Ревматоидный артрит — это хроническое системное воспаление, которое характеризуется постепенных разрушением суставов и развитием анкилозов. В настоящее время, ревматоидный артрит и беременность является достаточно распространённой проблемой в связи с серьезной гормональной перестройкой в организме женщины. Сложностью при данном заболевании является небольшой выбор лекарственных препаратов, а также возможная угроза не вынашивания плода.

Связь ревматоидного артрита и беременности

Прямой зависимости возникновения и обострения ревматоидного артрита от беременности нет. Однако во время вынашивания ребенка в организме женщины происходят серьёзные гормональные нарушения, что может являться катализатором к возникновению аутоиммунных процессов. Если же женщина еще до беременности страдала этим недугом, то состояние больной может даже улучшиться. Несмотря на это, при ревматоидном артрите необходимо постоянное наблюдение женщины и ребенка. В связи с нехваткой микроэлементов (кальция, магния) и повышенном давлении на суставы, женщина может испытывать серьезный дискомфорт, боль и депрессию. Также артрит при беременности может явиться причиной преждевременных родов, а также передаться от матери к ребенку, однако эта теория находится в исследовании и изучении.

Причины появления артрита

Достоверная причина появления ревматоидного артрита до сих пор не установлена. Однако в связи с серьезной гормональной перестройкой в женском организме, причинами ревматоидного артрита могут служить:

• Аутоиммунные реакции организма (изменение гормонального и иммунного статуса во время беременности).
• Наследственность (передача MHC II-HLA антигенов, который способствует образованию ревматоидного артрита).
• Увеличение давления на сочленения и связки (это связано с увеличением массы и объемов тела женщины во время беременности)
• Инфекции (гепатиты, тонзиллиты и фарингиты, ЗППП).

Ревматоидный артрит может начинаться как до зачатия, при этом вынашивание ребенка не противопоказаны, так и обостряться или проходить во время беременности. Актуальным является артрит после родов, в период грудного вскармливания.

Правила контроля патологии

При выполнении четких советов специалистов ревматоидный артрит и беременность могут сосуществовать без какого-либо вреда для малыша. Если в анамнезе у женщины или у ближайших родственников имелся ревматоидный артрит, необходимо пройти консультацию врача – ревматолога. Недопустим также самостоятельный прием лекарственных средств. Препараты принимаются только по назначению врача и под его контролем.
За время беременности необходимо 3 раза проводить плановую госпитализацию с профилактической целью:

1. 8-10 неделя. Решается вопрос о профилактики и сохранение плода без ущерба для здоровья матери;
2. 26-30 неделя. Профилактика обострения ревматоидного артрита, а также прохождение лабораторных и инструментальных исследований для определения общего состояния матери;
3. 36-37 неделя. Профилактика заболевания на поздних сроках, подготовка к родам и выбор оптимального вида родоразрешения. Также контроль общего состояния женщины.

Если говорить об экстренной госпитализации, то она проводится при следующих состояниях:

• Выраженное ухудшение самочувствия.
• Острая стадия заболевания.
• Признаки вовлечения в процесс других систем организма.
• Признаки начала токсикоза.
• Угроза прерывания беременности и преждевременных родов.
• Ухудшения внутриутробного состояния плода.

Клинические проявления заболевания

Ревматоидный артрит у будущих мам проявляется следующими симптомами:

Общеклинические:

Суставные:

• Острое начало заболевания, развивающееся в течение нескольких часов/дней.
• Интенсивные боли в костных соединениях, как в покое, так и при физической нагрузке.
• Поражение чаще крупных сочленений (коленных, лучезапястных).
• Скованность в сочленениях утром, проходящая днем.
• Возможные формирования контрактур.
• Появление признаков воспаления: багровый цвет кожи, повышение температуры пораженного места, выраженный отек и деформация.

Нельзя игнорировать плановые осмотры врача- ревматолога и акушера- гинеколога. При своевременной госпитализации на разных сроках беременности можно не только избежать обострения, но и комфортно выносить полноценного ребенка.

Как диагностировать артрит?

В связи с ограниченностью диагностики артрита при беременности и после родов выбирают оптимальные методы, которые не несут угрозу ни здоровью матери, ни плода.

При подозрении на ревматоидный артрит акушер — гинеколог дает направление женщине к врачу — ревматологу, который, в свою очередь, после сбора анамнеза и визуального осмотра назначает обследование.

План обследования обычно строится из следующих этапов:

Лабораторные исследования:

Инструментальные исследования:

• Компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную (МРТ) томографию по показаниям можно проводить беременным женщинам. В данном случае она является диагностикой выбора и может показать степень процесса и его запущенность, а также осложнения со стороны других органов и систем.
• Ультразвуковое исследование сустава также является приоритетной диагностикой, не наносит вред матери и плоду. При данном исследовании можно увидеть стадию заболевания, распространённость процесса.

Рентгенологический метод диагностики во время беременности не рекомендован. Помимо гинекологических исследований беременной женщине может назначаться ЭХО-КГ сердца, УЗИ органов брюшной полости для дополнительной информации о состоянии организма.

Методы терапии артрита у беременной

Артрит при беременности и после родов важно и нужно лечить. Однако эти методы имеют свои особенности и является более щадящими, дабы не нанести вред матери и ребенку.

Проводится лечение по следующим направлениям:

Ревматоидный артрит и беременность могут мирно сосуществовать вместе. Для этого необходимо наблюдение специалистов еще в период зачатия. Специалисты назначат диету, грамотные физические нагрузки, подберут оптимальный план профилактики и лечения.

Акушеры — гинекологи совместно с ревматологами советуют придерживаться следующих правил:

• Строго противопоказано применение цитостатиков, а также пирозолиновых производных (бутадион). Т.к. эти лекарственные препараты могут оказывать отрицательное воздействие на плод.
• Применение аспирина разрешено после 10-12 недели беременности.
• Глюкокортикостероиды разрешено применять только под наблюдением врача и со второго триместра беременности.
• Будущей маме рекомендовано придерживаться специальной диеты, посещать бассейн, совершать пешие прогулки.
• Необходимо также контролировать вес, следить за ИМТ, с целью снижения нагрузки на суставы.
• Со второго триместра рекомендовано ношение дородового бандажа, который снижает нагрузку на позвоночник, поддерживая живот.
• Необходимо избегать продолжительного сидение, а также стояние на ногах. Беременной женщине показано чаще совершать медленные прогулки в лесопарковой зоне. При длительном сидении, таз должен быть ниже уровня колен.
• Спать, сидеть и лежать на жесткой поверхности запрещено. Кровать должна быть средней жесткости. При необходимости на стул можно положить подушечку или плед.
• При ночных болях, при повороте со спины старайтесь сначала повернуть верхний плечевой пояс, а затем – таз.
• Несомненно, курсы психотерапии, моральная поддержка близких людей, периоды отдыха помогают беременной женщине пережить периоды обострения, не допустить депрессию и комфортно выносить здорового ребенка.

У будущих мам артрит возникает по тем же причинам, что и вне беременности. То, из-за чего может быть артрит в период вынашивания малыша, врачи объединяют в следующий перечень:

• острая нехватка кальция, которая влечёт за собой нарушения в обменных процессах организма;
• из-за нехватки кальция в суставе начинает развиваться воспаление;
• нехватка витамина D — витамина, который жизненно необходим суставам для нормального развития;
• прибавка в весе — характерная причина артрита у беременных: нагрузка, которая оказывается на суставы, существенно увеличивается, а это тоже может привести к воспалению;
• повышенное содержание релаксина в организме: этот гормон необходим будущим мамам для того, чтобы размягчить тазовые кости, ведь лишь при таком условии родоразрешение пройдёт успешно, но релаксин не обладает избирательностью и вместе с тазовыми костями может размягчить и суставы конечностей.

Симптомы

Чаще всего у будущих мам встречаются следующие формы артрита:

• псориатический,
• ревматоидный.

К первым признакам псориатического артрита при беременности относят следующие симптомы:

• на коже появляется характерная для этого недуга сыпь;
• боль несильная, но ощутимая, которая дислоцируются в мелких суставах верхних и нижних конечностей (гораздо реже, но всё-таки иногда псориатический артрит поражает голеностопные и коленные суставы);
• сустав, который поражён недугом, отекает, а кожа, которая его окружает, краснеет и опухает.

Характерные первые признаки ревматоидного артрита у будущих мам:

• внезапное возникновение симптомов с постепенным нарастанием и усилением в течение одной-двух недель;
• симметричное поражение суставов (чаще всего “под раздачу” попадают мелкие, но иногда и коленные, а также локтевые суставы);
• боль, которая становится сильнее после утреннего пробуждения или в состоянии покоя;
• кажется, что болит полностью весь сустав, а время от времени болевые ощущения отдаются даже в мышцах (по крайней мере, именно такое впечатление возникает);
• сустав становится больше по объёму и отекает;
• двигаться становится всё сложнее;
• к коже, которая окружает больной сустав, невозможно прикоснуться, она болит и горячая на ощупь.

Дигностика артрита

Для будущих мам врачи применяют щадящие диагностические методы. Далеко не все методы исследований разрешены в этот период. Некоторые из них вредны для здоровья плода. Впрочем, даже того небольшого “арсенала”, который остаётся в руках у врача, обычно достаточно для постановки правильного диагноза и верного определения типа артрита. Медикам достаточно: лабораторного ибиохимического анализа крови.

Будущим мамам запрещено: делать рентген, но допустимо проведение: ультразвукового исследования суставов и МРТ.

Осложнения

Лечение

Что можете сделать вы

Чтобы помочь своим суставам выздороветь, беременная может предпринять посильные ей меры.

• Главное — это полноценное питание. На ранних и поздних сроках беременности представительнице прекрасного пола требуется большое количество витаминов и микроэлементов. Нужно позаботиться о том, чтобы все требуемые вещества ежедневно попадали в организм с пищей и питьём. Можно спросить у врача: возможно, он пропишет какой-то конкретный витаминный комплекс.
• На поздних сроках не стоит слишком много ходить или длительное время стоять.
• Если будущей маме не понаслышке знаком такой диагноз как плоскостопие, ей стоит обзавестись ортопедическими босоножками или ботинками. Если такой возможности нет, тогда, как минимум, нужно приобрести ортопедические стельки для обычной, привычной обуви.
• На поздних сроках вынашивания обязательно нужно носить специальный дородовой бандаж. Таким образом можно снизить нагрузку на позвоночник и суставы.
• Если время от времени в суставах ощущается несущественная боль, спастись от неё поможет массаж, к которому можно привлечь мужа.

Что может сделать врач

Лечение артрита при беременности имеет одну крайне важную стратегическую цель. Речь идёт о том, чтобы снизить токсическое воздействие препаратов от артропатии на плод.

Если у беременной псориатический артрит, ей назначают:

• негормональную терапию,
• местное лечение.

Если у беременной ревматоидный артрит, ей назначают:

• негормональную терапию,
• местное лечение,
• препараты, которые устраняют симптомы аутоагрессии.

Обязательное условие лечения будущих мам — непосредственное участие врача-ревматолога. Именно он является флагманом этого процесса.

Лечение артрита при беременности базируется на соблюдении диеты:

• Врачи рекомендуют будущим мамам кушать как можно больше кальцийсодержащих продуктов.
• Тотальный отказ от жирного мяса в пользу мяса кролика или курятины.
• Обязательное наличие рыбы в рационе. В идеале это должен быть лосось, потому что в его мясе содержится огромное количество кислот Омега-3.
• От помидоров и зелёного лука нужно отказаться, а остальной фруктово-овощной массив в рационе увеличить.
• Обязательно нужно кушать брокколи. Этот овощ — настоящий воин, который лихо сражается с артритом. В его составе имеются вещества, которые борются с разрушающими хрящевую ткань радикалами.

После тщательного осмотра пациентки, врач попросит её сдать кровь для проведения биохимического анализа. В большинстве случаев, его результата достаточно для того, чтобы определить вид артрита. После постановки точного диагноза ревматолог назначит конкретное точечное лечение. Это крайне важно, ведь лечение дифференцированного диагноза позволит снизить токсическое влияние лекарств на плод.

Безопасным для плода считается лечение, которое состоит из:

• включающей блокаду терапии,
• массажа,
• физиотерапевтических процедур.

Профилактика

Если артрит у беременной уже диагностирован, предотвратить его не получится. А вот избежать осложнений и серьёзных последствий — запросто. Для этого будущая мама должна раз в три недели посещать кабинет врача-ревматолога.

Ревматоидный артрит (РА) - хроническое системное соединительнотканное заболевание с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита с быстрым развитием функциональных нарушений в них.

Этиология и патогенез РА.
Этиология РА не установлена, существует множество факторов, которые могут расцениваться как предрасполагающие к РА: половой, возрастной, семейный, эндокринные, метаболические, социально-экономические, инфекционные (стрептококки группы В, микоплазмы и особенно вирус Эпштейна-Барр). В развитии болезни важное значение имеет и генетическая предрасположенность к РА, обусловливающая повышенную частоту заболевания среди родственников больных.

Основой патогенеза РА является нарушение гуморального иммунитета -гиперпродукция аутоантител к различным типам коллагена, в том числе и к тем, которые обнаруживаются в хряще. Особое значение при этом придается наличию ревматоидных факторов, являющихся антителами к Fc-фрагментам IgG, поскольку с их наличием связывается тканевое повреждение при РА.

Наиболее изучены механизмы основного проявления РА - синовита. Гипотетический этиологический фактор повреждает клетки синовиальной оболочки сустава, что приводит к развитию клеточной пролиферации, паннуса, костных эрозий и характерных клинических признаков хронического прогрессирующего артрита.

Патогенез большинства внесуставных (системных) проявлений РА связан с развитием иммунокомплексного васкулита, а также, возможно, с непосредственным повреждением тканей сенсибилизированными лимфоцитами или аутоантителами.

Основу клинической картины РА составляет суставной синдром. Ревматоидный процесс локализуется преимущественно в периферических суставах в виде симметричных артритов конечностей и часто сопровождается поражением околосуставных тканей (связок, сумок и капсулы сустава, сухожилий и мышц). Суставной процесс носит рецидивирующий и прогрессирующий характер. С каждым последующим обострением в процесс вовлекаются новые суставы, вследствие чего один сустав находится в более ранней, а другой - в более поздней стадии поражения. При РА могут поражаться и внутренние органы (легкие, сердце, сосуды, почки, нервная система), а также глаза, кожа и др.

В диагностике РА широкое распространение получили критерии Американской ревматологической ассоциации (пересмотр 1987г.), включающие 7 признаков:

1) утренняя скованность в течение 1 час. в последние 6 нед.;
2) припухлость 3 и более суставов в течение 6 нед.;
3) припухлость запястий, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов в течение 6 нед. и более;
4) симметричность припухания суставов;
5) наличие подкожных ревматоидных узелков;
6) обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови;
7) типичные рентгенологические изменения суставов кистей (эрозии, околосуставной остеопороз).

Наличие по крайней мере четырех из семи критериев позволяет диагностировать РА.

Как при большинстве ревматических заболеваниях, РА болеют преимущественно женщины, соотношение больных РА мужчин и женщин составляет 1:3-5 (что меньше, чем при СКВ, где это соотношение составляет 1: 8-9). Средний возраст начала заболевания для женщин равняется 40,8 года, что является одной из причин меньшей значимости РА в акушерской практике, чем СКВ.

Влияние беременности на ревматоидный артрит
Изучение влияния беременности на РА позволило установить, что беременность у больных РА способствует развитию ремиссии заболевания, которая встречается в 54-95% случаев (в среднем у 77% больных). Клиническое улучшение отмечается уже в течение первых трех месяцев беременности и на протяжении всего гестационного периода. При этом уменьшаются не только явления артритов, боль и скованность в суставах, но и улучшаются другие клинические параметры, отражающие активность заболевания. Улучшение течения заболевания при береременности связывают как с изменением иммунологического статуса, так и с гормональной перестройкой (образованием ряда специфических связанных с беременностью факторов, повышением уровней различных гормонов) в организме беременной.

Отсутствие ремиссии и ухудшение течения РА в гестационном периоде можно ожидать у больных тяжелым вариантом заболевания с выраженными системными проявлениями болезни (поражением легких, почек, сердца и др.). С окончанием беременности у 80% больных в течение первых 3 месяцев наблюдается рецидив РА по активности аналогичный таковому до гестации. Подобная тенденция изменения активности РА прослеживается и при последующих беременностях больной.

Влияние ревматоидного артрита на беременность и плод
У больных РА часто развивается субфертильность, что объясняют, главным образом, самим заболеванием.

Причиной осложненного течения беременности может быть высокая активность РА в течение гестации, потребовавшая “агрессивной” терапии, которая, в свою очередь, может оказывать негативное влияние на развитие гестации и родов. Неблагоприятные исходы беременности могут наблюдаться и у больных РА серопозитивных по антифосфолипидным антителам и/или Ro/Lа-антителам, с которыми (как ранее указывалось) связано формирование вторичного антифосфолипидного синдрома и синдрома Шегрена. Осложнения гестации при этом аналогичны расмотренным у беременных с СКВ (см. выше).

Несомненно однако, что при отсутствии активности РА в течение беременности случаи срочных неосложненных родов с рождением здорового доношенного ребенка часты.

Акушерская и терапевтическая тактика

1. Беременность у женщин больных РА возможна при низкой активности заболевания.
2. Противопоказаниями для беременности при РА являются высокая активность заболевания с системными поражениями (почек, легких, сердца и признаками их функциональной недостаточности), амилоидоз почек. Относительным противопоказанием является асептический некроз головок бедренных костей.
3. Диспансерное наблюдение предусматривает выделение в группу риска беременных с РА и сопутствующим АФС, а также с синдромом Шегрена (последних - из-за повышенного риска неонатальных осложнений). Осмотр беременной с РА ревматологом проводится не реже одного раза в каждом триместре, после родоразрешения и через 2-3 месяца после родоразрешения.
4. При стойкой ремиссии заболевания в период беременености возможно уменьшение дозы принимаемых лекарственных препаратов и их временная отмена до окончания гестации.
5. Сроки госпитализации в родильный дом определяются совместно акушером и терапевтом (ревматологом).
6. Показанием для родоразрешения кесаревым сечением может быть наличие поражения тазобедренных суставов с нарушением их функции.
7. Методом выбора контрацепции у больной РА может быть применение оральных контрацептивов, благодаря установленному факту, что применение женщинами противозачаточных гормональных средств снижает заболеваемость РА в 2 раза, а у больной РА способствует ремиссии заболевания. Для предупреждения беременности возможно использование и механических барьерных, и внутриматочных средств.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических болезней.- М.: М-СИТИ, 1996; 345 стр.
2. Насонов Е.Л., Чичасова Н.В. / / Ревматоидный артрит: терапевтические перспективы.- Врач, 1999; 5:7-10.
3. Решетняк Д.В., Насонов Е.Л. //Новые направления лечения ревматоидного артрита: механизмы действия и клиническая эффективность лефлюномида.- Научно-практическая ревматология, 2001; 5:39-45.
4. Сигидин Я.А., Лукина Г.В. //Ревматоидный артрит- М.; АНКО, 2001; стр.328.
5. Чичасова Н.В., Насонова М.Б., Степанец О.В., Насонов Е.Л. //Современные подходы к оценке активности ревматоидного артрита.- Терапевт. Архив, 2002; 5: 57-60.
6. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1996; 39:713-722.
7. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis. 2002 Update. Arthritis Rheum., 2002; 46:328-346.
8. Amrett F.C., Edworth S.M., Bloch D.A„ et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis
9. Breedveld F.C., Dayer J-M. Leflunomide: mode of action in the treatment of rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 2000; 59:841-849.
10. Dinarello C.A., Moldawer L.L. Proinflammatory and antiinflammtory cytokines т rheumatoid arthritis. A primer for clinicians. 2 nd ed., 2000; Amgen Inc.282 pp.
11. Emery P., Breedveld F.C., Dougados М., Kalden J.R., Schiff M.H., Smolen J.S. Early ref feral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide. Ann. Rheum. Dis., 2002; 61: 290-297.
12. Emery P, Foster W., Suarez-Almazor M. Rheumatoid arthritis, evidence, com /.
13. Feldman М., Brennan F., Maini R.N. Role of cytokines in rheumatoid arthritis. Annu.Rev.Immunol, 1996; 14:397-440.
14. Felson D.T., Anderson J.J., Boers М., et al. American College of Rheumatology preliminary definition of improvement in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1993; 36:729-740.
15. Felson DT, Anderson J.J, Meenan R.F. Use of short-term efficacy /toxicity trade offs to select second-line drugs in rheumatoid arthritis. A metaanalysis of published clinical trials. Arthritis Rheum., 1992;35:1117-25.
16. Fries J.F., Spitz P.W., Young D.Y. The dimensions of health outcomes: the Health Assesment Questionnaire, Disability Pain Scale. J. Rheumatol., 1982; 9:789-793.
17. Harris E, D. Jr. Rheumatoid Arthritis: pathophysiology and implications for therapy. N. Engl. J. Med., 1990; 322:1277-1289.
18. O"Dell J.R. Treating rheumatoid arthritis early: a window of opportunity? Arthritis Rheum., 2002; 46: 283-285.
19. Management of Early Rheumatoid Arthritis. A National Clinical Guideline. Scotish Intercollegiate Guidelines Network.
20. Maetzel A., Wong A., Strand V., et al. Me analysis of treatment termination r. among rheumatoid arthritis patients receiving disease-modifying antirheuma: drugs. Rheumatology, 2000; 39: 975-981.
21. Pinals RS. Drug therapy in Felty"s syndrome. UpToDate, 2002; 20:2.
22. Pincus Т., Ferraccioli G., Sokka Т., et al. Evidence from clinical trials and longterm observational studies that disease-modifying anti-rheumatic drugs slow radiographic progression in rheumatoid arthritis: updating a 1983. Rheumatology, 2002;42:1346-1356.
23. Quin MA, Conaghan PC, Emery P. The therapeutic approach of early intervention for rheumatoid arthritisL what is the evidence? Rheumatology, 2001; 40: 1211- 1230.
24. Ritchie D.M., Boyle J.A., Mclnnes J.M., et al. Clinical studies with an articular index for assessment of joint tenderness in patients with rheumatoid arthritis. Q.J.Med., 1968; 37:393-406.
25. Van der Heijde D.M.F.M, van’t Hof M.A., van Riel P.L.C.M, van Leeuwen M.A, vas. Rijswijk M.H, van de Putte L.B.A. Validity of single variables and composite indices for measuring disease activity in rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 1992; 51:177-181.
26. Van Gestel A.M., Prevoo M.L.L, van’t Hof M.A, van Rijswijk M.H, van de Putte L.B., van Riel P.L.C.M. Development and validation of the European League Against Rheumatism response criteria for rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1996; 39:34-40.
27. Mandil L.A., Esdaile J.M. Adult Still"s disease. UpTodate 2003;ll, No.3 \
28. Yamaguchi М., Ohta A., Tsunematsu Т., et al. Preliminary criteria for classification of adult Stills disease. J. Rheumatol., 1992;29:424-435.

Недавний мой пост в Инстаграм (кстати, найти меня легко @revmadoctor) про вызвал огромное количество вопросов. Обратная связь — это всегда очень здорово, и я очень вам благодарна за это. Я всегда все читаю и стараюсь реагировать. К тому же, это всегда побуждает писать о том, что интересно, в первую очередь, вам. Так вот, очень много ваших вопросов так или иначе касались вопросов планирования беременности и вынашивания при ревматоидном артрите. Кстати, статья одна из наиболее популярных на моем сайте согласно данным статистики. Вот сегодня пришло время и для ревматоидного артрита, хотя краткую на эту тему я уже писала.

Раньше считалось, что ревматоидный артрит обычно начинается в том возрасте, когда вопрос материнства для многих женщин уже решен, поэтому в акушерской практике данное заболевание имело всегда меньшее значение, чем, например, системная красная волчанка. Однако в последние годы прослеживается тенденция планирования беременности женщинами в более зрелом возрасте, и первородящая в 30 или даже в 35 лет уже никого не удивит, к тому же, артрит может также дебютировать в детском и подростковом возрасте.

А в данной статье мы рассмотрим следующие вопросы:

• фертильность при РА;
• влияние беременности на активность заболевания;
• влияние РА на течение и исходы беременности;
• лактация при РА;
• контрацепция у больных РА;
• лекарственная терапия на этапе планирования и в период беременности и при лактации.

Влияет ли ревматоидный артрит на способность зачатия ребенка? Вопрос фертильности, то есть способность к зачатию ребенка, у больных РА сравнительно мало изучен. Считается, что артрит НЕ оказывает прямого воздействия на фертильность, и репродуктивная способность у больных РА не отличается от таковой у здоровых женщин. Из факторов, способных повлиять на репродуктивную функцию у больных, особое значение придается приему отдельных лекарственных препаратов.

• Сообщалось о развитии субфертильности (то есть снижение возможности зачать ребенка) при высокой активности заболевания и дебюте РА в детском и подростковом возрасте после длительного лечения цитотоксическими препаратами и глюкокортикоидами , способствующего возникновению ановуляторного (отсутствие менструации) и нерегулярного менструального цикла.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) также могут несколько снижать способность к зачатию, так как препятствуют развитию фолликула и влияют на функцию ресничек фаллопиевых труб.
• Сульфасалазин снижает мужскую фертильность, вызывая олигоспермию и уменьшая подвижность сперматозоидов. Эти нарушения исчезают через 3 месяца после отмены препарата.
• Метотрексат и циклофосфамид уменьшают продукцию спермы у мужчин, а у женщин может вызывать гибель яйцеклетки.
• Азатиоприн , 6-меркаптопурин и циклоспорин А , по-видимому, не снижают фертильность.
• Эффект микофенолата мофетила изучен не достаточно.
• Инфликсимаб , по-видимому, не ухудшает фертильность.

Поскольку сопутствующая патология может оказывать влияние на репродуктивную функцию больной, нарушения фертильности можно ожидать при РА в сочетании с или антифосфолипидным синдромом (АФС). Так, прослежена связь синдрома Шегрена с эндометриозом, который, в свою очередь, способен влиять на фертильность.

Как влияет беременность на течение ревматоидного артрита?

Беременность всегда считалась фактором, изменяющим течение ревматических заболеваний. Первое описание высокой частоты ремиссии артрита во время беременности было дано P.S. Hench еще в 1935 г. Последующие многочисленные исследования подтвердили высокую частоту ремиссии ревматоидного артрита в период беременности и очень высокую вероятность его рецидива после родов. При этом могут уменьшаться не только признаки артрита, но и другие клинические проявления заболевания. Беременность не оказывала существенного влияния на отдаленный прогноз артрита, включая выраженность разрушения суставов и трудоспособность больных. Причины «защитного» влияния беременности на ревматоидный артрит активно изучаются. Улучшение течения заболевания при беременности связывают с гормональной перестройкой и изменениями иммунологического статуса больной. Ремиссию болезни на фоне беременности объясняют также воздействием женских гормонов на цитокины, определяющие активность заболевания.Отсутствие ремиссии и даже ухудшение течения ревматоидного артрита в период вынашивания беременности можно ожидать у больных с тяжелым вариантом заболевания и с выраженными внесуставными проявлениями болезни (поражением легких, почек, сердца и др.). Следует отметить, что у женщин с отрицательными анализами на и , чаще наблюдалось снижение активности РА в период беременности. С окончанием беременности, по данным многочисленных исследований, у 90% больных в течение первых 3–4 месяцев после родов наблюдается обострение РА, и в этих случаях активность болезни бывает столь же высока, как и до беременности. Подобная тенденция изменения активности ревматоидного артрита прослеживается и при последующих беременностях больной. Точная причина феномена послеродового обострения ревматоидного артрита неизвестна. Полагают, что это обусловлено повышением уровня пролактина и ассоциированной с ним лактацией, поскольку пролактин является провоспалительным гормоном. Имеется противоположный взгляд: окончание беременности и связанной с ней потери иммуномодулирующих гормонов может объяснять обострение и возникновение ревматоидного артрита.

В отдельных исследованиях было продемонстрировано, что ревматоидный артрит у женщин чаще впервые проявляет себя после первой беременности и на фоне лактации. В течение 6 месяцев после родов у этих женщин тяжелое течение болезни развивается в 3–5 раз чаще, чем у не кормящих грудью матерей с ревматоидным артритом. С другой стороны, имеются данные, свидетельствующие в пользу того, что наличие беременностей, ранних родов в анамнезе и более позднее становление менструации (менархе) уменьшают риск развития ревматоидного артрита. Также была обнаружена связь между выкидышами и тяжестью ревматоидного артрита: женщины хотя бы с одним выкидышем имеют более выраженные повреждения суставов.

Ревматоидный артрит и ЭКО .

В последние десятилетия все больше женщин при планировании беременности в силу различных причин вынуждены идти на искусственное оплодотворение. У больных ревматоидным артритом стимуляция овуляции, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и связанная с ними гиперстимуляция яичников, вероятно, могут способствовать снижению активности заболевания.

Как влияет ревматоидный артрит на беременность?

Беременность, протекающая без признаков активности болезни, нередко оканчивается срочными родами с рождением здорового доношенного ребенка. И это отличная тенденция! Причиной осложненного течения и исхода беременности может быть высокая активность артрита, требующая «агрессивной» терапии. У беременных с активным заболеванием чаще наблюдаются преждевременные роды (до 37-й недели), задержка внутриутробного развития плода и низкая масса тела новорожденного (<2500 г). Использование во время беременности иммуносупрессивных препаратов может повышать риск осложнений. Например, глюкокортикоиды и циклоспорин А ассоциируются с гипертензией, сахарным диабетом, задержкой внутриутробного развития плода и низкой массой тела младенца при рождении.

В последние годы все больше женщин репродуктивного возраста применяют новые иммуносупрессивные и генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), и опыт их использования постепенно накапливается. Обобщенные данные позволяют заключить, что применение этих препаратов в ряде случаев сопровождается самопроизвольным выкидышем или является основанием для ее прерывания.

Как ревматоидный артрит влияет на исходы беременности?

При оценке влияния РА на исходы беременности следует подчеркнуть, что преждевременно рожденные и младенцы с низкой массой тела имеют повышенный риск перинатальной заболеваемости и смертности и больше проблем в детском возрасте. Данные о влиянии иммуносупрессантов, принимаемых во время беременности на иммунную систему младенцев крайне скудны. Большинство из них основано на исследованиях детей, матерям которых проводилось лечение по поводу трансплантации органов. В этих работах было показано, что применение иммуносупрессивной терапии во время беременности значительно подавляет иммунный ответ у потомства. Вместе с тем опубликованные данные итальянских исследователей, изучавших влияние глюкокортикоидов, аминохинолиновых препаратов, азатиоприна и циклоспорина А, применявшихся в период беременности демонстрируют отсутствие каких-либо значимых отличий исследуемых параметров при сравнении с контролем.

Лактация при ревматоидном артрите

Данные о влиянии лактации на течение ревматоидного артрита противоречивы. Полагают, что лактация повышает риск развития артрита за счет повышенной секреции пролактина. Этот риск может быть выше среди женщин, которые кормят грудью первый раз. Тем не менее эти данные сомнительны, поскольку грудное вскармливание начинается непосредственно в послеродовом периоде, когда РА обычно обостряется. Судя по результатам некоторых исследований, лактация может предотвращать развитие РА. Противоречивость полученных данных затрудняет решение вопроса о возможности грудного вскармливания у больных РА и требует проведения дальнейших исследований.

Контрацепция у больных ревматоидным артритом

Считается, что оральные контрацептивы могут предупреждать развитие тяжелых форм ревматоидного артрита. Однако K.W. Drossaers-Bakker и соавт., которые в проспективном контролируемом исследовании в течение 12 лет наблюдали 132 женщины с РА до и после начала заболевания, НЕ выявили существенного влияния оральных контрацептивов на рентгенологическую стадию поражения суставов и трудоспособность.

Лекарственная терапия у больных ревматоидным артритом при планировании, в период беременности, при лактации

Рекомендуется планировать беременность у больных ревматоидным артритом так, чтобы ее наступление приходилось на фазу ремиссии или низкой активности болезни, когда пациентка получает поддерживающую дозу НПВП и глюкокортикоидов, а также допустимые при беременности базисные препараты.

Препараты, допустимые к применению во время беременности

Основными препаратами, применяемыми для подавления активности ревматоидного артрита у беременных, остаются глюкокортикоиды и НПВП.

Глюкокортикоиды . Прием преднизолона и метилпреднизолона (метипред) в дозе ≤15 мг/сут в пересчете на преднизолон относительно безопасен, не вызывает значительных осложнений у беременной и плода. Глюкокортикоиды длительного действия (дексаметазон, бетаметазон), в отличие от преднизолона, проникают через фетоплацентарный барьер, почти не подвергаясь разрушению, поэтому их назначение должно быть ограничено теми случаями, когда требуется создание повышенной концентрации гормонов в плодной циркуляции, например, при врожденной поперечной блокаде сердца у плода. Применение гормональных препаратов в более высоких дозах ведет к нарастанию вероятности их отрицательного влияния на беременных. Гормоны могут способствовать повышению чувствительности к инфекции, развитию диабета беременных, гипертензионного синдрома и остеопороза, преждевременному вскрытию плодного пузыря. Рекомендуется ограничиваться дозой преднизолона 20–30 мг/сут.

Убедительных доказательств тератогенного эффекта (способность вызывать пороки развития плода) глюкокортикоидов у человека нет. Описаны случаи снижения функции коры надпочечников у новорожденного и явлений кушингоида.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Поскольку все НПВП являются ингибиторами циклооксигеназы-2, они должны быть отменены у больных с проблемами зачатия, так как препараты могут влиять на имплантацию эмбриона. Использование НПВП при зачатии или на ранних сроках беременности связано с повышенным риском выкидыша. Применение НПВП, вероятно, безопасно в конце I и во II триместре беременности, но их следует отменить в последнем триместре, так как они могут вызывать преждевременное закрытие артериального протока и подавлять родовую деятельность у матери. НПВП проникают через плаценту, но нет сообщений об их тератогенных эффектах.

Аминохинолиновые препараты (плаквенил, делагил) . Достоверного отрицательного влияния на течение беременности и плод человека нет. Данные наблюдений младенцев от беременных с РА, СКВ, АФС и другими ревматическими заболеваниями, принимавших аминохинолиновые препараты в течение беременности, позволяют предположить, что эти препараты безопасны.

Сульфасалазин . Исследования не продемонстрировали значимого увеличения частоты врожденных пороков у детей, матери которых принимали сульфасалазин при беременности. Имеются лишь отдельные сообщения о повышении частоты развития врожденных пороков у детей (особенно мужского пола), родившихся у матерей, принимавших сульфасалазин в течение всей беременности. Отмечено, что препарат проникает через плаценту и существует потенциальная возможность развития ядерной желтухи у новорожденного. Полагают, что прием сульфасалазин в дозе ≤2 г/сут в течение беременности не представляет опасности для плода.

Азатиоприн — препарат с небольшим риском опасности преждевременных родов, низкой массы тела и желтухи новорожденного и пр., и может назначаться во время беременности, если необходимо контролировать активность заболевания.

Циклоспорин А может применяться при необходимости, его тератогенность, по-видимому, низкая, но отмечаются преждевременные роды и низкая масса тела новорожденного.

Препараты, которые отменяются при беременности

Метотрексат, лефлуномид, микофенолата мофетил – лекарства, использование которых при беременности связано с высоким риском развития врожденных дефектов у плода. Описывался так называемый «метотрексатный синдром» у потомства женщин, принимавших метотрексат для лечения опухоли или для прерывания беременности. Он характеризуется аномалиями развития скелета (черепа и конечностей), микроцефалией и гидроцефалией. Но онкологические пациенты обычно принимают метотрексат в более высоких дозах, чем больные ревматоидным артритом. Больные должны быть предупреждены о недопустимости приема этих препаратов при зачатии и беременности. Они отменяются не менее чем за 3 МЕСЯЦА до зачатия , а пациентам, получающим лефлунамид, может потребоваться проведение процедуры «отмывания» препаратом холестирамин.

Циклофосфамид, хлорамбуцил и прочие алкилирующие производные НЕ используются во время беременности, поскольку они приводят к выкидышам и уродствам плода (аномалиям скелета, расщеплению неба, порокам развития центральной нервной и мочевыделительной систем).

Д-пеницилламин ассоциируется со случаями патологических изменений кожи и соединительной ткани у новорожденного и должен отменяться в течение беременности.

Ингибиторы фактора некроза опухоли α . Нет достаточных сведений о безопасности этих препаратов при беременности, поэтому они не рекомендуются беременным и кормящим женщинам.

Применение антиревматических препаратов при грудном вскармливании

Частое обострение ревматоидного артрита в первые 3–9 мес после родов обусловливает необходимость адекватной терапии в течение лактации. Эффективный контроль заболевания является важным для обеспечения матери возможности ухода за новорожденным. При этом важность грудного вскармливания младенцев трудно переоценить. Лечение кормящих матерей сопряжено с опасностью передачи младенцу лекарственного препарата. Однако в большинстве случаев влияние антиревматических лекарств на детей, находящихся на естественном вскармливании, не изучалось, и данные об отдаленных эффектах терапии на последующее развитие и поведение детей недостаточны.

Лекарства, назначение которых в период лактации считается безопасным

При послеродовом обострении кормящим матерям могут быть назначены глюкокортикоиды, НПВП, парацетамол. При необходимости иммуносупрессивной терапии используются аминохинолиновые препараты и сульфасалазин.

Глюкокортикоиды . Пик содержания преднизолона в молоке отмечается через 2 ч после его приема с быстрым последующим падением. Поскольку дети получают менее 0,1% общей материнской дозы преднизолона, обычно никаких побочных реакций не наблюдается, даже при высокой дозе препарата у матери. Нет четких данных о применении дексаметазона и бетаметазона у лактирующих женщин.

Нестероидные противовоспалительные препараты. Только малое количество НПВП обнаруживается в молоке, в частности, есть данные о низком содержании в молоке индометацина, напроксена, ибупрофена, пироксикама, диклофенака, кеторола, целекоксиба и парацетамола. Препараты с длительным периодом полувыведения, такие как пироксикам, не рекомендуются при лактации. Тем не менее большинство НПВП совместимы с грудным вскармливанием. Для уменьшения числа возможных НР следует принимать НПВП во время или сразу после кормления грудью . Часто предпочтение отдается ибупрофену из-за его очень низких концентраций в молоке, короткого периода полувыведения, допустимого использования препарата у младенцев в дозах, значительно превышающих его содержание в грудном молоке.

Аминохинолиновые препараты. Проникновение плаквенила в грудное молоко было исследовано у 4 женщин, получавших его по 200–400 мг/сут. Концентрация лекарства достигала максимума через 2 ч после приема и снижалась через 9 ч. Действие ежедневного приема плаквенила кормящей матерью было изучено у 19 детей, находящихся на грудном вскармливании. Никакой побочных явлений в течение 12 мес наблюдения не было выявлено. Это позволило заключить, что польза грудного вскармливания перевешивает риск, связанный с наличием небольших доз плаквенила в молоке, несмотря на медленное выведение препарата и возможный накопительный эффект.

Сульфасалазин . Обычно сульфасалазин либо не обнаруживается в молоке, либо имееется в незначительном количестве. Однако имеется описание трехмесячного здорового младенца, получавшего исключительно грудное молоко от матери, принимавшей сульфасалазин. У ребенка развилась диарея с кровью. Таким образом, хотя препарат совместим с грудным кормлением, необходимо соблюдать осторожность.

Лекарства с потенциальным (но недоказанным!) риском для грудного вскармливания

Терапия метотрексатом, азатиоприном и циклоспорином А в течение грудного вскармливания проблематична из-за существующего риска угнетения иммунной системы, задержки роста и возможного развития опухолей у детей. Однако доказательных исследований в настоящее время нет, поэтому, если женщина принимает решение о кормлении ребенка грудью, она должна быть информирована о возможных осложнениях, а дети этих матерей требуют наблюдения.

Алгоритм ведения беременных с ревматоидным артритом

1. При стойкой ремиссии с отсутствием проявлений болезни лечение не проводится!
2. При низкой степени активности (боли в суставах, артрит 1-2 суставов) можно рекомендовать парацетамол 1–4 г/сут и НПВП. НПВП следует отменить на 30–32-й неделе беременности.
3. При полиартрите (умеренная степень активности ) назначентся преднизолон 10–20 мг/сут/гидроксихлорохин/сульфасалазин.
4. При высокой степени активности или даже обострении болезни (полиартрит с внесуставными проявлениями) назначают преднизолон 20–60 мг/сут/сульфасалазин/Ингибиторы ФНО-α. Ингибиторы ФНОα назначают только в случаях неэффективности другой терапии и отменяют на 30-й неделе беременности.

Выводы . Обобщая данные исследований по ведению беременных женщин и кормящих матерей, можно сформулировать следующие рекомендации:

1. Наступление и вынашивание беременности у больных РА могут быть рекомендованы при клинической ремиссии или низкой активности болезни.
2. Диспансерное наблюдение предусматривает осмотр беременной с РА не реже одного раза в триместр и после родоразрешения (более часто при активном заболевании).
3. Наличие АФС или отдельных его симптомов у больных РА требует проведения повторных исследований на антифосфолипидные антитела (антикардиолипиновые антитела, антитела к β2-гликопротеину I и волчаночный антикоагулянт) на этапе планирования и во время беременности с целью своевременной коррекции терапии.
4. При обострении заболевания терапия усиливается до адекватной степени активности РА, по показаниям больная госпитализируется. При назначении лекарственной терапии беременной соблюдают основной принцип: спектр применяемых препаратов и их дозировка должны быть необходимыми и достаточными для: а) подавления активности заболевания и обеспечения успешного развития беременности, течения родов и послеродового периода и б) минимального действия на эмбрион, плод и новорожденного.
5. Вопрос о способе родоразрешения и прерывании беременности, как и возможности грудного вскармливания младенца, решается индивидуально. Показанием для проведения кесарева сечения у больных РА может быть поражение тазобедренных и коленных суставов с выраженным нарушением их функции.
6. Наблюдение беременных должно осуществляться совместно ревматологом, акушером-гинекологом и неонатологом.

Артрит — воспаление сустава, нескольких суставов, либо тканей связок и сухожилий, входящих в сустав.

Болезни подвержены не только женщины в период беременности, оно появляется у людей до 40 лет. Страдает и более взрослое поколение.

Течение в период беременности сложное и выматывающее, лечение должно быть обдуманным, безопасным для плода и будущей мамы.

Артриты подразделяют на 2 группы:

• Моноартриты – воспалён один сустав.
• Полиартриты – воспалены несколько суставов.

Предполагается, что существует более 100 видов артритов в связи с количеством патологических состояний, способствующих проявлению. Традиционно определяют следующие виды:

• Дегенеративные артриты (воспаляются соединительные ткани сустава):

1. Остеоартроз, происходит дегенерация сустава из-за воспаления ткани хряща и его быстрый износ.
2. Травматический, возникающий из-за травмы.

Основными причинами появления артрита вне беременности являются поражения суставов вирусами, грибком или бактериями. Либо отложение солей при нарушении метаболизма в суставах.

Во время беременности он возникает по следующим причинам:

Во время беременности часто проявляются ревматоидный и .

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит развивается поступательно, в течение нескольких месяцев поступательно поражает весь организм.

Беременность, представляет более сложный и требующий постоянного наблюдения врача процесс. Если заболевание беспокоило будущую маму до зачатия, то стоит снизить дозы принимаемых препаратов, чтобы не навредить малышу. Во время беременности симптомы ревматоидного артрита облегчаются, после родов есть риск усугубления недуга.

При наличии артрита до зачатия ребёнка будущей маме стоит проконсультироваться с врачом-ревматологом и с гинекологом, который будет вести беременность и заранее выяснить возможные риски и последствия для вынашивания ребёнка. Если патология не тяжёлая и беременность возможна, то можно задумываться о зачатии малыша.

В период вынашивания стоит раз в месяц посещать врача-ревматолога. При обострении симптомов сообщать доктору для предприятия действий по снижению неприятных симптомов и облегчению заболевания. В этот период необходима госпитализация в целях профилактики: на 8-10 неделе; на 26-30 неделе и за 3 недели до даты родов (на 35-37 неделе).

Симптомы ревматоидного артрита

Симптомы при беременности и вне её идентичны:

• Болезненные ощущения и отсутствие подвижности больного сустава.
• Отёчность сустава (суставов).
• Распухают запястья и фаланги пальцев.
• Покраснение кожи в месте больного сустава. Кожа чувствительная, с повышенной температурой на участке поражения.
• Непроходимость кишечника, колиты, анемия, изменение конечностей.
• Одышка, учащённые сердцебиения, гипотония, нарушение кровотока, шумы в сердце. Аритмия, нарушение проводимости.

Псориатический артрит

Псориатический – артрит, протекающий на фоне псориаза.

Псориаз — наследственное заболевание, часто проявляющееся на фоне стресса. В беременность возникает в связи с гормональной перестройкой организма. Характеризуется появлением на коже красноватого цвета высыпаний, со временем шелушатся и чешутся. Высыпания распространяются по всему телу. Во время беременности у псориаза начинается ремиссия, но у будущих мам заболевание может проявиться впервые.

Часто псориатический артрит стихает в первом триместре беременности, после родов возникает снова, в острой форме.

В период вынашивания лечение болезни сильными препаратами прекращают, либо заменяют на безопасные для ожидаемого ребёнка. Беременность проходит под наблюдением врачей, назначающих меры по профилактике и снижению проявлений заболевания. Псориаз – генетическое заболевание, высока вероятность, что будущий малыш его унаследует.

Симптомы псориатического артрита:

• Сыпь на коже красноватого цвета, шелушится и чешется.
• Боль в поражённых мелких суставах рук, либо ног.
• Суставы опухают, образуются покраснения кожи в месте больного сустава. Кожа чувствительная, с повышенной температурой на участке поражения.
• Проявляются и иные симптомы, типичные для ревматоидного артрита.

Особенности лечения артрита при беременности

Лечение назначается индивидуально. Направлено на ликвидацию причин развития. Вводятся разрешённые противовоспалительные препараты. В случае острого протекания назначаются антибиотики. Назначают физиотерапевтические процедуры.

Противопоказана ацетилсалициловая кислота до беременности в 10 недель и перед родами, — нарушит корректное развитие плода, приведет к кровотечениям. Нельзя принимать цитостатические лекарства, снижающие иммунитет, нестероидные противовоспалительные препараты. Не рекомендуются пиразолоновые лекарственные средства.

Беременным женщинам стоит снизить нагрузки на пищеварительные органы, печень и почки — исключить острую и жирную пищу, консервированные продукты, шоколад, кофе и алкогольные напитки. Стоит ввести в рацион еду, приготовленную на пару или в духовке, больше фруктов и овощей. Не злоупотреблять цитрусовыми, влияющие на возникновение артрита.

Для облегчения болезненных ощущений применяют рецепты народной медициной. Перед использованием обязательна консультация врачей, ведущих беременность и наблюдающих артрит.

Народные рецепты, помогающие облегчить боль:

1. Компрессы на основе эвкалиптового масла уменьшат боль и снизят воспаление. Также этому способствует мазь из шишечек хмеля или соцветий зверобоя: 2 ст. ложки высушенных трав истолочь до порошкообразного вида и перемешать с 50 гр вазелина, массу перетереть до однородности. Наносить мазь на больное место.
2. Для профилактики поможет средство из отвара на картофельных очистках, которым стоит прогреть руки или ноги, — что болит. Процедура длится полчаса, после конечности промыть водой комфортной температуры и смазать миндальным, касторовым либо абрикосовым маслом. Ванночки имеют сопутствующие положительные эффекты: кожа на руках станет гладкой и приятной на ощупь, ногти более крепкими, на пяточках ног пройдут трещины, натоптыши, подагрические узлы.
3. Для снижения боли обёртывают место поражения листиками мать-и-мачехи (весной), лопуха (летом, осенью), капусты (зимой). При длительном применении можно забыть о боли надолго.

Народной медициной предлагается много рецептов для лечения болезни или уменьшения болезненных ощущений. При решении их использовать важно заручиться поддержкой и разрешением врача, с целью избежания негативных влияний на здоровье мамы и ребёнка.

Артрит в период беременности менее активен или не проявляется, стоит надеяться, что прекрасный период ожидания малыша не будет ничем омрачён!