Оглавление
Беременность и резус-конфликт
Симптомы резус-конфликта при беременности
Последствия резус-конфликта...

Еще до недавнего времени грудное вскармливание при резус-конфликте было категорически запрещено. Да и...

Термин резус-фактор появился благодаря тому, что в его открытии одну из главных ролей играли макаки-резусы....

Обычно всем женщинам с высоким или растущим уровнем антител проводят специальное лечение, которое смягчает проявления гемолитической болезни у плода и предотвращает развитие более тяжелой патологии.

Но, учитывая, что к третьей беременности титр антител в крови женщины уже достиг апогея, вероятность развития осложнений у плода значительна. И даже своевременно проведенное лечение далеко не всегда может минимизировать риски. В тех случаях, когда врачи видят, что титр антител стремительно увеличивается, и возрастает опасность развития внутриутробной патологии, женщине рекомендуется досрочное родоразрешение.

Ведение беременности при резус-конфликте

Во время первого посещения женской консультации (но не ранее 12 недели) у беременной всегда берут кровь для определения группы крови и резус-фактора. В случае выявления у нее резус-отрицательной крови проводится определение резус-фактора и у супруга. Если же супруг резус-положителен (т.е. существует большой риск развития резус-конфликта), женщину ставят на отдельный учет. Ей предписывается регулярно сдавать анализы крови для определения титра антирезус-антител, проходить плановые УЗИ, а при необходимости и другие методы исследования (кордо- и амниоцентез) в перинатальных центрах.

Главная цель наблюдения в специализированных центрах – предотвратить повышение титра антител в крови матери и гибель плода. Если у плода выявляется тяжелая форма гемолитической болезни, проводят обменное переливание крови. Для этого под контролем УЗИ делают прокол передней брюшной стенки матери, и в сосуды пуповины вводят эритроцитарную массу, которая позволяет снизить нагрузку на печень и селезенку плода и снять внутриутробную гипоксию.

Лечение резус-конфликта при беременности

При наличии в крови женщины антирезус-антител, или при признаках того, что ребенок может родиться с гемолитической болезнью, показано неспецифическое профилактическое лечение .

Все мероприятия направлены на укрепление гемоплацентарного барьера (для предотвращения попадания антител матери в кровь плода) и улучшение состояния плода. С этой целью беременным назначают инъекции аскорбиновой кислоты с 40% раствором глюкозы , витамины группы В, кислородотерапию, сеансы УФ-облучения. В диету рекомендуется включить недожаренную печень или печеночные экстракты. При угрозе самопроизвольного выкидыша к лечению добавляют диатермию околопочечной области и введение прогестерона .

Такое лечение позволяет существенно улучшить состояние плода и уменьшить проявления гемолитической болезни. Однако при неэффективности такого подхода или при стремительном нарастании титра антител женщине могут понадобиться досрочные роды. Они могут быть проведены естественным образом (при не очень высоком титре антител), либо же с помощью кесарева сечения , чтобы уменьшить время контакта материнской крови с организмом ребенка.

В настоящее время разработано и специфическое лечение антирезусным иммуноглобулином. Его назначают всем резус-отрицательным женщинам после родов, абортов, выкидышей, оперативного лечения внематочной беременности . Препарат вводят внутримышечно сразу же после родов или операции; максимально допустимые сроки для вакцинации – 48-72 часов после медицинских манипуляций. При введении иммуноглобулина в более отдаленные сроки эффекта от препарата не будет.

Антирезусный иммуноглобулин разрушает в организме женщины эритроциты плода, которые успели проникнуть в ее кровь за время операции или родов. При этом разрушение эритроцитов происходит очень быстро, и антитела в крови женщины не успевают выработаться, а, следовательно, риск резус-конфликта при следующей беременности сводится к минимуму.

Профилактика резус-конфликта при беременности

Наилучшей профилактикой резус-конфликта для отрицательной по резусу женщины является выбор себе такого же, резус-отрицательного партнера. Но на практике это трудновыполнимо. Поэтому медики разработали профилактическую вакцинацию, которая рекомендуется всем резус-отрицательным беременным. С этой целью используется антирезусный иммуноглобулин, его вводят двукратно внутримышечно на 28 и 32 неделе беременности. При этом низкий уровень антител или их отсутствие не являются противопоказанием для профилактической вакцинации.

Следует иметь в виду, что подобная вакцинация действует только на данную беременность, и при наступлении повторной беременности ее начинают заново.

Для того чтобы не провоцировать организм и не повышать уровень антител, после любого переливания крови или акушерско-гинекологического вмешательства женщина должна требовать назначения ей антирезусного иммуноглобулина.

Что такое резус-конфликт, какова его профилактика и лечение - видео

Беременность после резус-конфликта

Возможна ли обычная, неосложненная резус-конфликтом беременность после неудачных в этом отношении прошлых беременностей? Да, возможна, но при определенных условиях. Прежде всего, в том случае, когда резус-отрицательная мама забеременеет таким же резус-отрицательным ребенком. В этом случае оба участника процесса будут резус-отрицательны, следовательно, конфликтовать будет некому и незачем.

Во-вторых, "спокойная" беременность может развиваться при условии, что во время и после предыдущей беременности женщине был своевременно введен антирезусный иммуноглобулин. Другими словами, если на 28 и 32 неделе прошлой беременности, а также в течение 48-72 часов после родоразрешения была проведена вакцинация иммуноглобулином, вероятность того, что следующая беременность не будет отягощена резус-конфликтом, очень высока. В этом случае вероятность резус-конфликта будет равна всего лишь 10%.

Женщина, имеющая резус-отрицательную кровь, и как следствие, теоретическую опасность резус-конфликта, не должна отказываться от беременности, и уж тем более прерывать ее. При нынешних знаниях об этой патологии и уровне медицинского контроля резус-конфликт – не приговор!

Единственное, чего должна избегать женщина – абортов и переливаний крови без прикрытия антирезусным иммуноглобулином. Таким образом, она защитит своего будущего ребенка и себя от развития резус-конфликта.

Планирование беременности при резус-конфликте

Планирование беременности при резус-конфликте мало чем отличается от любой другой беременности. Однако резус-отрицательная женщина должна более ответственно подходить к срокам постановки на учет в женской консультации и своевременно проходить необходимые обследования, а также выполнять все врачебные рекомендации и назначения.

Становиться на учет следует до 12 недели беременности, чтобы у врача оставалось время тщательно спланировать ведение такой пациентки. В этот же период определяется группа крови и резус-фактор женщины. При подтверждении отсутствия резус-фактора в крови у женщины обязательно проверяется кровь супруга.

Исследование женщины повторяют на 18-20 неделе, и если титры антител нарастают, назначается соответствующее лечение (антирезусный иммуноглобулин), а также осуществляется тщательный мониторинг состояния плода. В дальнейшем определение антител в сыворотке крови проводится раз в месяц, а за месяц до запланированных родов – осуществляется еженедельно.

Резус-конфликт при беременности – отзывы

Лилия, Белгород:
"У меня кровь резус-отрицательная, а у мужа резус-положительная. Первая беременность у меня протекала легко, даже антитела не возрастали. Родился сын – нормальный, здоровый. Потом было три аборта, не знаю почему, но врачи ни о чем меня не предупреждали, не сказали, что аборты в моей ситуации очень нежелательно делать. В итоге от 5-й по счету беременности я родила еще одного сына, но с тяжелой гемолитической желтухой. Рос он очень слабеньким, отставал в развитии , было масса болезней – начиная от косоглазия и заканчивая нарушением обмена веществ и сердечной патологией . Сейчас он уже взрослый, работает, болезни не беспокоят, но если бы знала, что такие осложнения возможны – не делала бы аборты, а рожала сразу второго."

Станислава, Минск:
"Я тоже резус-отрицательная, у меня уже было двое родов и к счастью, все закончились рождением здоровеньких детишек. Ни в первом, ни во втором случае антитела у меня не увеличились, вернее их даже не обнаружили. Но дважды за всю беременность мне в профилактических целях кололи иммуноглобулин антирезусный. А потом, когда родила, тоже сделали укол этим иммуноглобулином. Я счастлива, что смогла выносить обе беременности без проблем для ребенка. Мамочки, я вам живой пример, резус-отрицательная кровь это не приговор! Не бойтесь, пробуйте и все будет хорошо!"

Анжела, Павлоград:
"У меня уже вторая беременность. В первый раз на 28 неделе врачи обнаружили у меня увеличенный титр антител, а потом ребенок замер. Сделали мне искусственное прерывание беременности. Долго приходила в себя, а потом решилась на еще одну попытку. Сейчас у меня 16 неделя беременности и я под строгим наблюдением врачей. Титры пока не растут, но уже повышены. Врач сказала, что если начнут расти, сразу же сделают мне инъекцию антирезусного иммуноглобулина, он помогает нейтрализовать их вредоносное действие на плод. Очень надеюсь, что все будет хорошо и я, наконец-то, смогу родить ребеночка! Молюсь за его здоровье каждый день и верю, что будет все хорошо."

2. Переливание крови. Даже если кровь донора подходит по группе и по резусу, в ней уже могут присутствовать антитела. Поэтому лучше остеречься переливаний крови или предупредить врача, если они когда-то были.

В том случае, когда будущий отец имеет положительный резус, а будущая мама отрицательный существует вероятность, что у малыша резус будет положительный. Во время роста плода антигены из крови мамы будут попадать в кровоток эмбриона, и провоцировать выработку антител. Наиболее это вероятно при нарушении формировании плаценты. Обычно в период первого вынашивания количество антител в крови мамы не велико и они не могут повлиять на развитие плода.

Чем больше беременностей переносит женщина, тем выше уровень антител в ее крови. Они очень малы, поэтому легко проходят через плацентарный барьер, разрушают не только кровь ребенка, но и органы, которые ее производят. Подобное явление называется резус-конфликтом и может спровоцировать тяжелые нарушения течения беременности, выкидыш , внутриутробную гибель плода. Для предотвращения резус-конфликта сегодня существуют самые эффективные методы.

Вероятность резус-конфликта составляет семьдесят процентов в том случае, если у будущей мамы резус отрицательный, а у будущего папы – положительный. При любых иных вариантов сочетаний резус факторов невозможно развитие резус-конфликта. Но даже подобная ситуация не исключает возможности стать счастливыми родителями. В первую очередь существуют методики предотвращения развития конфликта, кроме этого, конфликт во время первой беременности развивается в единичных случаях. Но даже и при второй беременности резус-конфликт может не наблюдаться.

В случае отрицательного резуса у мамы одним из основных факторов будущих резус-конфликтов очень важным является то, каким образом разрешилась беременность. Так, если у женщины было самопроизвольное прерывание беременности, выработка антител в ее крови наблюдается в трех - четырех процентах. Если было проведено искусственное прерывание беременности, то сенсибилизация развивается в пяти - шести процентах случаев. Если наблюдалась внематочная беременность , то риск развития сенсибилизации составляет один процент. А вот после обычных родов риск выработки антител в крови максимален и составляет от десяти до пятнадцати процентов (что, впрочем, тоже не так уж много ). Еще выше вероятность сенсибилизации у женщин, перенесших кесарево сечение или при отслойке детского места.

Итак, вероятность развития резус-конфликта напрямую зависит от того, какое количество красных кровяных телец ребенка вступили во взаимодействие с красными кровяными тельцами мамы. Подобные цифры никак не влияют на действия врачей в подобных случаях. При обнаружении отрицательного резуса у мамы и при положительном у папы, женщине всегда проводят профилактическую подготовку. Она дает возможность избежать гемолитической болезни ребенка.

На сегодняшний день у врачей нет достаточно действенных методов лечения резус-конфликта. При этом заболевание это может приводить к весьма тяжелым последствиям, в том числе и летальному исходу. Поэтому все меры направлены на предотвращение возникновения резус-конфликта, а не на его лечение.

Если назначено переливание крови, пациенту обязательно делают анализ не только на группу, но и на резус-фактор. Также делается перекрестный тест на совместимость биологического материала пациента и донора. Сегодня существуют способы, дающие возможность предупреждения резус-конфликта у малыша, еще не появившегося на свет. В первую очередь нужно определить группу крови мамы. Если кровь мамы резус положительна, ребенок в безопасности. Если же кровь резус отрицательна, следует проверить и кровь отца. При совпадении отрицательных резусов у мамы и отца можно не беспокоиться – резус-конфликт невозможен, так как у ребенка также будет отрицательный резус. А вот если при отрицательном резусе у мамы, присутствует положительный у папы – тогда во второй и далее беременностях возможно развитие резус-конфликта.

В том случае, когда все вышеописанные анализы сданы еще до появления первенца, можно один раз и до конца жизни решить проблему возможных резус-конфликтов. В этих целях во время родов маме вливают антитела, подавляющие действие иммунитета и не дающие развиваться сенсибилизации. Если грамотно провести подобную процедуру, во время второй и далее беременностей эмбриону ничего не будет угрожать.
Поэтому очень важно вовремя обращаться к врачу, планировать беременность заранее и знать свой резус фактор, а также резус фактор своего мужа.

В соответствии с определением, резус иммунизацией (Rh сенсибилизация/Rh конфликт) называется появление у беременной резус антител в ответ на попадание в кровоток фетальных эритроцитарных антигенов, т.е, перефразируя проще – это несовместимость матери с резус-отрицательной группой крови с ребенком, имеющим резус положительную группу крови (а не с мужем, как многие думают).

Резус антиген – это белок, находящийся в мембране эритроцитов/красных кровяных телец большинства людей. Кровь таких людей является положительной по системе резус, а кровь тех лиц, у кого нет этого белка, соответственно, называется резус отрицательной. Около 1/3 популяции являются резус-отрицательными.

У резус- положительных родителей вполне может родиться резус-отрицательный ребенок. В этом случае между «положительной» мамой и ее «отрицательным» ребенком складываются весьма мирные, бесконфликтные отношения: такое сочетание ничем не грозит ни женщине, ни плоду.

При наличии у матери и отца ребенка резус отрицательной группы крови, у ребенка также отрицательный резус-фактор.

А вот при наличии у матери резус-отрицательной крови, а у отца положительной, резус-положительный плод встречается у 60% беременных, однако только в 1,5% этих беременностей развивается несовместимость.

Как правило, при повторной беременности вероятность несовместимости выше, чем при первой.

Механизм развития резус-конфликта

Если резус-положительные эритроциты встречаются с резус-отрицательными, то происходит их слипание - агглютинация. Чтобы этого не произошло, иммунная система резус-отрицательной матери вырабатывает специальные белки – антитела, которые соединяются с Rhбелком в мембране эритроцитов плода (антигенами), препятствуя слипанию их с собственными эритроцитами матери. Антитела называются иммуноглобулинами и бывают двух видов: IgM иIgG.

Контакт эритроцитов плода с антителами происходит в пространстве между стенкой матки и плацентой. При первой встрече плодовых резус-положительных эритроцитов с иммунной системой резус-отрицательной матери происходит выработка IgM, размер которых слишком велик, чтобы проникнуть через плацентарный барьер. Именно поэтому, как правило, во время первой беременности резус-отрицательной матери резус-положительным плодом конфликт возникает сравнительно редко. Несовместимость развивается при повторном попадании антигенов плода (Rh положительных эритроцитов) в кровоток резус-отрицательной матери, иммунная система которой в таком случае массивно вырабатывает IgG, которые, имея меньшие размеры, проникают через плаценту и вызывают гемолиз, т.е. разрушение эритроцитов плода. Так развивается гемолитическая болезнь плода/новорожденного.

Осложнения резус-конфликта

В результате разрушения эритроцитов происходит токсическое поражение почти всех органов и систем плода продуктом распада гемоглобина, вещества, которое содержится в эритроцитах и отвечает за транспорт кислорода. Это происходит благодаря продукту распада - билирубину. В первую очередь поражается центральная нервная система плода, печень, почки и сердце, в полостях и тканях его накапливается жидкость, которая препятствует нормальному функционированию органов и систем вплоть до внутриутробной гибели в тяжелых случаях. Именно в связи с таким «отторжением» плода у резус-отрицательных матерей часто развивается угроза невынашивания беременности, возрастает риск внутриутробной гибели плода.

Факторы риска резус-конфликта

Делятся на:
1. Связанные с беременностью:
- любой вид прерывания беременности: выкидыш, инструментальный и медикаментозный аборты;
- внематочная беременность;
- роды, а именно, в третий период, когда происходит отделение плаценты от стенки матки;
- осложнение беременности или родов - преждевременная отслойка плаценты, которая сопровождается кровотечением из сосудов плаценты;
- любые инвазивные методы исследования: (амниоцентез, кордоцентез – пункция плодного пузыря или пуповины).
2. Несвязанные с беременностью:
- иммунизация при переливании крови;
- использование одной иглы при внутривенном употреблении наркотиков.

Симптомы резус-конфликта

Клинические проявления у пациентки отсутствуют, её состояние не страдает.

Симптомы гемолитической болезни у плода во время беременности можно обнаружить только при ультразвуковом исследовании, ими являются: отечность, накопление жидкости в полостях (брюшной, грудной, в полости околосердечной сумки); вследствие накопления жидкости в брюшной полости плода размеры животика увеличиваются, плод принимает определенную позицию «позу Будды» (когда в отличие от нормы, конечности отведены от увеличенного в размерах животика), увеличение размеров печени и селезенки, увеличение размеров сердца, появляется «двойной» контур головки (в результате отека мягких тканей головы). Также, определяется отек и, соответственно, утолщение плаценты и увеличение диаметра вены пуповины. В зависимости о преобладания того или иного признака, выделяют три формы гемолитической болезни плода: отечную, желтушную и анемическую.

Диагностика резус-конфликта и тактика ведения беременности

Целью наблюдения беременных при резус-иммунизации является: обследование для выявления сенсибилизации, проведение профилактики резус иммунизации, ранняя диагностика гемолитической болезни плода и её коррекция, а также определение наиболее оптимальных сроков для родоразрешения. При постановке на учет по беременности показано определение группы крови, как самой беременной, так и отца ребенка в плановом порядке. При наличии резус-отрицательной крови у матери и резус-положительной крови у отца, беременным проводят анализ крови на антитела 1 один раз в месяц, отслеживая динамику титра антител. При наличии любого титра антител беременность считается резус сенсибилизированной. Если антитела обнаружены впервые, то определяют их класс (IgM или IgG). Далее анализ крови на антитела проводят ежемесячно, наблюдая пациентку до 20 недель в женской консультации, а после 20 недель – направляют в специализированные центры для определения дальнейшей тактики ведения, возможно, проведения лечения и решения вопроса о методе и сроках родоразрешения.

Начиная с 18 недель проводят оценку состояния плода при помощи УЗИ.

Методы оценки состояния плода делятся на:

1. Не инвазивные методы.
- УЗИ, при котором оценивают: размеры органов плода, наличие свободной жидкости в полостях, наличие отечности, толщину плаценты и диаметр вены пуповины. Первое УЗИ проводят в сроке 18-20 недель, повторяют в 24-26 недель, 30-32 недели, 34-36 и непосредственно перед родоразрешением. В зависимости от тяжести состояния плода возможно более частое проведение этого исследования, вплоть до ежедневного (как, например, после проведения переливания крови плоду).
- допплерометрия, которая оценивает функциональные показатели сердца, скорость кровотока в крупных сосудах плода и пуповине и т.д.
- кардиотокография оценивает реактивность сердечно-сосудистой системы плода, выявляет наличие или отсутствия гипоксии (недостатка кислорода).

2. Инвазивные:
- амниоцентез – пункция плодного пузыря с целью забора околоплодных вод для оценки тяжести гемолиза по содержанию билирубина (продукта распада гемоглобина), что является одним из самых точных методов оценки тяжести состояния плода. К сожалению, данный метод чреват многими осложнениями: инфицирование, дородовое излитие околоплодных вод, преждевременные роды, кровотечение, преждевременная отслойка плаценты.Показания к проведению амниоцентеза: титр антител 1:16 и более, наличие у пациентки детей, перенесших тяжелую форму гемолитической болезни новорожденных.
- кордоцентез - пункция пуповины с целью забора крови. Метод позволяет точно оценить тяжесть гемолиза, одномоментно провести внутриматочное переливание крови плоду. Кроме тех осложнений, которые характерны для амниоцентеза, при кордоцентезе так же возможно развитие гематомы пуповины и кровотечения из места пункции.Показаниями для кордоцентеза является определение признаков гемолитической болезни плода при УЗИ, титр антител 1:32 и выше, наличие у пациентки детей, перенесших тяжелые форму ГБП в прошлом или погибших от нее, высокий уровень билирубина в околоплодных водах, полученных при амниоцентезе.

В связи с возможным риском, перед проведением и той и другой процедуры пациентка должна быть проинформирована врачом о возможности неблагоприятных последствий процедуры и дать свое письменное согласие на её проведение.

Лечение резус-конфликта

В современном акушерстве единственным методом лечения с доказанной эффективностью является внутриутробное переливание крови, которое проводится при выраженной анемии (малокровии) у плода. Такого рода лечение проводится только в стационаре и позволяет добиться значительного улучшения состояния плода и снизить риск преждевременных родов и развития тяжелой формы болезни после рождения.

Пациенток высокой группы риска (у которых титра антител обнаружен на ранних сроках, тех, у кого титр антител 1:16 и выше, тех у кого прошлая беременность протекала с резус конфликтом) наблюдают в условиях женской консультации до 20 недель, а затем направляют в специализированные стационары для проведения вышеуказанного лечения.

Различные методики очищения крови матери от антител (плазмаферез, гемосорбция), способы, влияющие на активность иммунной системы (десенсибилизирующая терапия, терапия иммуноглобулинами, пересадка пациентке кожного лоскута отца ребенка) в настоящее время считаются малоэффективными или даже неэффективными.

Но, к сожалению, несмотря на значительные успехи в области коррекции состояния плода, самым эффективным способом является прекращение поступления к нему материнских антител, чего можно достигнуть только родоразрешением.

Родоразрешение при резус-конфликте

К сожалению, при резус-сенсибилизации часто приходится проводить родоразрешение досрочно, т.к. на поздних сроках беременности происходит увеличение количества антител, которые поступают к плоду.
В зависимости от состояния плода и срока беременности, метод родоразрешения индивидуален в каждом отдельном случае. Считается, что кесарево сечение является более щадящим для плода, в связи с чем в тяжелых случаях прибегают именно к нему. При удовлетворительном состоянии плода, сроках беременности свыше 36 недель, у повторнородящей возможно ведение родов через естественные родовые пути с тщательным мониторным контролем состояния плода, профилактикой внутриутробной гипоксии. При ухудшении его состояния в родах, план ведения может быть пересмотрен в пользу кесарева сечения.

Прогноз при резус-конфликте

Прогноз зависит от того, насколько рано была диагностирована резус иммунизация, от величины титра антител и скорости его нарастания, а также от формы гемолитической болезни плода. Чем раньше обнаружены антитела в крови матери, например, на сроке 8-10 недель, тем более прогностически неблагоприятным это является. Быстрое нарастание титра антител, титр выше 1:16, раннее обнаружение его (на сроках менее 20 недель) является основанием для неблагоприятного прогноза. В таких случаях возрастает не только риск гемолитической болезни плода, но и риск невынашивания беременности.

Наиболее прогностически неблагоприятной формой гемолитической болезни плода является отечная. Такие дети часто требуют лечения в условиях отделения детской реанимации и интенсивной терапии, заменного переливания крови. Наиболее прогностически благоприятной формой является анемическая форма, (в зависимости от выраженности анемии). При желтушной форме определяющим критерием является уровень билирубина. Чем он выше, тем более высока возможность поражения центральной нервной системы плода, которое проявляется в дальнейшем слабоумием, тугоухостью.

Профилактика резус-конфликта

В настоящее время с целью профилактики резус сенсибилизации применяют человеческий антирезусный иммуноглобулин D. Данный препарат имеет доказанную эффективность и существует под несколькими торговыми названиями, такими, как: «ГиперРоу С/D» (США), Резонатив (Франция), антирезусный иммуноглобулин D (Россия).

Профилактику следует проводить во время беременности в сроке 28 недель при отсутствии антител в крови матери, так как именно в этом сроке резко возрастает риск контакта антител матери с эритроцитами плода, в связи с чем увеличивается и риск гемолитической болезни плода. Вследствие введения препарата в крови может появиться титр антител, поэтому после введения препарата определение антител более не проводится.Далее, следует повторить профилактику в течение 72 часов после родов в том случае, если пациентка планирует следующую беременность. При возникновении кровотечений во время беременности, а также при проведении кордо- или амниоцентеза, а также в послеродовом периоде следует повторить введение иммуноглобулина, т.к. резус сенсибилизация может возникнуть при следующей беременности в ответ на попадание крови плода (при кровотечении из сосудов плаценты) в кровоток матери.

Также, следует проводить профилактику инъекцией препарата при любом исходе беременности: выкидыш, медикаментозный или инструментальный аборт, внематочная беременность, пузырный занос в течение 72 часов после прерывания. Особое внимание уделяют кровопотере, при появлении которой дозу препарата следует увеличить.

Врач акушер-гинеколог Кондрашова Д.В.

Термин «резус-фактор» применяется к одной из 36 систем групп крови. Это белок липопротеид на поверхности эритроцитов. Если он присутствует на оболочках красных телец, то человек резус-положителен, если нет – резус-отрицателен. Когда резус-факторы беременной и плода не совпадают, развивается гемолиз, ведущий к серьезным осложнениям.

Какую роль играет резус-фактор при беременности

Само по себе наличие резус-фактора Rh никак не влияет на здоровье человека, в том числе и беременных женщин. Это лишь одно из иммунологических свойств крови.

При положительном резус-факторе она считается более сильной. Отрицательный имеют всего 15% всех людей. У эмбриона резус-фактор появляется на раннем сроке беременности. Уже на 8 неделе в анализах крови матери определяется небольшое количество эритроцитов плода. Резус-фактор родителей при беременности важен для прогнозирования дальнейшего развития ребенка:

• Если родители имеют одинаковый резус-фактор, то зачатие и развитие малыша будет проходить благоприятно.
• Когда резус-факторы женщины и мужчины разные, может развиться резус-конфликт. Если плод унаследует Rh от отца, то у них с матерью будет несовместимость. Это очень опасно для ребенка. Выкидыш может произойти на любом сроке беременности.

Механизм возникновения резус-конфликта

В случае резус-конфликта при контакте эритроциты плода и женщины слипаются, что и приводит к осложнениям. Стоит отметить, что резус-положительная кровь переносит это легче. По этой причине у женщины с Rh+ при беременности плодом с Rh– резус-конфликт не возникает. Кровь матери не реагирует на резус ребенка, поэтому защитные антитела не образуются.

Опасное состояние – отрицательный резус-фактор у женщины при беременности резус-положительным плодом. Это наблюдается, когда малыш унаследовал Rh от отца с Rh+.

В таком случае происходят следующие процессы:

1. Встреча крови матери и плода происходит в пространстве между плацентой и маткой.
2. Там осуществляется обмен: к малышу поступают питательные вещества и кислород, к матери – продукты его жизнедеятельности.
3. На фоне этого часть положительных эритроцитов плода попадают в кровь беременной, а ее отрицательные красные клетки – в кровь ребенка.
4. Тем же образом к малышу проникают и антитела, которые вырабатываются в ответ на генетически чужой материал – эритроциты плода.

Вне зависимости от того, какой раз женщина беременна, попадание положительных эритроцитов плода в кровь матери с отрицательным резусом происходит еще в нескольких ситуациях. Основные случаи:

• Беременность, которая сопровождается гестозом, угрозой выкидыша или тяжелыми болезнями женщины.
• Преждевременная отслойка плаценты или ее ручное отделение.
• Родоразрешение путем кесарева сечения.
• Кордоцентез, биопсия хориона, амниоцентез – исследования, которые проводятся в процессе беременности.
• Переливание матери резус-положительно крови.
• Выкидыш, искусственный аборт или операция при внематочной беременности.

Как определить резус-фактор у ребенка

Семьям с отрицательным резусом беспокоиться не стоит, хотя такое встречается редко. Всего 3% мужчин имеют Rh-. По законам генетики наследование происходит от отца или матери. Принципы передачи Rh:

Симптомы­

Если никаких сопутствующих заболеваний нет, то самочувствие женщины даже при резус-конфликте никак не меняется. Внешне обнаружить это отклонение нельзя. Для выявления патологии используются следующие исследования:

Последствия

Во время первой беременности вероятность резус-конфликта практически исключена. Это объясняется тем, что вырабатываемые иммуноглобулины IgM имеют большие размеры, из-за чего не могут проникнуть через плаценту и попасть в кровь плода.

При последующих беременностях количество таких антител увеличивается. Кроме того, уменьшается их размер, из-за чего вероятность резус-конфликта повышается. Если плод не погиб на 20–30 неделе, то после рождения развиваются следующие осложнения:

• гемолитическая болезнь новорожденных;
• вялость мышц;
• срыгивание;
• трудности при кормлении;
• детский церебральный паралич;
• увеличение живота;
• бледность или желтушность кожи, каймы губ, конъюнктивы глаз;
• постоянный пронзительный плач, беспокойство;
• опистотонус – выгибание дугой со спазмами мышц рук.

Методы лечения

Резус конфликтная беременность требует особого внимания со стороны врачей. Если в крови женщины были обнаружены антирезус-антитела или специалисты установили признаки гемолитической болезни у ребенка, проводится неспецифическое лечение. Схема терапии в таком случае:

Метод лечения	Описание
Медикаментозное лечение	инъекции аскорбиновой кислоты с раствором 40% глюкозы; витамины группы В.
Физиотерапия	кислородотерапия; сеансы УФ-облучения.
	В рацион обязательно вводят недожаренную печень или печеночные экстракты.
Диатермия околопочечной области	Это метод физического лечения, при котором указанную область прогревают при помощи токов высокой частоты. Процедура назначается при высоком риске самопроизвольного выкидыша.
Досрочные роды	Показаны при неэффективности предыдущих методов. Проводятся двумя способами: естественным путем при невысоком титре антител; посредством кесарева сечения для уменьшения времени контакта крови матери с ребенком.

Существует и специфическое лечение резус-конфликта. В отличие от неспецифических мер, оно имеет несколько иные показания. Такое лечение назначают всем женщинам с отрицательным резусом в следующих случаях:

• после родов, выкидышей, абортов;
• после оперативного лечения внематочной беременности.

Специфическая терапия – это внутримышечное введение антирезусного иммуноглобулина сразу после родов или операции. Инъекция должна быть сделана не позже 48–72 ч. после медицинских манипуляций. В противном случае препарат не принесет нужного эффекта. Антирезусный иммуноглобулин действует так:

1. Разрушает в организме женщины эритроциты плода, которые успели попасть в ее кровь при родах или операции.
2. Вследствие этого антитела не успевают образоваться.
3. При следующей беременности риск резус-конфликта сводится к минимуму.

Можно ли предотвратить резус-конфликт

Профилактика резус-конфликта необходима всем резус-отрицательным женщинам, особенно если их партнер резус-положительный. Предотвратить эту патологию помогает вакцинация антирезусным иммуноглобулином. Его вводят на 28 и 32 неделе беременности. Другие меры профилактики:

• переливание крови только с учетом совместимости по группе и резусу;
• сохранение первой беременности у женщины с Rh–;
• вакцинация антирезусным иммуноглобулином у резус-отрицательных женщин после родов, абортов, выкидышей, внематочных беременностей.

Видео

Несовместимость матери с плодом, которая основывается на защитной реакции женского организма: положительный резус крови ребенка не может существовать с отрицательным резусом матери. Это очень серьезное явление, поскольку резус-конфликт ведет к замиранию плода, искусственному прерыванию беременности и рождению мертвого ребенка.

Резус фактор крови человека определяется наличием в резус-системе D-агглютиногена. Этот особый вид липопротеида располагается в верхней части эритроцитов. Данный элемент присутствует в крови у 85% жителей планеты, но 15% не имеют такого липопротеида, поэтому и являются резус-отрицательной группой. Специалисты разработали систему классификации резус-фактора в зависимости от группы крови и её резуса, положительный резус-фактор обозначается Rh (+), а отрицательный - Rh (-).

Резус-конфликт при беременности возникает исключительно у женщин с отрицательным резус-фактором. Ребенок может унаследовать положительный резус отцовской крови, отсюда и вытекают все последующие проблемы. Организм матери воспринимает ребенка как вирус и направляет все свои силы на борьбу с ним. Резус конфликт матери и плода не наблюдается, когда у пациентки Rh (+), а у вынашиваемого ребенка и его отца - Rh (-). Решающую роль играют показатели материнского резус-фактора крови.

Резус конфликт при первой беременности не несет большой угрозы для жизни малыша, ведь материнский иммунитет еще недостаточно вырабатывает атирезусные тела, но проблемы могут возникнуть на поздних сроках беременности. При каждом следующем зачатии ребенка иммунная система будет повышать количество антител по отношению к резус-фактору плода. Именно эти антитела проникают в кровь ребенка и провоцируют такое явление как резус-конфликт.

Сегодняшние достижения в области иммунологии значительно уменьшают риски, связанные с несовместимостью женщины и её малыша.

Что такое резус-конфликт при беременности?

Процесс слипания резус-положительных и резус-отрицательных эритроцитов называется агглютинация. Именно с этим явлением и борются соединенные с Rh-белком антитела - иммуноглобулины. Данные антитела имеют всего два типа: IgM и IgG.

Контакт материнских антител с эритроцитами ребенка наблюдается в полости между плацентой и маточной стенкой. Изначально при гематологическом столкновении происходит выработка антител типа IgM, которые имеют достаточно крупные размеры, не позволяющие им проникать к плоду через плаценту. Поэтому резус-конфликт при первой беременности является достаточно редким явлением. А вот при повторном попадании положительных молекул малыша в кровь женщины, начинается активная выработка антител второго типа - IgG . Их размеры намного меньше, следовательно они могут без проблем просачиваться сквозь плаценту и разрушать эритроциты ребенка. Наличие подобных процессов в организме вызывает развитие гемолитической болезни новорожденного. Поэтому резус конфликт при второй беременности несет серьезную угрозу для жизни ребенка.

Если первая беременность протекала без осложнений, а в организм вовремя был введен иммуноглобулин, то проблем при второй беременности тоже быть не должно. Не стоит опасаться раньше времени и переживать из-за отрицательного резус-фактора, так как он не является противопоказанием для зачатия ребенка. Просто резус-конфликтная беременность должна протекать под присмотром специалистов, а будущая мать должна быть предельно осторожной во всем.

Причины резус-конфликта

Спровоцировать это явление могут следующие факторы:

1. Кровь с положительным резус-фактором ребенка попадает в материнскую кровь отрицательного резуса в момент рождения ребенка, что и активирует дальнейшую выработку антител в женском организме. Образованные единожды антитела, остаются в организме на всю жизнь.
2. Несовместимая по резус-факторам кровь пациентки и плода может соединиться при патологическом протекании беременности: развитие оплодотворенного яйца вне матки, хирургическое вмешательство, самопроизвольное прерывание беременности, кровотечение, переливание крови с положительным резусом. Все вышеперечисленные факторы являются возможной причиной возникновения серьезных соложений при последующем вынашивании ребенка.
3. На выработку антител в женском организме влияют проводимые раннее предродовые анализы: амниоцентнез, биопсия хориона. Для получения исследуемого материала необходимо внутриутробное вмешательство, что создает вероятность попадания резус-положительной крови плода в кровь матери.

Специалистами также выделяют не связанную с беременностью и родами, группу факторов риска, которая значительно увеличивает шанс проявления резус-конфликта матери и ребенка:

• выработка антител при переливании крови положительного резус-фактора;
• иммунизация при внутривенном введении наркотических веществ одной иглой на всех.

Симптомы резус-конфликта при беременности

Резус-конфликт матери и ребенка не имеет четко выраженной симптоматики. Обнаружить наличие гемолитического заболевания можно при прохождении УЗИ. На обследовании доктор сможет выявить скопление жидкости в брюшной полости, которое провоцирует нехарактерное увеличение животика. Также может наблюдаться аномальное увеличение жизненно важных органов: печени, селезенки, сердца. Проявление тех или иных симптомов свидетельствует о развитии определенной формы гемолитической болезни ребенка. Специалисты различают три типа заболевания: отечная, желтушная, анемическая.

Развитие данного заболевания имеет серьезные последствия и может стать причиной гибели ребенка в утробе матери с 20 недели беременности.

Симптомы осложненного резус конфликта при беременности

Степень сложности гемолитического заболевания зависит от количества выработанных антирезусных тел с Rh (-) в крови матери и от уровня развития плода. Серьезным осложнением является образование водянки плода, развитие отечного синдрома малыша и патологическое увеличение веса плода, что ведет к его гибели.

Диагностика резус–конфликта

Диагностирование заключается в обследовании женского организма и выявлении факторов риска возможного развития гемолитической болезни. Становясь на учет, каждая беременная женщина и отец будущего ребенка в обязательном порядке сдают анализ крови, определяющий её группу и резус-фактор. Если у женщины был обнаружен отрицательный резус-фактор, а у отца - положительный, необходимо один раз в месяц сдавать кровь на исследование антител и контроля их развития.

При первичном обнаружении антител, нужно определить их класс проявления. После 20 недели беременности пациентку обязательно нужно обследовать у специалиста, который и определит метод и срок предстоящих родов.

После 18 недели беременности осмотр состояния плода проводится при помощи ультразвукового исследования. Оценить состояние ребенка и уровень его развития можно при использовании следующих методов:

1. Не инвазивные:
   • проводится ультразвуковое исследование на наличие патологий у плода, изучаются размеры его органов, диаметр пуповинной вены, толщина плаценты. При нормальном протекании беременности УЗИ проводится 3 раза: на 18-20 неделе, 30-32 неделе и перед самыми родами 34-36 неделя. Если состояние ребенка не соответствует норме или проводилось переливание крови малышу, то ультразвуковое исследование могут проводить каждый день;
   • допплерометрия; метод, оценивающий функциональность сердечной мышцы, показатели кровоснабжения крупных сосудов и пуповины;
   • кардиотокография; направлена на обследование сердечно-сосудистой системы, что также помогает вовремя определить недостаток кислорода у плода.
2. Инвазивные:
   • амниоцентез: вмешательство в плодный пузырь с целью получения материала околоплодных вод с дальнейшим его исследование в лаборатории. Чтобы оценить общее состояние ребенка, изучается наличие присутствующего билирубина. Метод является очень точным, но, к огорчению, несет большую опасность: в плодный пузырь может попасть инфекция, вмешательство может привести к преждевременным родам, кровотечению. Амниоцентез назначают женщинам, у которых предыдущие роды сопровождались гемолитическим заболеванием малыша.
   • кордоцентез: забор крови, предусматривающий прокол пуповины. Данный способ применяют в тех случаях, когда необходимо сделать переливание крови ребенку и максимально точно выяснить степень тяжести гемолиза. Осложнения после выполнения процедуры такие же, как и при амниоцентезе, однако на пуповине может развиться гематома, а в месте пункции пуповины может возникнуть кровотечение. Кордоцентез назначают женщинам, у которых был резус-конфликт во время предыдущих беременностей. Если при ультразвуковом исследовании были обнаружены симптомы гемолитической болезни, а количество выработанных антител превышает норму, то также необходимо проводить кордоцентез.

Осложнения после использования инвазивных методов диагностирования резус-конфликта матери и плода могут быть очень серьезными, поэтому необходимо сделать все возможное, чтобы избежать внутриутробного вмешательства. Женщину обязательно нужно проконсультировать и разъяснить тот риск, которому поддается плод. Доктор не может нести ответственность за поведение женского организма и успешное проведение процедуры, поэтому зачастую пациентка в письменной форме дает свое соглашение для дальнейшего применения процедур.

Лечение резус-конфликта при беременности

Современные терапевтические методики позволяют эффективно и быстро устранить угрозу жизни для плода, сохраняя ему жизнь и поддерживая нормальные показатели беременности. Самым эффективным методом остается переливание крови плода, которое назначают при развитии у ребенка малокровия. Вмешательство происходит исключительно при стационарном лечении, а после проведения процедуры женщина еще длительное время остается на сохранении, под тщательным присмотром акушеров. Переливание крови улучшает состояние плода и предотвращает преждевременные роды, также значительно снижаются риски развития у новорожденного гемолитического заболевания.

Женщины, у которых антитела были обнаружены на ранних сроках или прошлая беременность сопровождалась резус-конфликтом матери и плода, относятся к группе с повышенным риском осложнения. До 20 недели пациентки должны регулярно посещать женский кабинет, а после этого они направляются на стационарное лечение.

Также лечение может основываться на очищении материнской крови. Для этого применяют такие процедуры, как плазмаферез или гемосорбция. Ослабить иммунитет пациентки можно при помощи десенсибилизирующей терапии и иммуноглобулинного лечения. Однако статистика указывает на неэффективность данных методов, поэтому от них фактически полностью отказались.

Добиться нормализации состояния ребенка можно только прекратив доступ антител материнской иммунной системы, поэтому, как только медицинские показатели позволят ребенку выжить за пределами материнского утроба, проводится родоразрешение. Резус-конфликтная беременность обычно заканчивается преждевременными родами, так как на последних сроках антирезусные тела, поступающие к ребенку, вырабатываются в большем количестве. Способы и сроки, на которых проводится родоразрешение, зависят от индивидуальности женского организма и степени тяжести состояния плода. Самым щадящим методом считают кесарево сечение, поэтому он и является самым распространенным способом появления на свет малыша. Если пациентка достигла 36 недели беременности, то акушеры могут вызвать роды, которые будут проходить естественным путем, но немного раньше, запланированных сроков.

Профилактика резус конфликта при беременности

Чтобы предотвратить развитие гемолитической болезни, будущей матери вводят антирезусный иммуноглобулин D. Это очень эффективный препарат, который прошел ряд исследований и выпускается на предприятиях США, Франции и РФ. Препарат вводится на двадцать восьмой неделе беременности, ведь именно на этом сроке наблюдается увеличение риска развития резус-конфликта матери и плода. Повторное применение препарата необходимо провести на протяжении трех суток после родоразрешения.

Инъекцию могут назначать независимо от исходного результата: роды, искусственное прерывание беременности, аборт, внематочная беременность и т.д. Если во время любой из операций пациентка потеряла большое количество крови, доза иммуноглобулина должна быть увеличена.

При постановке на учет, женщина сдает анализы на определение резус-фактора крови, если результаты покажут, что он является отрицательным, то необходимо установить резус и отца ребенка. Если у мужчины окажется положительный резус-фактор, то плод может унаследовать его резус, что может спровоцировать резус-конфликт с матерью. В таком случае беременную регулярно обследуют и проверяют количество выработанных антирезусных тел. Если антитела не обнаруживаются, то ребенку ничего не угрожает. Сразу же после рождения у младенца берут кровь на анализ и определение группы и резус-фактора крови. Если результат укажет на то, что у малыша кровь с положительным резус-фактором, то матери также вводят иммуноглобулин D, чтобы предотвратить возможность появления резус-конфликта во время будущих беременностей.

Большая часть специалистов склоняются к тому, что вводить иммуноглобулин также стоит после переливания крови положительного резус-фактора или тромбоцитной массы, отслаивания плаценты, получении травм будущей матерью, биопсии хориона.

Сегодня большинство гинекологов рекомендует своим пациенткам планировать беременность. Это позволяет избежать в ходе вынашивания малыша множества проблем, надлежащим образом подготовить организм к серьезному испытанию и материально обеспечить пополнение в семействе. Заранее сдав все необходимые анализы, женщина может узнать о наличии в организме заболеваний и разных с мужем резус-факторах. А это уже определенный риск.

Кратко о резус-конфликте

Большинство населения планеты (85%) имеет резус-положительную кровь. Это означает, что в ней есть специфический белок, находящийся на поверхности эритроцитов. Но у 15% людей он отсутствует. Тогда медики говорят, что человек является носителем резус-отрицательной крови. Заметим, что отсутствие специфического белка абсолютно никак не влияет на здоровье и самочувствие человека.

Если же при беременности у матери резус-отрицательная кровь, а у плода резус-положительная, то есть унаследованная от отца, то может развиваться резус-конфликт. Такое не случается, когда у будущей мамы кровь резус-положительная, а у будущего ребенка наоборот. Суть конфликта в том, что у матери вырабатываются антитела к резус-фактору крови плода. Они к будущему малышу проникают через плаценту. Такое резус-конфликтное или, как его еще называют, гемолитическое нарушение может привести к серьезным последствиям. Речь идет о заболевании новорождённых желтухой и возникающей необходимости проведения переливания крови; мертворождении; появлении на свет недоношенных деток в результате преждевременных родов. Практика показывает, что при первой беременности несовместимость по резус-фактору неопасна. Ведь иммунный ответ, то есть количество образующихся антител, не очень большой. А вот при второй и последующих беременностях их вырабатывается намного больше, что увеличивает риск осложнений вынашивания.

Как можно обезопасить ситуацию?

Итак, надо заблаговременно готовиться к предстоящей беременности. Если знаете, что у вас кровь резус-отрицательная, то нужно будет сделать анализ на присутствие в крови антител к резус-фактору. Тогда станет ясно, активировалась ли ваша иммунная система резус-положительной кровью. Такое исследование проводится до 28-ой недели беременности, поскольку как раз в этот период может начаться синтез антител.

Если ваша кровь резус-отрицательная, не активированная антителами, может быть, вы беременны резус-положительным малышом. Тогда вам сделают инъекцию антирезусного иммуноглобулина приблизительно на сроке 28 недель.

Когда же в период вынашивания у женщины были кровотечения либо ей проводили амниоцентез (инъекцию в пузырь, окружающий плод), то антирезусный иммуноглобулин вводят на 7 месяце беременности, еще раз в течение трех суток после появления ребенка на свет и диагностики у него резус-положительной крови. Введение иммуноглобулина не позволит образовываться антителам к резус-фактору. Защита действует 12-14 недель. Благодаря этой инъекции последующие беременности никаких осложнений не вызовут.

Если же у вашего партнера и у вас кровь резус-отрицательная, то нужно об этом сообщить наблюдающему гинекологу. В этом случае введение антирезусного иммуноглобулина не понадобится. Такие инъекции являются обязательными в акушерской практике после абортов, выкидышей, внематочной беременности.

Наблюдающий женщину акушер-гинеколог может определить резус-фактор будущего ребенка с помощью амниоцентеза либо биопсии хориона. Анализы крови беременной на присутствие в ней антирезусных антител позволяют отслеживать силу ее иммунного ответа на резус-положительную кровь будущего малыша. При обнаружении антител доктор более тщательно и чаще наблюдает за состоянием плода. То есть специалист может назначить дополнительное ультразвуковое исследование, анализы крови матери.

При возникновении резус-конфликта лечение может включать кордоцентез — внутриутробное переливание крови будущему ребенку через пуповину. Такая манипуляция позволяет компенсировать явление анемии. Гинеколог по результатам наблюдения за пациенткой решает, сможет ли женщина доносить дитя до положенного срока либо нужно стимулировать преждевременные роды.