Физическое развитие новорождённых зависит от возраста его родителей, особенностей питания, условий жизни и количества предыдущих беременностей у матери. От пропорциональности телосложения и питания новорождённого зависят его адаптационные возможности после рождения. Средние значения показателей физического развития изучены у плодов и новорождённых любого гестационного возраста.

У каждого новорождённого в первые сутки жизни обязательно нужно определить основные параметры физического развития и зрелость и определить их соответствие гестационному возрасту.

Гестационный возраст ребенка - количество полных недель от первого дня последней менструации до даты родов матери. Массу тела не считают критерием гестационного возраста.

Для оценки физического развития новорождённого используют средние статистические значения основных антропометрических показателей (массы тела, длины, окружности головы и окружности груди) и обязательно сопоставляют их с гестационным возрастом. По статистическим данным, Р10–Р90 (или М±2s) относят к нормальным физическим показателям для данного гестационного возраста.

Выделяют следующие группы новорождённых.

· Доношенные - новорождённые, родившиеся при сроке беременности от 37 до 42 недель. · Переношенные - новорождённые, родившиеся при сроке беременности 42 недель и более. · Недоношенные - новорождённые, родившиеся при сроке беременности менее 37 недель.

Применяют также термин «низкая масса тела при рождении», который применяют для характеристики новорождённых с массой тела менее 2500 г при любом сроке беременности.

· Очень низкая масса тела при рождении (менее 1500 г при любом сроке гестации).

· Экстремально низкая масса тела (масса тела менее 1000 г).

В МКБ10 в разделе Р05–Р08 «Расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода» определены основные параметры недоношенных новорождённых. Крайне незрелыми считают недоношенных при сроке беременности менее 28 полных недель.

Различают также следующие категории новорождённых.

· Новорождённые с низкой массой тела, у которых внутриутробное развитие соответствует гестационному возрасту, и они имеют нормальную длину тела.

· Доношенные и недоношенные, имеющие сниженные массу и длину тела по отношению к должным значениям этих показателей для данного гестационного возраста. Эти новорождённые (маленькие к гестационному возрасту) внутриутробно развивались с ЗРП, с отставанием в длине и массе тела (масса тела ниже 10го центиля для данного гестационного возраста). В МКБ10 новорождённых с замедленным ростом и недостаточностью питания плода выделили в рубрику Р05 [дети с малыми размерами (массы тела и длины) для гестационного возраста].

· Большим для данного гестационного возраста считают новорождённого с массой тела выше 90го центиля для данного гестационного возраста.

Оценка состояния доношенного новорождённого с низкой массой тела имеет большое практическое значение в виду различий между недоношенными и новорождёнными с ЗРП с точки зрения прогноза возможных нарушений в периоде адаптации к внеутробной жизни и развития патологических состояний.

Зрелость новорождённого - один из наиболее важных показателей внутриутробного развития. Её определяют по совокупности морфологических, клинических, функциональных и биохимических признаков при сопоставлении с должными значениями для данного гестационного возраста новорождённого. Очевидно, что у каждого новорождённого важно определить степень зрелости для данного гестационного возраста. Незрелость считают одним из признаков ЗРП, однако классификации незрелости в МКБ10 нет.

Классификация новорожденных детей по весу проводится согласно установке ВОЗ, новорожденные с весом при рождении 1501 — 2500 г считаются детьми с низким весом, от 1001 до 1500 г считаются детьми с очень низким весом, от 1000 г и ниже считаются детьми с экстремально низким весом.

В отечественной литературе на новорожденных с весом от 1001 до 1300 г распространяется термин «глубоко недоношен­ные дети», а детей с весом до 1000 г называли «плода­ми», примем эта трактовка в обиходе сохраняется до сих пор.

Распространение термина дети с «экс­тремально низким весом» на всех новорожденных с весом до 1000 г нуждается в пересмотре, так как он объединяет в одну группу детей, резко отличающихся друг от друга по весу и сроку гестации. На одном полюсе располагаются дети с весом до 500-600 г и сроком гестации ме­ньше 24-25 недель, на другом - дети с весом 900-1000 г и гестацией 29-30 недель и больше. Если последние несравнимо более жизнеспособны, часть из них вообще могут не нуждаться в ИВЛ и выхаживаться вне реанимационного отделения, то детей с ве­сом до 500-600 г, сроком гестации меньше 24-25 недель отличает очень высокая летальность, сомнительный неврологический прогноз, и для выживания им требуются совсем другие технологии.

Поэтому термин «дети с экстремально низким весом» целесо­образно распространить на новорожденных с весом от 750 до 1000 г, а с весом до 750 г обозначать как детей с «ультраэкстремально низким весом».

Сочетание слов «ультра» и «экстремальный» в одно целое бо­лее точно характеризует запредельно низкий вес.

Кроме того, понятие «экстремально низкий и ультраэкстре­мально низкий вес» обязательно рассматривается в связке с их сроком гестации.

В целом эта классификация в российской модификации выглядит следующим образом:

Младенцы с весом при рождении:

• от 1501 до 2500 г считаются детьми с низким весом;
• от 1001 до 1500 г считаются детьми с очень низким весом или глубоко недоношенными;
• от 750 до 1000 г и сроке гестации ниже 29 недель считаются детьми с экстремально низким весом (младенцы с весом при рожде­нии до 1000 г, сроком гестации 29 нед и выше являются детьми с внутриутробной гипотрофией и в этом сочетании не подходят под категорию детей с экстремально низким весом. Они класси­фицируются как дети с весом до 1000 г и внутриутробной гипот­рофией);
• до 750 г и ниже на сроке гестации ниже 26 недель считаются детьми с ультраэкстремально низким весом (дети с весом от 750 г и ниже на сроке гестации выше 26 нед относятся к детям с экстремально низким весом).

В свое время в нашей стране недоношенных детей классифи­цировали по степеням зависимо от веса при рождении.

Однако сравнительная характеристика недоношенных только по весовому показателю без учета срока беременности не является достаточно объективной, так как в одну весовую категорию могут попадать дети, значительно различающиеся по сроку геста­ции. Более правильно при сравнении недоношенных в равной степени учитывать как вес при рождении, так и срок гестации. Сопоставление этих показателей с учетом степени недоношен­ности представлено в таблице.

Классификация недоношенных детей в зависимости от веса при рождении и срока гестации

Вес при рождении, г	Степень недоношенности	Срок гестации, недели
2001-2500	I	35-37
1501-2000	II	32-34
1001-1500	III	29-31
751-1000	IV	26-28
До 750	V	До 26

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Выхаживание недоношенных детей

При рассмотрении вопроса о выхаживании недоношенного ребенка имеют значение несколько факторов в совокупности:
1. Срок беременности , на котором произошли преждевременные роды .
2. Наличие в медицинском учреждении оптимальных условий для оказания квалифицированной медицинской помощи в полном объеме и выхаживания, начиная с момента рождения ребенка. Наиболее важны первые 20 минут, от которых зависит жизнь и здоровье крохи в будущем.
3. Полноценное и правильное вскармливание .

Не все дети, рожденные раньше "официального" срока, нуждаются в специализированной медицинской помощи и выхаживании. При умеренной степени недоношенности, хорошем самочувствии и отсутствии заболеваний, ребенка с рекомендациями выписывают домой спустя несколько дней после рождения.

Необходимо создание особых условий для детей с глубокой степенью недоношенности либо с умеренной степенью, но имеющих заболевания или врожденные пороки развития.

Шансы на благополучный исход выше при рождении малыша в специализированном перинатальном центре, оснащенном необходимой медицинской аппаратурой и укомплектованном подготовленными медицинскими работниками.

При преждевременных родах в обычном родильном доме отсутствует возможность создать оптимальные условия для выживания, что значительно ухудшает прогноз.

Первый этап выхаживания - детская реанимация

По сути, начинается еще в родильном зале:

• Ребенка после рождения принимают в подогретые стерильные пеленки и обсушивают.
• Медицинские манипуляции после отсечения пуповины , в том числе и оживление, проводится в условиях сохранения тепла - на столике с подогревом.

Ребенок из родильного зала переводится в отделение реанимации либо палату интенсивной терапии новорожденных .

Первые дни или недели жизни глубоко недоношенный малыш проводит в кувезе, предназначенном для имитации внутриутробных условий. При умеренной степени недоношенности ребенка обычно располагают на столике с подогревом.

Кувез, или инкубатор для новорожденных

Это приспособление для медицинских целей, верхняя часть которого представляет собой камеру или колпак, выполненный из прозрачного органического стекла.

Камера инкубатора имеет окна, через которые:

• Проводятся медицинские манипуляции и кормления.
• Подается увлажненный кислород.
• Ребенок подключается к аппарату искусственной вентиляции легких .
• Подводятся к малышу датчики от аппаратов для измерения показателей: температуры тела , артериального давления , насыщения крови кислородом и некоторых других.

Поэтому увидев, что ваш малыш опутан многочисленными трубочками и проводами, не пугайтесь. Всё это необходимо для контроля над его состоянием. В случае отклонений или ухудшения самочувствия крохи данные передаются на подключенную аппаратуру, которая издает тревожный сигнал.

Используются приспособления для создания "гнездышка" - условия комфортного и удобного расположения ребенка: на боку, животе, спине. Руки и ноги находятся в полусогнутом положении, прижаты к туловищу и меньше двигаются - малыш экономит собственную энергию.

Тепловой режим и влажность

Внутри камеры кувеза создается:

• Оптимальная температура воздуха для исключения перегревания или переохлаждения . Обычно для детей с массой при рождении до 1000 граммов температура устанавливается на показателе 34 o С, более 1000-1500 граммов - 32 o С.
• Влажность воздуха - около 60-70%, чтобы не допустить пересыхания слизистых оболочек и испарения воды с поверхности кожи.

Во избежание переохлаждения ребенок дышит подогретым до 34 o С и увлажненным кислородом:

• При подключении к аппарату искусственной вентиляции легких.
• При подаче через кислородную маску либо носовые канюли.

Внимание! Для обогрева не используются грелки, наполненные горячей водой.

Важность теплового режима

Чтобы ребенок вырабатывал свое тепло, ему необходимо больше кислорода и энергии.

Однако имеется порочный круг:

• С одной стороны: питательные вещества и кислород изначально плохо поступают к органам и тканям недоношенного малыша, а углекислый газ трудно из них выводится.
• С другой стороны: в условиях переохлаждения эти процессы еще больше нарушаются, ведя к развитию гипоксии (недостатку кислорода) и ацидозу (повышению кислотности тканей).

При длительном переохлаждении состояние ребенка значительно ухудшается, а в органах и тканях возникают необратимые изменения. Тогда как при оптимальной температуре окружающего воздуха у крохи уменьшается потребность в кислороде и энергии для выработки собственного тепла - условие для приспособления быстрого восстановления.

Синдромом дыхательных расстройств или контроль над дыханием

Имеется несколько подходов в зависимости от степени недоношенности и самочувствия крохи.

При умеренной степени недоношенности малыш обычно самостоятельно дышит, но иногда кроха через кислородную маску или носовые канюли получает увлажненный и подогретый кислород.

При глубокой степени нередко требуется введение в трахею (полый орган - продолжение гортани) интубационной трубки. Через нее малыша подключают к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

По сути, аппарат ИВЛ "дышит" за ребенка с заданными параметрами в соответствии со сроком гестации и общим состоянием. Устанавливается определенная частота дыхательных движений в минуту, глубина вдоха, давление в дыхательных путях и другие.

Современные аппараты для стандартной ИВЛ работают в режиме триггерной вентиляции, благодаря которой маленького пациента "учат" дышать. Что это означает? Специальный встроенный датчик улавливает попытку крохи сделать вдох и автоматически синхронизирует аппаратное дыхание с вдохом малыша.

Неинвазивная ИВЛ

Применяется, когда ребенок самостоятельно дышит, но ему дается это с трудом.

Через носовые канюли или небольшую маску подается кислородно-воздушная смесь под постоянным положительным давлением, которое поддерживает легкие в расправленном состоянии. Выдох происходит самостоятельно.

Некоторые модели такого типа аппаратов ИВЛ работают в двухфазном режиме: на фоне нагнетания кислородно-воздушной смеси делают несколько вдохов.


Высокочастотная осцилляторная ИВЛ

Как таковых привычных вдоха и выдоха не совершается. Обмен кислорода и углекислого газа происходит за счет колебаний грудной клетки - осцилляций, которые создает аппарат.

Метод идеально подходит для использования у глубоко недоношенных детей при очень незрелых легких либо уже развившейся пневмонии .

Малыш с весом при рождении 1000 и менее граммов нередко находится на ИВЛ до двух-трех недель жизни. Перевод на самостоятельное дыхание проводится после стабилизации состояния ребенка.

Наиболее частые возможные осложнения ИВЛ: баротравма (разрыв легочной ткани с попаданием пузырьков воздуха в кровь) и присоединение инфекции.

Уход за кожей

Наружный кожный покров тонкий и незрелый, быстро отдает тепло и повреждается, не достаточно защищает младенца от потерь воды и белков.

Вещества вводятся внутривенно, медленно, с заданной скоростью при помощи линиамата или инфузионного насоса - медицинского прибора со шприцем.

Введение растворов и/или лекарственных препаратов возможно при помощи двух способов:


Восполнение жидкости

Недоношенный кроха в силу незрелости работы почек в одинаковой степени склонен как к задержке жидкости с образованием отеков, так и к потере воды с солями.

При умеренной степени и стабильном состоянии ребенка возможно "выпаивание" внутрь при помощи 5% раствора глюкозы . При тяжелом состоянии - внутривенные вливания.

При глубокой степени жидкость всегда восполняется путем внутривенного введения растворов.

В основном используется 5% раствор глюкозы, реже - 0,9% физиологический раствор. К тому же, глюкоза, кроме восполнения объема жидкости, уменьшает риск развития гипогликемии (понижение сахара в крови), что особенно важно в первые часы и дни жизни малыша.

При необходимости вводится калий, натрий и кальций под контролем уровня в крови ребенка. При умеренной степени недоношенности содержание электролитов определяется два раза в день, при глубокой степени - каждые 6-8 часов. Как недостаток, так и переизбыток могут нанести вред: обезвоживание или возникновение отеков , нарушения сердечного ритма и другие.

Повышение билирубина

Допустимый уровень билирубина в крови у недоношенного ребенка - 171 мкмоль/л.

Основной метод лечения неосложненной желтухи новорожденных - фототерапия в сочетании с "выпаиванием" глюкозой либо внутривенным вливанием растворов. Ребенок без одежды помещается под специальную лампу с ультрафиолетовым излучением, который разрушает билирубин в коже и способствует его выведению. Для защиты глаз надеваются специальные очки. Одни сеанс может продолжаться несколько часов, с перерывами на кормление.

При показателе 205,2 мкмоль/л рассматривается вопрос о заменном переливании крови .

Правильно и вовремя проведенная фототерапия во многих случаях помогает избежать переливания крови.

Борьба с инфекцией

Многие малыши инфицируются еще внутриутробно или во время родов от мамы. Часто инфекция присоединяется уже после рождения. Каковы последствия? Из-за недостаточной активности иммунитета любой болезнетворный микроорганизм может привести к развитию тяжелых заболеваний. Например, пневмонии (воспаление легких), сепсиса (распространение инфекции с кровью по всему организму), остеомиелита (гнойный очаг в кости) и других.

Поэтому, как правило, глубоко недоношенным детям с первого дня жизни назначаются антибиотики . При умеренной степени недоношенности - по показаниям: пневмония, реализация внутриутробной инфекции и другие.

Желательно до начала лечения набрать кровь и мочу с посевом на питательные среды. Исследование выполняется для выявления у малыша болезнетворного микроорганизма и выбора антибиотика, который действует именно на эту бактерию .

Профилактика:

• До родов. Лечение выявленных инфекционных заболеваний до и/или во время беременности: кольпит , пиелонефрит , гайморит , тонзиллит и другие.
• После родов. В помещении, где находится малыш, тщательно проводится влажная уборка, кувез и резервуары для подачи кислорода обрабатываются растворами антисептиков . Вы должны соблюдать правила личной гигиены .

Сурфактант

Выстилает изнутри альвеолы, способствуя:

• Снижению натяжения и уменьшению риска спадания (ателектазов) легочных мешочков.
• Удалению мокроты и вовлечению в дыхание других дополнительных участков легких.

Препарат относится к группе лекарственных средств животного происхождения и назначается в виде аэрозоля.

Кровоизлияния в головной мозг

Значительно ухудшают прогноз и состояние ребенка: возможны судороги , отек тканей головного мозга (избыточное накопление жидкости), кратковременная задержка дыхания (апноэ), мелкие подергивания мышц лица и другие.

Считается, что при умеренной недоношенности и кровоизлияниях I-II степени очаги у большинства детей рассасываются, иногда даже бесследно.

При кровоизлияниях III-IV степени прогноз неблагоприятный: около 30-50% детей погибают к концу первого месяца жизни.

Подход к лечению зависит от выраженности кровотечения :

• При быстро прогрессирующем кровоизлиянии на большом участке и риске для жизни ребенка нередко гематома удаляется хирургическим путем.
• При I-II степени либо множественных мелкоточечных кровоизлияниях лечение консервативное.

Общие принципы:

• Обеспечивается полный покой, ограничиваются световые и звуковые раздражители, подсушивание и обмывание проводится осторожно и без излишних движений, проведение болезненных процедур сводится к минимуму.
• После рождения всем детям для профилактики вводят витамин К, который участвует в выработке протромбина (белка крови) и способствует свертыванию крови. При произошедшем кровоизлиянии витамин К назначают в течение трех дней.
• При уровне гемоглобина ниже 80 г/л рекомендуется внутривенное введение эритроцитарной массы.

Ребенка переводят на следующий этап, когда он перестает нуждаться в искусственной вентиляции легких и/или проведении интенсивного лечения в виде внутривенных вливаний.

Второй этап выхаживания - отделение недоношенных детей

Создаются условия для восстановления или реабилитации, в которых нуждается почти каждый ребенок, рожденный раньше предполагаемого срока. Продолжительность нахождения в стационаре, объем медицинской помощи и процедур зависит от степени недоношенности и приспособительных возможностей малыша.

Поэтому морально подготовьтесь к длительному пребыванию в отделении для недоношенных детей: от нескольких недель до двух-трех месяцев.

Если у вас роды произошли в специализированном перинатальном центре, то проблем и задержек с переводом из одного отделения в другое не возникает. Когда роды происходят в обычном родильном доме, то маму и кроху из одного медицинского учреждения в другое перевозят на оборудованной скорой помощи.

В отделении для недоношенных детей вы находитесь рядом с малышом всё время - в палате "мать и дитя". Такой подход позволяет вам самостоятельно ухаживать за крохой, кормить по первому требованию, поддерживать эмоционально во время лечебных манипуляций и процедур. Ребенок постоянно чувствует ваше тепло и слышит ваш голос, что, безусловно, способствует более быстрому его восстановлению.

Тепловой режим

Малыш с умеренной степенью недоношенности обычно неплохо удерживает тепло, поэтому не всегда дополнительно обогревается. Однако, при необходимости, иногда помещается на столик с подогревом.

Иной подход применяют к ребенку с глубокой степенью недоношенности, самостоятельно плохо удерживающему тепло. Еще на некоторое время он остается в камере кувеза, в которой постепенно уменьшается температура воздуха. При необходимости в камеру инкубатора подается увлажненный и подогретый кислород. Как только кроха начинает лучше удерживать тепло, то его переносят на столик с подогревом.

Однако этого недостаточно: необходимо помочь малышу приспосабливаться к условиям жизни вне утробы.

Метод "Кенгуру"

Основан на контакте матери с малышом - "кожа к коже". Папа также может принять участие в процессе: заменить маму в случае болезни или плохом самочувствии.

Основная идея метода: ежедневное выкладывание крохи голым тельцем на кожу груди матери в течение нескольких часов. Ребенка располагают в положении лежа на животе с обращенным к матери личиком, что напоминает позу "лягушки". Для сохранения температуры на голову малыша надевают шапочку, а сверху прикрывают теплым одеяльцем.

В первые дни ребенка выкладывают на мамину грудь на 20-40 минут по два раза в день. Затем продолжительность "сеанса" постепенно увеличивается до нескольких часов. После выписки домой вы можете продолжить применять способ в домашних условиях.

Доказано, что метод "Кенгуру" не только обогревает кроху, но еще позитивно влияет на его физиологию и психику.

Положительное воздействие на ребенка:

• Не тратит энергию на образование собственного тепла и плач.
• Нормализуется сон и бодрствование, а также их чередование.
• Улучшается дыхание и работа сердца, насыщение крови кислородом.
• Непосредственная близость маминой груди и запах молока способствует развитию и согласованию врожденных рефлексов: сосательного, глотательного и поискового.
• Ускоряется созревание коры головного мозга, выздоровление, восстановление и приспособление к новым условиям жизни.
• Лучше и быстрее набирает в весе.

Результаты исследования опубликованы в журнале Biological Psychiatry.

Метод "Кенгуру" хорош, но применяется только после улучшения состояния ребенка, при отсутствии судорог и стабилизации основных показателей (дыхания, сердечного ритма, артериального давления).

Разновидностью данного метода являются "слинги", с помощью которых можно носить на себе кроху в течение несколько часов.

Наблюдение за недоношенным

При необходимости еще какое-то время продолжается контроль и регистрация некоторых показателей: артериального давления, частоты дыхания, сердечных сокращений, насыщения крови кислородом.

И тут ваша помощь неоценима. Вы можете принимать участие в выполнении некоторых простых процедур и манипуляций. Ведь совсем несложно научиться пользоваться столиком с подогревом, лампой для фототерапии или кувезом.

Подход имеет преимущество: кроха чувствует, что вы находитесь рядом и заботитесь о нем с теплотой. Несомненно, это помогает малышу быстрее адаптироваться к новым условиям жизни.

Лечение лекарственными препаратами

Назначаются в зависимости от заболевания:

• Желтуха недоношенных: продолжается фототерапия и "выпаивание".
• Улучшение работы головного мозга: с третьей недели жизни - ноотропы (Кортексин , Пирацетам).
• Мягкое успокоительное и улучшение работы головного мозга: Глицин .
• Борьба с судорогами: Фенобарбитал (основной препарат), Конвулекс или Депакин .
• Расширение сосудов и улучшение кровообращения: Циннаризин .
• Улучшение обмена веществ, питания сердечной мышцы, выработки гемоглобина: витамин Е.

Однако на втором этапе больший упор делается на применение восстановительных методик.

Реабилитация недоношенных детей

На первом году жизни организм незрелого малыша обладает большими возможностями для восстановления и ускорения созревания поврежденных органов и тканей. Вам и медикам предстоит совместно помочь крохе.

Массаж для недоношенных детей

Достаточно эффективно проведение процедуры, но, к сожалению, кожа у недоношенных детей тонкая и сухая , поэтому имеются некоторые ограничения. Кроме того, помните, что массаж назначается обычно педиатром или невропатологом с разрешения окулиста, поскольку имеется риск развития ретинопатии недоношенных.

Основные принципы

Обычно первые сеансы массажа начинают с 1-1,5 месяца жизни.

У недоношенного ребенка имеются нарушения в работе нервной системы, что ведет либо к повышению, либо понижению тонуса мышц. В первом случае преобладают процессы возбуждения, во втором - торможения.

При повышенном тонусе разрешается лишь легкое поглаживание, при пониженном тонусе выполняется растирание, разминание, поколачивание. Массаж на этом этапе сочетается с пассивной гимнастикой: сгибание ручек и ножек, повороты головы и другие.

По мере взросления ребенка добавляется выполнение активных упражнений: с весом тела при рождении менее 1500 граммов - с шестимесячного возраста, более 2000 граммов - с двух-трех месяцев жизни.

Малыша заставляют выполнять определенные несложные действия. Например, повороты туловища вначале на один бок, затем - на другой, побуждение к ползанию и другие. С 7-8 месяца жизни упражнения усложняются с учетом индивидуальных особенностей и умений малыша к этому возрасту. Ребенка учат поворачиваться со спины на живот, с живота на спину, вставать на четвереньки, присаживаться и другим действиям.

Условия для проведения гимнастики и массажа:

• Помещение должно быть проветренным и иметь температуру воздуха 20-24 o С.
• Малыш быстро переохлаждается, поэтому оголяется только та часть тела, которая массажируется.
• Занятия проводятся либо за 30-40 минут до еды, либо через два часа после нее.
• Гимнастика и упражнения не выполняются перед сном, поскольку ребенок приходит в состояние возбуждения.
• Пассивная гимнастика проводится ежедневно по 2-3 раза в день, в одно и то же время. Первое время ее продолжительность составляет около 5 минут, поскольку малыш быстро устает. Затем длительность занятий постепенно увеличивается.

Лучше, когда массаж и гимнастику выполняет подготовленный специалист. Однако желательно, чтобы вы тоже овладели основными приемами массажа и выполнения простых упражнений для дальнейших самостоятельных занятий с ребенком дома.

Гимнастика в воде

Проводится у умеренно недоношенного ребенка примерно 7-10 дня жизни, у глубоко недоношенного малыша - с третьей-четвертой недели жизни.

Температура воды в ванночке - не ниже 37 o С. Длительность процедуры в первое время не должна превышать 5-7 минут, затем постепенно можно увеличить ее продолжительность до 8-10 минут.

Обработка полости рта у ребенка

Если у младенца слизистая полости рта чистая, дополнительно за ней не нужно ухаживать.

Однако недоношенный малыш склонен к появлению молочницы , которая вызывается грибком рода кандида, живущего в организме каждого из нас. В норме его размножение сдерживается иммунной системой. При недостаточной активности иммунитета грибок активизируется, приводя к развитию заболевания.

При молочнице лучше обратиться к врачу за назначениями. Обычно доктор прописывает обрабатывать полость рта водным раствором метиленовой сини, а внутрь принимать лактобактерии.

От обработки полости рта раствором питьевой соды рекомендуется воздержаться - возможны ожоги .

Купание недоношенного ребенка

Начинается с учетом степени недоношенности: при умеренной - с 7-10 дня жизни, при глубокой - с третьей-четвертой недели жизни.

Условия для комфортного купания:

• Купайте ребенка за 40 минут до кормления либо через два часа после него.
• Предварительно согрейте помещение до 24-26 o С.
• Недоношенных детей в первое время рекомендуется купать в чистой кипяченой воде либо отваре трав, температура которой составляет 37-38 o С. Как только кроха немного окрепнет, кипятить воду необязательно.
• Прежде чем налить воду, обдайте ванночку кипятком.
• Мылом пользуйтесь не чаще одного-двух раз в неделю.
• Берегите ушки от попадания воды. Для надежности перед купанием смочите два ватных шарика в подсолнечном или детском масле, и вставьте неглубоко в наружный слуховой проход.
• Первые водные процедуры выполняйте в течение 5-7 минут, постепенно увеличивая продолжительность купания.
• В первое время купайте малыша без приспособительных подставок. Чтобы не испугать кроху, погружайте его в воду постепенно, начиная с ножек и достигая плеч. Головка не погружается в воду, а находится на вашем изгибе локтя либо ладони. При этом безымянный палец и мизинец удерживают головку с одной стороны, большой палец - с другой, а средний и указательный пальцы располагаются вдоль спины под шеей. Предварительно можете потренироваться на кукле либо прибегните к помощи домочадцев.
• Купайте малыша, начиная с верхней части тела, постепенно опускаясь к ножкам, не пропуская кожные складки (подмышки, шею, промежность).
• Прежде чем мыть голову, слегка запрокиньте ее назад, а воду набирайте ладонью.
• После купания перенесите малыша на теплое полотенце и обсушите осторожными движениями (не вытирайте!). Осушите ушки ватными палочками с ограничителем, а носик прочистите ватными турундочками. Затем оденьте на малыша одежду.
• В первый год жизни купайте кроху ежедневно в летнее время, зимой - можно через день.

Прогулки с недоношенным ребенком

Свежий воздух оказывает положительное влияние на организм в целом. Однако касательно недоношенного крохи, не спешите с прогулками.

После выписки из стационара воздержитесь от прогулок на 1,5-2 недели, чтобы ребенок привык к новым условиям жизни и не испытывал стресс .

Первая прогулка продолжается 10-15 минут, затем время пребывания на воздухе постепенно увеличивается на 15 минут, достигая 1-1,5 часов в день.

Перед выходом на улицу одевайте малыша согласно погоде, но его личико оставляйте открытым.

При температуре воздуха +25 +26 o С можно гулять с ребенком, родившимся с весом 1500 граммов, через две недели после выписки из стационара.

При температуре воздуха +10 o С разрешаются прогулки, если малыш достиг возраста 1-1,5 месяцев и весит не менее 2500 граммов.

При температуре воздуха менее +10 o С гуляют при достижении малыша двухмесячного возраста с массой тела 2500-3000 граммов.

При температуре воздуха -10 o С прогулки желательно отложить на один месяц после выписки из больницы.

Недоношенные дети: какой ребенок считается недоношенным, реабилитация и выхаживание, особенности развития, мнение врача-педиатра - видео

Реабилитация недоношенных детей: врачи используют гамаки - видео

Кормление недоношенных детей

Организм младенца, рожденного намного раньше предполагаемого срока, нуждается в повышенном поступлении витаминов, питательных веществ, минералов.

Наиболее важны первые две недели жизни. Нехватка питательных веществ приводит к задержке созревания органов и систем - например, нервной ткани при недостатке углеводов.

В организации питания учитывается несколько ключевых моментов:
1. Когда и как первый раз кормить?
2. Можно ли ребенка прикладывать к маминой груди?
3. Каков объем питания на одно кормление ?
4. Чем кормить: маминым молоком либо молочной смесью?

Подход зависит от срока гестации и массы тела ребенка при рождении.

Первое кормление

При первой степени недоношенности и хорошем состоянии здоровья

Кроху прикладывают к маминой груди в родильном зале в течение первых 20-30 минут жизни либо спустя два-три часа после рождения.

При сроке менее 33-34 недель гестации и массе тела ребенка при рождении до 2000 граммов

Смесь для недоношенных детей

Сравнительная характеристика наиболее часто используемых смесей:

Смесь

Состав и преимущества

Недостатки

Врачу первичного звена

Здоровье детей, родившихся с экстремально низкой и очень низкой массой тела

^ Р.И. Шалина, Ю.В. Выхристюк, Е.Я. Караганова, Е.Р. Плеханова, Е.В. Лебедев, Д.С. Спиридонов

Кафедра акушерства и гинекологии Педиатрического факультета ГБОУВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва

В статье представлены факторы риска для здоровья глубоко недоношенных детей. К факторам риска в антенатальном периоде относятся сочетанные осложнения беременности, внутриутробная задержка развития плода, хроническая гипоксия, внутриутробное инфицирование, в интранатальном периоде - самопроизвольные роды через естественные родовые пути, быстрые роды, экстренное оперативное родоразрешение по абсолютным показаниям со стороны матери, в постнатальном периоде - асфиксия при рождении, массивные внутричерепные кровоизлияния, длительная искусственная вентиляция легких. Установлено, что кесарево сечение повышает частоту рождения здоровых детей, но не исключает развития тяжелой патологии.

Ключевые слова: глубоко недоношенный ребенок, пренатальные факторы риска, интрана-тальные факторы риска, постнатальные факторы риска, этапное выхаживание недоношенных детей.

Проблема детей, родившихся с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ), остается актуальной для специалистов перинатальной медицины и педиатров, особенно с момента введения в 2011 г. в Российской Федерации новых критериев живорожден-ности, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения .

Шанс выжить дается новорожденным с гестационным возрастом от 22 нед. Важно отметить, что количество преждевременных родов значительно не изменилось, что связано с относительно небольшим количеством родов, приходящихся на срок гестации 22-27 нед. Частота рождения недоношенных детей, по нашим данным, составляет: глубоко недоношенных - 1,0-1,2%, с ЭНМТ (<1000 г) - 0,1-0,3%, с ОНМТ (1001-1500 г) - 0,8-0,9%.

Контактная информация: Выхристюк Юлия Владимировна, [email protected]

Новые технологии ухода за недоношенными детьми, диагностические и реанимационные возможности способствовали существенному повышению выживаемости глубоко недоношенных детей, хотя уровень их здоровья остается довольно низким, а заболеваемость занимает ведущее место в структуре перинатальной патологии детей раннего возраста .

У большинства таких детей отмечается отставание в физическом и нервно-психическом развитии на протяжении как минимум первых 3 лет жизни. Во всех клинических исследованиях прослеживается четкая зависимость низких темпов прироста показателей физического и нервно-психического развития от массы тела при рождении . У этой категории детей высока вероятность гибели и поражения центральной нервной системы, приводящего к инвалидности с детства. Ведущими причинами гибели детей в раннем неонатальном периоде

Здоровье недоношенных детей

и периоде новорожденности являются массивные внутричерепные кровоизлияния, а также внутриутробная инфекция.

Данные наблюдений за постнатальным развитием выживших детей свидетельствуют о том, что частота тяжелых неврологических нарушений (инвалидность с детства) в группах детей с массой при рождении 1000-1500, 800-999 и 500-799 г составляет 12-19, 22-28 и 31-39% соответственно . Кроме того, по данным разных авторов, для детей с ЭНМТ и ОНМТ при рождении в сроки гестации до 32 нед характерна сопутствующая патология: поражение легких (бронхолегочная дисплазия) и глаз (ретинопатия недоношенных), нарушение слуха (нейросенсорная тугоухость). В сочетании с неврологическими расстройствами всё это существенно влияет на дальнейшее качество жизни .

У половины детей, родившихся в сроки 27-28 нед, выявляются тяжелые церебральные нарушения, у остальных - минимальные мозговые дисфункции. Из числа детей, родившихся в сроки 31-32 нед, 75% были практически здоровы к 1-му году жизни. Мы не смогли объективно оценить данные в отношении состояния детей, родившихся в сроки 25-26 нед, из-за небольшого количества выживших. В общей сложности здоровые дети составили 60,8% от общего количества детей с ЭНМТ и ОНМТ при рождении.

Задержка развития детей с ЭНМТ и ОНМТ

Диагноз "задержка развития" устанавливается по факту обнаружения стабильно низких показателей массы и длины тела и окружности головы по данным >2 измерений; в качестве границы между нормой и патологией в большинстве стран принят 10-й центиль соответствующих весовых кривых.

По результатам многоцентрового исследования, законченного в Канаде в 2010 г., из 8636 детей с ЭНМТ при рождении значения массы тела менее 10-го цен-

тиля к 18 мес скорригированного возраста отмечались у 46% (из них у 31,3% - менее 3-го центиля), значения окружности головы менее 10-го центиля - у 21,8% (из них у 11,3% - менее 3-го центиля), а у 16,2% детей имели место сочетанные низкие показатели физического развития . Многие авторы при этом подтверждают, что риск отставания в физическом развитии у детей одинакового гестационного возраста тем выше, чем меньше масса ребенка при рождении .

Темпы физического развития недоношенного ребенка в неонатальном периоде (до достижения 44 нед постконцептуального возраста) не совпадают с таковыми у плода. Это связано с внеплановым повышением энергозатрат при внеутробном существовании. При обычном течении беременности в III триместре происходит стремительный рост всех внутренних органов, значительное увеличение жировой и тощей массы плода, формируются запасы бурого жира, играющие роль энергетических депо у доношенного новорожденного в первые месяцы жизни, а также осуществляется накопление кальция и фосфора . Все эти процессы в случае преждевременного рождения нарушаются, как только заканчивается поступательный рост плода.

Прогностически неблагоприятным признаком в отношении показателей физического развития в первые 2 года жизни для новорожденных является потеря более 15% массы тела с последующим медленным восстановлением. Примерно 48% детей, рожденных в сроки гестации 23-26 нед, к 12 мес скорригированного возраста имеют массу тела менее 10-го центиля, а сроки восстановления темпов ее прироста коррелируют со степенью недоношенности. Дети с гестационным возрастом более 27 нед "догоняют" в развитии своих доношенных сверстников примерно к 30 мес жизни, в то время как более половины детей, родившихся в сроки гестации 23-26 нед, к 3 годам фактического возраста ни по массе

Врачу первичного звена

тела, ни по приросту окружности головы им не соответствуют .

Описано несколько вариантов развития после окончания неонатального периода. Обычно у глубоко недоношенных детей сохраняются низкие темпы прироста показателей физического развития, и к 40 нед постконцептуального возраста масса и длина тела у них отличаются от таковых у доношенных новорожденных на >2 стандартных отклонения. При другом варианте у детей после 28 дней жизни наращиваются темпы прироста физического развития в соответствии с внутриутробным приростом плода. При этом у детей с массоростовыми показателями при рождении, коррелирующими с гестационным возрастом, имеет место стабильный плавный прирост, а у детей с низкими массоростовыми показателями по отношению к гестационному возрасту чаще наблюдается стремительный "скачок" показателей физического развития (catch-up growth) к 40-й неделе постконцептуального возраста.

" Скачок" в развитии определяется как быстрое увеличение значений массо-ростовых показателей (на 1-2 стандартных отклонения) и достижение средней нормы в популяции. Примерно у 80% недоношенных детей отмечается такой прирост массы, длины тела и окружности головы с первых месяцев жизни (после первоначальной потери массы тела) или в другие временные промежутки в течение 1-2-го года, а по некоторым данным - 3-го года жизни .

У мальчиков восстановление нормативных значений длины и массы тела происходит дольше, чем у девочек, хотя к 7-9 годам разница между исследуемой группой и контрольной группой доношенных детей в целом нивелируется. В некоторых исследованиях указываются более длительные сроки отставания недоношенных детей от их сверстников. Так, в Швеции у 90% таких детей к 11 годам показатели массы тела отличались от таковых у доношенных сверстников. У недоношенных мальчиков значения массы тела были примерно на

5 кг меньше в сравнении с доношенными сверстниками; среди девочек статистически значимая разница по массе тела в сравнении с доношенными сверстницами нивелировалась к 7 годам .

Факторы, определяющие динамику развития глубоко недоношенных детей

Механизмы, определяющие стремительный прирост массоростовых показателей, время начала и продолжительность этого периода, не совсем ясны. Считается, что скорость прироста длины тела у недоношенных детей в большей степени обусловлена ростом родителей, хотя выраженность "скачка" качественно зависит от гестационного возраста ребенка. Тем не менее темпы физического развития ребенка в первые месяцы и годы жизни определяются комбинацией факторов -пищевых, эндокринных, генетических. Имеют значение и сроки воздействия этих факторов.

Пренатальные факторы

Кривая роста плода и его адаптационные возможности к различным воздействиям в пре- и постнатальном периодах генетически детерминированы начиная с момента зачатия. На рост и развитие плода оказывают влияние гены как матери, так и отца, в частности промоутеры гена инсулина. Геномный импринтинг гена инсулиноподоб-ного фактора роста 2 влияет на формирование фетоплацентарных взаимодействий и, следовательно, на поступление питательных веществ к плоду. Полиморфизм в гене глюкокортикоидных рецепторов также может быть связан с более высокими темпами прироста показателей физического развития у недоношенных детей в периоде раннего детства .

Отмечено влияние факторов риска церебральной патологии у недоношенных новорожденных при анализе соматической патологии у матерей, осложнений беременности и родов, характера течения родов

Здоровье недоношенных детей

и методов родоразрешения. Наличие экс-трагенитальных заболеваний значительно чаще диагностировалось у пациенток, дети которых к 1-му году жизни страдали тяжелыми церебральными поражениями. У матерей, родивших детей с тяжелыми церебральными нарушениями, в 2 раза чаще по сравнению с пациентками, родивши -ми здоровых детей, отмечалась патология сердечно-сосудистой системы, в 1,5 раза чаще - нейроэндокринные заболевания. По нашим данным, гинекологические заболевания, по всей видимости, лишь повышают риск преждевременных родов, но не влияют на исходы у недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ при рождении . Фактором риска отставания в физическом развитии, по крайней мере в первые месяцы жизни, служит многоплодная беременность. В случае многоплодной беременности в 1-й месяц жизни дети прибавляют на 0,7-0,9 г/кг/сут меньше, чем при одно-плодной беременности.

Интранатальные факторы

Среди интранатальных факторов риска церебральной патологии у недоношенных детей важно выделить быстрые роды, экстренное оперативное родоразрешение по абсолютным показаниям со стороны матери. Кесарево сечение, проведенное по экстренным показаниям, способствует повышению процента здоровых детей, но не исключает риск развития тяжелой патологии. Роль кесарева сечения в снижении церебральной патологии требует дальнейшего изучения. Обращает на себя внимание тот факт, что частота кесарева сечения в общей сложности превалирует над частотой родов через естественные родовые пути как при одноплодной, так и при многоплодной беременности, особенно при сроках гестации более 28 нед. Выкидыши в анамнезе в 3 раза чаще были у матерей, чьи дети к 1-3 годам жизни имели тяжелые церебральные нарушения.

На исход здоровья детей в большей степени оказывают влияние осложнения со

стороны плода: внутриутробная задержка роста, хроническая внутриутробная гипоксия и внутриутробное инфицирование. Эти осложнения встречались в 3 раза чаще у детей с тяжелыми церебральными нарушениями, чем у детей без отклонений в нервно-психическом развитии.

Постнатальные факторы

Наибольшее влияние на динамику мас-соростовых показателей в неонатальном периоде у недоношенных детей оказывают:

ЭНМТ при рождении;

Гестационный возраст <27 нед;

Длительная респираторная поддержка;

Тяжесть сопутствующей патологии (асфиксия, массивные внутричерепные кровоизлияния, бронхолегочная дисплазия, некротизирующий энтероколит и др.).

По нашим данным, состояние здоровья детей к 1-3-му году в большей мере коррелирует с особенностями течения раннего неонатального периода и периода ново-рожденности. У матерей, дети которых были здоровы к 1-му году жизни, соматические заболевания (инфекционно-воспа-лительные заболевания, вегетососудистая дистония, нейроэндокринные нарушения) выявлялись в 2 раза реже.

Психомоторное развитие глубоко недоношенных детей

В процессе внутриутробного развития клетки мозга особенно чувствительны к воздействию факторов, которые могут способствовать формированию стойких, порой необратимых последствий, отражающихся в том числе на эмоциональной, волевой сфере ребенка и его поведении. Это положение укладывается в концепцию фетального программирования - процесса, благодаря которому какие-либо воздействия или влияния неблагоприятных факторов в критическом периоде развития

Врачу первичного звена

могут иметь продолжительные или перманентные последствия .

Количество когнитивных нарушений у недоношенных детей к 2 годам в 2 раза выше, чем у доношенных . Тактика выхаживания, несомненно, влияет на исходы психомоторного развития детей. Дети с ЭНМТ и ОНМТ при рождении, выхаживаемые в оптимальных условиях, лучше прибавляют в массе; у них меньше сроки госпитализации и реже формируется брон-холегочная дисплазия. Эти дети имеют более высокие индексы психомоторного развития по шкале Бейли в 9 и 12 мес, а к 18 мес скорригированного возраста частота неврологических нарушений и задержки развития у них ниже на 20-30% в сравнении с детьми, выхаживаемыми по традиционным методикам .

У 8-летних детей и подростков, родившихся глубоко недоношенными, отмечается снижение общего объема серого вещества головного мозга, выявляются повреждения в разных участках головного мозга, уменьшенные размеры гиппокампа, мозжечка, мозолистого тела, хвостатого ядра и таламуса. Эти данные свидетельствуют о том, что мозг, формирующийся в ходе развития ребенка, родившегося недоношенным, существенно отличается по структуре от мозга, формирующегося у доношенного ребенка .

Самый сложный вопрос - насколько пролонгированным является влияние глубокой недоношенности и незрелости. Отечественного опыта, позволяющего дать ответ на этот вопрос, нет, так как нет достаточно большой когорты детей, родившихся с ЭНМТ и ОНМТ и достигших возраста 8-10 лет. Для большинства педиатров, не связанных с неонатологией, любой недоношенный ребенок приравнен к больному ребенку, нуждающемуся в постоянной медицинской курации. Но заложен ли такой подход в самой проблеме недоношенности или он является результатом ятрогенного постнатального медицинского сопровож-

дения - вопрос, требующий специального изучения .

Заболевания недоношенных и их развитие

Наличие нозокомиальной инфекции, некротизирующего энтероколита, тяжелое течение бронхолегочной дисплазии, внутрижелудочковые кровоизлияния -факторы риска нарушения физического развития у недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ. Воспалительный процесс в организме сопровождается катаболическими процессами, то же самое наблюдается при поражении головного мозга, что определяет патофизиологические механизмы задержки физического развития. Инфекционный процесс обязательно повышает потребность в питательных веществах. Характерным является порочный круг, когда при невозможности поддержания адекватного нутритивного статуса страдает иммунная система и повышается восприимчивость к инфекциям .

Влияние бронхолегочной дисплазии на темпы физического развития у недоношенных детей

У большей части детей темпы физического развития минимальны. Это результат низкого стартового потенциала роста в неонатальном периоде у детей с гестацион-ным возрастом <26 нед вследствие энергетического дефицита при искусственной вентиляции легких, больших энергозатратах на легочную вентиляцию. Длительная потребность в кислороде и невозможность перехода на полное энтеральное питание (ЭП) при бронхолегочной дисплазии создают предпосылки для отставания в физическом развитии на протяжении всего периода раннего детства .

Показатели физического развития у детей и питание в первые месяцы жизни

Возможность регуляции нарушений физического развития за счет изменения питания - доминирующая идея в обеспече-

Здоровье недоношенных детей

нии выхаживания глубоко недоношенных детей. Качество питания ребенка в первые месяцы жизни оказывает наибольшее влияние на формирование скелета, познавательное развитие, физические параметры и здоровье в целом .

Выявлена стойкая корреляция между поступлением аминокислот и энергии в 1-ю неделю жизни и психомоторным развитием: увеличение калорийности (энергетической ценности) питания на каждые 10 ккал/кг/сут приводит к повышению индекса психомоторного развития к 18 мес скорригированного возраста на 4,6 балла по шкале Бейли . Дети с низкой массой тела при рождении, не получающие адекватного количества аминокислот и белка сразу после рождения, из-за преобладания катаболических процессов теряют 90-180 мг/кг/сут азота с мочой, что эквивалентно 0,6-1,2 г/кг белка из эндогенных запасов. Потеря белка ведет к снижению не только массы тела, но и мышечной массы, что имеет значение у детей с дыхательными нарушениями, а также предрасполагает к низкой реактивности иммунной системы, а следовательно, к повышению заболеваемости и смертности .

Темпы прироста физических показателей у глубоко недоношенных детей, несомненно, связаны с их питанием после выписки из стационара. У подавляющего числа недоношенных детей к 40-44-й неделе от зачатия сохраняются особенности метаболизма и потребность в повышенном количестве макро- и микронутриентов (особенно белков, жирных кислот и электролитов) и энергии, что обусловливает необходимость продолжения обогащенного питания, хотя сроки такого подхода окончательно не определены . Дополнительная дотация 1 г/кг белка в день способствует увеличению прироста массы тела на 4 г/кг/сут.

Эволюция подходов к ЭП у глубоко недоношенных детей в последние годы включает сужение противопоказаний к раннему его началу, исключительный приоритет

грудного молока в качестве основного субстрата и дифференцированный подход к темпам увеличения энтеральной нагрузки в зависимости от степени зрелости ребенка, наличия факторов риска и признаков непереносимости ЭП. При этом в клинически благоприятной ситуации переход на полное ЭП возможен уже на 2-3-й неделе жизни ребенка с ЭНМТ и ОНМТ .

Исключительный приоритет в качестве субстрата ЭП при вскармливании недоношенных детей имеет сцеженное грудное молозиво/молоко, даже если количество его у матери незначительно. Частота некротизи-рующего энтероколита при вскармливании грудным молоком в несколько раз ниже, чем при искусственном вскармливании . Дети с массой тела при рождении менее 1250 г, получающие грудное молоко в количестве >50% от суточного объема питания, быстрее переходят на полный объем ЭП, имеют значительно меньший риск развития некротического энтероколита и реализации инфекционного процесса .

У новорожденных с массой тела менее 1000 г, находящихся как на естественном, так и на искусственном вскармливании, для удовлетворения потребности в белке 4-4,5 г/кг может понадобиться использование специального продукта - белковой добавки . Использование обогатителей грудного молока в неонатальном периоде позволяет обеспечить недоношенного ребенка необходимым количеством белка, а также способствует длительному сохранению грудного вскармливания, что является важным аспектом для физического и психомоторного развития ребенка . При искусственном вскармливании недоношенных используется двухэтапная система, предусматривающая применение двух смесей - стартовой, предназначенной для детей менее 1800 г, и последующей (так называемой смеси после выписки) для детей массой 1800 г и более . Сухая адаптированная смесь для вскармливания недоношенных в домашних условиях имеет более низкое содержание белка по сравнению со

Врачу первичного звена

смесью первого этапа, но большее содержание белка и микроэлементов (кальций, фосфор и т.д.) по сравнению с обычной адаптированной молочной смесью .

Тем не менее темпы прироста показателей физического развития у детей, находящихся на грудном и искусственном вскармливании, различаются. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, на протяжении всего периода раннего детства имеет место большая ежемесячная прибавка массы тела по сравнению с детьми на грудном вскармливании, у них выше риск развития ожирения.

Недостаточное питание в критические периоды развития головного мозга (в первые 2 года жизни глубоко недоношенного ребенка) приводит к снижению количества нервных клеток в мозге, а следовательно, к нарушениям поведения, обучения, памяти. К 7-летнему возрасту у детей, получавших обогащенное питание, отмечается более высокий индекс психомоторного развития .

Качество жизни семей, в которых растут недоношенные дети

Психологическое состояние матери, родившей недоношенного ребенка, имеет свои особенности. Результаты оценки качества антенатальной привязанности (attachment) при патологически протекающей беременности доказали вполне очевидный факт: высокому риску невынашивания сопутствует состояние депрессии и ситуативной тревоги. Тревожно-депрессивный фон у обоих родителей тормозит развитие привязанности к малышу и оказывает влияние на психосоматическое состояние младенца и его развитие .

Преждевременные роды - тяжелый стресс для родителей и всех членов семьи. Рождение ребенка раньше срока может явиться причиной напряженных отношений в семье, семейных кризисов. Эффективность консультирования врачами по вопросам здоровья и развития недоношенного ребенка во многом определяет психоЛечебное дело 2.2016-

логический настрой родителей и качество медицинской помощи ребенку .

Озабоченность благополучием таких семей находит отклик в многочисленных специализированных программах помощи/вмешательства (intervention programs). Программы вмешательства в рамках работы с семьями детей, рожденных глубоко недоношенными, предусматривают необходимость привлечения в условиях стационара в периоде выхаживания ребенка психологов или социальных работников .

Тактика с недооценкой рисков разделения матери с малышом сохраняется до последнего времени. После рождения глубоко недоношенный ребенок, как правило, де-привирован от сенсорного контакта с матерью из-за необходимости кардиореспи-раторной поддержки и интенсивной терапии, в том числе в отделении выхаживания. Именно сочетание факторов депривации и "стереотипа недоношенного ребенка" обусловливает особые трудности дальнейшего становления взаимоотношений между родителями и недоношенным ребенком . Родственники и медицинский персонал склонны считать такого ребенка вплоть до школьного возраста более хрупким, имеющим серьезные риски развития .

Установка матери глубоко недоношенного ребенка на максимальную перспективу развития существенно влияет на результат: на ее чувствительность и отзывчивость во взаимодействии с ребенком и тем самым на его адаптацию к постнатальной жизни и развитие . Если мать верит в лучшее, она изыскивает ресурсы терпения и надежды, обращает внимание на положительную динамику развития, и ребенок существенно лучше развивается.

В отечественной практике традиционно делают акцент на соматическом и неврологическом аспектах оценки здоровья в раннем периоде детства у глубоко недоношенных детей, уделяют внимание основным инвалидизирующим состояниям: тяжелым перинатальным поражениям центральной нервной системы, сенсорному дефициту,

Здоровье недоношенных детей

бронхолегочной дисплазии, хирургическим вмешательствам, типичным для глубокой недоношенности. Подчеркивается весомый фактор повторных госпитализаций и ограничения жизненной активности.

Практический интерес представляет анализ особой траектории развития глубоко недоношенных детей, более позднего становления некоторых возможностей регуляции поведения и эмоций, концентрации внимания, усидчивости, освоения школьной программы и прочих моментов в сравнении со сверстниками . Вместе с тем важно понимать, и это подтверждается мнением людей, рожденных глубоко недоношенными, что, несмотря на возможное сохранение различий в физическом/соматическом развитии и состоянии здоровья, их оценка качества жизни не отличается от таковой у сверстников .

Заключение

Безусловно, развитие глубоко недоношенных детей зависит от влияния множества факторов и имеет определенные закономерности. Частота и тяжесть внутриутробной задержки роста плода, хронической внутриутробной гипоксии, асфиксии и последующих нарушений процессов адаптации являются прогностически значимыми для исхода преждевременных родов детей с ЭНМТ и ОНМТ и существенно влияют на частоту отклонений у них в неврологическом статусе.

Несмотря на все усилия неонатоло-гов, реаниматологов и педиатров, не всегда удается достичь оптимальных темпов прироста массоростовых показателей у недоношенного ребенка как в неонаталь-ном периоде, так и после выписки из стационара, особенно это касается детей с ЭНМТ при рождении. Роль питания в процессе выхаживания глубоко недоношенного ребенка, его влияние на динамику прироста показателей как физического, так и психомоторного развития остается доминирующим фактором.

Анализируя исходы преждевременных родов, следует отметить, что наиболее продуктивным методом их улучшения является оптимизация методов, направленных на пролонгирование беременности и родораз-решения. Принципы этапного выхаживания недоношенных детей, включая детей с ЭНМТ и ОНМТ, в стационаре, дневном стационаре, амбулаторно-поликлиниче-ском звене, внедренные в нашей стране, позволяют максимально использовать физический и психологический потенциал детского организма . Методы комплексной реабилитации по-прежнему составляют основу выхаживания глубоко недоношенных детей .

Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

The Health of Babies with Extremely Low and Very Low Birth Weight

R.I. Shalina, Yu.V. Vykhristyuk, E.Ya. Karaganova, E.R. Plekhanova, E.V. Lebedev, and D.S. Spiridonov

The article deals with risk factors for the health of extremely premature babies. Risk factors of antenatal period include combined complications of pregnancy, intrauterine growth retardation, chronic hypoxia, intrauterine infection. Risk factors of intranatal period include spontaneous vaginal delivery, rapid delivery, and emergency caesarean section due to absolute indications from mother"s side. Risk factors of postnatal period include birth asphyxia, massive intracranial hemorrhages, and long-term artificial pulmonary ventilation. Cesarean section was shown to increase the frequency of birth of healthy babies. However it doesn"t exclude development of severe pathology. Key words: extremely premature baby, prenatal risk factors, antenatal risk factors, postnatal risk factors, developmental care.

Прежде всего, вы должны знать, что нормально, что вы из-за этого расстроены и подавлены. Родители недоношенных детей по всему миру испытывают одни и те же чувства. Возможно вас утешит то, что вы не одиноки. 12,9 млн детей в мире ежегодно рождаются недоношенными – это 10% всех родившихся за год детей на Земле. Больше всего недоношенных детей рождается в Африке – 11,9% всех новорожденных, в Северной Америке – 10,6%, в Австралии и новой Зеландии – 6,4%, в Европе – 6,2%, В России ежегодно около 6% детей рождаются недоношенными. Количество недоношенных детей ежегодно увеличивается во всем мире.Чем раньше родился ребенок, тем меньше он успел подготовиться к жизни вне маминого животика. Некоторые его органы еще не могут функционировать так же, как у доношенного ребенка, поэтому сразу после рождения в специальном инкубаторе таких малышей отвозят в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных .

Конечно степень недоношенности может быть разной. Обычно при определении степени недоношенности врачи ориентируются не на вес, а на срок беременности

Больше всего рождается малышей с легкой степенью недоношенности – 32-36 недель беременности. На их долю приходится почти 60% всех недоношенных детей. В настоящее время серьезные проблемы у таких детей возникают редко, но, тем не менее, могут быть развиться дыхательные проблемы вследствие незрелости легких, проблемы с питанием. Многие дети до 34-35 недель беременности не могут сосать самостоятельно и их кормят через желудочный зонд . Некоторые малыши из этой группы плохо удерживают тепло в первые дни после рождения, но, как правило, они могут находиться в кроватке.

Гораздо больше проблем возникает у детей, родившихся при сроке беременности 28-31 неделя. Эти дети всегда наблюдаются в кувезе , часто им требуется неивазивная искусственная вентиляция легких или метод СРАР, такие малыши плохо усваивают молоко или смесь, им требуется дополнительное питание через вену.

Дети, родившиеся на сроке беременности менее 28 недель, требуют оказания наиболее высокотехнологичной помощи. В последние годы наука о новорожденных — «неонатология» — шагнула в России далеко вперед, в крупных перинатальных центрах, которые построены по всей стране такая помощь оказывается и все больше малышей даже этого срока беременности вырастают здоровыми и счастливыми на радость родителям.

Порогом жизнеспособности по критериям, принятым Всемирной Организацией здравоохранения, является срок 22 недели беременности. Однако в настоящее время наиболее хорошие показатели в отношении выживаемости и выздоровления без инвалидизирующих осложнений демонстрируют дети, родившиеся на сроке более 24-25 недель беременности.

Давайте введем некоторые определения.

Недоношенный ребенок – ребенок, родившийся при сроке беременности менее 37 полных недель, то есть до 260-го дня беременности. То есть, как только акушерский срок беременности составил 37 недель – ребенок становится доношенным. Вес не является определяющим фактором для определения доношенности ребенка.

Доношенный ребенок – ребенок, родившийся при сроке беременности от 37 до 42 недель беременности, то есть между 260 и 294-м днями беременности.

Переношенный ребенок – РЕБЕНОК, родившийся в 42 недели беременности или более, то есть на 295-й день беременности и позже.

Говорить о «доношенности» или «недоношенности» ребенка только на основании того, сколько он весит – неправильно. Среди доношенных новорожденных есть дети с маленьким весом, а среди недоношенных малышей встречаются дети, с весом, сравнимым с весом доношенного ребенка.

Срок гестации (гестационный возраст) – количество полных недель беременности, прошедших от первого дня последней менструации. Когда врач считает вам акушерский срок беременности – он считает его не от момента зачатия, а основывается на ваших словах о первом дне последней менструации.

Термины, которые вы можете услышать от врача.

Низкая масса тела при рождении (НМТ) – ребенок любого срока гестации (доношенный или недоношенный), имеющий при рождении массу тела менее 2500 г.

Очень низкая масса тела (ОНМТ) – ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1500 г.

Экстремально низкая масса тела (ЭНМТ) – ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1000 г.

Для того, чтобы приблизительно понять степень созревания органов и систем ребенка ввели понятие Постконцептуального возраста.

Постконцептуальный возраст – это возраст ребенка после рождения сложенный с его гестационным возрастом.

Например, вашему малышу уже 4 месяца, а родился он на сроке беременности 28 недель. Вы видите, что другие малыши в 4 месяца уже тянутся к игрушкам или переворачиваются. Давайте посмотрим, какой настоящий возраст вашего малыша. Складываем 28 недель до рождения и 16 недель после рождения, получаем постконцептуальный возраст — 44 недели. Как известно, срок родов обычно составляет 40 недель. Значит фактически вашему малышу чуть больше месяца. И, наверняка, для этого возраста он очень хорошо развит.

Перинатальный период определяется Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как период с 22 полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода по 7-ой день жизни включительно (168 часов) внеутробной жизни.

Это слово происходит от латинского слова «natus» — рождение и приставки «пери», которая означает «около»

Перинатальный период - околородовой период, делится на три периода

• антенатальный (лат. ante - перед) - дородовой
• интранатальный (лат. intra - внутри) - непосредственно во время родов
• постнатальный (лат. post - после) - до 7 дней после родов

Неонатальный период начинается от момента рождения и заканчивается через 28 полных дней после рождения.
Период новорождённости подразделяется на два периода:

• ранний неонатальный период (первые 7 дней)
• поздний неонатальный период (8-28 дни внеутробной жизни).