Дипломная работа на тему "
ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА ДЕТЬМИ РАННЕГО ВОЗРАСТА, НАХОДЯЩИМИСЯ НА СТАЦИОНАРНОМ ЛЕЧЕНИИ БЕЗ РОДИТЕЛЕЙ." Защищена на отлично в Калмыцком медицинском колледже им. Т. Хахлыновой!

Госпитализация в стационар является одним из мощных психотравмирующих факторов для дошкольников и детей младшего школьного возраста. Психотравматизация и, как следствие, возникновение различных эмоциональных, поведенческих, сомато-вегетативных отклонений у детей при помещении их в стационар обусловлены не только самой болезнью (а госпитализация, как правило, связана с обострением хронического заболевания либо возникновением новых серьезных симптомов), но и тем, что ребенок отрывается от родителей, от привычной обстановки, привычного распорядка жизни; испытывает страх перед незнакомым медицинским персоналом, подвергается болезненным процедурам и нередко ограничен в движениях и общении.
Чрезвычайно важным психотравмирующим фактором для детей является разлучение с семьей, временная потеря без условной эмоциональной опоры в лице матери. Длительное пребывание вне семьи может иметь неблагоприятные последствия для психического здоровья ребенка, в некоторых случаях определяя формирование психогенных эмоциональных и поведенческих нарушений. Разлучение с ближайшим социальным окружением выступает в младшем школьном возрасте одним из наиболее значимых факторов расстройств адаптации.
В случае госпитализации ситуация осложняется тем, что ребенок соматически ослаблен, его адаптационные ресурсы ограничены.
Особенности диагностического и лечебного процесса, а также поведения медицинского персонала также могут выступать в качестве источника психотравматизации. Переживание страха перед врачебными манипуляциями, перед врачами и возможными негативными последствиями их действий является характерным для детей младшего школьного возраста. Усиливать эти переживания могут действия медицинского персонала, связанные с недостаточной отзывчивостью, отсутствием объяснения проводимых с ним процедур.
При оценке уровня адаптации ребенка к условиям стационара используются критерии, согласно которым в оптимальном случае эмоциональная стабилизация и освоение ребенком адаптивных форм поведения в клинике происходит не позже, чем через 9-10 дней. Однако согласно данным зарубежных исследований, у 40-50% детей полная адаптация так и не наступает до конца пребывания в стационаре.
В связи с вышеизложенным, была сформулирована цель: выявление психосоциальных факторов риска трудностей психологической адаптации к условиям стационара у детей раннего возраста (в связи с задачами психологического сопровождения).
Для достижения данной цели исследования необходимо изучить:
1. Общие понятия об адаптации ребенка в стационаре;
2. Сестринский уход при выполнении манипуляций детям раннего возраста;
Для достижения данной цели поставлены следующие задачи:
1) осуществить теоретический анализ научной и методической литературы по теме исследования;
2) проанализировать особенности сестринского ухода за детьми раннего возраста;
3) провести наблюдение за детьми раннего возраста в стационаре;
4) провести анкетирование, тестирование;
Объект исследования: дети раннего возраста в стационаре
Предмет исследования: сестринский уход за детьми раннего возраста, находящимися на стационарном лечении в БУРК Республиканский детский медицинский центр города Элиста.
Методы исследования:
- научно-теоретический анализ медицинской литературы и интернет-источников по данной теме;
- эмпирический метод исследования детей раннего возраста в стационаре;
- библиографический анализ (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации);
- психодиагностический анализ (беседа);
- опрос детей методом добровольного анкетирования с помощью самостоятельно разработанной анкеты;
- обобщение результатов исследования;
Гипотеза: Мы предполагаем, что сестринский уход за детьми раннего возраста, имеет определенные особенности, которые помогают избежать осложнений, связанных с данным периодом адаптации детей в стационаре

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………. 3
ГЛАВА I ОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА ДЕТЬМИ… 6
1.1 Особенности сестринского ухода за детьми реннего возраста 6
1.2 Реакция детей на госпитализацию и адаптация к лечебно-профилактическому учреждению…………………………………….. 10
ГЛАВА II. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ…………………………………… 19
2.1 Организация и методы исследования………..…………………… 19
2.2 Исследование эмоционально-поведенческих характеристик детей и психосоциальных факторов в процессе адаптации к условиям стационара…………………………………………………... 20
2.3 Результаты исследования при проведении манипуляций детям раннего возраста………………………………………………………... 29
ВЫВОД…………………………………………………………………. 33
ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………... 35
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ…... 37
ПРИЛОЖЕНИЕ……………………………………………………………...

1. Агаджанян Н.А. Адаптация и резервы организма. - М.: Физкультура и спорт, 2013. - 176 с.
2. Асеев В.Г. Теоретические аспекты проблемы адаптации // - Иркутск, 2016. - С.3-17.
3. Балл Г.А. Понятие адаптации и его значение для психологии личности // Вопросы психологии. - 2013. - №1.- С. 92-100.
4. Барлас Т.В. Особенности социально-психологической адаптации при психосоматических и невротических нарушениях // Психол. журнал. - 2014. - №6. - С. 116-120.
5. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. - Л., 2014. - 270 с.
6. Верещагин В.Ю. Философские проблемы теории адаптации человека. - Владивосток, 1988. - 164 с.
7. Воложин А.И., Субботин Ю.К. Адаптация и компенсация - универсальный биологический механизм приспособления. - М., 2017. - 176 с.
8. Вострокнутов Н. В. Школ ьная дезадаптация: ключевые проблемы диагностики и реабилитации // Школьная дезадаптация. Эмоциональные и стрессовые расстройства у детей и подростков. - М., 2015. - С. 8-11.
9. Денисенкова Н.С. Проблемы формирования ценностных ориентаций и социальной активности личности / Отв. ред. В.С. Мухина. - М.: МГПИ, 2016. - 165 с. - С.52-57.
10. Дерманова И.Б. Типы социально-психологической адаптации и комплекс неполноценности // Вестник СПб. ун-та, сер.6, вып.1. - №6. - С.59-67.
11. Заваденко Н.Н. и др. Клинико-психологическое исследование адаптации: ее основные причины и подходы к диагностике // Неврологический журнал. - 2017. - №6.
12. Заваденко Н.Н. и др. Школьная дезадаптация: психоневрологическое и нейропсихологическое исследование // Вопросы психологии. - 2015. - №4. - С.21.
13. Зотова О.И., Кряжева И.К. Некоторые аспекты социально-психологической адаптации личности // Психологические механизмы регуляции социального поведения. - М., 2014. - С. 220.
14. Казначеев В.П. Современные аспекты адаптации. - Новосибирск, 2015. - 192 с

Государственное автономное образовательное учреждение

Калужской области среднего профессионального образования

«Калужский базовый медицинский колледж»

Лекция

«Сестринский процесс при уходе

за недоношенным ребенком»

2014 г.

План лекции.

Понятие о перинатальном периоде и перинатальной смертности.

Определение недоношенности и причины невынашивания.

Признаки недоношенности. Степени недоношенности.

а) внешние признаки

б) функциональные признаки

Особенности переходных состояний у недоношенных.

Сестринские проблемы и сестринские вмешательства при выхаживании недоношенных.
а) спецподготовка мед. персонала

б) согревание недоношенного

в) вскармливание недоношенных

г) транспортировка

д) профилактика расстройств дыхания

е) критерии выписки домой

ж) общий уход за недоношенным

Физическое и нервно-психическое развитие недоношенных в последующем.

Период новорожденности начинается с момента рождения и длится 28 дней. Этот период является критическим для ребенка и очень ответственным для медперсонала. Новорожденный ребенок с первых часов внеутробного существования подвергается серьезным испытаниям в связи с новыми условиями существования. В периодах внутриутробного развития и выделяют перинатальный период – по ВОЗ – это период от 28 недели внутриутробной жизни плода по 7 сутки жизни новорожденного.

Мертворождаемость и смертность в этот период определяется как перинатальная смертность. Особенно важными являются первые сутки после рождения. В структуре детской смертности болезни новорожденных занимают 1 место

Исход родов и здоровье новорожденного зависит от ряда факторов:

состояние здоровья матери, ее возраст и число предшествующих родов (оптимально для 1 родов – 20-24 г, для 2 родов – 25-29 лет);

течение беременности;

питание матери во время беременности;

наличие вредных привычек;

отрицательное влияние химических веществ, радиации, лекарственных средств;

правильное ведение родов.

Недоношенный ребенок – это ребенок, родившийся раньше срока (до 38 недель).
Причины невынашивания (% рождения недоношенных ≈ 5 - 6%);

Патология беременности гестозы беременных, многоплодие, неправильное положениеиплода, заболевания плода, несовместимость крови плода и матери;

Заболевания женщины:

а) тяжелые экстрогенитальные заболевания (ссс, эндокринные, анемии и др.)

б) патология гениталий: дисфункция яичников, истмико-первикальная недостьаточ ность, предшествующие аборты

в) хронические инфекции: цитомегалия, токсоплазмоз и др.

г) острые инфекционные заболевания: грипп и другие ОРВИ, эпидемический гепатит и др.

Физические и психические травмы беременных

Злоупотребление алкоголем, курением, наркотиками

Профессиональные вредности, прием лекарственных препаратов

Плохое питание (голодание)

Возраст матери (до 18 лет и старше 30 лет /относительно/)

Рост > 150 см, масса – 45 кг
Признаки недоношенности.

Срок беременности 28-38 недель

Масса менее 2500

Рост менее 45 см

По массе различают 3 степени недоношенности:

1. масса 2500-2001

2. масса 2000-1501

3. масса 1500-1001

Внешние признаки недоношенного:

непропорциональное телосложение (большая голова и туловище)

малый родничок и швы открыты

кости черепа подвижны, могут находить друг на друга

ушные раковины мягкие, легко мнуться

на плечах, спине, щеках, лбу – густой пушок

подкожно-жировой слой отсутствует, кожа дряблая

половые признаки: у мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек – большие половые губы не прикрывают малые

пупок расположен ближе к лону.

рельефы на ладонях подошвы маловыраженны
Функциональные признаки:

слабый крик (писк)

вялость, сонливость

снижение и отсутствие сосательного и глотательного рефлексов

несовершенство терморегуляции: не удерживают температуру тела, легко охлаждаются и легко перегреваются

дыхание недоношенныхнеритмичное, поверхностное, с большой частотой, чем у доношенных (, отмечается лабильностью (внешние раздражители дают учащение или урежение дыхания). Недоношенные часто дают апноэ до развития приступов асфиксии, особенно во время еды

кашлевой рефлекс слабо выражен или отсутствует

частота пульса у недоношенных 100-180 в 1 ,. Пульс очень лабилен учащается во время кормления, при крике, при осмотре, АД ниже, чем у доношенных новорожденных

пищеварительная система незрелая, часто отмечается метеоризм, способны переварить и усвоить только грудное молоко

снижены показатели иммунитета и сопротивляемость к болезням низкая

Особенности физиологических (переходных) состояний новорожденных

Физиологическая убыль массы тела у недоношенных больше, чем у доношенных и составляет 6-14 % (N до 10%). Восстанавливается позднее (к 2-3 неделям).

Физиологическая эритема держится длительно.

Физиологическая желтуха носит затяжной характер.

Половой криз встречается реже и выражен слабо

Транзиторная лихорадка возникает легко, особенно при перегревании.

Выхаживание недоношенных новорожденных.

Специальная подготовка медперсонала.

У нас в стране – двухэтапная система ухода за недоношенным.

1 этап. Рожают при преждевременных родах в специальных роддомах или отделениях.

2 этап. В возрасте 9-14 дней недоношенных переводят в специализированное отделение для недоношенных (в Калуге – отделение патологии новорожденных).

Сестринская проблема: согревание недоношенных.

Уже в родзале: обработка недоношенного проводится под лучистым теплом, принимается ребенок в согретые стерильные пеленки.

Затем детей помещают в кювезы (температура воздуха 31-35 0 , влажность воэдуха 90-95%).

Из кювеза ребенка перекладывают в кроватку-грелку (Беби-терм).

При отсутствии кювеза или кроватки-грелки ребенка можно согреть в грелках: 3 грелки – 2 по бокам (поверх одеяла) и одну под ноги (под одеяло). Температура воды в грелках – 60 0 . Грелка кладется рядом с ребенком на расстоянии в ширину ладони. Смена воды в грелках происходит поочередно.

Температура воздуха в палатах – 24-26 0 . Не перегревать!

Сестринская проблема: Вскармливание недоношенных.

Решение этой проблемы сопряжено с определенными трудностями. Недоношенный способен усваивать только грудное молоко. Молоко при преждевременных родах содержит больше белка, что очень нужно недоношенному. При отсутствии сосательного рефлексов недоношенных кормят через зонд сцеженным грудным молоком.

При наличии глотательного рефлекса и отсутствии сосательного ребенка можно кормить из ложечки или из чашки или даже из пипетки (капать в рот). При наличии сосательного и глотательного рефлексов и хорошего состояния ребенка его можно приложить к груди. Медсестра обязательно присутствует при кормлении и помогает матери.

Обычно, если родился недоношенным до 30 недель – ребенка кормят через зонд, от 30 до 32 недель – через зонд и 1-2 кормления из чашки, более 32 недель – можно приложить к груди. Кормить недоношенного надо чаще, чем доношенного. Количество молока в сутки в 1 день – 60 мл/кг/сут, в последующие прибавляем по 20 мл/кг/сут, пока не доведем до 200 мл/кг/сут.

Медсестра должна оказывать психологическую поддержку матери: вселять надежду на наличие у матери грудного молока и давать советы по профилактике гипогалактии, обучать сцеживанию не реже, чем через 3 часа и обязательно ночью, разрешать (поощрять) присутствие матери при кормлении ребенка через зонд. Если мало грудного молока и приходится кормить адаптированными смесями, то надо хоть немного давать грудного молока для защиты от инфекций.

Сестринская проблема – транспортировка недоношенных.

Опасности: охлаждение, появление асфиксии, возникновение рвоты с последующей аспирацией.

Решение проблемы:

Согревание в кювезе, если таких машин нет, то в грелках.

На руках (меньше внутричерепных травм).

Не раньше, чем через 1-1,5 часа после кормления.

По назначению врача перед транспортировкой подкожно этимизол, кордиамин.
Осуществляет транспортировку специально обученная медсестра (фельдшер). В машине обязательно должна быть кислородная подушка.
Сестринская проблема профилактика дыхательных расстройств.

Положение в кювезе с возвышенным головным концом.

После кормления на бочок или на живот. Не шевелить в течение 40-60 мин. после кормления.

Кислород до и после кормления в течении 2-3 недель.

По назначению врача – 0,5% кофеин по 1 ч. л. 2-3 раза в день в течение 1 месяца.

Сестринская проблема: выписка недоношенного.

Вес 1800-2000 и даже 1500, если ребенок удовлетворяет следующим условиям:

Хорошее состояние здоровья и нормальные физиологические показатели, нет патологических симптомов.

Стабильное увеличение веса.

Хороший сосательный рефлекс.

Хорошая терморегуляция (удерживает температуру тела).

Мать в состоянии осуществлять уход за ребенком дома.

Сестринская проблема: дефицит знаний и умений у матери при уходе за недоношенным.

Цель: медсестра научит мать и продемонстрирует умения и знания.

Купать ребенка можно после отпадения пуповинного остатка (12-14 дней) ежедневно, температура воды 37,5-38 0 С.

Гулять – дети старше 3 недель – 1 мес.температура воздуха не ниже -5 0 С, масса тела не менее 2 кг. Гулять в начале на руках и первые прогулки 10-15-20 мин.

Пеленание: в кювезе ребенок находится в обнаженном виде, при переводе в кровать-грелку его пеленают с ручками, на необходимо следить, чтобы не было тугого пеленания (профилактика асфиксии). Пеленают под лучистым теплом. Свободное пеленание применяется только тогда, когда ребенок удерживает температуру тела.

Сестринские проблемы: беспокойство матери и дефицит знаний у матери в отношении физического и нервно-психического развития детей в последующем.

Физическое развитие.

Недоношенные дети растут очень быстро:

масса

удваивается к 3 мес., утраивается к 6 мес., к году может догнать сверстников (≈7500 до 9500), но у глубоко недоношенных масса может отставать в первые 2-3 года.

рост

за год ребенок вырастает на 27-38 см, к году рост ≈ 70-77 см (особенно быстро растут глубоко недоношенные)

окружность головы

за год – на 15-19 см, к году ≈44-46 см

Для хорошего развития необходимо грудное вскармливание, правильное введение прикормов, профилактика заболеваний.

Нервно-психическое развитие у недоношенных задерживается, все навыки могут запаздывать на 2-3 мес. Медсестра должна объяснить матери, что для хорошего развития ребенка с ним нужно заниматься:

массаж

с 1 месяца (масса 1700-1800)

гимнастика

с 3 месяцев

показ игрушек

подвешивание игрушки с 1,5-2,5 мес. - когда начинает фиксировать взгляд

разговор с ребенком

Следует отметить, что большинство детей развиваются нормально. Недоношенными были Дарвин, Ньютон, Вольтер, Гюго.

Понятие о незрелости плода и о внутриутробной гипотрофии.

Незрелость плода – ребенок, родившийся в срок имеет внешние признаки недоношенного и функциональные признаки: незрелый дыхательный центр, отсутствие рефлексов, низкий иммунитет.

Внутриутробная гипотрофия – при рождении детей масса тела не соответствует сроку внутриутробного развития. При рождении детей в срок масса у них ниже 2500.

Причины: гестозы беременных, вредные привычки, тяжелые заболевания у матери, плохое питание беременной, многоплодие.

Уход за ребенком.

Уход – обережение, защита, забота.

Уход за ребенком – комплекс мер, направленных на обеспечение помощи ребенку в адаптации к факторам внешней среды.

Результат неправильно построенных мероприятий ухода:

1. девиантное поведение (криминал, наркомания, токсикомания, фанатизм, сектанство, гомосексуализм, ложь, фантазии);

2. невротизация (заикание, гиперкинезы, истерии);

3. соматизация (хроническая патология).

Уход включает в себя:

1. организация санитарно-гигиенического режима: личного, гигиенического, членов семьи, медработника;

2. организация рационального питания;

3. общение с ребенком, организация его бодрствования и досуга;

4. наблюдение за состоянием ребенка.

Основой организации ухода является режим - это рациональное распределение во времени и последовательность удовлетворения основных физиологических потребностей, чередование различных видов деятельности во время бодрствования. Основные физиологические потребности – питание, сон, бодрствование.

Режим включает: ритм (распределение во времени), последовательность действий, характер активности.

Мероприятия режима:

· удовлетворение физиологических потребностей ребенка;

· физическое воспитание;

· защита нервной системы от стресса;

· охрана здоровья ребенка.

Уход может быть общим – факторы удовлетворения потребностей ребенка, лечебно-охранительным – комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направленных на максимализацию физического и психического покоя больных.

1. обеспечение щадящего режима для психики ребенка (мама лежит вместе с ребенком, дети в палате одного возраста, врачебная тайна);

2. соблюдение правил внутреннего распорядка;

3. назначение рационального двигательного режима активности (общий, палатный, постельный, строгий постельный);

4. питание: общее, лечебно-профилактическое (лечение невозможно без питания), диетическое (в период реабилитации);

5. режим выполнения процедур, забора анализов;

6. выполнение назначений врача (домашнее, лечебно-амбулаторное)

Периоды детского возраста:

1. период внутриутробного развития (280 дней – 10 лунных месяцев):

· фаза эмбрионального развития (от момента зачатия до 3 месяцев беременности);

· фаза плацентарного развития (3-9 месяцев беременности).

2. интранатальный период (от начала родовой деятельности до перевязки пуповины);

3. период новорожденности (первый месяц);

4. грудной возраст (1-12 месяцев);

5. ясельный возраст(1-3 года);

6. дошкольный возраст (3-7 лет);

7. младший школьный возраст (7-11)лет;

8. пубертатный или старший школьный возраст (11-16лет).

Особенности сестринского процесса в педиатрии.

В настоящее время выделяют 5 этапов сестринского процесса:

1. этап – медицинское сестринское обследование;

2. этап – постановка проблем пациентов;

3. этап – планирование сестринского вмешательства;

4. этап - реализация планов сестринских вмешательств;

5. этап - оценка результатов деятельности медсестры.

Медицинское сестринское обследование слагается из сбора информации (паспортные данные, жалобы, сбор анамнеза жизни, перенесенные заболевания, эпиданамнез), проведение объективного сестринского обследования, анализ данных обследования, анализ назначенных пациенту процедур, лекарственных препаратов,

Постановка проблем пациента. Постановка проблем должна помочь пациенту в удовлетворении личных потребностей, в основе которых лежат 14 «видов повседневной деятельности», выделенных Вирджинией Хендерсон:

1. нормальное дыхание;

3. нормальные отправления организма;

4. движение и различные позы;

5. сон и отдых;

6. выбор соответствующей одежды, одевание и раздевание;

7. поддержание температуры тела на нормальном уровне;

9. способность избежать опасные факторы окружающей среды и не навредить другим;

10. общение с другими, выражение эмоций, нужд, страха и мнения;

11. сохранение религиозных мнений;

12. работа, приносящая результат;

13. игра или другие формы отдыха;

14. познание, удовлетворение любопытства, ведущее к нормальному развитию.

Особое внимание уделяют 10 универсальным потребностям: дыхание, питание, физиологические отправления, сон, движение, одежда и личная гигиена, нормальная температура, безопасность окружающей среды, общение, труд и отдых.

На основании полученных данных следует сформулировать проблемы (явные и потенциальные) и распределить их по приоритетам. Проблемы могут быть:

· первичные, которые требуют оказания неотложной помощи;

· промежуточные, не опасные для жизни;

· вторичные, не имеют отношения к заболеванию или прогнозу.

Планирование сестринских вмешательств , т.е. определить цели и составить план. Цель должна быть: реальной и осуществимой, ставиться отдельно по каждой проблеме, доступной оценке. Планы сестринских вмешательств составляются: отдельно по каждой проблеме; включать все возможные виды деятельности медсестры; составляться конкретно; четко соответствовать достижению поставленных целей.

Реализация планов сестринских вмешательств. Четкое документирование данного этапа сестринского процесса позволяет осуществлять слаженную, последовательную работу всей медицинской бригады, осуществляющей уход за пациентом.

Оценка результатов деятельности – достижение поставленных целей. На этом этапе проводится сравнение достигнутых результатов с запланированными. Оценка результатов ставится самим пациентом, родственниками, самой медсестрой, врачом.

Проблемы пациента выявляются и ставятся ежедневно на протяжении всего времени работы с пациентом с учетом динамических изменений в его состоянии.

План сестринского обследования.

Рост_____ (N=) Вес___ (N=)

Температура______

Обратить внимание, принимает ли ребенок вынуж­денное положение.

Обратить внимание на внешность (выглядит злоб­ным, испуганным, апатичный, растерянным, уравно­вешенным, обнаруживает признаки тревожности).

Речь (быстрая, медленная, запинающаяся, эмо­циональная, монотонная, громкая, шепотная,невнятная);

· внимание (отвлекаемостъ, неспособность сконцентрировать внимание, внимателен);

Настроение (радостное, состояние недоволь­ства, печальное, полного безразличия, равно­душия);

Ориентацию (во времени: знает, какое число, месяц, год, время суток, в месте: знает, где находится, в собственной личности: знает, где
он, кто с ним разговаривает).

Определить самооценку (полное отрицание своего
заболевания; признает факт болезни, но обвиняет в ней
кого-либо из окружающих или себя; правильно оце­нивает ситуацию).

Оценить сознание (ясное, спутанное, отсутству­ет).

Определить цвет кожных покровов (обычный, блед­ный, пероральный цианоз, акроцианоз).

Оценить состояние пупочной ранки (у новорож­денного ребенка).

Осмотреть волосистую часть головы (гнейс, пер­хоть, педикулез...).

Осмотреть состояние ногтей на руках и ногах.

Определить чистоту кожи, наличие патологичес­ких изменений (внимательно осмотреть естественные складки).

Определить эластичность кожи, тургор тканей.

Оценить влажность кожи (в симметричных участ­ках: на затылке, туловище, особенно на ладонях и по­дошвах).

Определить толщину подкожно-жирового слоя, оценить результат.

Оценить форму головы, ее окружность.

Пропальпировать швы черепа, затылочную кость.

Обследовать роднички у ребенка раннего возраста (размеры, состояние краев, их уровень по отношению к костям черепа, пульсацию).

Провести осмотр зубов, оценить их количество, состояние.

Осмотреть позвоночник, обратить внимание на осанку, возможные патологические изгибы.

Оценить форму грудной клетки, ее окружность.
Провести пальпаторное обследование перехода костной части ребра в хрящевую на предмет наличия рахити­ческих четок.

Оценить форму конечностей, обследовать суставы
(цвет, форму, размеры, местную температуру, подвиж­ность, болезненность).

Оценить развитие мускулатуры, мышечный рель­еф.

Определить тонус, силу мышц.

Проверить пассивные и активные движения ре­бенка.

Оценить развитие двигательных умений.

Осмотреть и пропальпировать лимфатические узлы: затылочные, подбородочные, подчелюстные, под­мышечные, локтевые, паховые.

Осмотреть кончики пальцев, ногти («барабанные палочки», «часовые стекла»).

Оценит характер кашля («лающий», влажный, сухой).

Прислушаться к дыханию (спокойное, свистящее, дистантные хрипы).

Осмотреть проходимость носовых ходов, оценить характер отделяемого из носа.

Оценить участие вспомогательных мышц в акте дыхания (обратить внимание на крылья носа, межре­берные промежутки, живот, надключичные области, яремную ямку).

Провести осмотр зева.

Исключить наличие отеков.

Определить частоту и характер пульса. Оценить результат.

Измерить АД. Оценить результат.

Выявить признаки обезвоживания.

Оценить форму живота, его участие в акте дыха­ния.

Пропальпировать живот.

Проверить желчепузырные симптомы Кера и Ортнера.

Провести при необходимости осмотр ануса (опре­делить его податливость, обратить внимание на кожу вокруг ануса).

Определить частоту и характер стула.

Проверить симптом Пастернацкого.

Определить частоту мочеиспусканий за сутки.

Проверить менингиальные симптомы

Выявить проблемы родителей (родственников), связанные с заболеванием ребенка.

Особенности клинической фармакологии в педиатрии;

Сложность дозирования лекарственных средств педиатрии определяется особенностями фармакокинетики (всасывание, связывание с белками плазмы, проникновение в ткани, метаболизм, экскреция) и фармакодинамики в разные возрастные периоды.

Дозы разных лекарственных веществ выражаются различно:

· На кг массы тела;

· На единицу поверхности тела;

· На год жизни ребенка.

Особенности организации сестринского процесса в педиатрии
Сестринский процесс является методом организации и оказания сестринской помощи больным, здоровым который включает в себя пациента, его родителей и сестру в качестве взаимодействующих лиц. Как и любая другая организационная структура, сестринский процесс имеет свои характеристики: цель, организацию сестринского процесса и творческие способности. Сестринский процесс является наиболее перспективной моделью работы, так как в ходе организации его пациент рассматривается не как случай заболевания, а как личность, причем учитывается не только «Я» больного, но и реакция на его заболевание окружающих, родственников, близких, т. е. микросоциума пациента. Именно поэтому введение преподавания сестринского процесса во время прохождения цикла клинических дисциплин выступает на первое место в системе подготовки специалистов среднего медицинского звена не только в структуре среднего специального образования, но и высшего, так как подробный разбор ситуаций, проигрывание многообразия проблем в наиболее полной мере вскрывает всевозможные варианты решений задачи оказания помощи и организации действенною и высококвалифицированного ухода. Особое значение имеет данная модель при разборе особенностей организации ухода и наблюдения за детьми различных возрастных групп. Сестринский процесс - относительно новое понятие, нередко, при поверхностном ознакомлении, вызывающее к себе негативную реакцию, так как его внедрение требует перестройки не только методической работы, но и перестройки мышления, мировоззрения в свете философии сестринского дела. Возможно пройдут годы и годы, когда он будет внедрен в структуру оказания педиатрической медицинской помощи, но как обучающая модель, сестринский процесс незаменим возможностью широкого внедрения инновационных методик обучения, перспективой повышения уровня знаний студентов и повышения коэффициента выживаемости знаний, овладением этическим и психологическим компонентами работы медицинской сестры независимо от уровня подготовки (среднее или высшее образование).
Давайте рассмотрим подробно точки приложения сестринского процесса непосредственно в педиатрии. Основу философии сестринского дела составляет сестринский процесс как метод организации и оказания помощи и ухода больным и здоровым пациентам. При работе с детским населением нередко приходится сталкиваться с определенными трудностями, обусловленными прежде всего тем, что сестринский персонал педиатрических служб силой обстоятельств вынужден работать не столько с пациентом, сколько с его окружением (родителями, бабушками, дедушками...). Это накладывает некоторую специфику этического поведения сестринского персонала. Именно при организации работы медицинских сестер различного уровня необходимо помнить, что психологический компонент деятельности по своему объему равен сугубо профессиональному, связанному со знанием анатомо-физиологических особенностей детского организма и условий протекания тех или иных заболеваний. Рассмотрим составляющие сестринского процесса.

Цель сестринского процесса включает в себя: идентификацию потребностей пациента в уходе, так как именно сестра должна решить - в чем нуждается ПАЦИЕНТ в первую очередь.

Принято выделять потребности универсальные, то есть присущие всем больным данной возрастной группы, такие как потребность есть, пить, быть чистым, поддерживать температуру тела, одеваться, раздеваться, спать, бодрствовать и так далее. Как правило, вычленение универсальных проблем не представляет проблемы, так как они вытекают из представлений об особенностях развития в различные периоды детства (понятие о рациональном питании, система номенклатурных столов, понятие о питьевом режиме, коррекция нарушений сна, личная гигиена больного, понятие о рациональной одежде и т. д.). При организации сестринского процесса в педиатрии , помимо определения проблем пациента необходимо провести и определение состояния знаний и представлений родственников ребенка о его потребностях. Не так уж и редки семьи, в которых перед появлением первенца родители не прочитали ни одной научно-популярной книги, или не прошли систему педиатрического консультирования по вопросам развития и воспитания малыша.

Кроме универсальных проблем, наиболее многочисленных, сестра должна уметь выявить проблемы пациента, связанные с его развитием (отставание в психическом, физическом развитии от данной возрастной группы, педагогическая запущенность у детей, практикующиеся в семье патологические типы воспитания, нарушения самооценки, снижение интеллекта, нарушение социальных связей). Именно эти проблемы представляют наибольшую трудность для педиатрических сестер, так как нередко они не готовы психологически и профессионально расширить рамки общения с больным, рассмотреть поведение больного с различных точек зрения. В процессе изучения сестринского дела в педиатрии следует особое внимание уделять поиску альтернативных подходов к каждой ситуации. Так, например, для каждой ситуации рассматривается правовая точка зрения, касающаяся того, что установлено или запрещено законом (например, необходимость уведомления властей о том, что состояние здоровья пациента вызвано какими-либо действиями со стороны других лиц при столкновении с синдромом избитого ребенка или оставлении малыша без помощи. Профессиональные нормы и профессиональный этикет важен при организации содружественной работы сестринского персонала детской поликлиники в единой системе акушерско-терапевтическо-педиатрического комплекса. Различная точка зрения, рассматривающая людей как часть общей «божественной» схемы и позволяет судить об их поведении по тому, как оно вписывается в эту схему (например, «свидетель йеговый» не позволяет делать своей дочери переливание крови, несмотря на то, что по мнению врачей, это единственный способ спасти ее жизнь). Рассматривается и эстетическая точка зрения, позволяющая рассмотреть данную ситуацию в соответствии с тем, производит или нет эффект, который «прекрасно смотрится» поведение (например, введение универсальной формы профессиональной одежды, отличной в каждом отделении больницы ярких тонов; соответствующее оформление интерьера детского стационара) и наконец, рассматривается практическая точка зрения, то есть, является ли действие наиболее эффективным способом достижения поставленной цели (например, обращение к ребенку по имени, а не безлично «малыш», введение игровых моментов в процесс обследования и выполнения медицинских манипуляций). Третий тип проблем, с которым сталкивается сестра при ведении своих пациентов - это проблемы, связанные со здоровьем, которые выявляются в процессе обследования. Обследование бывает затруднено в силу возрастных особенностей развития ребенка. Так, дети до 3- 4 лет не могут даже примерно локализовать боль, объяснить достоверно свои жалобы. Именно в педиатрии наблюдается резкий диссонанс между состоянием больного и его самочувствием, когда при незначительном снижении температуры тела до фебрильных цифр, ребенок становится более активным, играет.

Выявление всех трех типов проблем необходимо для осуществления второй цели сестринского процесса - определения приоритетов по уходу и ожидаемых целей или результатов ухода, так как в зависимости от ситуации на первый план будут выдвигаться или потребности пациента в уходе, выбор модели осуществления ухода, согласно существующим теориям, или их синтезу, например, поддержание личной гигиены пациента младенческого возраста, решение проблемы дефицита общения или воспитания, либо проблемы, связанные со здоровьем, например, при гипертермическом или судорожном синдроме. Определив приоритеты по уходу и ожидаемые результаты, сестра уже может выбрать и применить сестринскую стратегию, направленную на удовлетворение нужд пациента, выбрать тот единственно верный подход к больному, обеспечивающий максимальное щажение психики и дающий наибольший результат лечения. При разборе и разработке сестринской стратегии особое внимание уделяется рассмотрению моральных аспектов действий. На наш взгляд, наиболее значимыми в сестринской практике являются следующие семь аспектов действий:

1. Уважение к людям, рассматриваемое в свете автономии ребенка, возможности выбора.
2. Аспект обладания действия определенными качествами, что делает их правильными или неправильными по своей сущности (этический компонент сестринского процесса), например «справедливость» рассматривается как одинаковое отношение к людям независимо от их возраста, пола, национальности, сексуальной ориентации, вероисповедания и политических взглядов.
3. Аспект морали.
4. Поиск наилучших результатов, рассмотрение ситуации с точки зрения утилитаризма (т. е., если сестра стоит перед выбором, ее долг состоит в рассмотрении всех последствий, которые может иметь действие для всех заинтересованных лиц) например - нецелесообразно ставить капельницу на правую руку подростка-правши, если мы хотим, чтобы пациент был как можно более независим, не рационально объяснять родителям, как поделить таблетку на восемь частей, если можно выписать препарат в необходимой дозировке в порошках или микстуре.
5. Аспект наличия правильной мотивации - необходимо осуществлять действия, поскольку они правильны, а не руководствоваться какими-то иными причинами - другими словами не исполнять «долг во имя долга». Этот аспект особенно важен при работе с семьей ребенка, когда медицинская сестра обязана так провести разъяснительную работу с матерью, чтобы не только научить ее методике ухода, дачи лекарственных препаратов, но и объяснить ей зачем именно необходим этот препарат для ее малыша, что будет в случае, если не применить этот препарат.
6. Аспект «действия в соответствии с природой» - например, -подготовка больного к применению высокотехнологических диагностических и лечебных методов в зависимости от возраста требует предварительной работы с проблемой страха. Ребенку старше трех лет нельзя говорить, что будет совсем не больно, если манипуляция подразумевает болезненность. Ему необходимо заранее, на примерах игрушек, игровых моментов объяснить требуемого от него.
7. Аспект «поступков в соответствии с волей Бога» - люди, чья мораль основана на религиозных вероисповеданиях, независимо от вида религии, могут соглашаться с неверующими в определенных ситуациях, относительно того, что необходимо делать. Например - в ситуации решения вопроса о нецелесообразности активного лечения ребенка с запущенным онкологическим заболеванием, мусульманин может поддерживать такое решение, считая, что попытка отсрочить неминуемую гибель означает поступать против воли бога, утилитарист - так как в результате активного лечения больной будет страдать еще больше.

При организации сестринского процесса сестра не должна забывать, что проблемы пациента это и проблемы его родственников, близких. Нельзя упускать из виду микросоциальную среду больного, особенно при решении вопроса о необходимости госпитализации, адаптации его к условиям стационара, так как отрыв пациента от привычных условий существования при помещении в больницу, незнакомая среда, предоставленность самому себе, чувство заброшенности может наносить как преходящие, так и стойкие психические травмы, замедлять течение процесса выздоровления, снижать эффективность процесса ухода и лечения. А только обучение по модели сестринского процесса позволяет наиболее полно вскрыть и разрешить данные проблемы.

Вторая составляющая сестринского процесса - его организация. Организационная структура сестринского процесса, как вы знаете, состоит из пяти основных элементов: обследования, сестринского диагноза, плана, осуществления и оценки.

Работа с любым пациентом, будь он здоров или болен, начинается с обследования, то есть процесса сбора и оформления информации о состоянии здоровья пациента.

Источники данных весьма обширны: это и сам пациент с его рассказами о здоровье и самочувствии, его семья, данные амбулаторной картины, заключения других специалистов в области медицины, литература.

Проблема постановки сестринского диагноза, как правило, не имеет затруднений, если проведен достаточно полный сбор информации на этапе обследования. В педиатрии сестринский диагноз складывается из трех составляющих - биолого-генеалогических (особенности развития, перенесенные ранее заболевания, травмы, особенности акушерского анамнеза...); социального (тип воспитания, бытовой статус); клинического (основные проблемы, связанные со здоровьем). Сестры при изучении данной ступени сестринского процесса должны владеть навыками систематизации и умением группировки.

При рассмотрении принципов составления плана сестринских действий, помимо изучения необходимых для данной ситуации действий по проведению дополнительных исследований, неотложной помощи, режимной, диетической, медикаментозной и т. д. коррекции состояния, необходимо, на наш взгляд, учитывать сестринские модели защиты пациента. Правозащитная модель (сестра несет ответственность за информирование пациента и его семьи относительно его прав в больнице или системе медико-санитарной помощи. Сестра должна убедиться в том, что пациент понимает эти права и знает как пользоваться ими в рамках системы). Модель решений, основанных на ценностях - это предоставление защиты назначает сестру на роль помощника пациента с целью обсудить его потребности и интересы и сделать выбор, который наиболее полно соответствует ценностям, образу жизни или плану действий пациента, не навязывая ему решений. Модель уважения к людям - человеческое достоинство пациента уважается независимо от того является ли пациент независимым и самостоятельным. В роли защитника сестра помнит об основных человеческих ценностях пациента и всякий раз действует с целью защитить его человеческое достоинство, тайну, независимый выбор, когда необходимо.

Для систематизации подхода к составлению плана сестринских мероприятий мы используем так называемую модель принятия решения:

1 ступень - рассмотрите ситуацию с целью определения проблем, связанных со здоровьем, необходимых решений, этических компонентов и главных индивидуумов.
2 ступень - соберите дополнительную информацию с целью прояснения ситуации.
3 ступень - определите личные и профессиональные моральные позиции.
4 ступень - определите моральные позиции главных индивиду-умов-участников.
5 ступень - определите этические вопросы, связанные с ситуацией
6 ступень определите противоречие ценностей, если оно есть.
7 ступень - установите, кто принимает решение.
8 ступень - определите круг действий и предполагаемые результаты.
9 ступень - выберите направление действий.
10 ступень - реализация действий.

Если учитываются все психологические составные ситуации и принятие решений идет по рассмотренному алгоритму, то, как правило, этап реализации не представляет затруднений у сестер, может отмечаться только недостаток знаний при освещении некоторых вопросов.

1. Что будет делать пациент (например - находиться на постельном режиме, принимать медикаменты, полоскать горло).
2. Один тип поведения для каждой установки (необходимо отдельно обсудить особенности диетического питания, а не диету и прием лекарственных средств одновременно).
3. Необходимое наблюдение и оценка в изменении поведения (в процессе лечения у ребенка может появиться страх перед белыми халатами медиков, или по мере улучшения состояния больной может менее тщательно выполнять назначения).
4. Быть более подробными в области «критерия» - обсудить с больным и его родственниками, что конкретно необходимо, например, если назначен строгий постельный режим, то с какой целью
и какие осложнения со стороны здоровья могут возникнуть при несоблюдении постельного режима, если назначено диетическое питание, то какие последствия могут последовать при нарушении диеты.
5. Подробное обсуждение целей с пациентом или его близкими, не только кратковременных, но и долговременных планов.
6. Реальные цели, например, не реально планировать полное выздоровление у ребенка с врожденным пороком сердца.

Сестра не только планирует необходимые мероприятия, но и реализует их. Ее действия затрагивают помошь при болезни, профилактические и оздоровительные мероприятия. С изменением картины болезни изменяется и реализация. Исторически сложились три основных типа реализации:

1. Зависимый, наиболее распространенный тип деятельности сестер, характеризуемый тем, что требуются указания врача для начала действия, но должны быть использованы знания и навыки сестры - например, врач назначает инъекции антибиотиков, а сестра выполняет назначения...
2. Независимый - включает непосредственную деятельность сестры, например, обучение матери приемам массажа, технике приготовления блюд детской кухни...
3. Взаимозависимый - совместная деятельность сестры с другими специалистами в области медицины - например, обработка полости рта после консультации стоматолога...

Особый упор, при организации сестринского процесса в педиатрии мы делаем на независимый и взаимозависимый типы реализации, так как именно эти типы реализации помогут студентам наиболее полно овладеть знаниями и практическими навыками.

На этапе реализации сестра должна проявить весь свой богатый опыт для достижения цели, ведь успех лечения зависит от правильно организованного ухода за пациентом, выполнения им режима, приеме препаратов. При выраженной реакции протеста со стороны пациента - налаживания контакта с больным...

Во время выполнения этапа реализации сестра ведет карту сестринского процесса, где в графе «реализация» четко указывает кто должен выполнять, что делать и когда. После завершения этапа реализации сестра приступает к заключительному этапу сестринского процесса - оценке. На этом этапе учитываются следующие показатели:

1. Оценка реакции пациента на вмешательство - как пациент реагирует на мероприятие - например, на использование подкладного судна при строгом постельном режиме.
2. Мнение пациента о вмешательстве.
3. Оценка достижения поставленной цели - необходима для определения правильности сестринских мероприятий. Если за определенный срок цель не будет достигнута, значит была выбрана ошибочная тактика или допущено не полное обследование пациента, и следует начать сестринский процесс заново с первого этапа
4. Оценка качества оказанной помощи.

На этапе овладения оценкой сестринских мероприятий, сестра наибольшее внимание должна уделять модели оценки «подотчетность - договорные отношения», как наиболее перспективной, на наш взгляд модели, т. к. подотчетность включает отношения, по крайней мере, между двумя сторонами. Это договорные отношения, в которые сестра, являясь действующим лицом, вступает в договорное соглашение с целью оказать помощь и нести за нее ответственность в соответствии с установленными условиями. Нести ответственность в данной модели, исходя из природы полного доверия, которое существует между пациентом и сестрой. Это обязательство, которое имеет отношение к праву пациента на свободное волеизъявление и компетентный сестринский уход. Именно подотчетность защищает духовные ценности взаимоотношений сестра-больной и поддерживает традиции сестринского дела, обеспечивая и практику, и социальную роль сестринского дела своим необходимым историческим содержанием.

Из изложенного материала можно сделать вывод: сестринский процесс является наиболее перспективной моделью работы сестры в педиатрии, так как по стилю является сближением, позволяющим реализовать все лучшее, что есть в пациентах и сестринском персонале, превращает сестру из рутинно-механического придатка врача в высококвалифицированного специалиста.

Медицинская сестра педиатрического участка при посещении ребенка на дому придерживается алгоритма проведения патронажа.

Алгоритм проведения патронажа:

• 1. Выяснить проблемы у матери и у ребенка.
• 2. Собрать анамнез (генеалогический, биологический, социальный).
• 3. Провести анализ возрастного режима дня на основании беседы с мамой (число кормлений, количество часов ночного и дневного сна, как организовано бодрствование).
• 4. Оценить характер питания (вид вскармливания, кратность кормлений, прикормы, аппетит, любимые блюда).
• 5. Провести объективное обследование:
  • · Ведущие линии НПР, параметры поведения (настроение и живость реакции на окружающее, сон, аппетит, характер бодрствования, отрицательные привычки, индивидуальные особенности);
  • · Состояние кожи и подкожно-жировой клетчатки (цвет, чистота, влажность, эластичность кожи, тургор мягких тканей, толщина подкожно-жирового слоя, у новорожденных отметить состояние пупочной ранки);
  • · Состояние костно-мышечной системы (размеры и состояние краёв большого родничка, количество зубов, порядок их прорезывания, мышечный тонус, двигательные умения);
  • · Определить частоту пульса, дыхания, температуру тела;
  • · Выяснить частоту и характер стула, частоту мочеиспускания;
  • · Оценить реакцию на вакцинацию БЦЖ (пятно, инфильтрат, везикула, язвочка, рубчик).
• 6. Дать рекомендации матери по:
  • · Соблюдению возрастного режима дня;
  • · Рациональному питанию;
  • · Физическому воспитанию;
  • · Воспитательным мероприятиям;
  • · Подготовке к прививкам;
  • · Профилактике пограничных состояний (рахит, гипотрофия, анемия и т.д.);
  • · Устранению выявленных отклонений.
• 7. Сделать запись в Ф № 112/у.
• 8. О выявленных отклонениях в состоянии здоровья ребенка и матери информировать участкового педиатра.