Лечение артериальной гипертензии при беременности должно проводиться под постоянным врачебным контролем. В этом случае возможно избежать осложнений, вызванных повышением давления у будущей матери.

Время вынашивания малыша становится настоящим испытанием для организма будущей матери. Среди наиболее распространенных патологий, которые регистрируют медики у женщин – артериальная гипертензия при беременности. Она вызывает опасные состояния, отражающиеся как на здоровье самой матери, так и на внутриутробном развитии маленького человека.

Для акушеров всего мира актуальна проблема высокого давления у пациенток. Это и не удивительно. Даже в тех странах, где уделяется большое внимание охране здоровья, артериальная гипертензия у беременных занимает первые строчки в рейтинге причин смерти среди женщин во время или после родов.

Всемирной организацией здравоохранения введено определение патологии. В соответствии с ним артериальная гипертензия при беременности – состояние, при котором систолическое давление равняется 140 мм рт. ст. или выше. Одновременно с этим диастолическое находится на уровне 90 и более мм рт.ст. А также выставляют диагноз гипертонии у беременных в тех случаях, когда отмечается стабильное повышение систолического на 25 мм рт. ст. и диастолического давления на 15 мм по сравнению с данными измерений, зафиксированными еще до зачатия или в течение первых 12 недель гестации.

Если беременность протекает нормально, у женщины вплоть до последнего триместра держится несколько пониженное давление. Это объясняется расслаблением гладкой мускулатуры сосудистых стенок, которое возникает в ответ на гормональные изменения. В последние три месяца перед родами показатели АД становятся такими же, как до беременности.

Классификация гипертензии периода беременности

Насчет такого понятия, как гипертония при беременности, в кругах специалистов не утихают споры. В мире нет единой общепринятой классификации этой патологии. Отечественные медики различают несколько форм болезни.

Хроническая артериальная гипертензия появляется еще задолго до наступления беременности или обнаруживается в первые 20 недель после зачатия. Возникает как самостоятельно, так и вследствие осложнения соматических заболеваний. Характерны для нее показатели АД 140/90 и выше, сохраняющиеся и после родов.

Гестационная артериальная гипертензия диагностируется после 20 недель гестации. Состояние не сопровождается нарушением в работе почек и появлением белка в моче. Как правило, гестационная гипертензия со временем походит, а давление нормализуется на протяжении полутора месяцев после рождения малыша. Наблюдение необходимо осуществлять в течение трех месяцев.

Преэклампсия – состояние, при котором гестационная гипертензия сочетается с протеинурией (появлением белков в моче в количестве 300 мг и больше за сутки). Наиболее тяжелая и опасная форма артериальной гипертензии у беременных – эклампсия. Она диагностируется по прошествии 20 недель вынашивания ребенка, если у будущей мамы, кроме перечисленных симптомов, появляются судороги, не вызванные другими причинами.

Хроническая гестационная гипертензия является патологией, диагностированной до наступления беременности и проявившейся с новой силой после 20-й недели. Сопровождается протеинурией.

Гипертоническая болезнь у беременных, неподдающаяся классификации, связана с ростом артериального давления, который невозможно отнести к тому или иному подвиду из-за недостаточной изученности.

Причины появления гипертензии у беременных

Кардиологи считают, что главным фактором, провоцирующим возникновение патологии, выступает стресс. Гипертония у беременных появляется вследствие перенесенных эмоциональных потрясений, умственных и психических перегрузок. Они приводят к возникновению нейроциркуляторной дистонии (НЦД).

У большинства пациенток кардиологов ранее уже возникало повышение давления (эпизодически или систематически). Даже если высокие значения АД не были зафиксированы в медицинской карте, врач делает вывод о существовании патологии на основании опроса женщины. В таком случае артериальная гипертензия и беременность – явления, не связанные напрямую друг с другом.

Наличие сопутствующих заболеваний, которые иногда даже не выявлены на момент первых посещений акушера-гинеколога, тоже может провоцировать недуг. Поэтому при возникновении такого сочетания, как гипертония и беременность, лечение проводится с учетом сопутствующих болезней. Среди подобных патологий нарушения со стороны эндокринной системы (тиреотоксикоз, сахарный диабет), проблемы с почками, органами дыхательной системы.

Кроме того, немаловажную роль играют другие факторы, из-за которых возникает гипертоническая болезнь при беременности. В результате перемен, происходящих в организме женщины, возрастает нагрузка на кровеносную систему, которая не всегда справляется. Давление поднимается из-за таких причин:

• недостаточного увеличения объема сосудов;
• компрессии, оказываемой растущей маткой на диафрагму;
• увеличившегося объема крови у беременной;
• возникновения плацентарного кровообращения;
• изменения положения сердца внутри грудной клетки;
• высокого содержания гормонов;
• позднего гестоза.

Гипертензия беременных может угрожать и в том случае, если женщина решила стать матерью уже в зрелом возрасте – после 30-35 лет – или будучи совсем юной. Вынашивание нескольких малышей, большой объем околоплодных вод тоже могут стать причиной повышенного давления.

Недостаточная физическая активность женщины до и после наступления важного периода не лучшим образом отображается на организме. Так же, как и тревога, подавленность, которой подвержены многие беременные. С психологическим состоянием будущей матери тесно связаны проявления . При этом состоянии, которое только условно считается патологией, возможны частые скачки давления.

Симптомы АГ у беременных

Насколько ярко выражены проявления гипертензии у беременных, зависит от многих факторов: степени роста давления, индивидуальных особенностей нейроэндокринной регуляции, состояния наиболее важных органов и систем.

Многие женщины, еще даже не подозревающие о том, что беременность и гипертоническая болезнь у них развиваются параллельно, на приеме у врача жалуются на приступы резкой слабости, повышенной потливости и жара. Головокружения, тошноту и рвоту, периодически возникающую головную боль дамы склонны списывать на свое особенное положение.

Кроме перечисленных симптомов, почувствовав которые стоит измерить давление, существуют и другие признаки гипертензии:

• тахикардия, боли в сердце;
• кровотечения из носа;
• шум в ушах;
• проблемы со сном;
• ломота в пояснице;
• приступы жажды;
• красные пятна, выступающие на лице.

Ни в коем случае нельзя игнорировать сигналы беды, проявляющиеся со стороны органов зрения. Опасными признаками, связанными с гипертензивным состоянием, считаются падение остроты, мельтешение мушек перед глазами.

Приступы внезапного возбуждения или, наоборот, подавленности, беспричинной тревоги также должны насторожить. При ближайшем посещении доктора необходимо поведать ему о неприятных симптомах.

Диагностика гипертензии у беременных

Заподозрить гипертонию у беременной доктор может, тщательно собрав анамнез. Высока вероятность патологии в случае выявления АГ во время предыдущего вынашивания малыша, а также если в семье женщины уже были случаи ранней смерти, связанной с высоким артериальным давлением, или инсультов в молодом возрасте.

Значительно возрастают риски, когда будущая мама, которая вынашивает ребенка, курит, злоупотребляет кофеиносодержащими напитками или алкоголем.

Физикальные методы

Немаловажный диагностический критерий, помимо жалоб пациентки, – ее физические параметры. Наличие лишнего веса, непропорциональное развитие мышц на ногах и руках дают врачу основание заподозрить проблему с давлением.

Во время осмотра доктор обязательно измеряет давление и пульс на обеих руках, когда женщина лежит, а затем находится в положении стоя. Сравнение полученных результатов позволяет сделать вывод о хронической форме или эпизодической гипертензии.

Стеноз сонных артерий можно обнаружить при их прослушивании и пальпации. Во время посещения врача проводятся и другие диагностические процедуры:

• аускультация сердечных тонов, легких;
• прощупывание живота;
• определение пульса, давления на нижних конечностях;
• выявление отеков нижних конечностей.

Методы лабораторной диагностики

Существует обязательный набор анализов, которые приходится сдавать беременной женщине с подозрением на АГ:

• суточный диурез, позволяющий обнаружить белок, кровь, глюкозу в моче;
• биохимия крови (печеночные пробы, фракции белка, глюкоза, калий, кальций, натрий);
• развернутый (клинический) анализ крови;
• электрокардиограмма.

Дополнительные обследования могут понадобиться, если терапия при таком небезопасном состоянии, как артериальная гипертензия во время беременности оказывается малоэффективной. Обычно женщинам приходится сдавать такие анализы:

• мочи (по методу Нечипоренко, Зимницкого, общий, на бактериурию);
• крови из пальца (общий с лейкоцитарной формулой, на глюкозу);
• биохимию (определение концентрации в сыворотке калия, креатинина, мочевины,
• выявление холестерина, липопротеидов высокой плотности, триглицеридов);
• определение адренокортикотропного гормона, 17-оксикортикостероидов.

Инструментальные способы обследования

Наиболее доступной возможностью выявить гипертензию у беременной женщины является измерение давления. Пациентка с подозрением на патологию обязательно направляется на ультразвуковое обследование сердца (а также почек, надпочечников), эхокардиографию и допплерографию. Проводится , проверяется состояние глазного дна. Иногда назначают рентген органов грудной клетки.

Лечение беременных с гипертонией

В то же время нужно свести к минимуму употребление соли в любом виде, растительных жиров, простых углеводов. Есть необходимо часто и маленькими порциями. Это позволяет контролировать вес, избежать накопления жидкости в организме.

Лечение гипертонии беременных подразумевает умеренную физическая активность, чередующуюся с полноценным отдыхом (ночным и дневным). Разрешена легкая гимнастика, длительные прогулки на свежем воздухе.

Врачи назначают при беременности лечение медикаментозными препаратами. Проводится терапия однокомпонентными средствами в минимальной дозировке. А также возможно назначение комбинированных или пролонгированных лекарств.

Все при артериальной гипертензии у беременных определяются исключительно специалистом с учетом особенностей состояния пациентки и возможного негативного влияния на развивающийся организм. Чтобы быстро снизить показатели АД, пользуются следующими препаратами:

• нифедипином;
• лабеталолом;
• гидралазином.

Для продолжительного лечения такого состояния, как гипертония беременных, хорошо подходят болкаторы кальциевых каналов, а также бета-адреноблокаторы:

• пиндолол;
• окспренолол;
• небиволол;
• лабеталол.

Если лечащий врач назначает комбинированные средства от гипертензии, то обычно они представлены бета-адреноблокаторами вместе с тиазидными диуретиками или средствами, препятствующими всасыванию ионов кальция.

К чему приводит гипертензия у беременных

Появление гипертензии в период вынашивания – большая опасность для организма самой женщины и находящегося в ее утробе плода. При отсутствии терапии или ее неэффективности появляются тяжелые осложнения. Возможно развитие гестоза, а иногда и преждевременных родов или выкидыша.

В случае тяжелой формы гипертоническая болезнь и беременность становятся несовместимыми понятиями. Дети крайне редко появляются на свет доношенными, с нормальным весом. Высок риск инсульта или смерти матери в процессе рождения малыша.

Естественно, беременность при гипертонии должна протекать под неусыпным контролем специалистов. Для этого женщине нужно как можно быстрее обратиться за помощью высококвалифицированных врачей в перинатальный центр.

Содержание

Если при вынашивании плода резко повышается артериальное давление под воздействием провоцирующих факторов, такая болезнь называется гипертония при беременности. Заболевание распространенное, склонно к хроническому течению. Приступы встречаются в любом возрасте будущих мамочек, требуют немедленно обратиться к кардиологу. Артериальная гипертензия у беременных должна наблюдаться специалистом, а скачки АД своевременно корректироваться официальными или альтернативными методами. В любом случае, характерный недуг опасен для матери и еще не рожденного ребенка.

Что такое гипертония

Если возникает гипертония у беременных, это означает, что абсолютная величина АД повышается при нормальных показателях до патологических – 140/90 мм рт. ст. и выше. В период вынашивания плода это опасный симптом, который обеспечивает самые неожиданные исходы беременности. Объясняется это повышенной нагрузкой на сердце и сосуды, которой помимо гипертонии предшествует увеличенный объем циркулирующей в организме женщины крови. С большей вероятностью такая проблема со здоровьем встречается у девушек 20-25 лет, хотя раньше была присуща более старшему поколению.

Симптомы

У беременных женщин повышается риск развития гипертонического криза, часто обусловленного болезнями почек. В результате повышения артериального давления пациентка испытывает слабость, видит круги перед глазами, жалуется на давящую боль в висках. Встречаются и другие симптомы артериальной гипертонии, которые заметно подрывают здоровье беременных дамочек. Это:

• мушки перед глазами;
• приступы мигрени;
• головокружение;
• тахикардия;
• шум в ушах;
• потливость;
• сильная тошнота, реже – рвота;
• красные пятна на лице;
• повышенная возбудимость;
• снижение остроты зрения;
• частые носовые кровотечения;
• болезненность грудной клетки;
• давящие боли сердца.

Причины

При беременности в разы повышается риск развития гестационной гипертонии, а происходит это на сроке от 20 акушерских недель и более. В первом триместре беременности скачки кровяного давления обусловлены увеличением объема крови, нарушенной проходимостью сквозь сосудистые стенки. Основные причины увеличения показателя АД представлены ниже:

• сахарный диабет;
• чрезмерный набор веса;
• задержка внутриутробного развития;
• многоплодная беременность;
• вредные привычки;
• плохая проходимость сосудов плаценты;
• высокий холестерин крови;
• патология почек;
• недостаточное увеличение внутрисосудистого объема;
• первая беременность.

Степени артериальной гипертонии

Болезнь прогрессирует в острой стадии. У одних женщин проблема со здоровьем самостоятельно исчезает после естественного родоразрешения, у других – становится хроническим заболеванием. В любом случае, беременность протекает под наблюдением врачей. Прежде чем преступать к интенсивной терапии, врачи говорят о стадиях заболевания в зависимости от показателя диастолического и систолического давления. Итак:

1. Первая степень: 140/90 – 160/90 мм. рт. ст.
2. Вторая степень: 160/90 – 180/110 мм. рт. ст.
3. Третья степень: от 180/110 мм. рт. ст. и выше.

Осложнения

При высоких показателях АД при беременности развиваются серьезные внутриутробные патологии, общее состояние будущей мамочки оставляет желать лучшего. При хронической артериальной гипертензии осложнения со стороны материнского организма представлены ниже:

• гипертонический криз;
• сердечная недостаточность (при наличии отеков мозга и легких);
• нарушение частоты сердечных сокращений;
• риск отслойки плаценты;
• развитие преэклампсии, эклампсии;
• отслойка сетчатки глаза.

Потенциальные патологии со стороны плода:

• гипоксия плода;
• риск преждевременных родов;
• задержка внутриутробного развития 2-3 степени;
• риск прерывания беременности на раннем сроке;
• врожденные патологии новорожденного.

Диагностика

Первостепенно требуется сдать анализы крови и мочи, дополнительно пройти ряд клинических обследований. Обязательными узкопрофильными специалистами, которых необходимо индивидуально посетить, являются окулист, эндокринолог, невропатолог, гинеколог, терапевт. Это необходимо для дифференциальной диагностики характерного недуга, исключения других внутренних заболеваний. Если прогрессирует гипертония при беременности, рекомендованные функциональные исследования таковы:

1. ЭКГ (кардиограмма миокарда);
2. УЗИ органов выделительной системы (особенно при хронических заболеваниях почек);
3. ЭХО-КГ (эхокардиография).

Лечение артериальной гипертензии у беременных

Если в период протекания беременности повышается артериальное давление, первым делом требуется сообщить о таком неприятном симптоме гинекологу. Будущей мамочке необходимо больше отдыхать, правильно питаться, меньше нервничать, отказаться от вредных привычек, чаще бывать на свежем воздухе. Важно определить, какие обстоятельства вызывают столь неприятный приступ и полностью исключить их из повседневной жизни. Выбор медикаментов для больных осуществляет только лечащий врач, он же дает ценные рекомендации на каждый день при гестационной гипертонии:

1. Поскольку причиной могут быть нервные потрясения, специалистами рекомендованы седативные средства растительного происхождения.
2. Для сохранения беременности измерения АД должны стать нормой повседневности, чтобы в случае рецидива своевременно помочь малышу.
3. Если артериальная гипертензия при беременности, прием медикаментов строго ограничен, чтобы исключить внутриутробные патологии, врожденные заболевания новорожденных.

Гипотензивные препараты при беременности

Пероральный прием гипотензивных средств, согласно рекомендаций врача, не вредит здоровью плода. Обратить внимание требуется на антагонисты кальция, b-адреноблокаторы и препараты метилдофа (Допегит и Альдомед), необходимые для повышения тонуса сосудов. Чтобы снизить кровяное давление, рекомендованы препараты клонидина (Клофелин, Катапресан и Гемитон), салуретики (Бринальдикс, Гипотиазид, Гигротон). для купирования приступов больше подходят такие спазмолитические средства, как Дибазол, Магния сульфат, Эуфиллин.

1. Для контроля АД с целью применения в домашних условиях требуется приобрести тонометр. Из лекарственных средств при беременности рекомендованы следующие позиции, собирающие положительные отзывы врачей и пациенток:
2. Клофелин. Это таблетки для приема внутрь, использовать которые показано с малых доз. Преимущества – быстрое и безопасное действие. Недостаток – эффект привыкания.
3. Но-шпа. Известный спазмолитик, который помогает при головных и других болях, препятствует гестозу. Таблетки назначают для быстрой борьбы с болевым синдромом.
4. Магния сульфат. После появления приступов - это эффективный препарат для купирования острого гипертонического криза. Преимущество – безопасное противосудорожное средство, которое сначала вводят в вену, и потом капельным путем.

Диета

Гипертония и беременность – опасное сочетание, которое заставляет женщину изменить привычный образ жизни, пересмотреть суточный рацион. Из дневного меню обязательно исключить острые, жирные, жареные и соленые блюда, копчености, излишки соли. Не пить сладкую газированную воду и кофе, сократить потребление растительных и животных жиров. Важно контролировать показатель холестерина, избегать его скачки. Полезные продукты питания представлены ниже:

• молочная продукция;
• рыба и морепродукты;
• овощи и фрукты;
• мясо нежирных сортов;
• вегетарианские и куриные супы.

Преэклампсия при беременности

Это серьезное осложнение, которое чаще развивается на фоне слабого здоровья будущей мамочки. Предшественниками патологии считаются хронические заболевания сердечно-сосудистой системы и почек. Характерным признаком преэклампсии является белок в моче и повышенная отечность ног ввиду задержки жидкости в организме. Пациентку кладут с гестационной гипертонией на сохранение, особенно с большим сроком беременности.

Эклампсия у беременных

Гестационная артериальная гипертензия может закончиться эклампсией, которая сопровождается судорожными состояниями, комой. Такая проблема со здоровьем возникает при беременности и непосредственно в родах, составляет весомую угрозу жизни новорожденного. Такими изменениями сопровождается тяжелая форма гестоза, которая развивается на 28 акушерской неделе или большем сроке.

Сроки и методы родоразрешения

Если приступ удалось купировать, женщина может родить самостоятельно. Когда имеет место тяжелая форма гестоза, это однозначно сохранение и плановое кесарево сечение. В противном случае имеет место преждевременное отслоение плаценты и возникновение внутриматочного кровотечения. Сроки врач оговаривает индивидуально, как вариант – 34-37 акушерских недель.

Прогноз

Если действия лечащего врача и будущей мамочки слаженные, клинический исход благоприятный при естественном родоразрешении. Женщине желательно лечь на сохранение, пройти предписанный медикаментозный курс, придерживаться общих рекомендаций терапевта. В противном случае прогрессирует острая гипоксия плода с серьезными врожденными заболеваниями, патологическими родами.

Профилактика

Если женщина пребывает в группе риска гипертонии, чтобы исключить приступ гипертонии при беременности требуется придерживаться следующих профилактических мероприятий в домашних условиях:

• составить сбалансированное меню;
• отказаться от вредных привычек;
• сократить потребление соли и контролировать водный баланс организма;
• воздерживаться от распития кофейных напитков;
• пролечить хронические болезни еще в период планирования беременности;
• чаще бывать на свежем воздухе;
• пить витамины для беременных.

Видео

Внимание! Информация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

На этот вопрос не ответишь «да» или-«нет», все зависит от стадии гипертонической болезни. Женщинам с гипертонической болезнью Ш стадии врачи категорически запрещают рожать. Нежелательны беременность и роды при-П-Б стадии; при I и П-А стадиях заболевания беременность и роды возможны, но они не всегда протекают благополучно.

Когда гипертоническая болезнь обнаружена еще до наступления беременности, а женщина обязательно хочет иметь ребенка, врачи принимают все необходимые меры, проводя эффективное лечение. Выявить гипертоническую болезнь у беременной значительно труднее. Дело в том, что в первые 4-4,5 месяца беременности артериальное давление у страдающей гипертонической болезнью снижается. К тому же в этот период нередко развивается токсикоз, для которого также характерно понижение давления.

Развитие плода-значительная нагрузка на организм будущей матери. Если же она страдает гипертонической болезнью, ослабляются резервно-приспособительные механизмы: нарушаются функции сердца, сосудов, почек, эндокринного аппарата. Это приводит к тому, что плод недостаточно снабжается кровью, страдает от гипоксии, отстает в развитии. И если беременная не лечится, ребенок рождается ослабленным. В некоторых случаях тяжелая ГИПОКСИЯ может даже вызвать внутриутробную гибель плода. Вот почему страдающим гипертонией особо необходимо на протяжении всей беременности неукоснительно соблюдать назначения врача.

Родовой акт у всех женщин сопровождается колебанием артериального давления: оно повышается во время схваток, но лотом снижается до нормы. А у страдающих гипертонической болезнью, особенно у не лечившихся во время беременности, давление крови в артериях поднимается весьма значительно и остается высоким на всем протяжении родов. Еще совсем недавно это бывало причиной тяжелых осложнений. Сейчас мы имеем возможность с помощью различных лекарственных препаратов снижать артериальное давление и предотвращать тем самым развитие осложнений. Роды протекают нормально, ребенок рождается здоровым, но иногда несколько ослабленным. Поэтому длительное время он должен находиться под особым наблюдением педиатра.

Под наблюдением не только гинеколога, но и терапевта должна находиться и мать, чтобы предотвратить дальнейшее развитие гипертонической болезни, что отмечается иногда после рождения ребенка.

Гипертоническая болезнь может оказывать неблагоприятное влияние на течение и исход беременности. Самым частым осложнением является развитие ОПГ-гестоза. Гестоз проявляется рано с 28-32-й недели, протекает тяжело, плохо поддается терапии, часто повторяется при последующих беременностях.

При гипертонической болезни матери страдает плод. Увеличение периферического сопротивления сосудов на фоне вазоконстрикции, задержка натрия, следовательно, и жидкости в межтканевых пространствах, усиление проницаемости клеточных мембран приводят к нарушению функции плаценты. При гипертонической болезни значительно снижается маточно-плацентарный кровоток. Эти изменения приводят к гипоксии, гипотрофии и даже гибели плода. Антенатальная смерть плода может наступить и в результате отслойки нормально расположенной плаценты, которая является нередким осложнением гипертонической болезни.

Роды при гипертонической болезни часто приобретают быстрое, стремительное течение или затяжное, что одинаково неблагоприятно сказывается на плоде.

Для определения тактики ведения беременной, страдающей гипертонической болезнью, наиболее важными являются оценка тяжести заболевания и выявление возможных осложнений. С этой целью необходима первая госпитализация больной в ранние сроки беременности (до 12 нед). При I стадии гипертонической болезни беременность продолжается при регулярном наблюдении терапевтом и акушером. Если установлена IIA стадия заболевания, то беременность может быть сохранена при отсутствии сопутствующих нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, почек и др.; ИБ и III стадии служат показанием для прерывания беременности.

Вторая госпитализация необходима в период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему, т. е. в 28-32 нед. В дородовом отделении проводится тщательное обследование больной и коррекция проводимой терапии. Третья плановая госпитализация должна быть осуществлена за 2-3 нед до предполагаемых родов для подготовки женщины к родоразрешению.

Как правило, роды происходят через естественные родовые пути. При этом I период родов ведется с адекватным обезболиванием при продолжающейся гипотензивной терапии и ранней амниотомии. В периоде изгнания гипертензивная терапия усиливается с помощью ганглиоблокаторов вплоть До управляемой гипо-, а точнее нормотонии. В зависимости от состояния роженицы и плода II период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерских щипцов. В III периоде родов осуществляются профилактические меры для снижения кровопотери; с последней потугой вводится 1 мл метилэргометрина. На протяжении всего родового акта периодически осуществляют профилактику гипоксии плода.

Подробнее о беременности при гипертонической болезни см. здесь.

Ведение беременности и родов при гипертонии

Для того чтобы правильно решить вопрос о рациональном ведении беременности и родов у женщин, страдающих гипертонией. необходимо прежде всего уточнить вопрос о стадии развития заболевания. Это является краеугольным камнем в данном вопросе, ибо частота и тяжесть возможных осложнений беременности и родов находится в прямой зависимости от степени выраженности гипертонической болезни.

Решить этот вопрос в условиях женской консультации в большинстве случаев не представляется возможным, поэтому таких беременных рекомендуется госпитализировать в дородовые палаты, где производится должное обследование.

После того как будет установлена стадия развития гипертонической болезни, должен быть поставлен вопрос о возможности сохранения беременности.

Опыт Института акушерства и гинекологии АМН, обобщенный в диссертации О. Ф. Матвеевой, показал, что в первой фазе I (нейрогенной) стадии гипертонической болезни, беременность вполне может быть сохранена без какой-либо серьезной опасности для матери и плода. При II (переходной) стадии гипертонической болезни беременность, как правило, должна быть прервана. Во второй фазе I (нейрогенной) стадии болезни вопрос о сохранении или прерывании беременности должен быть решен индивидуально, в условиях дородового стационара, в зависимости от состояния сердечно сосудистой системы и других осложняющих факторов. При выявлении симптомов сердечно-сосудистой недостаточности или нарушения мозгового кровообращения беременность должна быть прервана.

Однако все вышесказанное относится к ранним срокам беременности, когда искусственное прерывание ее может быть сделано путем выскабливания полости матки. В более поздние сроки беременности, даже при II стадии заболевания, этот вопрос приходится решать индивидуально. Особенно сложная ситуация создается тогда, когда беременная женщина настаивает на сохранении беременности, отказываясь от ее прерывания. Поэтому врачу-акушеру приходится иногда вести беременность и роды у женщины не только при I, но и при II стадии болезни.

Вопрос о том, как вести беременность и каков ее прогноз, может быть решен только в условиях дородового стационара.

Огромное значение для беременной, страдающей гипертонической болезнью, имеет обеспечение условий для физического и эмоционального покоя, для чего требуется строгое соблюдение правил лечебно-охранительного режима. Иногда этого одного оказывается достаточным для того, чтобы снизилось артериальное давление и наступило улучшение состояния здоровья. Это мероприятие имеет также большое значение для выявления стадии развития гипертонии. Снижение артериального давления до нормальных цифр указывает на наличие I (нейрогенной) стадии болезни.

Диета должна быть разнообразной и полноценной с ограничением поваренной соли, жара и белков, а также жидкости, особенно при выявлении симптомов сердечной недостаточности. По мнению А. Л. Мясникова, рекомендуется включение в диету витаминов С, Р и никотиновой кислоты. Он считает нецелесообразным применение витамина А, витамина B1 и полезным ограничение витамина D. В пищевой рацион рекомендуется введение больших количеств сладостей и витаминов. При присоединении позднего токсикоза беременных диета должна быть соответствующим образом изменена.

Практика показала, что назначение беременным женщинам, страдающим гипертонией, сернокислого магния малоэффективно или вовсе неэффективно. У части из них при внутримышечном введении сернокислого магния состояние не только не улучшается, но даже ухудшается: возникает или усиливается головная боль и происходит дальнейшее повышение артериального давления. Частично это связано с болевой реакцией на введение сернокислого магния, поэтому назначать это средство беременным при установлении диагноза гипертонической болезни не следует.

Вместе с тем, при неуверенности в наличии гипертонической болезни назначение сернокислого магния целесообразно с двух точек зрения: при позднем токсикозе, если таковой окажется, будет достигнут тот или иной лечебный эффект; если же эффекта не будет, то это будет лишним аргументом в пользу диагноза гипертонической болезни.

Благоприятный результат лечения гипертонии при беременности может быть достигнут применением дибазола, бромида натрия, резерпина, диуретина, эуфиллина, фенобарбитала, барбамила, сальсолина и ряда других медикаментов. При этом нужно подчеркнуть, что разные больные неодинаково реагируют на те или иные гипотензивные средства, поэтому целесообразность дачи того или иного средства или их сочетаний выясняется в процессе лечения, проводимого под контролем изменения величины артериального давления, а также общего состояния беременной женщины и жизнедеятельности внутриутробного плода. Дибазол рекомендуется применять в 2% растворе по 2 мл 1-2 раза в день внутримышечно или внутрь по 0,05 3- 4 раза в день (обычно не более 10 дней подряд); бромистый натрий назначается или внутрь, или в виде внутривенного введения 10% раствора по 5-10 мл ежедневно (10-15 дней); амитал-натрий (барбамил) -внутрь по 0,1-0,2 1-2 раза в день; люминал - по 0,03-0,05 2-3 раза в день или по 0,1 1-2 раза в день; эуфиллин - по 0,1 2-3 раза в день; резерпин - по 0,1-0,25 мг 2-4 раза в день; диуретин - по 0,5 3 раза в день; пирилен - внутрь по 1/2 таблетки (в каждой - 0,005 г) 2-3 раза в день. Мы наблюдали благоприятный результат от назначения2-Зраза в день порошков по следующей прописи А. Л. Мясникова: гипотиазид - 0,025, резерпин - 0,1 мг, дибазол - 0,02, нембутал - 0,05. У некоторых беременных, особенно при I стадии гипертонической болезни, благоприятный эффект может быть достигнут назначением солено-хвойных ванн или диатермии околопочечной области.

Благоприятный результат при гипертонической болезни у беременных мы видели также при применении индуктотермии коротковолновой диатермии) области стоп и голеней. Под влиянием этого лечения происходит рефлекторное снижение артериального давления. Срок процедуры от 10 до 20 мин с постепенным увеличением времени в указанных пределах. Сеансы ежедневно, курс лечения - 8-15 сеансов. Контроль - динамика артериального давления, общее состояние беременной, реакция на процедуру беременной матки. Противопоказание: аномалии прикрепления плаценты, угрожающее преждевременное прерывание беременности, варикозное расширение вен, пороки сердца. При начальной стадии гипертонии у беременных мы наблюдали гипотензивный эффект от гидроаэронизации, оказывающей нормализующее влияние на организм за счет усиления процессов торможения в коре головного мозга. Срок процедуры- 10-15 мин, сеансы ежедневно, курс лечения-10-15 сеансов.

Если у беременной с самого начала установлено наличие гипертонии с наслоением позднего токсикоза, то лечение должно быть сочетанным: назначается сернокислый магний в комбинации с одним из вышеуказанных средств. Нужно сказать, что у таких беременных сернокислый магний часто оказывается недостаточно эффективным: повышая диурез и устраняя отеки, а также снижая процент белка в моче, он мало влияет на артериальное давление. Сернокислый магний назначается в виде внутримышечных инъекций 25% раствора по 10-20 мл каждые 4 ч. не более 4 раз в сутки. Для обезболивания предварительно за 1-2 мин через ту же иглу (но другим шприцем) вводятся 2-3 мл 0,5% раствора новокаина. Вопрос о внутривенном введении сернокислого магния, практикуемом некоторыми терапевтами для лечения гипертонии, при лечении беременных женщин не получил еще широкого признания.

В интересах как матери, так и внутриутробного плода рекомендуется всем беременным, страдающим гипертонией, назначать в течение 10-14 дней глюкозу с аскорбиновой кислотой (внутривенно 20-40 мл 40% раствора глюкозы с 300 мг аскорбиновой кислоты) и периодически - кислород. Как известно, эти средства входят в состав триады А. П. Николаева, предназначенной для профилактики внутриутробной асфиксии плода.

За последнее время ряд авторов, а также мы стали применять у беременных, страдающих гипертонией, в особенности в третьем триместре, эстрогенные препараты. Основанием для этого послужило установленное при исследовании суточной экскреции эстриола в моче понижено функции плаценты и связанное с этим нарушение развития и жизнедеятельности плода. Разные авторы пользуются разными препаратами: внутримышечным введением, фолликулина по 1 мг (10 000 ЕД) 1-2 раза в день, введением его в той же дозировке под кожу в смеси с эфиром, диэтилстильбэстрол внутрь по 1/2 таблетки (в 1 таблетке - 1 мг, содержащий 20 000 ЕД) 1 - 2 раза в день, сигетин 2 мл 2% водного раствора внутривенно ежедневно. Применение этих препаратов обычно продолжается до 2-3 недель.

При наступлении родов продолжают применять те же мероприятия и средства, как и при беременности, при тщательном наблюдении за состоянием роженицы и внутриутробного плода.

Однако такое консервативное ведение беременности и родов не всегда возможно. Значительное повышение артериального давления, а также серьезные изменения глазного дна требуют от врача постановки вопроса о прерывании беременности по жизненным показаниям.

В качестве паллиативного мероприятия в таких случаях можно рекомендовать кровопускание с помощью пиявок или венепункции в количестве 150-300 мл (в зависимости от тяжести болезни, общего состояния беременной, процента гемоглобина, близости родов). Однако у большинства больных наступает лишь временное облегчение состояния здоровья.

Особенно серьезным является возникновение нарушения мозгового кровообращения, которое всегда угрожает возможностью кровоизлияния в мозг. В таких случаях, если женщина находится в родах и есть условия для их окончания путем наложения щипцов, потужная деятельность должна быть немедленно выключена. Если же роды еще не наступили или находятся в периоде раскрытия, то независимо от срока беременности следует решить вопрос о родоразрешении путем абдоминального кесарева сечения. Конечно, в отдельных случаях способ родоразрешения при появлении симптомов гипертонической энцефалопатии должен решаться индивидуально с учетом ряда обстоятельств (срок беременности, стадия гипертонии, другие акушерские осложнения и т. д.). Однако опыт показал, что чаще всего в интересах сохранения жизни матери целесообразно применить именно абдоминальное кесарево сечение. Последнее должно производиться под общим наркозом с учетом тяжелого состояния беременной и большой вазомоторной лабильности у них. Большую помощь при решении вопроса о способе родоразрешения может оказать осмотр врачом-невропатологом. Установление наличия органической микросимптоматики со стороны центральной нервной системы говорит в пользу родоразрешения путем брюшностеночного кесарева сечения при отсутствии условий для немедленного бережного родоразрешения влагалищным путем.

Е. А. Азлецкая-Романовская производит искусственное прерывание беременности поздних сроков при гипертонии лишь при развитии у больной тяжелой нефропатии о ретинопатией и рекомендует родоразрешение кесаревым сечением. Однако не менее опасным для жизни является сохранение беременности при возникновении одной лишь острой гипертонической энцефалопатии при отсутствии признаков позднего токсикоза.

Влияние беременности и родов на последующее течение гипертонии при сроке наблюдения до 7 лет изучила А. Азлецкая-Романовская. Придерживаясь классификации гипертонии по А. Л. Мясникову, автор установила, что в IA стадии ухудшения болезни не было, а в IБ стадии и IIА и Б стадиях у части лиц течение гипертонии ухудшилось.

К числу наиболее распространенных форм заболеваний сердечно-сосудистой системы относится гипертоническая болезнь, эссенциальная артериальная гипертензия. Артериальную гипертензию выявляют у 5% беременных. Из этого числа в 70% случаев имеет место поздний гестоз, в 15-25% - гипертоническая болезнь, в 2-5% - вторичные гипертензии, связанные с заболеваниями почек, эндокринной патологией, болезнями сердца и крупных сосудов.

Клиническая картина гипертонической болезни при беременности мало чем отличается от гипертонической болезни у не беременных женщин и зависит от стадии заболевания. Сложность диагностики заключается в том, что многие беременные, особенно молодые, не подозревают об изменениях АД.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

Самое частое осложнение гипертонической болезни - это развитие гестоза, который проявляется с 28-32-ой недели беременности. Как правило, гестоз протекает крайне тяжело, плохо поддается терапии и повторяется при последующих беременностях. При гипертонической болезни страдает плод. Нарушения функции плаценты приводит к гипоксии, гипотрофии и даже гибели плода. Нередко осложнение гипертонической болезни – отслойка нормально расположенной плаценты.

Роды при гипертонической болезни часто приобретают быстрое, стремительное течение или затяжное, что неблагоприятно сказывается на плоде. Для правильного ведения родов при гипертонической болезни необходима оценка тяжести заболевания и выявление возможных осложнений. С этой целью беременную, страдающую гипертонической болезнью трижды за время беременности госпитализируют в стационар.

I-я госпитализация – до 12 недель беременности. При обнаружении IIА стадии заболевания беременность может быть сохранена при отсутствии сопутствующих нарушениях деятельности сердечно-сосудистой системы, почек и др. IIБ и III стадии служат показанием для прерывания беременности.

II-я госпитализация в 28-32 недели – период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В эти сроки проводят тщательное обследование больной и коррекцию проводимой терапии.

III-я госпитализация должна быть осуществлена за 2-3 недели до предполагаемых родов для подготовки женщин к родоразрешению.

Чаще всего роды проводят через естественные родовые пути. В первом периоде необходимо адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия. В период изгнания гипотензивную терапию усиливают с помощью ганглиоблокаторов. В зависимости от состояния роженицы и плода II период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерских щипцов. В III период родов осуществляют профилактику кровотечения. На протяжении всего родового акта проводят профилактику гипоксии плода.

Терапия гипертонической болезни включает в себя создание для больной психоэмоционального покоя, строго выполнения режима дня, диеты, медикаментозной терапии и физиотерапии.

Медикаментозное лечение проводят с использованием комплекса препаратов, действующих на различные звенья патогенеза заболевания. Применяют следующие гипотензивные средства: диуретики (фуросемид, бринальдикс, дихлотиазид); препараты, действующие на различные уровни симпатической системы, включая анаприлин, клофелин, метилдофа; вазодилататоры и антагонисты кальция (апрессин, верапамил, фенитидин); спазмолитики (дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин).

Физиотерапевтические процедуры включают в себя электросон, индуктотермию области стоп и голеней, диатермию околопочечной области. Большой эффект оказывает гипербарическая оксигенация.

Микроморфометрические исследования плаценты выявили изменения соотношения структурных элементов плаценты. Площадь межворсинчатого пространства, стромы, капилляров, сосудистый индекс снижаются, площадь эпителия увеличивается.

При гистологическом исследовании отмечают очаговый ангиоматоз, распространенный дистрофический процесс в синцитии и трофобласте, очаговое полнокровие микроциркуляторного русла; в большинстве случаев множество «склеенных» склерозированных ворсин, фиброз и отек стромы ворсин.

Для коррекции плацентарной недостаточности разработаны лечебно-профилактические мероприятия, включающие помимо средств, нормализующих сосудистый тонус, препараты, воздействующие на метаболизм в плаценте, микроциркуляцию и биоэнергетику плаценты.

Всем беременным с сосудистой дистонией назначают средства, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, эуфиллин), биосинтез белка и биоэнергетику (эссенциале), микроциркуляцию и биосинтез белка (алупент).

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические меры осложнений беременности и родов при гипертонической болезни - регулярный контроль за беременной женщиной в условиях женской консультации со стороны врача акушера-гинеколога и терапевта, обязательная трехразовая госпитализация в стационар беременной даже при хорошем самочувствии и эффективная амбулаторная гипотензивная терапия.

Изменения в организме беременной женщины в норме приводят к снижению артериального давления. Под действием плацентарных эстрогенов и прогестеронов сосуды утрачивают чувствительность к гормону ангиотензину-II. Они находятся в расширенном состоянии, их сопротивление кровотоку падает. Это необходимо для нормального роста сосудов плаценты и обеспечения питания плода.

Поэтому в первом триместре давление снижается от исходного на 5-15 мм рт. ст., еще немного падает во втором. А в третьем наблюдается возврат к физиологической норме. Но у некоторых женщин зачатие происходит на фоне высокого давления или уже во время беременности возникает гипертония. Это состояние опасно для матери и для плода.

У беременных артериальная гипертония диагностируется в 4-8% всех беременностей. Несмотря на такой небольшой процент заболевания, оно занимает второе место среди причин материнской смертности. Поэтому болезнь нужно своевременно выявлять и лечить.

Если давление выше нормы было определено при однократном измерении, то это еще ни о чем не говорит. Для диагноза необходимо соблюсти несколько условий:

1. Повышение АД до 140/90 мм рт. ст. и выше.
2. Подъем показателей в сравнении с периодом до беременности: систолического на 25 мм рт. ст., диастолического – на 15 мм рт. ст.
3. Изменения определяются при двух последовательных измерениях, между которыми прошло не менее 4 часов.
4. Однократно увеличенное диастолическое давление выше 110 мм рт. ст.

Гипертония беременных протекает по стадиям, аналогичным обычной АГ:

• 1 стадия – давление от 140/90 до 159/99 мм рт. ст.;
• 2 стадия – АД от 160/100 до 179/109 мм рт. ст.;
• 3 стадия – АД от 180/110 и больше.

По классификации, патология может быть нескольких видов. В зависимости от срока появления:

• Гипертензия, существовавшая до беременности – у женщины был диагноз АГ или первые признаки появились до 20 недели гестации, сохраняются симптомы такой формы более 42 дней после родов.
• Гестационная гипертония – исходно нормальное давление после 20 недели повышается до значительных показателей, превышающих норму.
• Преэклампсия – сочетание повышенного давления и белка в моче.
• Существовавшая гипертония в сочетании с протеинурией и гестационной АГ – у беременной был диагноз, но после 20 недели симптомы начинают нарастать, появляется белок в моче.
• Неклассифицируемая АГ из-за недостатка информации.

Течение болезни поэтапное. На начальной стадии не происходит поражение органов-мишеней. При прогрессировании состояния наблюдаются патологические изменения в почках, вплоть до почечной недостаточности. В сердце нарастают признаки ишемии, формируется стенокардия, сердечная недостаточность. Также возможно поражение сосудов головного мозга, сетчатки, развитие атеросклероза сонных артерий.

Принято считать, что изначально любая АГ имеет под собой невротические причины. Это глубокий невроз, который ведет к срыву регуляции работы сосудов. Отягощается развитие патологии имеющимися в прошлом болезнями сосудов, головного мозга, почек. Усугубляют ситуацию лишний вес, чрезмерное употребление поваренной соли, курение и алкоголь.

Механизм развития связан с физиологическим увеличением объема циркулирующей крови. Если при этом имеется недостаток плацентарного 17-оксипрогестерона, то сохраняется высокая чувствительность сосудов к гормону вазопрессину, они легко переходят в состояние спазма, что влечет за собой подъем давления.

Изменения в сердце (гипертрофия) направлено на компенсацию состояния гипертензии, но это приводит к еще большему ухудшению. Постепенно поражаются сосуды почек, что еще больше закрепляет патологию.

Гипертония и беременность – опасное сочетание. При высоком давлении происходит сужение просвета сосудов. При этом уже на ранних сроках беременности нарушается кровоток в плаценте. Плод недополучает питание и кислород, его развитие замедляется и по результатам УЗИ не соответствует сроку. В некоторых случаях нарушение кровотока заканчивается самопроизвольным прерыванием гестации на раннем сроке.

На более позднем сроке генерализованный спазм сосудов может привести к отслойке нормально расположенной плаценты. В большинстве случаев при таком развитии событий ребенка спасти не удается.

Повышенное давление может перейти в полноценный гестоз. При этом присоединяются отеки разной степени выраженности, и появляется белок в моче. Болезнь может прогрессировать и привести к преэклампсии или эклампсии – появлению судорог и потере сознания вплоть до комы.

Изменения в плаценте при этой патологии формируют плацентарную недостаточность, которая проявляется нарушением поступления питательных веществ, гипоксией плода, задержкой его развития и в тяжелых случаях – гибелью.

Хроническая гипертония при беременности может быть как первичным заболеванием, так и вторично возникшим на фоне патологии других органов. Тогда ее называют симптоматической.

К повышению АД в период вынашивания ребенка приводят следующие причины:

• имеющаяся гипертоническая болезнь (90% случаев);
• патологии почек: гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз, инфаркт почки, диабетическое поражение, нефросклероз;
• болезни эндокринной системы: акромегалия, гипотиреоз, феохромоцитома, гиперкортицизм, болезнь Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз;
• патологии сосудов: коарктация аорты, недостаточность аортального клапана, артериосклероз, узелковый периартериит;
• нейрогенные и психогенные причины: стрессы и нервные перенапряжения, гипоталамический синдром;
• гестоз.

Гипертония несет риски поражения почек, сердца и головного мозга, нарушение развития плода. Но и она сама может быть следствием патологии внутренних органов.

Физиологически давление в период беременности закономерно снижается в течение первых двух триместров, и только к моменту родов приходит к обычному состоянию. Но при существующей АГ давление может повести себя по-разному. В некоторых случаях происходит его снижение и стабилизация. Но может быть и ухудшение состояния – повышение АД, присоединение отеков и протеинурии.

На приеме у врача женщины могут жаловаться на повышенную утомляемость, головные боли. Иногда беспокоят следующие симптомы:

• нарушения сна;
• учащенное сердцебиение, которое ощущается самостоятельно;
• головокружение;
• похолодание рук и ног;
• боль в грудной клетке;
• одышка;
• нарушение зрения в виде мелькания мушек перед глазами, помутнения;
• шум или звон в ушах;
• парестезии в виде чувства «ползанья мурашек»;
• ничем не мотивированное чувство тревоги;
• носовые кровотечения;
• редко – жажда, учащенное ночное мочеиспускание.

Изначально давление повышается периодически, но постепенно с нарастанием тяжести гипертензия приобретает постоянный характер.

Правильно будет еще при планировании беременности выяснить, имеются ли предпосылки для подъема АД. Тем, кто приходит к врачу уже после получения положительного теста на беременность, нужно вспомнить, имелись ли эпизоды повышения давления до гестации или во время предыдущего вынашивания ребенка. Эти данные необходимы врачу для присвоения группы риска, чтобы спланировать дальнейшее ведение беременности и провести необходимую диагностику, определить методы профилактики.

Необходимы данные о пристрастии к табакокурению будущей мамы, имеющемся сахарном диабете, избыточной массе тела или диагностированном ожирении, нарушении соотношения липидов в крови. Имеет значение наличие у молодых родственников болезней сердечно-сосудистой системы и смерть от них в молодом возрасте.

Артериальная гипертензия является терапевтической патологией, поэтому обследование и лечение таких женщин гинеколог проводит совместно с терапевтом.

Обязательно уточняется время появления жалоб, нарастали они постепенно или проявились внезапно, соотносят это со сроком беременности. Особое внимание уделяется весу будущей мамы. Индекс массы тела более 27 значительно увеличивает риск развития АГ. Поэтому еще до наступления беременности рекомендуется сбросить минимум 10% веса тем, у кого есть превышение этого показателя.

Во время осмотра могут быть использованы следующие исследования:

• аускультация и пальпация сонных артерий – позволяет выявить их сужение;
• осмотр, аускультация сердца и легких может выявить признаки гипертрофии левого желудочка или декомпенсации сердечной деятельности;
• пальпация почек позволяет в некоторых случаях выявить кистозные изменения;
• обязательно осматривают щитовидную железу на предмет увеличения.

Если есть неврологические симптомы, то проверяют на устойчивость в позе Ромберга.

• на двух руках, и сравнить полученный результат;
• в положении лежа, а затем – стоя;
• исследовать пульс на бедренных артериях и однократно давление на нижних конечностях.

Если при переходе из горизонтального в вертикальное положение увеличивается диастолическое давление, то это говорит в пользу гипертонической болезни. Снижение этого показателя – симптоматическая АГ.

Диагностика включает обязательные методы обследования и дополнительные, которые применяются в случае прогрессирования болезни или неэффективности лечения. К обязательным относятся следующие методики:

• клинический анализ крови (общие показатели, гемоглобин);
• биохимический анализ крови: глюкоза, белок и его фракции, печеночные ферменты, основные электролиты (калий, кальций, хлор, натрий);
• общий анализ мочи, наличие глюкозы, эритроцитов, а также суточное содержание белка;

Всем женщинам при каждом посещении врача измеряется артериальное давление. Накануне визита беременная должна сдать общий анализ мочи.

Дополнительные методы назначаются выборочно в зависимости от клинической картины, а также предположительной причины повышения давления:

• анализы мочи по Нечипоренко и Зимницкому;
• УЗИ почек;
• липидный профиль крови;
• определение альдостерона, ренина, соотношения натрия и калия крови;
• анализ мочи на 17-кетостероиды;
• кровь на адренокортикотропный гормон и 17-оксикортикостероиды;
• УЗИ сердца;
• консультация офтальмолога и исследование сосудов глазного дна;
• суточное мониторирование АД;
• анализ мочи на наличие бактерий.

Состояние плода контролируют с помощью УЗИ и допплерографии сосудов плаценты и фетоплацентарного комплекса.

Во время беременности лечение гипертонии направлено на уменьшение риска появления осложнений для матери и преждевременных родов.

При небольшом повышении давления лечение может проходить амбулаторно, но обязательно с периодическими явками к врачу. Абсолютным показанием для госпитализации является скачок АД более чем на 30 мм рт. ст. или появление симптомов вовлечения в патологию центральной нервной системы.

Если заболевание выявлено впервые, то рекомендуется госпитализация для уточнения диагноза и углубленного обследования. Также это позволит определить, насколько велик риск прогрессирования состояния, его перехода в гестоз или появление осложнений беременности. Госпитализируют беременных, которые проходят амбулаторное лечение, но без положительной динамики.

1. Немедикаментозное лечение.
2. Медикаментозная терапия.
3. Борьба с осложнениями.

Методика применяется для всех беременных, у которых диагностирована АГ. Артериальная гипертензия – это в первую очередь психосоматическое заболевание, длительный невроз. Поэтому необходимо создать условия, в которых будет наименьшее количество стрессовых ситуаций.

Что делать тем, кто находится дома? Нужно равномерно распределит режим дня, оставив время для дневного отдыха, а лучше непродолжительного сна. В вечернее время отход ко сну также должен быть не позднее 22 часов. Уменьшают время, проведенное за компьютером и просмотр телевизора, исключают программы, которые заставляют нервничать. Также необходимо максимально отстраниться от всех жизненных ситуаций, которые могут спровоцировать нервное напряжение, или попробовать поменять к ним свое отношение с резкого эмоционального на нейтральное.

Дополнительно нужна разумная физическая активность. Это могут быть пешие прогулки по свежему воздуху, плавание или специальная гимнастика для беременных.

Как в стационаре, так и в домашних условиях, предусмотрено изменение характера питания. Рекомендуется частое дробное питание 5 раз в сутки, с последним приемом пищи не позднее, чем за 3 часа до сна. Ограничивают прием поваренной соли до 4 г в день. Еду оптимально готовить без нее, а непосредственно в своей тарелке понемногу досаливать. Женщинам с избыточной массой тела ограничивают количество жиров и простых углеводов. Всем беременным рекомендуют увеличивать долю овощей и фруктов, зерновых, кисломолочных продуктов в своем рационе.

Тем, кто проходит лечение амбулаторно или в стационаре, возможно назначение физиотерапевтического лечения:

• электросон;
• гипербарическая оксигенация;
• индуктотермия на стопы и голени;
• диатермия области почек.

Дополнительно необходимо психотерапевтическое лечение, улучшение общего эмоционального состояния.

Таблетки при определенных условиях:

• давление поднимается выше, чем 130/90-100 мм рт. ст.;
• систолическое давление увеличено более, чем на 30 единиц от нормального для женщины или диастолическое более, чем на 15 мм рт. ст.;
• вне зависимости от показателей АД при наличии признаков гестоза или патологии фетоплацентарной системы.

Лечение беременных связано с опасностью влияния препаратов на плод, поэтому подбираются лекарственные средства в минимальных дозировках, которые можно использовать в качестве монотерапии. Прием таблеток должен быть регулярным, вне зависимости от показателей тонометра. Иногда, решив, что результаты измерения и общее самочувствие удовлетворительные, женщины самовольно решают прекратить принимать лекарства. Это грозит резкими скачками АД, которые могут привести к преждевременным родам и гибели плода.

Не применяют или используют в крайнем случае по жизненным показаниям:

• блокаторы АПФ: Каптоприл, Лизиноприл, Эналаприл;
• антагонисты ангиотензиновых рецепторов: Валсартан, Лозартан, Эпросартан;
• диуретики: Лазикс, Гидрохлортиазид, Индапамид, Маннитол, Спиронолактон.

Предпочтение отдается препаратам длительного действия. В случае неэффективности возможно применение комбинированной терапии несколькими лекарственными средствами.

Препараты для лечения гипертонии у беременных относятся к нескольким группам гипотензивных средств:

Атенолол входи в перечень разрешенных препаратов, но его применяют очень редко, т.к. имеются данные о том, что он вызывает задержку развития плода. Выбор конкретного препарата зависит от степени тяжести гипертонии:

• 1-2 степень – препаратом первой линии считается Метилдопа, 2 линии – Лабетолол, Пиндолол, Окспренолол, Нифедипин;
• 3 степень – препарат 1 линии – Гидралазин или Лабетолол используются внутривенно, или Нифедипин назначают принимать каждые 3 часа.

В некоторых ситуациях перечисленные методы оказываются неэффективны, и возникает необходимость в назначении блокаторов медленных кальциевых каналов. Это возможно, если польза превышает риск от их использования.

Дополнительно лечение направлено на коррекцию фето-плацентарной недостаточности. Используют средства, нормализующие тонус сосудов, улучшающие метаболизм и микроциркуляцию в плаценте.

При развитии осложнений гестации методы терапии зависят от срока беременности. В первом триместре необходимо предотвращение угрозы ее прерывания. Поэтому назначается седативная терапия, спазмолитики и лечение прогестероном (Дюфастон, Утрожестан).

Во втором и третьем триместре необходимо проведение коррекции недостаточности плаценты. Поэтому назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию, метаболизм в плаценте (Пентоксифиллин, Флебодиа), гепатопротекторы (Эссенциале), антиоксиданты (витамины группы А, Е, С). Лечение проводится на фоне гипотензивной терапии. При необходимости проводится инфузионная терапия, детоксикация.

Сохранение беременности напрямую зависит от эффективности проводимого лечения. Если артериальное давление хорошо контролируется, то возможно продление гестации до сроков доношенности плода. Роды ведутся под строгим контролем за состоянием матери и плода и на фоне антигипертензивной терапии.

Досрочные роды необходимы в следующих ситуациях:

• устойчивая к лечению тяжелая гипертония;
• ухудшение со стороны плода;
• серьезные осложнения АГ: инфаркт, инсульт, отслойка сетчатки;
• тяжелые формы гестоза: преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Предпочтительны роды естественным путем, на раннем этапе производится амниотомия. Обязательно обезболивание и тщательный контроль АД. В послеродовом периоде высокий риск кровотечений, поэтому необходимо введение утеротоников (Окситоцин).

Избежать гипертонии в период беременности не всегда возможно, но можно уменьшить риск ее развития. Для этого необходимо планировать беременность. Женщинам с избыточным весом рекомендуется перейти на правильное питание, чтобы постепенно снизить вес. Но нельзя использовать жесткие диеты, голодание. После них в большинстве случаев лишние килограммы возвращаются.

При наличии болезней почек, щитовидной железы, сердца, сахарного диабета, необходима стабилизация состояния, подбор адекватной терапии, которая сведет к минимуму возможность ухудшения состояния во время беременности.

Женщинам, у которых диагностирована гипертония во время вынашивания ребенка, рекомендуется трижды за беременность госпитализироваться для уточнения состояния и коррекции проводимой терапии.

Важно помнить о немедикаментозных методиках, которые применяются при любой форме гипертонии. При небольшом увеличении давления и отсутствии осложнений их бывает достаточно для стабилизации состояния. В остальных случаях нужно строго соблюдать рекомендации врача.

Гипертония (повышенное кровяное давление) - заболевание сердечно-сосудистой системы, возникающее в результате сужения кровяных сосудов под влиянием гормонов или нервных импульсов. Болезнь может проявиться задолго до беременности, но часты случаи возникновения гипертонии при родах. Это состояние вызвано постоянными нагрузками, какие испытывает женщина на сносях. Чем чревато повышение давления перед родами, какие последствия оно может иметь для матери и малыша, и как бороться с этим недугом? Артериальную гипертонию определяют как повышение систолического давления до уровня 140 мм рт.ст. и выше, и/или диастолического артериального давления до 90 мм рт.ст. и выше, в том случае, когда результат подтверждается при контрольных изменениях трижды в день на протяжение месяца.

1. Хроническая гипертония - повышенное кровяное давление, которое было диагностировано до зачатия ребенка или средины беременности.

2. Преэклампсия - появляется после 20-й недели вынашивания ребенка и сочетается с протеинурией.

3. Сочетанная преэклампсия - диагностированная протеинурия после половины срока беременности на фоне хронической гипертензии.

4. Гестационная гипертония - болезнь, которая возникает после 20 недели вынашивания плода, без сочетания с протеинурией (наличие белка 0,3 г/л в средней порции мочи, собранной дважды с промежутком в 4 часа и более, или экскреция белка 0,3 г в сутки) до родов.

5. Транзиторная гестационная гипертония - нормализация давления у беременной женщины с гестационной формой в период до 3-х месяцев после рождения ребенка.

6. Гестационная гипертензия в хронической форме- повышение давления, проявившееся после 20 недель вынашивания плода и не исчезающее в период до 12-ти недель после родов.

7. Эклампсия - приступ судороги у пациентки с преэклампсией.

8. Неуточненная гипертония - повышение кровяного давления, установленное после 20-ти недель беременности без возможности получить информацию об уровне давления до этого времени.

Гипертонию, возникшую в период беременности и до родов, распознают и квалифицируют ее тяжесть на основании уровня диастолического давления.

На основании полученной при обследовании информации кардиолог, терапевт и акушер-гинеколог проводят анализ данных, который и решает особенности ведения беременности, родов при гипертонии.

Противопоказания к вынашиванию ребенка до 12 недель:

Серьезные болезни, возникшие, как последствие гипертензии: инсульт, почечная недостаточность, инфаркт, кровоизлияние в сетчатку глаза, сердечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты или отек зрительного нерва;

Злокачественное протекание гипертонии (изменение глазного дна по типу нейроретинопатии, диастолическое давление от 130 мм рт. ст.).

Существует ряд обстоятельств, при которых применяют прерывание беременности на поздних сроках:

Протекание по злокачественному типу;

Аневризма аорты (расслаивающая);

Значительное нарушение коронарного или мозгового кровотока (прерывание делают после стабилизации состояния женщины);

Раннее проявление преэклампсии, которое на поддается медикаментозному лечению.

Для прерывания вынашивания плода на поздних сроках применяют абдоминальное кесарево сечение.

Для того, чтобы свести к минимуму риски для матери и ребенка, необходимо провести тщательное обследование и подобрать необходимое лечение. При сложных случаях возможна стационарная терапия.

Показания к госпитализации:

Повышение артериального давления от исходного на 30 мм рт.ст. и более;
- проявление патологий со стороны ЦНС;
- амбулаторное лечение не приносит должного эффекта.

Физические нагрузки в допустимой мере;

Дневной отдых;
- режим приема пищи;
- надлежащий контроль факторов риска;
- эмоциональная стабильность;
- без солевая диета или ограничение в потреблении соли до 5 г/сутки;
- при чрезмерном наборе массы тела исключить холестеринсодержащие продукты.

Терапия гипертонии при беременности имеет свои особенности:

1. Монотерапия в минимальной дозировке препаратов;

2. В приоритете - медикаменты пролонгированного действия;

3. Комбинированный курс лечения для избежания применяется для профилактики нежелательных побочных эффектов;

4. Назначения диуретиков приемлемо лишь при крайней необходимости;

5. При подборе лекарств учитывается степень тяжести патологии.

1-й линии: Метилдоп;

2-й линии: Атенолол, Метопролол;
- Нифедипин, Амлодипин, Верапамил, Фелодипин (назначаются в случае, когда возможная польза может преобладать над рисками);
- 3-й линии: Метилдоп+ препарат 2- линии.
Для профилактических мер и лечения используют разные комбинации перечисленных препаратов в минимальных дозировках.

Первый триместр редко грозит самопроизвольным выкидышем, но при возникновении риска применяют гормональную, антистрессовую, седативную и спазмолитическую терапию. При открывшемся кровотечении вызванном, отслойкой плаценты применяют препараты кровоостанавливающей группы и проводят немедленную госпитализацию в стационарное отделение.

Второй триместр чреват последствиями для плода. Из-за того, что повышается периферическое сосудистое сопротивление, снижается минутный объем крови может развиться внутриутробная гипотрофия и асфиксия плода, что приведет к его гибели. Аналогичные изменения характерны и для 3-го триместра беременности.

Медикаментозное лечение в 2 и 3 триместрах включает в себя препараты:

Для нормализации коагуляции крови;

Регулирующие работу ЦНС;
- для диффузионно-трансфузионной терапии;
- для улучшения маточно-плацентарного кровотока;
- гипотензивные;
- дезинтоксикационные;
- антиоксиданты;
- гепатопротекторы;
- мембраностабилизаторы;
- иммуномодуляторы.

Распространенная акушерская патология этой группы беременных - преждевременное родоразрешение. Артериальное давление - это один из основных факторов развития преждевременной отслойки плаценты. Гестоз на фоне высокого давления имеет шансы закончится эклампсией.

Самые высокие риски для жизни рожениц возникают в следствие:

Инсульта;
- эклампсии;
- кровотечения (как результат ДВС-синдрома);

В 1-м и 2-м периодах родов отмечается значительное повышение артериального давления, как следствие стресса и сильной боли. Компенсаторные механизмы не справляются с нагрузкой и возникает предрасположенность для нарушения мозгового кровотока. Сбои в работе ЦНС протекают стремительно, что усложняет условия применения мер по спасению роженицы.

Третий этап родов отличается от предыдущих тем, что в результате моментального падения внутрибрюшного давления и облегчения давления на аорту, происходит перераспределение крови. Это влияет на снижение артериального давления при родах.

Также часто возникает гипотоническое кровотечение в комплексе с сосудистой недостаточностью.

Тяжелый гестоз предполагает госпитализацию роженицы и роды на фоне интенсивного лечения. Терапия тяжелого гестоза может включать такие варианты:

Интенсивное медикаментозное лечение;

Прерывание вынашивания плода;
- роды с применением кесарева сечения;
- подготовка к возможному массивному коагулопатическому кровотечению в процессе родоразрешения с гипертонией;
- продолжения медикаментозного лечения 2-3 суток после родоразрешения;
- профилактические меры для избежания осложнений тромботического и воспалительного характера в послеродовом периоде.

Определения сроков рождения ребенка и методика определяются индивидуально. При отсутствии сопутствующих патологий и удовлетворительном состоянии плода и матери, беременность поддерживают до момента доношенности.

Планировать роды при гипертонии следует естественным путем с полной подготовкой к антигипертензивной помощи, обезболиванию и мониторингу уровня давления роженицы и плода. В некоторых случаях может потребоваться сокращение второго периода родов, для этого применяют наложение акушерских щипцов или перинеотомию.

Тяжелые формы гестоза и спровоцированные ими осложнения;

Ухудшение состояния плода;
- осложнения в виде отслойки сетчатки глаза, инсульта, инфаркта.

Повышение давления перед родами и его последствия для матери и ребенка полностью зависят от сложности протекания болезни, вызванных ею осложнений, действенности терапии. Недопустимо игнорирование лечения, также при планировании беременности женщинам с высоким давлением необходимо оповестить об этом специалиста для своевременной оценки рисков.

Запишитесь на приём к врачу в вашем городеКлиники вашего города

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии (O13), Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией (O14), Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией (O11), Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период (O10), Эклампсия (O15)

Общая информация

Краткое описание

Утвержден

протоколом заседания Экспертной комиссии

по вопросам развития здравоохранения МЗ РК

Название:

Артериальная гипертензия у беременных - Критериями диагностики артериальной гипертензии у беременных являются увеличение систолического АД≥140 мм рт. ст. или диастолического АД≥90 мм рт. ст. Повышенное АД следует подтвердить при двух измерениях с помощью ртутного сфигмоманометра (для регистрации диастолического АД используют V тон) в положении сидя или анероидного прибора. Возможно измерение АД лежа на левом боку. Следует использовать только валидированные тонометры и устройства для амбулаторного мониторирования АД (www.dableducational.org). Результаты амбулаторного мониторирования АД позволяют точнее предсказать исходы, чем офисное измерение АД .

Код протокола: 010

Сокращения, используемые в протоколе:
АГ - артериальная гипертония;
АД - артериальное давление;
АКС - ассоциированные клинические состояния;
АЛТ - аланинаминотрансфераза;

АО - абдоминальное ожирение;
АСТ - аспартатаминотрансфераза;
ГК - гипертонические кризы;
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка;
ДАД - диастолическое артериальное давление;
ДЛП - дислипидемия;
ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка;
ИМТ - индекс массы тела;
МАУ - микроальбуминурия;
МИ - мозговой инсульт;
МНО - международное нормализованное отношение;
МС - метаболический синдром;
НТГ - нарушение толерантности к глюкозе;
ОТ - объем талии;
ОXС - общий холестерин;
ПОМ - поражение органов мишеней;
ПТИ - протромбиновый индекс;
ПЭ - преэкламсия;
САД - систолическое артериальное давление;
СД - сахарный диабет;
СКФ - скорость клубочковой фильтации;
СМАД - суточное мониторирование артериального давления;
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания;
ТИА - транзиторная ишемическая атака;
ТТГ - тест толерантности к глюкозе;
УЗДГ - ультразвуковая допплерография;
ФР - факторы риска;
ХАГ - хроническая артериальная гипертензия;
ХС ЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности;
ХС ЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

Дата разработки протокола - 2013 год

Пользователи протокола: кардиологи, терапевты, акушеры- гинекологи, ВОП.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Классификация

Клиническая классификация:

Гипертензивные состояния при беременности представлены группой заболеваний:

Существующих до беременности;

Развившихся непосредственно в связи с беременностью.

Классификация АГ в период беременности - Выделяют легкую (140-159/90-109 мм рт.ст.) и тяжелую (≥160/110 мм рт. ст.) гипертензию (в отличие от рекомендаций Европейского общества гипертонии/Европейского общества кардиологов и других рекомендаций , предусматривающих выделение различных степеней гипертензии.

Артериальная гипертензия у беременных — это неоднородное состояние, которое включает в себя следующие формы :

2. Гестационная гипертензия

3. Артериальная гипертензия, имевшаяся до беременности и сочетающаяся с гестационной гипертензией и протеинурией
4. Неклассифицируемая гипертензия.

1. Артериальная гипертензия, имевшаяся до беременности

Отмечается у 1-5% беременных женщин. Критерий диагностики — повышение АД ≥140/90 мм рт. ст. до беременности или в первые 20 нед. беременности. Артериальная гипертензия обычно сохраняется более 42 дней после родов и может сопровождаться протеинурией.

У женщин с недиагностированной артериальной гипертензией АД может быть нормальным в начале беременности вследствие физиологического его снижения в первом триместре. В таких случаях артериальная гипертензия, выявленная на поздних сроках беременности, может быть ошибочно расценена как гестационная, а возвращение АД к предшествующим цифрам, как преэклампсия.

2. Гестационная АГ - Гестационная гипертензия, сопровождающаяся и не сопровождающаяся протеинурией — это повышение АД, связанное с самой беременностью. Осложняет течение беременности в 6-7% случаев. Преэклампсия является специфическим для беременности синдромом, который развивается в сроки гестации 21 нед. и более и характеризуется артериальной гипертензией de novo в сочетании с протеинурией ≥0,3 г/сут. Преэклампсия — системное заболевание, вызывающее изменения в организме, как матери, так и плода. Отеки сегодня уже не считают диагностическим критерием, так как их частота при нормальном течении беременности достигает 60%. В целом преэклампсия осложняет течение беременности в 5-7% случаев , однако ее частота увеличивается до 25% у женщин с артериальной гипертонией, имевшейся до беременности.

Преэклампсия чаще встречается при первой беременности, многоплодной беременности, пузырном заносе и сахарном диабете. Преэклампсия — это гестационная гипертония, которая сопровождается протеинурией (≥0,3 г/сут в суточной моче или ≥30 мг/ммоль креатинина в разовой порции мочи). Гестационная гипертония развивается c 21 нед. гестации и в большинстве случаев проходит в течение 42 дней после родов. Она приводит к ухудшению перфузии органов. Она сочетается с

плацентарной недостаточностью, которая часто приводит к ухудшению роста плода. Дополнительно преэклампсия - это одна из самых частых причин недоношенности. Доля ее в структуре причин рождения детей с очень низкой массой тела (менее 1500 г) составляет 25%, а в структуре причин преждевременных родов - 50% . Тяжелая преэклапмсия - причина внутричерепных кровоизлияний и острой почечной недостаточности, в сумме составляющих до 90% причин всех летальных исходов при беременности с преэклампсией.

Симптомы тяжелой преэклампсии следующие:

Боль в правом подреберье или эпигастральной области вследствие отека печени + кровоизлияний в печень

Головная боль + нарушения зрения (отек головного мозга)

Слепота, связанная с поражением затылочной доли

Усиление рефлексов + клонус

Судороги (отек головного мозга)

HELLP-синдром: гемолиз, повышение печеночных ферментов, снижение числа тромбоцитов.

3. Артериальная гипертензия, имевшаяся до беременности и сочетающаяся с гестационной гипертензией и протеинурией. Если артериальная гипертония, имевшаяся до беременности, характеризуется дальнейшим ростом АД и появлением протеинурии ≥3 г/сут с 21 нед. гестации, то это состояние расценивают как сочетание имевшейся до наступления беременности гипертонии с гестационной гипертонией с протеинурией.

4. Неклассифицируемая гипертензия. Если АД впервые измеряют с 21 нед. беременности и выявляют гипертонию (сопровождающуюся или не сопровождающуюся системными проявлениями), то ее расценивают как неклассифицируемую. В таких случаях необходимо продолжать контроль АД в течение 42 дней после родов и в более поздние сроки.

Хроническая АГ
Женщины с АГ при планировании беременности должны пройти комплексное клинико-лабораторное обследование в соответствии с общепринятыми стандартами ведения пациентов с АГ с целью: - оценки функционального состояния органов-мишеней - ЭКГ, ЭхоКГ, исследование сосудов глазного дна, УЗИ почек, при необходимости мониторирование ЭКГ по Холтеру, нагрузочные тесты; - определения степени и группы риска АГ (таблицы 1 и 3) ; - в случае приема женщиной антигипертензивных препаратов на этапе планирования беременности - коррекция медикаментозной терапии: отмена ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецепторов анигиотензина II, коррекция доз препаратов, добиваясь целевого уровня АД <140/90 мм рт.ст.

Оценки прогноза для матери и плода. Выделяют 3 ст. риска развития осложнений беременности у женщин с ХАГ: I ст. риска - минимальная, соответствует АГ 1-2 группы риска. Беременность протекает относительно удовлетворительно и допустима. Вместе с тем, у 20% беременных с ХАГ развиваются различные осложнения: гестоз, отслойка нормально расположенной плаценты, у 12% - преждевременные роды. II ст. риска - выраженная, соответствует АГ 3 степени риска. Частота осложнений беременности значительно возрастает - преждевременные роды происходят у каждой пятой беременной, в 20% случаев наблюдается антенатальная гибель плода. Беременность потенциально опасна для матери и плода. III ст. риска - максимальная, соответствует АГ 4 степени риска: беременность противопоказана. Осложнения беременности и родов возникают у каждой второй женщины, перинатальная смертность составляет 20%.

Таблица 2. Критерии стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений при хронической АГ

Факторы риска	Поражение органов-мишеней
 Курение  Дислипидемия: 0XС>5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛВП < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) или ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)  глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102 - 125 мг/дл)  НТГ  семейный анамнез ранних ССЗ, ДЛП, СД; (у женщин < 65 лет)  АО (> 88 см) при отсутствии метаболического синдрома.	ГЛЖ ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38мм; Корнельское произведение > 2440 мм х мс ЭхоКГ: ИММЛЖ > 110 г/м2
	Сосуды  УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ > 0,9 мм) или атеро склеротические бляшки магистральных сосудов;  скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с;  лодыжечно/плечевой индекс < 0,9
	Почки  небольшое повышение сывороточного креатинина: 107 - 124 мкмоль/л (1,2 - 1,4 мг/дл);  низкая СКФ < 60 мл/мин/1,73м2 (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина < 60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)  МАУ -30 - 300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 31 мг/г (3,5 мг/ммоль)
Сахарный диабет	Ассоциированные клинические состояния
 глюкоза плазмы натощак > 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях  глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75г глюкозы > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл)	Цереброваскулярные заболевания ишемический МИ геморрагический МИ ТИА
Метаболический синдром
 Основной критерий - АО (ОТ > 80 см)  Дополнительные критерии: АД ≥ 140/90 мм ртст., ХСЛНП > 3,0 ммоль/л, ХС ЛВП < 1,2 ммоль/л, ТГ > 1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л, НТГ - глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75г глюкозы ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л  Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС	Заболевания сердца инфаркт миокарда стенокардия коронарная реваскуляризация хроническая сердечная недостаточность
	Заболевания почек диабетическая нефропатия почечная недостаточность: сывороточный креатинин > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл)
	Заболевания периферических артерий расслаивающая аневризма аорты симптомное поражение периферических артерий
	Гипертоническая ретинопатия кровоизлияния или экссудаты отек соска зрительного нерва

При развитии беременности у женщин с артериальной гипертензией рекомендуется оценивать тяжесть гипертензии в соответствии с таблицей 4.

Таблица 4. Классификация степени тяжести АГ при беременности

Данная классификация используется для характеристики степени повышения уровня АД при любой форме АГ в период беременности (хронической АГ, гестационной АГ, ПЭ) .

Преэклампсия - специфичный для беременности синдром, который возникает не ранее 21-й недели гестации, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче).  умеренная выраженная (таблица 5);  тяжелая (таблица 5);  критическая: эклампсия; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; острый жировой гепатоз; HELLP-синдром; острая почечная недостаточность; отек легких, отслойка плаценты.

Факторы риска преэклампсии: возраст женщины <18 лет или ≥ 40 лет, гипертензивные расстройства во время предыдущих беременностей, антифосфолипидные антитела или аутоиммунные состояния, АГ или ДАД ≥90 мм рт. ст.; заболевания почек или протеинурия; сахарный диабет, ожирение (ИМТ≥35 кг/м2), семейный анамнез преэклампсии (у матери, сестер), многоплодная беременность, первая беременность, интервал между беременностями ≥10 лет, САД ≥130 мм рт. ст., или ДАД ≥80 мм рт. ст. перед беременностью. При наличии факторов риска преэклампсии описаны положительные эффекты небольших доз аспирина (75-100 мг в сутки).

Эклампсия

Возникновение у женщин с АГ и протеинурией (преэклампсия) судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.

Риск развития эклампсии: появление неврологической симптоматики, нарастание головной боли, нарушения зрения, боли в эпигастрии и в правом подреберье, периодически наступающий цианоз лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации, фибрилляции мышц, преимущественно лицевой группы, одышка, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость, затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной.

Преэклампсия на фоне хронической АГ
диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях:
1) появления с 21 недели гестации впервые протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;
2) резкого повышения уровня АД у тех женщин, у которых до 21 недели беременности АГ легко контролировалось;
3) появления признаков полиорганной недостаточности (олигурии, увеличения креатинина, тромбоцитопении, гемолиза, повышения АсАТ, АлАТ).

Примеры формулировки диагноза АГ у беременной
1. Беременность 11 недель. Хроническая АГ умеренной степени тяжести (у пациентки, ранее не обследованной, при САД 140 - 159 мм рт.ст. и/или ДАД 90 - 109 мм рт.ст.).
2. Беременность 12 недель. Хроническая АГ умеренной степени тяжести (у пациентки с установленным до беременности диагнозом при САД 140 - 159 мм рт.ст. и/или ДАД 90 - 109 мм рт.ст., ГЛЖ).
3. Беременность 15 недель. Хроническая АГ. Реноваскулярная АГ тяжелой степени тяжести (у пациентки с диагностированной до беременности или на ранних ее сроках реноваскулярной вторичной АГ при уровне АД > 160/110 мм рт.ст.).
4. Беременность 22 недели. Гестационная АГ, умеренной степени тяжести (у беременной с впервые развившейся АГ после 20 недель гестации при уровне АД 140-159/90-109 мм рт.ст.).
5. Беременность 34 недели. Преэклампсия, умеренно выраженной степени тяжести (у пациентки с ранее неосложненным течением беременности при появлении АГ с уровнем АД не выше 160/110 мм рт.ст. и протеинурией не более 5г/сут.).
6. Беременность 35 недель. Преэклампсия на фоне хронической АГ, умеренно выраженной степени тяжести (у пациентки с ранее установленным диагнозом артериальной гипертензии. при АД не выше 160/110 мм рт.ст. с впервые развившейся протеинурией не более 5г/сут).

7. Беременность 26 недель. Преэклампсия, тяжелой степени тяжести. Отек легких. HELLP - синдром. Синдром задержки роста плода (у пациентки с впервые развившейся АГ после 20 недель беременности, уровень АД и протеинурии в данном случае могут варьировать, клиническими признаками отека легких, лабораторными проявлениями HELLP - синдрома и ультразвуковыми критериями синдрома задержки роста плода) .

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез - Сбор анамнеза - в первом триместре наличие хронической АГ, выявление факторов риска и симптомов,

Характерных для вторичных форм АГ. Признаки симптоматических АГ: «острый» дебют АГ с частыми кризами или быстрая стабилизация АД на высоких цифрах, систоло-диастолическая АГ с диастолическим давлением более 110 мм рт. ст., рефрактерность к адекватной антигипертензивной терапии, отсутствие АГ в семейном анамнезе (за исключением фибромускулярной дисплазии почечной артерии), хорошая переносимость высоких цифр АД, однако быстрое развитие осложнений (инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, почечной недостаточности, гипертонической ретинопатии).

Физикальное обследование. Стандартное объективное исследование, в т.ч. при обследовании сердечно-сосудистой системы - оцениваются размеры сердца, наличие патологических шумов, признаки сердечной недостаточности (хрипы в легких, размеры печени, отеки на ногах). Проводится исследование состояния пульса на периферических артериях, наличие патологических шумов в проекции почечных артерий. Исследование органов брюшной полости, в т.ч. пальпация почек (поликистоз, гидронефроз), выявление в проекции почечных артерий на переднюю брюшную стенку систолического шума (стеноз почечных артерий).

Измерение уровня АД - после 5-минутного отдыха, в течение предшествующего часа женщина не должна выполнять тяжелую физическую нагрузку. Измерение уровня АД осуществляется в положении беременной сидя, в удобной позе, или лежа на левом боку. Манжета накладывается на руку таким образом, чтобы нижний край ее находился на 2 см выше локтевого сгиба, а резиновая часть манжеты охватывала не менее 80% окружности плеча (ширина манжеты 12-13 см, длина 30-35 см). Для пациенток с очень большой или очень маленькой окружностью плеча необходимо иметь большую и маленькую манжеты. Измерение уровня АД проводится дважды, с интервалом не менее минуты, на обеих руках. Уровень САД определяется по I фазе тонов Короткова, ДАД - по V фазе (полное исчезновение звуковых сигналов). У 15% беременных V фазу определить не удается. В этих случаях уровень ДАД устанавливается по IV фазе, т.е. в момент значительного ослабления тонов. Необходимо измерение АД на обеих руках и ногах с целью выявления симптомов коарктации аорты, неспецифического аортоартериита.

Измерение объема талии, роста, веса, оценка ИМТ.

Диагностика

Лабораторные исследования
Основные:
 клинический анализ крови и мочи каждые 2 недели в амбулаторных условиях, в экстренных случаях, так часто, как того требует клиническая ситуация;
 биохимическое исследование крови (при плановой и экстренной госпитализации), частота исследований в соответствии с клинической ситуацией:

Оценка гликемии натощак, при необходимости ТТГ (таблица 6);
- липидного обмена (общий холестерин, ХЛПВ, ХЛНП, триглицериды);
- оценка функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ);
- оценка функции почек (определение креатинина с расчетом показателя клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Гаулта);
- уровня калия; o мочевой кислоты;
 оценка наличия экскреции альбумина с мочой для выявления микроальбуминурии (тест-полоска);
 при наличии положительного теста на микроальбуминурию количественное определение содержания белка в суточной моче (таблица 7) .

Оценка общего анализа крови и мочи
1. Гемоглобин и гематокрит - повышение значений показателей вследствие гемоконцентрации. Характерно для ПЭ и является индикатором тяжести процесса. При неблагоприятном течении значения могут быть снижены в том случае, если развивается гемолиз.
2. Лейкоциты - нейтрофильный лейкоцитоз - критерий предэклампсии.
3. Тромбоциты - уровень менее 100 х 103 /л свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ.
4. Мазок периферической крови - наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз) свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой ПЭ.
5. Микроальбуминурия - является предиктором развития протеинурии
6. Протеинурия - АГ в период беременности, сопровождающаяся протеинурией, должна рассматриваться как ПЭ.

Оценка биохимических показателей
1. Креатинин сыворотки- уровень более 90 мкмоль/л, особенно в сочетании с олигурией (менее 500 мл/сут), указывает на наличие тяжелой ПЭ
2. Мочевая кислота - повышение при ПЭ
3. АсАт, АлАт- повышение свидетельствует о тяжелой ПЭ
4. Билирубин сыворотки - повышается вследствие гемолиза или поражения печени при ПЭ

Специфические лабораторные исследования по показаниям (при выявлении признаков симптоматической гипертензии):

Признаки ренопаренхиматозной АГ:

 Посев мочи на бактериальную флору

Первичный гиперальдостеронизм:

 Пробы с гипотиазидом и верошпироном

 Определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы

Синдром или болезнь Иценко-Кушинга:
 Определение уровня кортизола в крови

 Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой
Феохромоцитома и другие хромафинные опухоли:
 Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче
Заболевания щитовидной железы:
 Определение уровня тиреоидных гормонов, ТТГ

Инструментальные исследования:
Основные
1. СМАД или самоконтроль в домашних условиях.
2. ЭКГ.
3. ЭхоКГ.
4. Исследование сосудов глазного дна. По показаниям выполняют:
5. Ультразвуковое исследование почек, надпочечников, почечных артерий для подтверждения или исключения вторичных АГ.
6. УЗДГ периферических сосудов.
7. Исследование мочи по Зимницкому и Нечипоренко, посев мочи, определение СКФ.
8. УЗИ и допплерография сосудов фетоплацентарного комплекса.
9. Нагрузочные тесты (ВЭМ, тредмил), холтеровское мониторирование ЭКГ. Рентгенологические, радиоизотопные методы исследования при беременности противопоказаны.

Показания для консультации специалистов:

1. акушер-гинеколог - совместное ведение в течение всего срока наблюдения, с определением показаний для возможности сохранения беременности, пролонгации и прерывания, способа родорозрешения;

2. эндокринолог - наличие признаков симптоматической АГ, обусловленной эндокринной патологией, диагностика нарушений и лечение нарушений гликемического профиля;

3. невропатолог - наличие симптомов поражения головного мозга (острые нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения, хронические формы сосудистой патологии мозга и др.);

4. окулист - наличие симптомов ретинопатии;

5. нефролог -наличие признаков симптоматической АГ, обусловленной ренопаренхиматозной патологией;

6. ангиохирург - диагностика и лечение вазоренальной артериальной гипертензии.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные
1. клинический анализ крови и мочи каждые 2 недели. При необходимости по клинической ситуации
2. биохимическое исследование крови (при плановой и экстренной госпитализации): - оценка гликемии натощак - липидного обмена (общий холестерин, ХЛПВ, ХЛНП, триглицериды) - оценка функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ) - оценка функции почек (определение креатинина с расчетом показателя клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Гаулта) - уровня калия - мочевой кислоты
3. оценка наличия экскреции альбумина с мочой для выявления микроальбуминурии (тест-полоска)
4. при наличии положительного теста на микроальбуминурию количественное определение содержания белка в суточной моче.
5. СМАД
6. ЭКГ
7. ЭхоКГ
8. Ультразвуковое исследование почек и надпочечников
9. УЗДГ периферических сосудов (брахиоцефальных, почечных артерий и др.)

10. УЗИ и допплерография сосудов фетоплацентарного комплекса.

Дополнительные

1. Тест толерантности к глюкозе

2. Посев мочи на бактериальную флору

3. Пробы с гипотиазидом и верошпироном

4. Определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы
5. Определение уровня кортизола в крови
6. Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой
7. Проба с дексаметазоном
8. Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче
9. Определение уровня тиреоидных гормонов
10. Исследование глазного дна;
11. Определение лодыжечно-плечевого индекса;
12. Определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий);

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Таблица 8. Дифференциальный диагноз АГ во время беременности

Форма АГ	Симптомы	Методы диагностики, применимые во время беременности
Почечные АГ
Реноваскулярная АГ	шумы в проекции почечных артерий	-допплеровское исследование кровотока в почечных сосудах
Ренопаренхиматозная АГ:
Гломерулонефрит	развитие АГ в молодом возрасте, мочевой синдром, анамнез острого гломерулонефрита, снижение фильтрации при умеренном снижении почечного кровотока, двустороннее, симметричное, равномерное поражение обеих почек	Суточная протеинурия; Биопсия почки;
Хронический пиелонефрит	периоды субфебрилитета, боли в поясничной области, расстройства мочеотделения (полиурия, никтурия) и мочеиспускания (дизурия, поллакиурия), рано наблюдается снижение концентрационной способности почек (гипостенурия)	-посевы мочи
Эндокринные АГ
Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона)	мышечная слабость, парестезии, судороги, полиурия, никтурия, спонтанная гипокалиемия (<3,5мэкв/л)	Пробы с дихлотиазидом и спироналоктоном; Определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы; УЗИ надпочечников
Синдром или болезнь Кушинга	Ожирение, луноподобное лицо с плеторой, стрии растяжения шириной более 1см обычно белого цвета, подушечки жира над ключицами, нарушение толерантности к глюкозе, гипокалиемия, асnе, особенно не на лице,гирсутизм.	Определение уровня кортизола в крови; Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой Проба с дексаметазоном; УЗИ надпочечников
Феохромоцитома и другие хромофинные опухоли	кризовый характер течения АГ, нейрофиброматоз кожи, сильная головная боль, потливость и сердцебиение, трудно контролируемая АГ, необъяснимая синусовая тахикардия, ортостатическая гипотензия, возобновляющиеся аритмии, пятна «кофе с молоком»	Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и моче; УЗИ надпочечников
Заболевания щитовидной железы	систолическая АГ, пароксизмы фибрилляции предсердий (тиреотоксикоз)	Гормоны щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ), УЗИ щитовидной железы
Гемодинамические АГ:
Коарктация аорты	снижение пульсации на ногах и высокое АД на руках, похолодание стоп и перемежающаяся хромота, АД на руках выше, чем на ногах, систолический шум по задней поверхности грудной клетки слева, узурация ребер, деформация дуги аорты	допплеровское ультразвуковое исследование магистральных сосудов.
Недостаточность аортальных клапанов	Физикальные симптомы аортальной недостаточности	ЭхоКГ
Хроническая артериальная гипертензия (эссенциальная)-см. таблицу 2.
АГ, связанная с беременностью
Гестационная АГ	впервые выявленное повышение АД после 20 недель беременности	Обследование в условиях стационара для своевременной диагностики ПЭ (таблица 9)
Преэклампсия	АГ и протеинурия	Оценка тяжести (таблица 5)
Эклампсия	АГ, протеинурия и судороги	Мониторинг клинических и лабораторных показателей

Таблица 9. Оценка показателей при ПЭ

Лабораторные показатели	Изменения при развитии ПЭ
Гемоглобин и гематокрит	Повышение значений показателей вследствие гемоконцентрации. Характерно для ПЭ и является индикатором тяжести процесса. При неблагоприятном течении значения могут быть снижены в том случае, если развивается гемолиз.
Лейкоциты	Нейтрофильный лейкоцитоз.
Тромбоциты	Снижение, уровень менее 100 х 103 /л свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ.
Мазок периферической крови	Наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз) свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой ПЭ.
МНО или ПТИ	Повышение значений при ДВС-синдроме
Фибриноген	Снижение.
Креатинин сыворотки	Повышение, уровень более 90 мкмоль/л, особенно в сочетании с олигурией (менее 500 мл/сут), указывает на наличие тяжелой ПЭ.
Мочевая кислота	Повышение.
АсАт, АлАт	Повышение свидетельствует о тяжелой ПЭ.
ЛДГ	Повышение.
Альбумин сыворотки	Снижение (указывает на повышение проницаемости эндотелия, характерное для ПЭ).
Билирубин сыворотки	Повышается вследствие гемолиза или поражения печени
Микроальбуминурия	Является предиктором развития протеинурии
Протеинурия	АГ в период беременности, сопровождающаяся протеинурией, должна

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения - достижение целевых уровней АД, предупредить развитие осложнений, обусловленных высоким уровнем АД, обеспечить сохранение беременности, физиологическое развитие плода и нормальные роды.

Тактика лечения:

немедикаментозное лечение:
1. Дифференцированное ограничение физических нагрузок: в большинстве случаев при неосложненном течении хронической и гестационной АГ могут быть рекомендованы аэробные физические упражнения, прогулки на свежем воздухе, достаточный 8-10 часовой ночной сон, желательно 1-2-х часовой дневной сон.
2. Избегать стрессовых ситуаций, способствующих повышению уровня АД
3. В случае тяжелой АГ, гестационной АГ рекомендуется постельный режим на левом боку.
4. При умеренно выраженной ПЭ постельный режим не обязателен.
5. Рекомендуется диета, богатая витаминами, микроэлементами, кальцием, белками. Ограничение соли в период беременности не показано.
6. Категорически запрещается курение, прием алкоголя.
7. Снижение МТ в период беременности не рекомендовано в связи с риском рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста.

медикаментозное лечение:

Тактика ведения беременной в зависимости от тяжести АГ.
При умеренной АГ (АД 140-159/90-109 мм рт.ст.) - дифференцированное лечение в зависимости от наличия поражения органов-мишеней (таблица 10).

При тяжелой АГ (АД 160/110 мм рт.ст. и выше):
-предотвращение, в первую очередь, церебро-васкулярных осложнений у матери.
-антигипертензивная терапия должна начинаться немедленно
-показана экстренная госпитализация, мониторинг состояния беременной и плода, в том числе с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования (таблица 10).

Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ у беременных следует считать показатели систолического АД 130-150 мм рт.ст. и диастолического АД 80-95 мм рт.ст.
Антигипертензивных лекарственных средств, относящихся к классу «A» (контролируемые исследования у беременных не выявили риска для плода, вероятность повреждения плода маловероятна), для лечения АГ у беременных в настоящее время не существует, ни один препарат не является стопроцентно безопасным на ранней стадии беременности, и по возможности следует избегать фармакотерапии во время первого триместра.
Большая часть антигипертензивных препаратов, применяемых для лечения АГ у беременных, относятся к категории «С» (в экспериментальных исследованиях выявлен риск для плода (тератогенное, эмбриотоксическое действие), не было контролируемых исследований у беременных; либо экспериментальных и клинических исследований не проводилось. Препараты могут назначаться, когда ожидаемый терапевтический эффект превышает потенциальный риск для плода). Препараты этой категории должны использоваться только в случаях, если возможные преимущества их применения оправдывают риск неблагоприятного влияния на плод. Отнесение препарата к данной категории показывает, что риск для плода при его применении нельзя недооценить. Данные об эффективности и безопасности применения препаратов категории «С» в период беременности основаны на описании клинических случаев, результатов небольших исследований и мета-анализов.

Критерии безопасности у беременных Food and Drug Administration (FDA, 2002).

А - исследования у беременных не выявили риска для плода.
В - сведений о риске для плода у людей нет либо в эксперименте риск отсутствует, у животных риск обнаружен, но у людей не достаточно исследований.
С - риск для плода у людей не определен, у животных выявлены побочные эффекты, но у людей не достаточно исследований. Ожидаемый терапевтический эффект препарата может оправдывать его назначение, несмотря на потенциальный риск для плода.
D - у людей доказан риск для плода, однако ожидаемая польза от его применения для будущей матери может превысить потенциальный риск для плода.
X - опасное для плода средство, причем негативное воздействие этого лекарственного препарата на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери.

Основные лекарственные средства для лечения АГ в период беременности
1. Центральный α-агонист метилдопа - класс В, препарат первой линии
2. Антагонисты кальция (АК) - нифедипин, класс С, препарат первой или второй линии
3. β-адреноблокаторы (β-АБ) - класс С
4. α-β-адреноблокатор - лабеталол - класс С

Дополнительные средства (применение в исключительных случаях)
1. некоторые вазодилататоры (нитроглицерин). Дигидралазин, длительно считавшийся «золотым стандартом» в проведении гипотензивной терапии у пациенток с преэклампсией, в настоящее время не рекомендуется к применению в связи со значительным числом побочных эффектов со стороны плода.
2. диазоксид
3. клонидин - препарат третьей линии при рефрактерной АГ в III триместре

Таблица 11. Препараты для быстрого снижения уровня АД при тяжелой АГ в период беременности

Препарат	Дозы, способ применения	Время наступления гипотензивного эффекта	Примечание
Нифедипин	10 мг в табл., внутрь	30-45 мин, повторить через 45мин.	Противопоказано сублингвальное применение
Лабеталол	20-50 мг, в/в болюсное введение	5 мин, повторить через 15-30 мин.	Противопоказан при бронхиальной астме и сердечной недостаточности, может вызывать брадикардию у плода.
Диазоксид	15-45 мг, макс 300 мг, в/в болюсно	3-5 мин, повторить через 5мин.	Используется редко, как резервное средство. Может вызвать торможение родовой деятельности, развитие гипергликемии, гиперурикемии, задержку воды в организме.
Нитроглицерин	в/в капельно 10-20 мг в 100-200 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 1-2 мг/час, максимально 8-10 мг/час	1-2 мин	Является препаратом выбора при развитии отека легких на фоне повышения АД. САД следует поддерживать на уровне не менее 100-110 мм.рт.ст. Не желательно применение более 4 часов, в связи с их риском отрицательного воздействия на плод и риском развития отека мозга у матери.
Нитропруссид натрия	в/в капельно, в 250 мл 5% р-ра глюкозы, начинать с 0,25 мкг/кг/мин, максимально до 5 мкг/кг/мин	2-5 мин.	Используется редко, в том случае, если нет эффекта от вышеперечисленных средств и/или есть признаки гипертонической энцефалопатии. Эффект отравления плода цианидом может наступить при использовании в течение более 4 часов
Клонидин	0,075 - 0,15 мг внутрь. Возможно в/в введение.	2-15 мин.	0,075мг 3 раза в сутки, максимальная разовая доза 0,15мг, максимальная суточная 0,6 мг
Урадипил	Первичная доза 25 мг (5,0 мл) вводится в/в в течение 2-х минут. Поддерживающая доза: в/в шприцевым дозатором или через систему для в/в капельного введения со скоростью 8-10 мг/час (начальная скорость - 2 мг/час - 0,4 мл/час) для поддержания стабильного уровня АД в течение 10-12 часов. Возможно разведение препарата 0,9% раствором натрия хлорида в минимальной пропорции 4 мг урапидила на 1 мл раствора.	2-5 мин.	Максимальная доза при инфузионном или микроструйном в/в введении 20 мг/ч, максимальная суточная доза - 480 мг

Принципы гипотензивной терапии при быстром снижении АД у беременных:
1. Следует опасаться чрезмерного снижения уровня АД, способного вызвать нарушение перфузии плаценты и ухудшение состояния плода.
2. Необходимо постоянно мониторировать функциональные показатели состояния плода.
3. В некоторых случаях полезным бывает одновременное введение с антигипертензивными средствами 250 мл физиологического раствора для предупреждения резкого падения уровня АД.
4. Магния сульфат не является собственно гипотензивным препаратом. При тяжелой ПЭ его введение необходимо для профилактики и лечения судорожного синдрома.
5. Одновременно с мероприятиями по оказанию неотложной помощи начинается плановая антигипертензивная терапия пролонгированными препаратами с целью предотвращения повторного повышения АД.

Класс I - достоверные доказательства и/или единство мнений экспертов в том, что данная процедура или вид лечения целесообразны, полезны и эффективны

Класс II - противоречивые доказательства и/или расхождения во мнениях экспертов о пользе/эффективности процедуры или лечения.

Класс IIа - преобладают доказательства/мнения в поддержку пользы/эффективности.

Класс IIb - польза / эффективность недостаточно подтверждена доказательствами/мнениями экспертов.

Класс III достоверные доказательства и/или единство мнений экспертов в том, что данная процедура или вид лечения не являются полезными/эффективными, а в ряде случаев могут быть вредными.

Уровень доказательности А. Данные, полученные в нескольких рандомизированных клинических исследованиях или при мета-анализе.

Уровень доказательности В. Данные, полученные в одном рандомизированном исследовании или нерандомизированных исследованиях.

Уровень доказательности С. Только единое мнение экспертов, изучение конкретных случаев или стандарт лечения.

Препарат первой линии при лечении АГ беременных
Метилдопа. В ходе лечения препаратом остаются стабильными маточно-плацентарный кровоток и гемодинамика плода, снижается перинатальная смертность. Не влияет на величину сердечного выброса и кровоснабжение почек у матери. Единственный антигипертензивный препарат, использующийся во время беременности, при применении которого изучались отдаленные последствия в отношении развития детей. Недостатки - побочные реакции в виде сонливости, депрессии, ортостатической гипотензии. Прием препарата возможен в I, II, III триместрах беременности.

Препараты второй линии
Антагонисты кальция (АК). Для лечения АГ беременных в случаях, когда АГ рефрактерна к терапии метилдопой. Наиболее изученным препаратом группы АК является представитель дигидропиридиновой группы - нифедипин. Накоплен достаточный клинический опыт, позволяющий считать его относительно безопасным для плода. Короткодействующий нифедипин (табл. 10 мг) рекомендован в качестве средства для фармакотерапии тяжелой АГ у беременных. Таблетки пролонгированного действия (20 мг), а также таблетки с модифицированным/конролируемым высвобождением (30/40/60 мг) используются для продолжительной плановой базисной терапии АГ в период гестации. Гипотензивный эффект нифедипина достаточно устойчив, в

клинических исследованиях не отмечено серьезных нежелательных явлений, в частности, развития тяжелой гипотензии у матери.

Нифедипин короткого действия при сублингвальном использовании в ряде случаев может провоцировать резкое неконтролируемое падение уровня АД, что приводит к снижению плацентарного кровотока. В связи с этим, даже при оказании неотложной помощи, рекомендуется прием препарата внутрь. Пролонгированные формы нифедипина не вызывают патологического снижения уровня АД, рефлекторной активации симпатической нервной системы, обеспечивают эффективный контроль за уровнем АД на протяжении суток без значимого повышения вариабельности АД. Продемонстрирована эффективность и безопасность комбинации с сульфатом магния. Ранее высказывались опасения по поводу совместного применения нифедипина и сульфата магния. Описаны случаи гипотензии, угнетения сократимости миокарда, инфаркта миокарда и нервно-мышечной блокады при использовании этой комбинации препаратов. Однако результаты ряда проведенных в дальнейшем исследований эти опасения не подтвердили и продемонстрировали эффективность и безопасность данной комбинации . Применение АК возможно во II, III триместрах беременности. К побочным эффектам лечения АК относятся: тошнота, головная боль, головокружение; аллергические реакции; гипотония, периферические отеки. При одновременном применении с магния сульфатом возможно усиление антигипертензивного эффекта.
β-адреноблокаторы (β-АБ). Предпочтение целесообразно отдавать кардиоселективным β-АБ с вазодилатирующими свойствами, так как это, в первую очередь, позволяет избегать повышения общего периферического сосудистого сопротивления и тонуса миометрия. К побочным эффектам β-АБ относятся брадикардия, бронхоспазм, слабость, сонливость, головокружение, редко - депрессия, тревога. Следует помнить о возможности развития «синдрома отмены».

Препараты третьей линии
Диуретики. Дуретики не должны применяться при АГ беременных в качестве препаратов первого ряда, не рекомендуются для использования при ПЭ и абсолютно противопоказаны в случае нарушения маточно-плацентарного кровотока и при задержке развития плода. Однако препараты этой группы могут быть использованы для контроля АД у беременных с хронической АГ. При использовании диуретиков в лечении АГ у пациентки до наступления беременности их не отменяют.
Клонидин может использоваться в III триместре беременности в качестве препарата третьей линии при рефрактерной АГ.

Таблица 13. Комбинации антигипертензивных препаратов, применяемые при АГ у беременных

Таблица 14. Антигипертензивные препараты, противопоказанные для применения в период беременности

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов АТI (в I триместре - С; II, III триместры - D)	Хотя применение иАПФ в I триместре ассоциировано с увеличением частоты врожденных пороков развития сердечно -сосудистой и центральной нервной системы с 3% до 7% (анализ данных 29 096 женщин, 209 из которых принимали иАПФ в течение I триместра), это не является показанием для искусственного прерывания беременности. Требуется отмена препарата (коррекция антигипертензивной терапии) и проведения УЗИ плода в плановом порядке (в 19-22 недели) с детальным исследованием структур плода, особенно сердца. Применение этих препаратов во II-III триместрах ассоциировано с уменьшением кровоснабжения почек у плода и развитием острой почечной недостаточности у плода/новорожденного; с развитием фетопатии, включающей дизгенезию почек, олигогидрамнион в результате олигоурии у плода, костные дисплазии с нарушением оссификации свода черепа и контрактурами конечностей, а также гипоплазию легких (с последующим развитием респираторного дистресс-синдрома новорожденных); с высоким риском задержки развития плода; гибелью плода или новорожденного.
Спиронолактон (D)	Не рекомендован при беременности, так как вызывает феминизацию плода мужского пола.
Дилтиазем (C)	Результаты исследований на животных свидетельствуют о высоком риске для плода. Данные по применению при АГ в период беременности у человека недостаточны. Имеются единичные наблюдения применения дилтиазема у женщин. В одном исследовании, после применения дилтиазема в I триместре, у 4 из 27 новорожденных (15%), были зарегистрированы пороки развития, в том числе у 2 детей - порок сердца.

Тактика при гестационной АГ
Гестационная АГ (впервые выявленное повышение АД после 20 недель беременности) требует госпитализации пациентки для наблюдения, уточнения диагноза, исключения возможного развития ПЭ. Антигипертензивная терапия начинается немедленно. В случае отсутствия

прогрессирования заболевания и при стабильных функциональных показателях плода, умеренной АГ, эффективной антигипертензивной терапии дальнейшее наблюдение за пациенткой может проводиться амбулаторно с еженедельным контролем за ее состоянием. Как и при хронической АГ, целью антигипертензивной терапии при гестационной АГ является профилактика прогрессирования гипертензивного синдрома, поскольку отсутствуют данные о том, что снижение уровня АД до каких-либо определенных величин способно уменьшить риск развития ПЭ.

Тактика при ПЭ
Умеренно выраженная ПЭ без признаков задержки роста плода и нарушений показателей кровотока по данным ультразвуковой допплерографии в результате тщательного мониторинга - пытаться пролонгировать беременность до 37 недель.
Тяжелая ПЭ - немедленное родоразрешение проводится независимо от срока гестации. Роды осуществляются, как только стабилизируется состояние матери. В родильном отделении должна быть обеспечена возможность круглосуточной оперативной помощи (кесарево сечение).
Лечение преэклампсии
Антигипертензивная терапия (нифедипин, метилдопа per os, нитроглицерин, нитропруссид натрия или урапидил внутривенно (в/в) капельно).
АД необходимо снижать постепенно из расчета величины среднего (медиального) АД (АДср=(САД + 2ДАД)/3, где, АДср - АД среднее (медиальное) АДср), которое должно соответствовать 25% от исходного уровня.
Резкое снижение АД может привести к развитию острой почечной недостаточности и ухудшению маточно-плодово-плацентарного кровотока.
При резистентной АГ, нарастании почечной и печеночной недостаточности, симптомах угрожающей эклампсии (сильная головная боль, нарушения зрения, гиперрефлексия) — показано ургентное родоразрешение.
Антигипертензивная терапия при тяжелой ПЭ и эклампсии является симптоматической терапией, но она позволяет добиться снижения риска ОНМК, снизить риск эклампсии при тяжелой ПЭ, пролонгирования беременности, по крайней мере, на 1-2 суток для проведения кортикостероидной подготовки легких плода. Профилактика судорог - введение сульфата магния 4-6 г в/в струйно в течение 15-20 мин, затем продолжается в/в инфузия со скоростью 1,5-2 г/ч под контролем уровня магния сыворотки крови (поддерживать в пределах 4,8-9,6 мг%). Симптомы интоксикации магнием: сонливость, снижение коленного рефлекса, угнетение дыхания.
Лечение эклампсии

Самые частые причины летального исхода при эклампсии - внутричерепное кровоизлияние (разрыв сосудистой аневризмы) и почечная недостаточность. Лечение:

Введение сульфата магния 4-6 г в/в струйно в течение 15-30 мин, затем в/в инфузия со скоростью 1-2 г/ч в течение 24 часов. При повторных судорожных эпизодах, дополнительно в/в в течение 5 минут от 2 до 4 граммов препарата дополнительно.
- немедленное родоразрешение - единственный на сегодняшний день патогенетический способ лечения эклампсии.
Клинический мониторинг при использовании сульфата магния - частота дыхания> больше 16 в минуту, диурез больше 25 мл в час, определение коленного рефлекса.

Купирование побочных эффектов сульфата магния:

1. Остановка дыхания: интубация и немедленное начало ИВЛ, прекратить введение препарата. Ввести в/в 1 г глюконата кальция (антидота ионов магния). ИВЛ должна продолжаться до тех пор, пока не восстановится адекватное спонтанное дыхание.

2. Угнетение дыхания: ингаляция кислорода через маску, внутривенно ввести 1 г глюконата кальция, прекратить введение сульфата магния. Рядом с больной должна быть медсестра, которая должна постоянно за ней наблюдать.

3. Отсутствие коленного рефлекса. Если с дыханием все в порядке, приостановить введение сульфата магния до восстановления рефлекса. При необходимости возобновить введение препарата, дозы должны быть минимальными для предотвращения судорог, после того, как восстановится рефлекс.

4. Диурез менее 100 мл за 4 часа. Если не имеется других признаков токсичности препарата, снизить дозу в/м сульфата магния до 2.5 г, или скорость в/в инфузии до 0.5 г/час.

Абсолютные показания к экстренному родоразрешению, независимо от срока гестации:
1. эклампсия (после приступа);
2. манифестация неврологических симптомов (развивающаяся эклампсия);
3. критические осложнения преэклампсии; реверсионный (обратный) или неопределяющийся (отсутствующий) конечный диастолический кровоток в пупочной артерии по данным допплерографии.

Родоразрешение
В подавляющем большинстве родоразрешение осуществляется через естественные родовые пути. При недостаточной эффективности лечения рекомендуется исключение потуг.
Кесарево сечение следует проводить в случае:
. преждевременной отслойки плаценты;

Отслойки сетчатки; . резистентности к АГТ в сочетании с тяжелыми изменениями глазного дна;
. развития сердечной недостаточности, коронарной или почечной недостаточности.

Хирургическое вмешательство при АГ у беременных.
Такие формы АГ как феохромоцитома, первичный альдостеронизм, реноваскулярная АГ, коарктация аорты предусматривают хирургические методы лечения, возможность использования которых в период беременности должна обсуждаться в каждом конкретном случае.

Профилактические мероприятия:

1. скрининг женщин детородного возраста для выявления факторов риска и ранней диагностики АГ;

2. обучение женщин с АГ, планирующих беременность;

3. тщательное наблюдение, немедикаментозное и медикаментозное лечение беременных с АГ с мониторированием клинических, лабораторных и инструментальных показателей с необходимой периодичностью для своевременного выявления осложнений, продромальных симптомов предэклампсии и эклампсии;

4. плановая госпитализация в критические сроки для беременности для определения вопросов вопроса возможности вынашивания беременности, способах родоразрешения;

5. совместное определение тактики ведения беременных с АГ с акушерами-гинекологами на всех этапах беременности.

Наблюдение в период после родов
1. Наблюдение в течение не менее 48 часов (на фоне физиологического увеличения ОЦК риск повышения ДАД более 100 мм рт.ст.)
2. Оптимальный уровень АД ниже 150/95 мм рт. ст.
3. Прерывание грудного вскармливания в большинстве случаев не обязательно, в большинстве случаев возможно применение тех лекарственных средств, которые использовались и до родов
4. Дополнительном обследование с целью выявления причин развития АГ, оценки состояния органов-мишеней.
5. По истечении 12 недель после родов диагноз гестационной АГ при сохраняющейся АГ должен быть изменен на «Артериальная гипертензия» с указанием степени и группы риска или возможные варианты диагноза вторичной (симптоматической) АГ.
6. В случаях самопроизвольной нормализации уровня АД в срок до 12 недель после родов, ретроспективно устанавливается диагноз транзиторной (преходящей) АГ.
7. Восстановительный период после родов у большинства женщин, перенесших гестационную АГ и ПЭ, независимо от тяжести АГ,

протекает достаточно длительно.

Тактика антигипертензивной терапии после родов
1. Отказ от медикаментозной терапии при АГ без ПОМ, АКС и уровне АД до 150/95 мм рт.ст. Лактация при этом возможна.
2. Низкодозированная медикаментозная терапия при АГ без ПОМ, АКС и уровне АД 150/95 - 179/109 мм рт.ст., что позволяет продолжить кормление грудью. В этой ситуации целевых значений АД, вероятно, достичь не удастся, однако общий сердечно-сосудистый риск будет снижен.
3. Антигипертензивная терапия , в том числе комбинированная с достижением целевого уровня АД у пациентов из группы высокого риска (при АГ с ПОМ и/или АКС, при уровне АД 180/110 и выше, сахарном диабете, метаболическом синдроме) В этой ситуации необходим отказ от кормления грудью.

4. Кормление грудью Кормление грудью не вызывает увеличения АД у женщины. Бромокриптин, который применяют для подавления лактации, может вызвать артериальную гипертонию . Все антигипертензивные препараты могут выводиться с грудным молоком. Большинство из них определяются в грудном молоке в очень низких концентрациях, за исключением пропранолола и нифедипина, уровни которых сопоставимы с таковыми в материнской плазме.

Таблица 15. Применение антигипертензивных препаратов при лактации

Нифедипин	Применение потенциально безопасно для грудного ребенка. Экскретируется в грудное молоко в количестве менее 5% от терапевтической дозы. Возможно отсрочить грудное кормление на 3-4 часа после приема препарата, что позволяет резко уменьшить количество поступаемого в молоко препарата.
Метилдопа	Экскретируется в грудное молоко в небольших количествах, его использование потенциально безопасно для грудного ребенка.
Лабеталол*	Экскретируется в грудное молоко в незначительном количестве. Пиковые концентрации лабеталола в молоке создаются через 2-3 часа после приема. Лишь в одном случае были обнаружены уловимые в плазме ребенка концентрации лабеталола. У грудных детей, чьи матери во время лактации получали лабеталол, неблагоприятных эффектов отмечено не было.
Каптоприл **	Концентрация в грудном молоке ничтожно мала, составляет 1% от уровня в плазме матери. У грудных детей, чьи матери во время лактации получали каптоприл, неблагоприятных эффектов отмечено не было.
Эналаприл **	Концентрация в грудном молоке 1% от уровня в плазме матери. Количества эналаприла и эналаприлата, которые могут потенциально попадать плоду, ничтожны и клинически не значимы.
Верапамил	Экскретируется в грудное молоко. При суточной дозе в 240 мг уровень в молоке составляет около 23 %. Ни верапамил, ни его метаболит не обнаруживаются в плазме ребенка.
Дилтиазем	Экскретируется в грудное молоко. Концентрации препарата в сыворотке и молоке изменяются параллельно и почти равны.
Гидрохлортиазид***	Экскретируется в грудное молоко в минимальных количествах
Спиронолактон ***	Показан при гиперальдостеронизме.
Примечание: *Хотя не приводилось сообщений о дыхательных расстройствах, брадикардии и гипогликемии, у детей, чьи матери получали БАБ при лактации, необходимо мониторировать состояние ребенка для ранней диагностики возможной клиники, обусловленной блокадой β-адренорецепторов. Американская Академия Педиатров классифицирует пропранолол, тимолол, надолол, окспреналол, лабеталол как совместимые с грудным вскармливанием. Прием метопролола считается совместимым с кормлением грудью, хотя он накапливается в молоке; ацебуталол и атенолол не следует применять у кормящих женщин. ** Возможно назначение при тяжелом течении АГ, в сочетании с сахарным диабетом, заболеваниями почек. *** Применение диуретиков (фуросемида, гидрохлоротиазида и спиронолактона) может вызывать уменьшение образования молока.  3-я госпитализация - за 2-3 нед. до предполагаемого срока родов для контроля функционального состояния органов-мишеней, коррекции терапии, проведения предродовой подготовки и определения тактики ведения родов.  трудности в подборе медикаментозной терапии, рефрактерная АГ.  чрезмерная прибавке веса в III триместре (1 кг в неделю) . Показания к экстренной госпитализации 1. Угроза развития ПЭ - продромальные симптомы: головная боль, нарушение зрения, боль в эпигастрии, в правом подреберье, тошнота. 2. Наличие клинических признаков преэклампсии и эклампсии. 3. Тяжелая АГ (АД 160/110 мм рт.ст. и выше). 4. Впервые выявленное повышение АД после 20 недель беременности (гестационная АГ). 5. Клинические признаки развития HELLP-cиндрома: повторные (персистирующие) приступы боли в эпигастрии. HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelets) - гемолиз, увеличение активности печеночных ферментов и тромбоцитопения - ассоциируется с крайне тяжелой формой преэклампсии и эклампсии. 6. Патология плода: подозрение/признаки гипоксии плода, признаки нарушения маточно-плацентарного кровотока и/или фетоплацентарного кровотока по данным ультразвуковой допплерографии, синдром задержки роста плода. Информация Источники и литература Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013 Список использованной литературы 1. National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1691–1712. 2. Peek M, Shennan A, Halligan A, Lambert PC, Taylor DJ, De Swiet M. Hypertension in pregnancy: which method of blood pressure measurement is most predictive of outcome? Obstet Gynecol 1996;88:1030–1033. 3. Brown MA, Mangos G, Davis G, Homer C. The natural history of white coat hypertension during pregnancy. BJOG 2005;112:601–606. 4. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE, Boudier HA, Zanchetti A. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007;25:1751–1762. 5. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206–1252. 6. Helewa ME, Burrows RF, Smith J, Williams K, Brain P, Rabkin SW. Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference: 1. Definitions, evaluation and classification of hypertensive disorders in pregnancy. CMAJ 1997; 157:715–725. 7. Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet 2010;376:631–644. 8. Hiett AK, Brown HL, Britton KA. Outcome of infants delivered between 24 and 28 weeks’ gestation in women with severe pre-eclampsia. J Matern Fetal Med 2001;10:301–304. 9. Диагностика и лечение артериальной гипертензии у беременных. Клинические рекомендации, Москва, 2010 г. 84 стр. 10.The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiolody. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105–87. 11.Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр) Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов, Москва, 2008, 32 стр. 12.The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy on the European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2003; 24: 761–81. 13.Magee LA, Helewa ME, Moutquin JM et al./ Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. JOGC, 2008 March, S1-48. 14.Magee LA, Miremadi S, Li J, Cheng C, Ensom MH, Carleton B, et al. Therapy with both magnesium sulfate and nifedipine does not increase the risk of serious magnesium-related maternal side effects in women with preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2005;193:153-63. 15.Rath W., Fischer Th. /The Diagnosis and Treatment of Hypertensive Disorders of Pregnancy New Findings for Antenatal and Inpatient Care // Dtsch Arztebl Int. 2009 November; 106(45): 733–738 16. Рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома (второй пересмотр), М., 2009. Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного. Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача. Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

2. Сахарный диабет и беременность. Ведение беременности и родов. Сахарный диабет (сд) и беременность.

1.Влияние вредных факторов окружающей среды, производственных вредностей и вредных привычек на беременность и плод.

2. Анемии и беременность Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика, ведение беременности и родов. Анемия и беременность.

2. Питание: много калорий (3000 – 3500). Мясо, печень, петрушка, соя, хлеб, гранаты, зеленые яблоки.

3. Передний вид затылочного предлежания. Биомеханизм родов.

1. Перинатальная смертность. Структура. Пути снижения.

2. Анатомически узкий таз. Классификация по форме и степени сужения, методы диагностики, ведение родов, профилактика осложнений. Анатомически узкий таз.

Асфиксия.

1. Материнская смертность. Структура. Пути снижения.

2. Общеравномерносуженный таз. Виды, диагностика, биомеханизм родов.

3. План ведения родов при сахарном диабете.

1. Диспансерное наблюдение за беременными в женской консультации. Основные качественные показатели работы женской консультации. Приказ № 50.

2. Поперечносуженный таз. Виды, диагностика, биомеханизм родов, ведение родов, профилактика осложнений.

3. Влагалищное исследование в родах. Показания, методика выполнения.

1. Группа риска по кровотечениию в родах. Профилактика кровотечений в женской консультации и родильном доме.

2. Плоский таз, виды. Диагностика, биомеханизм родов, ведение родов, профилактика осложнений.

3. Ручное обследование полости матки. Показания, техника выполнения.

1. Роль женской консультации в профилактике послеродовых септических осложнений.

2. Клинически узкий таз. Классификация, механизм возникновения, клиника, диагностика, ведение родов, профилактика осложнений. Группы риска.

3. Ведение первого периода родов.

1. Роль женской консультации в профилактике гестоза. Группы риска по развитию гестоз.

2. Переношенная беременность Этиология, патогенез, диагностика, ведение родов, профилактика осложнений.

3. Задний вид затылочного предлежания. Биомеханизм родов.

1. Пренатальные факторы риска. Группы риска по осложнениям беременности и родов.

2. Многоплодная беременность. Клиника, диагностика, течение беременности, ведение родов. Многоплодная беременность.

3. Понятие о зрелости новорожденного. Признаки зрелости.

1.Физиопрофилактическая подготовка беременных к родам.

2. Неправильные положения плода. Виды, диагностика, ведение беременности и родов, профилактика осложнений.

3. Ведение второго, третьего периодов родов.

1. Гигиена и диета беременных. Влияние диеты на плод...

2. Тазовые предлежания. Классификация, этиология, диагностика, ведение беременности и родов, профилактика Тазовое предлежание.

3.Ручное отделение плаценты. Показания, техника выполнения.

1.Строение и функция плаценты

2. Иммунологическая несовместимость крови матери и плода. Этиология, патогенез, клиника, иагностика, лечение, профилактика. Гемолитическая болезнь плода.

3. Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях. Показания, техника выполнения, профилактика осложнений.

1. Toпография тазовых органов женщины (мышцы, связки, клетчатка, брюшина).

2. Невынашивание беременности. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

1.1. Генетические причины невынашивания беременности

3. Эпизиотомия. Показания, техника выполнения. Эпизиотомия.

1. Кровоснабжение, иннервация и лимфатическая система половых органов женщины.

2. Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии. Клиника, диагностика, лечение, профилактика.

3. Показания к ранней амниотомии. Техника выполнения. Амниотомия.

1. Тазовое дно. Анатомическое строение.

2. Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией. Клиника, диагностика, лечение, профилактика.

3. Гемотрансфузия в акушерстве. Показания, условия подготовка, осложнения. Аутодонорство.

1. Организация работы и основные качественные показатели акушерского стационара. Приказ 345.

2. Преэклампсия средней степени тяжести. Патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

3. Первичная обработка новорожденного.

1. Санитарно-эпидемиологический режим родильного отделения.

2.Тяжелая преэклампсия. Патогенез, клиника, экстренная помощь, родоразрешение.

3. Признаки отделения плаценты. Приемы рождения отделившегося последа.

1. Санитарно - эпидемиологический режим послеродового отделения.

2. Эклампсия при беременности, в родах, после родов. Патогенез, клиника, диагностика, лечение.

3. Механизм отделения плаценты. Допустимая кровопотеря. Профилактика кровотечения в родах.

1. Планирование семьи. Классификация контрацептивов, механизм действия, показания, противопоказания. Диспансерное наблюдение.

2. Внутриутробное инфицирование, влияние на беременность и плод. Профилактика внутриутробных инфекции в женской консультации.

3. Акушерские щипцы. Показания, условия, техника выполнения, профилактика осложнений. Акушерские щипцы.

2. Аномалии прикрепления плаценты. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

3. Акушерское пособие во втором периоде родов (передний вид затылочного предлежания).

1. Подготовка организма к родам. Определение готовности к родам.

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиология, классификация, патогенез, клиника, диагностика, лечение, родоразрешение.

3. Разрывы промежности, влагалища и шейки матки. Этиология, классификация, диагностика, методика ушивания. Разрыв промежности.

Разрыв шм

Разрыв матки.

1. Методы наружного акушерского исследования беременных. Диагностика поздних сроков беременности. Членорасположение плода, положение, вид, предлежание.

2. Первый и второй периоды родов. Физиологическое течение. Осложнения, их профилактика.

3. Лактационный мастит. Классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

1. Критические периоды в развитии эмбриона и плода.

2. Последовый и ранний послеродовый периоды родов. Физиологическое течение, ведение.

3. Анатомо-физиологические особенности новорожденных. Уход за новорожденными.

1. Задержка развития плода. Методы диагностики состояния плода.

2. Ранний гестоз. Этиология, патогенез, клиника, лечение, профилактика. Атипические формы.

3. Показания к приему и переводу рожениц и родильниц в обсервационное отделение.

1. Приему в обсервационное отделение подлежат беременные и роженицы, имеющие:

2. Переводу в обсервационное отделение из других отделений акушерского стационара подлежат беременные, роженицы и родильницы, имеющие:

1. Околоплодные воды, состав, количество, физиологическое значение.

2. Преждевременные роды. Этиология, клиника, диагностика, лечение, ведение родов, профилактика.

3. Родовой травматизм новорожденных. Причины, диагностика, лечение, профилактика. Родовая травма.

1. Современное представление о причинах наступления родовой деятельности.

2. Пороки сердца и беременность. Особенности ведения беременности и родов.

3. Недоношенный ребенок. Анатомо - физиологические особенности. Уход за недоношенными детьми. Недоношенный ребенок.

1. Клиника нормальных родов и управление родовым актом.

2. Патологический прелиминарный период. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

3. Определение массы плода. Значение антропометрических данных плода для исхода беременности и родов.

1. Послеродовые гнойно-септические заболевания. Этиология, патогенез, особенности течения в современных условиях. Диагностика, лечение, профилактика.

2. Первичная и вторичная слабость родовой деятельности. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

3. Экстренная помощь и интенсивная терапия при эклампсии.

1. Послеродовый сепсис. Клинические формы. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

2.Дискоординированная родовая деятельность. Классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

3. План ведения преждевременных родов.

1. Септический шок. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, лечение, профилактика.

2.Разрывы матки. Этиология, классификация, диагностика, лечение, профилактика. Разрыв матки.

3. План ведения родов при пороках сердца.

1. Анаэробный сепсис. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

2. Гипоксия плода в родах. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Гипоксия плода.

3 Степени тяжести.

3. План ведения родов при гипертензии.

1. Гестоз. Современные представления об этиологии и патогенезе Классификация. Профилактика гестозов.

2. Кровотечения в последовом периоде. Причины, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

3. Условия выполнения кесарева сечения. Профилактика септических осложнений.

1. Тромбоэмболические осложнения в акушерстве. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

2. Предлежание плаценты. Этиология, классификация, клиника, диагностика. Ведение беременности и родов.

3. План ведения родов при тазовых предлежаниях.

2. Кровотечения в раннем и позднем послеродовом периодах. Причины, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

3 Методы обезболивания в родах. Профилактика нарушений сократительной деятельности матки в родах.

1. Геморрагический шок. Степени тяжести. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Геморрагический шок.

3. Ручные пособия при тазовых, предлежаниях по Цовьянову. Показания, техника выполнения.

2. Эндометрит после родов. Этиология, патогенез, виды, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

3. Ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке. Признаки несостоятельности рубца. Рубец на матке после кс.

1. Фетоплацентарная недостаточность. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Фетоплацентарная недостаточность (фпн).

2. Кесарево сечение, показания, условия, противопоказания, методы выполнения операции.

2. Гипертоническая болезнь и беременность. Ведение беременности и родов. Гипертоническая болезнь (гб) и беремнность.

ГБ – это заболевание, ведущим признаком которого является артериальная гипертензия (ГТ) неясной этиологии.

Причины.

Неврогенная теория Ланга – Мясникова

Избыточное потребление NaCl

Мембранопатия (Постнов): дефект транспорта ионов калия, натрия, кальция, магния. Это ведет к повышению концентрации кальция, что провоцирует спазм гладких мышц. Это ведет к увеличению ОПС + спазм кардиомиоцитов, в результате – увеличение МОС.

ГБ осложняет беременность, является причиной преждевременных родов и перинатальной смертности плода. С ней связано 20 – 33 % случаев материнской смертности.

Повышение АД – основное клиническое проявление ГБ и признакразличных вариантов симптоматических гипертензий, в том числе заболеваний почек и ЖВС, ПТБ и др.

Для оценки величины АД рассматривают сист. и диаст. давление. О диаст. давлении судят не по исчезновению, а по приглушению тонов Короткова, что более соответствует прямому измерению.

Для оценки давления нужно его измерить 2 – 3 раза на обеих руках через 5 – 10 минут. Наиболее достоверным является наименьшее давление. Дело в том, что повышение АД является реакцией самой женщиной на сам процесс измерения давления, на присутствие врача, на госпитализацию (если измерение АД идет в приемном покое). Но постепенно она успокаивается и АД приближается к обычному.

В связи с редко встречающейся асимметрией измерять АД нужно на обеих руках, в стационаре 2 раза в сутки (утром ивечером), и в одном и том же положении (лежа или сидя).

У небеременных женщин считается:

Повышение АД – 160/95 и выше

Переходное 140/90 – 159/94.

Убеременных женщин осложнения, зависящие от ГБ, ничинают проявляться при более низких давлениях повышенное Ад – свыше 140/90 – 130/80 мм рт ст.

При наличии до беременности АГ повышенным считается увеличение сист. АД на 30 мм рт ст, диаст. АД на 15 мм рт ст такой уровень АД должен быть зарегистрирован дважды с интурвалом не менее 6 часов. ГБ может быть у женщин до беременности – устанавливается при сборе анамнеза, но может быть и впервые выявлена во время беременности. Беременнность для многих женщин является своеобразным стрессом, сопровождающимися разнообразными реакциями, в том числе и соссудистыми.

Предрасполагающие факторы.

Наследственность и ОГА – гестоз

Тяжелая форма ПТБ при предыдущей беременности

Нефропатия III

Эклампсия

Патогенез.

ГБ и стабилизация ГТ у больных связаны с нарушением центральной нервной деятельности и нервно-гуморальных реакций. В клинике применяется классификация ГБ (Мясников):

1 ст. фаза А – латентная. Предгипертоническая. Наблюдается лишь тенденция к повышению АД под воздействием эмоций, холода и некоторых факторов. Это еще не болезнь, гипереактивность на фоне выраженных нефропатических реакций.

Фаза Б – транзиторная - повышение АД нестойкое и кратковрменное. Под влиянием покоя, режима питения, лечения или без видимых причин АД нормализуется, исчезают все симптомы болезни.обратимая стадия.

2 ст. Фаза А – неустойчивая. Лабильность постоянно повышенного АД. При лечении возможно обратное развитие.

Фаза Б – устойчивая. АД стабильно повышено, но сохраняется функциональный характер болезни, т. к. нет грубых анатомических изменений органов.

3 ст. Фаза А – компенсированная. АД стойко повышено, выражены дистрофические и фиброзно-склеротические изменения органов и тканей из-за артериологиалиноза и артериолонекроза + присоединение атеросклероза крупных сосудов мозга, сердца, почек. Однако функция органов в значительной мере компенсирована.

Фаза Б – декомпенсированная. Стойкое повышение АД, тяжелое нарушение функционального состояния внутренних органов. Больные полностью нетрудоспособны. У беременных ГБ-3отмечается чрезвычайно редко. Это обусловлено:

Беременность возможно не наступает

Применение новых эффективных средств лечения ГБ,

По классификации Мясникова.

Доброкачественная ГБ

Злокачественная ГБ (3%)

При окклюзионных поражениях почечных артерий 30 %

Хронический гломерулонефрит 21,9 %

Хронический пиелонефрит 13,7 %

Определяющие критерии злокачественности ГБ (Арабидзе):

Крайнее повышение АД (свыше 220/130 мм рт ст)

Тяжелое поражение глазного дна (ретинопатия)

Кровоизлияния и экссудат в сетчатке

Органические изменения в почках, нередко сочетаются с их недостаточностью.

Сопутствующие критерии злокачественности ГТ (Арабидзе):

Гипертоническая энцефалопатия

Острая левожелудочковая недостаточность

Микроангиопатическая гемолитическая анемия.

АД колеблется в течение беременности: повышается в начале и в конце беременности и снижается в середине беременности, во время беременности течение ГБ усугубляется (беременность способствует повышению и стабилизации АД). В течение беременности могут происходить резкие обострения или кризы. Гипертонические кризы являются ""сгустком"" всех симптомов. Кризы развиваются неожиданно на фоне благополучного состояния беременной: резкое повышение АД, головокружение, тошнота, рвота, шум в ушах, мелькание мушек, появление красных пятен на лице и груди. После криза – протеинурия, поэтому необходимо дифференцировать криз с ПТБ, в частности, с преэклампсией.

Объективно.

Боли в подложечной области кардио-невротического характера.

На ЭКГ признаков коронарной недостаточности нет.

В 30 % случаев – гипертрофия левого желудочка (ЭКГ).

Редко – систолический шум на верхушке и акцент II тона на аорте (при более легких степенях ГБ без выраженных органических изменений в сердце).

Церебральная патология:

Головная боль в затылочной области, начинается по утрам, затем постепенно проходит.

Головокружения – усиливаются или исчезают при волнении.

Признаки невроза:

Повышенная возбудимость

Сердцебиения

Головные боли

Колющие, щемящие, тупые боли в области сердца

Лабильность АД

Гиперемия кожи лица и верхней половины тела

потливость

У 50 % больных с ГБ – изменение сосудов глазного дна:

У большинства по типу гипертонической ангиопатии (равномерное сужение артериол сетчатки и расширение вен)

Реже – симптом Солюса (артериовенозный перекрест), симптом Твиста (извилистость вен вокруг желтого пятна), признаки артериосклероза сосудов сетчатки

Редко – гипертоническая ретинопатия (отечность и кровоизлияния в сетчатку), это имеет прогностическое значение для сохранения беременности, т. к. здесь резко ухудшается зрение.

По состоянию глазного дна судят об эффективности проводимой терапии.

Во 2 стадии ГБ – снижение почечного кровотока

Микропротеинурия (менее 0,5 г/л) (при развитии нефроангиосклероза (редко))

Микрогематурия

Нет ХПН и нарушения концентрационной функции почек.

ПТБ различной степени тяжести вплоть до эклампсии – 36 %. Появляется на 24 – 26 неделе (рано). Сопровождается преобладанием гипертензивного синдрома с умеренно выраженными отеками и протеинурией. Но если отеков и протеинурии нет, то больше оснований предполагать развитие обострения ГБ.

Во второй половине беременности возможны:

Самопроизвольный аборт 5,5 %

Преждевременные роды 23 %

Внутриутробная гибель плода в 26 – 35 недель 2,6 %

Может быть эклампсия

ПОНРП, кровотечения в 3 и 4 периодах

Слабость родовых сил, несвоевременное излитие вод

Асфиксия плода

Ведение беременных (вместе с терапевтом).

ранняя явка до 12 недель

выделение женщин с ГБ в группу повышенного риска. Риск для женщины и плода в отношении прогрессирования и осложнения заболевания и в отношении беременности.

Степень риска зависит от:

стадии заболевания

формы заболевания

особенностей течения ГБ, влияющих на здоровье женщины и условия внутриутробного существования плода.

3 степени риска:

1 степень – минимальная. Осложнения беременности возникают не более чем у 20 % женщин. Беременность ухудшает течение заболевания (менее 20 %). Соответствует 1 степени ГБ.

2 степень – выраженная. Соответствует 2 А степени ГБ. В 20 – 50 % возникают осложнения беременности:

Самопроизвольный аборт

Преждевременные роды

Гипотрофия

Ухудшение течения заболевания во время беременности или после родов более чем у 20 % женщин.

3 степень – максимальная. Соответствует ГБ 3 степени и злокачественной ГТ. У более 50 % женщин имеются осложнения беременности:

Редко доношенные дети

Беременность – опасность для жизни женщин

Повышение перинатальной смертности

При I степени риска:

Нефропатия 20 %

Роды преждевременные 12 %

Редкие гипертонические кризы

Вывод: беременность допустима

При II степени риска:

Нефропатия 50 %

Роды преждевременные 20 %

Антенатальная гибель плода 20 %

Основания для прерывания беременности: - коронарная недостаточность

сильные гипертонические кризы

стабилизация АД

прогрессирование ПТБ

При III степени риска:

ГТ 2 Б степени – стабильная, но лечится с трудом

ГТ 3 степени: декомпенсированное состояние почек (уремия), мозга (НМК), сердца (недостаточность кровообращения)

Вывод: прерывание беременности на любом сроке. Беременность противопоказана!

Беременные должны быть на диспансерном учете у терапевта.

При 1 степени риска – явка 2 раза в месяц. Амбулаторное наблюдение. Во 2 половине беременности – стационарное лечение для своевременной диагностики и лечения ПТБ

При 3 степени риска – тщательное наблюдение в ЖК, повторная госпитализация:

1 – до 12 недель для уточнения диагноза (степени заболевания) и решения вопроса о сохранении беременности

2 – при ухудшении состояния: - повышение АД более 140/90 в течение недели

Гипертонический криз

Приступы стенокардии

Приступы сердечной астмы

Признаки ПТБ

Симптомы страдания плода.

Амбулаторное лечение не менее 7 – 10 дней. Последняя госпитализация за 3 – 4 недели до родов для решения вопроса о сроке и методе их проведения и для подготовки к ним.

Лечение ГБ во время беременности.

Оптимальный режим труда и отдыха

При повышенном АД ограничить потребление NaCl до 5 г/сут. При нормальном АД – ограничение снимается, пища обычная.

Лечение гипотензивными средствами:

Лучше: спазмолитики, салуретики, симпатолитики не влияют на плод (метилдофа, клофелин).

Ограничены или противопоказаны: препараты раувольфия, ганглиоблокаторы, альфа- и бета-адреноблокаторы.

Спазмолитики

Дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин, сульфат магния. Лучше парентерально, чем per os. Применяют для купирования гипертонических кризов, а не для лечения ГБ.

Салуретики.

Оказывают диуретическое и гипотензивное действие.

Назначают прерывистыми курсами с короткими (1 – 2 дня) интервалами 1 – 3 раза в неделю, в зависимости от индивидуальной чувствительности:

Дихлотиазид 25 – 50 – 100 мг

Клопамид 20 – 60 мг

Оксодолин 25 – 100 мг 1 раз натощак

Фуросемид и этакриновая кислота мало пригодны для длительного лечения в виду быстрого, но кратковременного действия. Назначают при гипертонических кризах, лучше парентерально (1 – 2 мл - фуросемид). Для профилактики гипокалиемии – препараты калия (калия хлорид). Лучше применять салуретики в сочетании с другими гипотензивными препаратами для потенцирования их действия и с препаратами, задерживающими натрий и воду (симпатолитики, метилдофа).

Натриуретики (спиронолактон) – эффективен при гиперальдостеронизме. Но у больных с ГБ повышена секреция альдостерона, поэтому эффект – незначительный.

Симпатолитики.

Октазин, суобарин, санотензин, гуанетидин.

Очень сильное гипотензивное действие. Применяют в стационаре по особым показаниям. В поликлинических условиях – постоянный контроль, т. к. есть побочные эффекты: ортостатический коллапс, головокружение, адинамия, тошнота, поносы. Лечение начинают с малых доз 1,25 мг, увеличивая до 50 – 75 мг.

Беременная не должна резко подниматься с постели, а нужно несколько минут посидеть после сна. Лучше действует в вертикальном положении, поэтому нужно больше ходить и сидеть, а не лежать. Прекратить лечение за 2 недели до КС во избежание коллапса или остановки сердца во время наркоза.

Препараты метилдофы.

Альдомет, допегит.

Действие на центральную и периферическую нервную регуляцию сосудистого тонуса. Допегит задерживает натрий и воду. Принимают по 0,25 2 – 4 раза вместе с салуретиками.

Препараты клофелина.

Клонидин, геметон, катапрессан.

Проходят ГЭБ, центрального действия: снижают ЧСС, АД. Эффект у 80 – 90 % женщин с ГБ и почечной недостаточностью. Клофелин назначают в малых дозах (0,15 мг), постепенно увеличивая до 0,3 мг, нетоксичен, не дает ортостатической гипотонии.

Препараты раувольфия.

Гипотензивное, седативное действие.

Резерпин (0,3 – 0,75 мг/сут), раунатин (0,006 – 0,012 мг/сут) 2 – 3 раза в день. Отрицательные эффекты: ринит, брадикардия, аритмия, понос, бронхоспазм, депрессия, чувство тревоги, могут задерживать натрий и воду вместе с салуретиками.

Уноворожденных вызывают заложенность носа, нарушение акта сосания и глотания, конъюнктивит, брадикардию, депрессию нельзя назначать в последние недели беременности и после родов.

Ганглиоблокаторы.

Пентамин, бензогексоний.

Тормозят проведение нервного импульса в симпатических и парасимпатических ганглиях: снижается тонус артерий и вен уменьшается приток крови к сердцу уменьшение систолического выброса (СВ) ортостатический коллапс. Отрицательные эффекты у беременной. Нарушают вегетативную иннервацию внутренних органов повышение ЧСС, головокружение, нарушение аккомодации, атония мочевого пузыря и кишечника, ухудшается состояние почек.

Отрицательные эффекты у плода: динамическая кишечная непроходимость, атония мочевого пузыря, повышение секреции бронхиальных желез у новорожденных, матери которых лечатся.

Можно применять кратковременно в экстренных случаях (в родах) 1 – 2 мл 5 % раствора пентамина в/в капельно под контролем АД или при гипертоническом кризе, угрожающем жизни женщины.

Альфа-адреноблокаторы.

Фентоламин, тропафен.

Блокируют альфа-один-рецепторы. Лучше тропафен.

Бета-адреноблокаторы.

Анаприлин, окспренолон.

Снижают СВ и секрецию ренина снижение АД (для лечения ГБ у небеременных), повышается сократимость матки может быть прерывание беременности. Во время родов снижает МОК (-), анаприлин тормозит ЧСС плода (-).

Таким образом, лучше комбинированное лечение 2 – 3 и более препаратами:

Клофелин – дихлотиазид – анаприлин

Апрессин – спиронолактон

Октадин – дихлотиазид

Апрессин - клофелин – дихлотиазид – метилдофа.

При гипертонических кризах – в/м, в/в – резерпин, но не более 2 дней (побочные явления), лучше комбинировать с лазиксом, гемитоном.

Сульфат магния (25 % 10 – 20 мл) в/м, в/в. Эффекты:

Снижение АД

Противосудорожный

Седативный

Мочегонный

Токолитический.

Седативные средства:

Центральное действие – дроперидол, аминазин.

До 16 недель – препараты валерианы, пустырника (не влияют отрицательно на плод)

После 16 недель – малые транквилизаторы: элениум, нельзя бромиды (депрессия ЦНС, плода и хромосомные нарушения), нельзя барбитураты (угнетают дыхательный центр плода).

Физиотерапия:

Гальванизация воротниковой зоны

Эндоназальная гальванизация до 16 недель

Микроволны санти- и дециметровые на область почек: улучшают почечную гемодинамику, ограничивают действие ренального механизма ГБ

УЗ на область почек (как и микроволны), действие в импульсном режиме излучения. Спазмолитик.

Электроанальгезия: нормализация корково-подкорковых связей, нормализация вегетативных центров, для профилактики ПТБ, лечение начальной стадии ГБ.

Течение родов.

Часто преэклампсия, эклампсия, повышенная кровопотеря во 2 периоде родов, в первые часы после родов АД падает до 90 – 105 мм рт ст.

Осложнения беременности:

Осложнения в родах:

Преждевременное излитие вод

Кровотечение в 3, 4 периодах.

Ведение беременности.

Ранняя явка до12 недель - решение вопроса о вынашивании

В середине беременности – при ухудшении состояния.

За 3 – 4 недели до родов.

Лечение ГБ в родах:

Курсовое лечение, начатое при беременности.

При потугах повышение АД - -парентерально: дибазол, папаверин, эуфиллин. При недостаточном эффекте – ганглиоблокаторы под контролем АД.

План ведения родов.

Роды вести консервативно-выжидательно через естественные родовые пути в присутствии анестезиолога и терапевта с подведением фона.

Показания к КС:

Отслойка сетчатки

Прогрессирующая гипоксия

Расстройство мозгового кровообращения.

1 период: ранняя амниотомия, спазмолитики в активную фазу.

Рациональное обезболивание всех периодов родов.

КТГ, профилактика гипоксии.

Контроль АД каждые 30минут и гипотензивная терапия: дибазол 2 % 2 мл, папаверин 2 % 2 мл, использовались ранее, эуфиллин 2,4 % 1 мл. Сейчас: галоперидол – спазмолитик центрального действия, апрофен, спазган, спазмалгон, триган, тромал, максиган, баралгин, перидуральный блок в родах – анестезия + снижение АД.

2 период с иглой в вене, вымытыми руками. Если нет эффекта от гипотензивной терапии, переходят на управляемую нормотонию ганглиоблокаторами (1, 2 периоды).

Пудендальная анестезия, эпизиотомия для ускорения и облегчения 2 периода. Если АД не снижается – акушерские щипцы под анестезией (выключение потуг).

ППК – 1 мл окситоцина (метилэргометрин нельзя – повышает АД).

ДК 0,2 – 0,3 % от массы тела.

Послеродовой период: контроль АД 3 – 4 раза в сутки и гипотензивная терапия.