Дети – самые интересные пациенты, и не только потому, что, находясь в моем кабинете, они говорят и делают самые неожиданные вещи. Дело еще и в том, что уход за ногамии детей требует от врача высокой квалификации, но дает прекрасные результаты.

И первая трудность, с которой сталкивается врач,– заблуждения родителей относительно детской обуви и развития нижних конечностей. Вторая трудность связана с тем, что у многих врачей нет опыта работы с ногами детей, и они иногда не могут определить проблему, пока та не станет слишком очевидной.

Развитие стопы новорожденных

Перед тем как начать обсуждение конкретных проблем детской стопы, было бы нелишним провести границу между нормальным и ненормальным развитием стопы в утробе матери и после рождения малыша. Благодаря чудесам современных компьютерных технологий мы узнали, что зачатки ручек и ножек начинают формироваться на 5-й неделе развития эмбриона. Через неделю уже можно рассмотреть форму ступни. К 26-й неделе ступня плода полностью сформирована. При рождении ступни нормального младенца полностью развиты. Все – и мягкие ткани, и нервы, и кровеносные сосуды – находится на своем месте. Уже есть все косточки, кроме двух – дистальных фаланг мизинцев. Естественно, на каждой ступне по 5 пальчиков с крохотными ноготками. Всем косточкам стопы предстоит изменить размер, форму и положение, чтобы суметь выдержать вес малыша, когда он научится ходить.

Когда врач осматривает ножки новорожденного, он должен воспринимать нижнюю конечность как единое целое. Надо проверить положение ступни относительно ноги и позицию бедер и коленей.

Потенциально проблемы уже существуют, если у малыша явно искривленные или Х-образные ножки. Это отрицательно скажется на ступнях, особенно когда кроха начнет ходить, а его ножки вывернуты наружу или повернуты внутрь.

Осмотрев ножки в целом, я сосредотачиваюсь на ступнях. Движения ступни и щиколотки настолько замысловаты, что специалисту непросто отличить нормальное от ненормального. Поэтому я стараюсь быть максимально точным в своих манипуляциях. Однако, согласно последним статистическим данным, только 1 из 100 доношенных и нормально родившихся малышей имеет проблемы со ступнями, которые требуют немедленного вмешательства.

Каковы особенности развития ног детей

Ноги детей - я всегда повторяю родителям деток с нормальными ступнями, что они не должны вмешиваться в процесс развития. И привожу слова моего старого профессора, сказанные им много лет назад: «Если бы Бог в его безграничной мудрости хотел, чтобы младенцы носили обувь, они бы рождались обутыми». Пока малыш не начнет учиться ходить, единственная функция обуви – согревать ножки. Да и то, если это нужно. Ведь есть и более дешевые способы их согреть. Правда, есть еще одна вещь, которую могут сделать неподходящие туфельки – причинить ребенку вред. Так что если вы не собираетесь отлить первую пару обуви в бронзе, не тратьте деньги, пока малышу действительно не понадобится обувка. Вы же не надеваете ребенку очки, чтобы убедиться, что его зрение развивается нормально, так зачем же ему туфельки?

Я также советую родителям не шутить с детскими ступнями. Если им кажется, что у малыша деформация, надо обратиться к детскому ортопеду или хирургу-ортопеду. Консервативное лечение обычных заболеваний ног детей приносит отличные результаты, если, конечно, не упущено время и правильно поставлен диагноз.

Дети рождаются со строением ножек, напоминающим букву O (варусные колена), подошвы стоп слегка направлены внутрь. Ножки очень подвижны – дети могут расставлять пальчики и даже шевелить каждым в отдельности.

Первые два года жизни ступни всех детей выглядят как будто у них . Это связано с отсутствием свода, поскольку ступня еще не сформировалась, и пухлостью ножек. Научившись стоять, а затем и ходить, дети упражняет мускулы, которые помогают формировать свод стопы.

Форма ног у детей

Форма ног у детей зависит от ряда факторов, в том числе от наследственности и размягчение костей при наличии рахита. Однако, у некоторых детей происходит искривление ног и при отсутствии рахита. Чаще всего этому подвержены чрезмерно упитанные, сильные и активные дети.

Еще один фактор, влияющий на – положение, в котором ребенок обычно находится. Косолапость может сформироваться, если ребенок регулярно сидит, подложив под себя соответствующим образом ногу или в результате постоянного лежания на животе со сведенными носками. Иногда дети косолапят после “ходунков”, когда отталкивание происходило внешними краями ступней.

Начиная ходить, все дети ставят носки врозь, но затем походка выпрямляется. Если ребенок, начинающий ходить, ставит ступни практически параллельно, в будущем он может .

Как развиваются ноги у ребенка?

Ходить ребенок начинает постепенно и вначале сводит коленки и слегка приседает. Но спустя 2-3 месяца, сводя колени, может широко расставлять стопы. В такой позе он хорошо удерживает равновесие и довольно быстро передвигается. Но Х-образная постановка ног (вальгусное отклонение) может постепенно деформировать стопы и искривить кости. Поэтому всегда стоит обращать внимание, как ребенок ставит ножки. Если спустя пару месяцев он не научится ходить на ровных ногах, а между лодыжками расстояние превысит 4 см, следует обратиться к врачу-ортопеду.

• В этот период жировая подушечка маскирует продольный свод стопы, а пальцы расположены как лучики.
• На третьем году жизни остается вальгусное положение колен. У большинства детей отмечаются жировые подушечки.
• На четвертом году у многих детей остается вальгусное положение колен. Жировые подушечки исчезают, отчетливо наблюдается продольный свод стопы. Если этого нет, следует обратиться к врачу-ортопеду.
• На пятом году четко виден продольный свод стопы. У некоторых детей колени ровные.
• На шестом году стопы хорошо сформированы и виден продольный свод. Вальгусное положение колен значительно уменьшается.
• Если это нет, необходимо обратиться к врачу-ортопеду.

После семи лет стопы выглядят как у взрослого человека, колени ровные, формируется постоянная походка.

Современные родители воспитывают своих детей буквально "по книге". Они читают много полезной информации о правильном развитии малыша и сильно волнуются, если обнаруживают какие-то отклонения от нормы. Одной из самых распространенных вопросов, которые задают родители педиатрам, является: "Почему у ребенка кривые ноги и как это исправить?". Каждый родитель хочет, чтобы его ребенок вырос физически здоровым и красивым человеком, но зачастую проблема кривизны ног у малыша не требует никакого лечения и родительские волнения оказываются напрасными.

Кривизна ног у детей - это этап развития нижних конечностей, она встречается у большинства малышей до 5 лет. Обычно до 3-х лет наблюдается "О" - образное искривление ног, это когда из-за деформации костей голени ног не смыкаются в области коленей. А у детей от 3-х до 5 лет чаще всего кривизна ног напоминает букву "Х", при которой ноги не смыкаются в области лодыжек и стоп. Очень редко ноги у ребенка остаются кривыми в возрасте 6-7 лет, как правило, они выпрямляются и косолапость проходит сама по себе.

Ножки у ребенка в утробе матери компактно сложены, а потому почти что у всех новорожденных малышей они слегка разведены по сторонам. У маленьких детей ноги начинают выпрямляться, когда он начинает самостоятельно вставать и ходить. В 80% случаях родительские страхи по поводу кривизны ног у ребенка беспочвенны, очень редко ноги у современных детей остаются кривыми и в школьном возрасте. Обычно родителей, обратившихся с этой проблемой к педиатру, направляют с малышом к ортопеду, который назначает для "выпрямления" ног массаж, физиопроцедуры и лечебную гимнастику. На самом деле всех этих услуг проводить не нужно, особенно если за них просят заплатить немалые деньги. Массаж на форму костей не влияет, а окончательно оценить их угловые величины можно только после 6-8 лет. До этого возраста кривые ноги у детей не требуют никакого лечения, пусть он спокойно растет и играет. Однако если и в школьном возрасте ноги у ребенка заметно искривлены, то деформация костей может быть вызвана следующими причинами:

1. Наследственность . Особенности фигуры передаются по наследству. Поэтому прежде чем пытаться "выпрямить" ножки у малыша, оцените стройность своих . Возможно у вашего малыша ножки колесом точь-в-точь как у папы, мамы или деда.

2. Рахит . К счастью, тяжелые формы рахита, приводящие к выраженной деформации ног, у современных детей встречается редко. Проявляется рахит у ребенка до 3-х летнего возраста. Симптомы рахита не только деформация тазовых костей, но и повышенная потливость, усиленное выпадение волос и неприятный запах мочи. Значит, если у вашего малыша кривые ноги, но остальные симптомы отсутствуют, то это не должно стать поводом для подозрения у него рахита. Причиной развития этой болезни является недостаток витамина Д в организме ребенка, что приводит к нарушению усвоения кальция и фосфора. Как известно, дефицит этих микроэлементов и становится причиной размягчения костей и деформации скелета.

3. Преждевременные вертикальные нагрузки . Каждый навык ребенок осваивает в определенном возрасте. Так в 1,5 месяца он начинает держать головку, в полугодовалом возрасте пытается ползать и в 9-11 месяцев делает первые шаги. Но многим родителям хочется быстрее научить ребенка стоять и ходить, несмотря на то, что мышцы и кости малыша еще не готовы к этому. Между тем, раннее использование бегунков или вождение, держа за руки, могут привести к чрезмерной нагрузке на неокрепший скелет малыша и деформации его ног.

4. Лишний вес . Кривые ноги чаще всего встречаются у детей, имеющих лишний вес. Большая масса тела оказывает давление на нижние конечности и приводит к их искривлению. Чтобы узнать, нет ли у вашего ребенка лишних килограммов, разделите его вес в кг на квадрат значения его роста в метрах. Если полученный результат в пределах 14-16, то вес у вашего ребенка нормальный. Если больше 16, то это признак начала ожирения.

5. Тесная и неудобная обувь . У детей старше одного года причиной неправильной походки и искривления ног может быть ношение тесной и неудобной обуви. Детскую обувь нужно выбирать тщательно, она должна быть с высоким жестким задником и на широком небольшом каблучке.

6. Дисплазия тазобедренного сустава . Эта патология у детей является врожденным пороком. Возникает она из-за нехватки витаминов в организме женщины и перенесенных инфекционных заболеваний во время беременности. Стресс, курение и употребление алкоголя будущей мамой также считаются факторами риска развития дисплазии суставных костей у детей.

Вопреки утверждению многих бабушек , тугое пеленание и использование памперсов никак не влияют на форму ног у детей. Педиатры всего мира уже давно советуют "свободное пеленание", при котором ножки у новорожденных должны лежать разведенными в стороны. Доказано, что такое положение ног лучше всего способствует правильному развитию костей тазобедренных суставов у детей.

- Вернуться в оглавление раздела " "

Детское плоскостопие – достаточно распространенное отклонение среди заболеваний опорно-двигательного аппарата. Термин плоскостопие в медицине обозначает стопу, с уплощенным и уменьшенным продольным или поперечным сводом, при котором теряется ее амортизирующая функция. Если игнорировать заболевание, велика вероятность развития сопутствующих патологий. Каковы симптомы, жалобы и развитие – подробности ниже.

Правильное формирование стопы у ребенка

Формирование детской стопы начинается в эмбриональном периоде, начиная с 8-й недели, и продолжает изменяться до 5-6 лет. В этот период мышцы, связки и костный аппарат стопы еще продолжают укрепляться и видоизменяться.

В возрасте до 2-х лет, у грудничков наблюдается физиологическое плоскостопие.

Причиной этого является то, что амортизирующие функции выполняет жировая подушечка, замещающая еще не сформированный свод стопы. Начиная примерно с 3-х летнего возраста, окончательно укрепляются кости и связки стоп. В этот период следует внимательно отнестись к формированию свода стоп ребенка, что необходимо для полноценного функционирования ноги ребенка.

Основные функции:

1. Рессорные функции – способствуют смягчению действий (толчков) при любом виде движений.
2. Опорная функция – помогает сохранять равновесие и противостоять нагрузкам при движении.
3. Балансировочная – способствует сохранению заданной позы человека при движении или неровностях опоры.

Ребенок должен регулярно ходить босиком по неровным поверхностям (это может быть массажный коврик, либо прогулка на улице или пляже). Такой массаж способствует укреплению опорной функции стопы. Брать пальцами ноги мелкие предметы и перекладывать их, или пусть ребенок постарается рисовать, держа ногами фломастеры или карандаш.

Причины плоскостопия у детей

Ученые не выделяют определенной причины развития плоскостопия, определяя несколько факторов, способствующих проявлению патологии. Можно значительно снизить риск появления плоскостопия, исключив, по возможности, нижеуказанные факторы.

Причины развития потологии:

1. Генетический фактор. Возможность развития плоскостопии передается наследственно, обуславливая слабость суставов и мышц голеностопного аппарата.
2. Травмы голени и суставов стопы.
3. Неверно подобранная обувь. Жесткая или слишком мягкая обувь мешает формированию правильного свода стопы.
4. Лишний вес и повышенные нагрузки.

Любые причины плоскостопия могут способствовать проявлению и других серьезных заболеваний, поэтому болезнь следует предупредить. Зачастую, подозрение на детское плоскостопие не вызывает опасений у родителей малыша, и кажется несерьезным отклонением. Однако такой подход можно считать крайне неверным.

Признаки плоскостопия у детей

При не надлежащем лечении или его полном игнорировании, патология может привести к ряду других заболеваний опорно-двигательной системы, к ним можно отнести: сколиоз, грыжу, остеохондроз и множество других патологий, включая болезни внутренних органов.

Для избегания возможных последствий, следует обратить внимание на наличие признаков заболевания у малыша.

В возрасте до 3-х лет выявить заболевание самостоятельно очень сложно, для этого следует обратиться к специалисту. Кроме того, осмотр и консультация у врача–ортопеда входит в список обязательных рекомендаций для детей этого возраста.

Возможные признаки плоскостопия у детей:

• Быстрая утомляемость при движении;
• Отечность стопы;
• Изменение походки;
• Изменение и расширение стопы;
• Ноющие боли;
• Искривление пальцев ног и врастающие в кожу ногти;
• Изменение отпечатка стопы.

В более старшем возрасте болезнь можно определить самостоятельно, зная признаки и симптоматику. При обнаружении симптомов, необходимо пройти осмотр и проконсультироваться у врача. Он поможет точно определить заболевание и его стадию, после чего назначит соответствующее лечение.

Варианты лечения плоскостопия у детей

Медики разделяют плоскостопие на 3 вида и 3 степени осложнения. Поперечный вид образовывается между основанием фаланг пальцев. Продольный – по внутреннему своду стопы. Вальгусное плоскостопие – такой диагноз ставится, при отклонении оси конечностей.

• I степень – малозаметная деформация стопы, без болевых ощущений.
• II степень – признаки деформации становятся более заметными, появляются боли при движении.
• III степень – стадия полной деформации стопы. Движения сопровождаются сильными болями, появляются сопутствующие болезни: сколиоз, грыжа, остеохондроз и т.д.

Прежде чем начать лечение, необходимо пройти ряд обследований и тестов, для уточнения степени отклонения, по результатам которых специалисты смогут определить необходимый курс лечения. Для лечения плоскостопия, медики предпочитают использовать физиотерапию и медикаментозный метод.

Прибегают к хирургии лишь в крайних случаях.

При I-й степени отклонения, используют комплекс упражнений и массажа, направленный на укрепление мышц и суставов голеностопа, для предотвращения и профилактики дальнейшей деформации. При II и III степенях заболеваниям в курс добавляются медикаментозные препараты. Если такое лечение не помогает, тогда может понадобиться хирургическое вмешательство.

Упражнения, предупреждающие плоскостопие

В целях профилактики заболевания, специалисты и народная медицина советуют проводить комплекс упражнений, направленный на укрепление общего тонуса мышц и суставо-связочного аппарата.

• Перекатывания с пятки на носок и обратно;
• Заниматься на шведской стенке;
• Приседания на носочках;
• Ходить по наклонным и неровным поверхностям;
• Сдавливания мяча ногами;
• Ходить на внутренних и наружных краях стопы;
• Подниматься и двигаться на носочках;
• Катание округлых предметов по полу;
• Играть в «Ладушки» ногами;
• Совершать сжимающие и разжимающие движения пальцами стоп.

Такие занятия проводятся в качестве игры или зарядки, в старших группах детских садов (дошкольников) и у школьников младших классов. При этом стоит внимательно отнестись к количеству выполняемых упражнений, чтобы не допустить повышенной нагрузки на мышцы стопы.

Также не стоит забывать, что важную роль в профилактике плоскостопия играет правильно подобранная обувь.

Она должна быть произведена с учетом особенностей строения детской стопы и предупреждает патологические отклонения. Кроме того, не стоит выбирать обувь на вырост. Используя простые рекомендации к профилактике плоскостопия, можно добиться не только предупреждения болезни, но и приучить ребенка к здоровому образу жизни.

Лечение плоскостопия у детей (видео)

Зная и предупреждая болезни в раннем возрасте, можно способствовать формированию крепкого и здорового организма в будущем ребенка, что не мало важно, с учетом меняющихся факторов жизни.

– изменение конфигурации скелета стопы, связанное с уплощением ее сводов и приводящее к нарушению механики ходьбы. Плоскостопие у детей проявляется утомляемостью, болями в ногах при движении и статической нагрузке, отечностью и деформацией стопы, изменением походки, затруднением ходьбы. Диагноз плоскостопия у детей устанавливается на основании клинического осмотра, данных плантографии, подометрии и рентгенографии стоп. Для лечения плоскостопия у детей используются консервативные методы (массаж, лечебная гимнастика, физиотерапия, наложение гипсовых повязок и ортезов); оперативное вмешательство проводится в крайних случаях.

Общие сведения

Плоскостопие у детей – самая распространенная ортопедическая патология в педиатрии , проявляющаяся снижением высоты сводов стопы. Плоскостопие может выявляться у ребенка с самого рождения (в 3% случаев); к 2 - 4 годам оно наблюдается у 24-32% детей, к 7 годам – у 40%, к 12 годам – у 50% подростков.

Активное формирование элементов свода стопы у детей происходит постепенно, с появлением и возрастанием нагрузки на ноги. Критическим моментом в развитии плоскостопия является возрастной период с 8 месяцев до 1,5 лет, когда ребенок начинает вставать и учиться ходить. В раннем возрасте у всех детей отмечается физиологическая плоская стопа, обусловленная возрастными анатомо-функциональными особенностями: хрящевой структурой костей, более эластичными и растяжимыми связками, слабыми мышцами. При правильном развитии с повышением силы и выносливости мышц это состояние у детей самостоятельно нормализуется к 5-6 годам. При определенных нарушениях у детей развивается плоскостопие, приводящее к резкому снижению амортизационного потенциала стопы, возрастанию нагрузки на другие элементы опорно-двигательного аппарата с повреждением коленных и бедренных суставов, деформацией позвоночника, нарушением работы внутренних органов.

Классификация плоскостопия у детей

Стопа имеет продольный и поперечный своды, поддерживающие мышцы и связки, обеспечивающие равновесие тела, распределение и смягчение ударной нагрузки во время ходьбы, бега и прыжков, а также повышающие выносливость к осевой нагрузке. По анатомическому признаку в ортопедии различают продольное, поперечное и комбинированное плоскостопие. У детей чаще встречается продольное плоскостопие с уплощением продольного свода и удлинением стопы, соприкасающейся с полом всей поверхностью подошвы. При поперечном плоскостопии у детей длина стопы уменьшается, ее передний отдел опирается на головки всех плюсневых костей.

Плоскостопие у детей может быть врожденным и при­обретенным. Врожденная форма встречается достаточно редко и связана с пороками развития костных структур и мышечно-связочного аппарата стопы. Приобретенное плоскостопие у детей в зависимости от происхождения может быть статическим, травматическим, рахитическим, паралитическим. Самое распространенное статическое плоскостопие чаще встречается у детей школьного возраста при несоответствии между статической и динамической нагрузкой на стопу и тонусом мышц.

Причины плоскостопия у детей

Плоскостопие у детей может развиваться по различным причинам. Врожденное плоскостопие у детей наблюдается при внутриутробном недоразвитии костей, мышц, связок и сухожилий голени и стоп. Приобретенное плоскостопие у детей также развивается на фоне врожденной недостаточности соединительной ткани и может сочетаться с добавочной хордой в сердце, перегибом желчного пузыря, близорукостью и др. В формировании плоскостопия у детей большое значение имеет наследственный фактор - наличие этой патологии у близких родственников.

Плоскостопие у детей может быть вызвано слабостью мышечно-связочного аппара­та стопы, не выдерживающего большие нагрузки; поражением костно-мышечной системы при рахите; неправильно сросшимися переломами лодыжек, плюсневых, пяточной и таранной костей; параличом или парезом мышц голени и стопы (в т.ч. после полиомиелита); неврологической патологией (энцефалопатией).

Возникновению статического плоскостопия у детей способствуют ношение неправильно подобранной обуви (тесной, разношенной, на толстой подошве), избыточный вес и ожирение , длительная непрерывная ходьба или стояние. Часто плоскостопие развивается у детей с плосковальгусной деформацией стоп .

Симптомы плоскостопия у детей

В большинстве случаев врожденного плоскостопия у детей поражается одна стопа, которая имеет вид качалки или «пресс-папье» с выпуклой подошвой и уплощенной, даже вог­нутой тыльной стороной. Отмечается пяточная установка стопы, резкая пронация с отведением пальцев кнаружи. С появлением статической нагрузки врожденное плоскостопие усугубляется и закрепляется.

У детей 6-7 летнего возраста плоскостопие проявляется быстрой утом­ляемостью при ходьбе и стоянии, стаптыванием обуви по внутреннему краю подошвы и каблука. Клиническими симптомами приобретенного плоскостопия у детей являются ноющие боли в области стопы, усиливающиеся после длительного пребывания на ногах; отечность стоп к вечеру, утомляемость при ходьбе.

Выделяют три степени продольного плоскостопия у детей, определяющиеся по степени деформации стопы. При I степени высота свода стопы составляет 25-35 мм, видимая деформация стопы отсутствует. При II степени - высота свода от 25 до 17 мм, уплощение стопы видно невооруженным глазом; плоскостопие у детей проявляется нарастанием болей в стопе, голеностопном суставе и икроножных мышцах, затруднением ходьбы. Изменяется форма стопы – увеличивается ее длина, расширяется средняя часть, походка становиться тяжелой и неуклюжей; у детей отмечается быстрая общая утомляемость. Плоскостопие III степени характеризуется резко выраженной деформацией стопы, снижением высоты свода менее 17 мм, постоянными болями в ногах и пояснице, головными болями, невозможностью ходьбы в обычной обуви.

Плоскостопие служит причиной искривления пальцев стопы, появления мозолей , формирования у ребенка нарушений осанки (сколиоза) и болезней позвоночника (остеохондроза , грыжи межпозвонковых дисков), развития деформирующих артрозов , воспаления менисков и т. д.

Диагностика плоскостопия у детей

Установить плоскостопие у детей до 5-6 летнего возраста довольно проблематично. Диагноз выраженных случаев плоскостопия у детей может быть поставлен детским ортопедом при клиническом осмотре, позволяющем выявить изменения длины, ширины и объема движений стопы, нарушение состояния ее сводов, особенности износа обуви.

Объективными методами оценки плоскостопия у детей старшего возраста являются плантография – получение отпечатка следа ноги на бумаге и подометрия – измерение «подометрического индекса» свода стопы. Уточнить диагноз плоскостопия у детей помогаю результаты рентгенографии стоп с нагрузкой, выполненной в 2-х проекциях.

Лечение плоскостопия у детей

Плоскостопие у детей – прогрессирующее заболевание, и чем раньше начато его лечение, тем эффективнее результаты. Лечение врожденного плоскостопия начинают с первых недель жизни ребенка, что позволяет устранить все компоненты деформации стопы. При врожденном плоскостопии у детей проводится специальная лечебная гимнастика, массаж мышц стопы и голени; осуществляется удержание стопы в правильном положении с помощью бинтования, наложения этапных гипсовых повязок , ночных ортезов (с 6 месячного возраста). При усугублении проявлений плоскостопия у детей выполняют операцию подтаранного артроэреза.

Лечение статического плоскостопия у детей, направленное на укрепление мышечно-связочного аппарата стопы, включает массаж , физиотерапию и ЛФК . У детей младшего возраста исключаются мягкая обувь (валенки, резиновые сапоги, чешки); рекомендуется ношение ботинок с твердой подошвой и небольшим каблучком, хорошо фиксирующих голеностопные суставы. При плоскостопии у детей старшего возраста показано ношение ортопедической обуви со стелькой–супинатором, приподнимающим опущенный свод и возвращающим стопу в правильное положение.

деформации стопы , суставов и позвоночника.

Профилак­тикой плоскостопия у детей являются ношение правильно подобранной обуви; занятия физкультурой, игровыми видами спорта (баскетбол, футбол) и плаванием; ходьба босиком по неровной земле, песку, гальке; нормализация кальциево-фосфорного обмена; контроль массы тела.