыхании. Евгений Комаровский разъясняет, что происходит это опять же из-за узких дыхательных путей, в которых вырабатывающаяся для смягчения слизь попросту застревает и накапливается.

Сердечко новорожденного - пожалуй, самый крепкий и состоятельный орган. Оно работает с полную силу с первых минут жизни. Бьется сердечко чаще, чем у взрослых. В среднем в период новорожденности оно сокращается 110-150 раз в минуту. Этот показатель не бывает стабильным, так как любой внешний раздражитель (громкий звук, яркий свет, подувший ветерок) вызывает учащение биения сердца.

Пищеварительный тракт ребенка развивается невероятными темпами, ведь с каждой неделей малыш может съедать все большее количество материнского молока или смеси. Стерильным тракт остается первые несколько часов после рождения, потом в кишечнике возникают бактерии, призвание которых - помогать пищеварению. Цвет каловых масс меняется с черного (мекония) на коричневый и зеленоватый, а потом - на светлый, желтоватый. Уже на 5-6 сутки меняется консистенция - кал становится кашицеобразным, появляется кисловатый запах.

Нервная система крохи несовершенная, и именно ей предстоят самые существенные изменения в первые недели жизни человека. То, что нельзя считать нормой для взрослого, может быть самым обычным делом для новорожденного - например, тремор (дрожание конечностей).

Есть рефлексы, которые свойственны только новорожденным. По мере роста ребенка они будут угасать до полного исчезновения. Чтобы мама и папа успокоились насчет «нормальности» своего чада, Комаровской советует проверить самостоятельно. Здоровые малыши умеют следующее:

• Хватать. Если поднести палец к ладошке новорожденного, он обязательно крепко ухватится за него.
• «Обнимать» . Если по пеленальному столику, на котором лежит кроха, сильно стукнуть ладонью (или легко постучать по бедрам и ягодицам ребенка), то сначала он выгнется вверх, раскинет ручки, а потом снова вернет их в положение у груди.
• «Ползти». Конечно, ползать в полном понимании этого слова новорожденные не умеют. Если положить ребенка на животик, он начнет отталкиваться ножками, как бы пытаясь поползти .
• «Ходить». Если малыша взять под мышки и опереть ножками на твердую поверхность, он обязательно упрется ими. Если его немного наклонить вперед, он начнет делать движения, которые человек осуществляет при ходьбе.

Ребенку от рождения дана удивительная способность - быстро приспосабливаться к меняющимся условиям окружающей среды. Если родители сразу создадут ему домашнюю «теплицу», в которой жарко и душно, в которой не бывает сквозняков, все стерилизуют по два раза, моют в антисептиках, то этой природной способности уже не будет. В результате потом заботливые мама и папа вынуждены констатировать, что у ребенка слабый иммунитет. Комаровский подчеркивает, что иммунитет тоже формируется в первые недели жизни, и лучшее, что могут сделать родители, чтобы помочь - это не мешать.

Чего он хочет?

Новорожденный прекрасно умеет отличать, что хорошо, а что плохо, о чем он сразу же оповещает криком. Ребенок будет плакать по разным причинам: от голода, холода, жары, от боли, если ему неудобно и некомфортно, если у него мокрые пеленки.

Постепенно родители научатся отличать по характеру плача одно требование от другого. А пока на крик нужно реагировать методом исключения. Если плачет - проверьте подгузник , при необходимости поменяйте. Если не успокоился - измерьте температуру, посмотрите, не пучит ли живот. Если все нормально - предложите воды.

И только в последнюю очередь стоит кормить. Есть такие родители, которые каждый крик новорожденного затыкают маминой грудью, полагая, что ребенок постоянно хочет есть. Это ошибка, которая потом будет слишком дорого стоить, говорит Евгений Комаровский, потому что перекорм провоцирует очень многие детские недуги.

Основные принципы ухода по Комаровскому

Температура воздуха в детской комнате не должна превышать значений 18-20 градусов. Влажность воздуха - 50-70%.

В комнате не должно быть предметов, которые накапливают большое количество пыли - больших мягких игрушек, ковров с длинным ворсом. Влажная уборка должна быть ежедневной, но без добавления в воду моющих средств.

Одежда новорожденного и постельное белье должны быть сшиты из натуральных тканей без текстильных красителей. Стирать их следует специальным детским порошком, состав которого гипоаллергенен, после стирки всегда дополнительно прополаскивать.

Не стоит кутать ребенка. На нем должно быть надето столько же, сколько на взрослых.

Подушка ребенку не нужна. Однако очень нужен твердый ортопедический матрас, который не продавливается.

Купание должно быть ежедневным . Приступать к процедурам лучше после того, как заживет пупочная ранка. До этого ребенка можно обтирать влажными гигиеническими салфетками без парфюмерных отдушек, чтобы избежать опрелостей на коже.

Кормить можно по требованию, а можно ввести режим по часам. Евгений Комаровский настоятельно рекомендует некую «золотую середину» - кормление по смешанному типу.

Промежутки между приемами пищи должны быть не менее 2,5-3 часов, но сигнал о том, что пора кушать, должен подать сам ребенок. Нельзя перекармливать малыша, поскольку переедание провоцирует так называемые «газики» (кишечные колики).

Такое вскармливание даст маме уверенность в том, что ребенок наедается, а ребенку поможет скорее войти в отлаженный режим питания.

Даже если грудного молока мало, не стоит отказываться от естественного вскармливания. Существует множество методик стимуляции лактации.

Если ребенок по каким-то причинам не может питаться грудным молоком, внимательно выбирайте молочную смесь. Она должна быть обязательно адаптированной, желательно - гипоаллергенной. Чтобы малыш не переедал (а это довольно распространенная ситуация для искусственников), давайте крохе смесь из бутылочки с маленьким отверстием, чтобы он прилагал определенные усилия, высасывая пищу.

Прогулки должны быть обязательными и ежедневными. Даже во время болезни не стоит отказываться от этого - естественно, при условии, что у крохи нет температуры.

Спать новорожденный может до 22 часов в сутки. Постарайтесь сразу установить время ночного сна, чтобы потом ребенку было проще адаптироваться к распорядку дня. Новорожденный может кушать ночью до 2 раз. Сразу после кормления его следует укладывать обратно в кроватку. На время кормления не стоит включать яркий свет, поскольку кроха должен интуитивно понимать, что сейчас - именно ночь.

Новорожденному нужно каждый день делать гимнастику и массаж. Все упражнения должны быть основаны на легких прикосновениях, поглаживаниях и похлопываниях. Обязательно массируйте животик по часовой стрелке и выкладывайте чадо на животик.

Не забывайте обрабатывать пупочную ранку до полного ее заживления. Каждый день новорожденного следует умывать, чистить носовые ходы с помощью ватных турунд, следить за чистотой ушей. Ногти крохи растут быстро, они острые, ими можно серьезно поцарапаться. Подстригать их следует специальными детскими ножницами с тупыми краями.

Возможные проблемы

Даже если родители все организовали правильно и создали новорожденному оптимальные условия для здорового роста, без проблем этот процесс не обходится. Взрослым следует помнить, что есть проблемы неотложного характера, когда срочно требуется «Скорая помощь». Если возникли проблемы с дыханием, ребенок с трудом дышит, наблюдаются длительные задержки, сразу звоните «03». Точно такими же должны быть действия родителей при судорогах , сильной рвоте у новорожденного (не путать по срыгиванием), при высокой температуре (выше 38,0).

Если ребенок долго и пронзительно плачет, это может свидетельствовать о дискомфорте в кишечнике - например, он не может покакать. Следите за частотой и характером стула. Наиболее частая проблема новорожденности - «цветение» кожных покровов. Если появилась сыпь, покраснели щечки, обязательно проверьте, все ли вы правильно сделали в организации жизненного пространства малыша (микроклимат, отсутствие аллергенов). Обратите внимание на то, чем кормили кроху. Вполне возможно, что выбранная смесь ему не подходит. Обязательно посоветуйтесь с врачом.

Детки, рожденные раньше срока, нуждаются в постоянном внимании и особом обращении. Уход за ними значительно отличается от ухода за обычными новорожденными. Чаще всего недоношенных детей из роддома переводят в отделение интенсивной терапии новорожденных. Там у мамы есть возможность получить первые навыки по уходу за ребенком. Но после выписки, когда молодая мама оказывается дома один на один с малышом, она может растеряться. Давай рассмотрим основные нюансы, которых придется придерживаться маме, пока малыш не окрепнет.

Кормление
Кормление - это один из самых важных моментов в уходе за недоношенным ребенком, поэтому рекомендации касательно кормления малыша дает врач, исходя из его индивидуальных особенностей. А молодой матери важно четко следовать им.
А теперьперейдем к общим, но довольно важным моментам.

Как отмечают врачи, в наше время родители практикуют кормление детей не по времени, а по требованию. К недоношенным детям эту систему применять нельзя, ведь они еще слишком слабы, чтобы показать, что голодны.

Обычно ребенка советуют кормить каждые три часа, не делая перерыв на ночь. Однако если он слишком слаб и плохо ест, врач может порекомендовать уменьшить промежутки между кормлениями.

Обязательно надо следить за тем, чтобы ребенок съедал положенную ему порцию. Если во время кормления ребеночек засыпает, его нужно тихонько будить и пытаться накормить. Разбудить такого малыша бывает сложно, но это нормально, не пугайся, что с ним что-то не так. Врачи советует легонько подергивать ушко и носик ребенка. Именно это больше всего раздражает новорожденного, и он просыпается.

Также есть еще один важный момент, который многие родители упускают. Ребеночку с первых дней жизни нужно кроме молока давать пить воду. Он должен в сутки выпивать по 100 гр воды на 1 кг веса. То есть, если ребенок весит 2 кг, он за сутки должен выпить 200 гр воды.

Переодевание
Переодевание недоношенного ребенка - тоже важный нюанс. Надо помнить, что у детей, вес которых менее 3-х кг, еще не развит теплообмен. Им нужно постоянное тепло, иначе очень быстро может наступить переохлаждение.

Температура в помещении, где находится ребенок, должна быть 25-27 0 С, а влажность воздуха - 50-70%. Чтобы следить за этим, можно повесить термометр и гигрометр на уровне 1,5 м от пола вблизи детской кроватки.

Для поддержания необходимой влажности в комнате необходимо часто делать влажную уборку, а такжеможно использовать специальный увлажнитель воздуха. Кроме этого, не стоит забывать о проветривании. Желательно каждые 3-4 часа проветривать помещение на протяжении 15-20 минут. В это время ребеночка нужно выносить в другую (теплую) комнату.

Чтобы малыш не замерзал и не испытывал лишний стресс, старайся его переодевать поочередно: сначала распашонку, потом подгузник и штанишки. Открытые участки тела можно прикрывать пеленкой, так ребеночку будет спокойнее.

Одевать новорожденного каждый раз нужно в чистое и проглаженное с двух сторон белье. Не стоит пренебрегать этим нюансом, ведь у малыша еще практически нет никакого иммунитета, и он легко может заболеть.

Купание
В первое время после рождения недоношенных детей не купают. Ребенку, родившемуся с весом более 1,5 кг, первое купание разрешают через 7-10 дней. Если малыш родилсяс меньшим весом, то начинать купать его следует через 2-3 недели. Перед первым купанием лучше посоветоваться с врачом, не рано ли ты решила это сделать.

Купать новорожденного следует в отдельной детской ванночке, и в первые три месяца только в кипяченой воде. Температура воды должна быть 38 0 С, а помещения - не меньше 25 0 С.

Первое купание должно длиться недолго - 4-5 минут. После ребенка следует завернуть в прогретое полотенце, дать высохнуть, согреться, и только потом переодевать.

При первых купаниях ребенок может плакать. Это для него не привычно и страшно. Со временем купание станет одним из его любимых занятий.

Сон
Недоношенные дети очень много спят. Иногда даже по 20 часов в сутки. Это связано с тем, что ребенок еще не созрел, а во сне он развивается скорее. Пройдет несколько месяцев и малыш начнет больше бодрствовать и проявлять интерес к окружающему миру.