Гестационный пиелонефрит - это инфекционно-воспалительное заболевание, возникающее в период беременности и характеризующееся болевым синдромом в поясничной области, повышением температуры тела с ознобом.

Гестационный пиелонефрит возникает в основном во втором триместре беременности, частота его возникновения составляет 3-10%. Развивается чаще у женщин с неблагоприятной флорой во влагалище, шейке матки, мочеиспускательном канале или с хроническим пиелонефритом в анамнезе.

Причины

Пиелонефрит может быть первичным и вторичным. Последний развивается вследствие нефрита, мочекаменной болезни, аномалий почек, нарушения нормального прохождения мочи из почек (из-за сдавливания мочевых путей беременной маткой).

Пиелонефрит вызывают бактерии, вирусы, простейшие, грибы (кишечная палочка, стафилококки, энтерококки, стрептококки и пр).

К факторам риска относят:

• ранее перенесенный пиелонефрит ;
• наличие бактерий в анализе мочи (бактериурия);
• инфекционно-воспалительные заболевания половых и мочевыводящих органов;
• пороки развития почек и мочевыводящих путей.

Симптомы гестационного пиелонефрита

Пиелонефрит бывает острой формы и хронической. Острый встречается у 2-10% беременных, чаще при первой беременности.

Для острой формы пиелонефрита беременных характерны:

• симптомы общей интоксикации организма (тошнота, головная боль, слабость);
• повышение температуры тела до 38 градусов, сопровождающееся ознобом;
• боль в поясничной области: тупая, постоянная, может быть с иррадиацией в паховую область, низ живота;
• повышенное потоотделение;
• боли в мышцах и суставах;
• может быть тошнота и рвота, не приносящая облегчение;
• дискомфорт при мочеиспускании.

Хроническая форма пиелонефрита в основном возникает в детстве. Острые формы могут быть связаны с гормональной перестройкой (переходный возраст, беременность, роды и пр). В стадии ремиссии больные с хроническим пиелонефритом чувствуют себя хорошо, иногда возникает тупая боль в пояснице и недомогание.

На фоне пиелонефрита характерно развитие гестоза , в основном наблюдается во втором триметре беременности. Сочетанные гестозы протекают тяжелее и плохо поддаются комплексному лечению.

При острой форме пиелонефрита показано лечение в стационаре под наблюдением врачей.

Диагностика

У 70% беременных с острым пиелонефритом в анамнезе выявляются заболевания мочевых путей.

Методы диагностики:

1. Клиническая картина.
2. Сбор анамнеза. Врач узнает, были ли другие инфекционные заболевания и пиелонефрит в прошлом.
3. Симптом Пастернацкого (поколачивание по пояснице в области почек).
4. Клинический и биохимический анализы крови. Отмечается лейкоцитоз (количество лейкоцитов выше 12,0х10 9 л). В биохимических анализах данные без отклонений, но они нужны для дифференциальной диагностики.
5. Общий анализ мочи . В анализах отмечается повышение лейкоцитов , наличие бактерий и слизи.
6. Анализ мочи по Нечипоренко (собирается средняя порция утренней мочи, 20-25 мл, первые и последние капли - в унитаз). Обнаруживается лейкоцитоз более 4,0 х10 9 л в 1 мл мочи.
7. Допплерография почек (УЗИ сосудов).

Дифференциальная диагностика

Гестационный пиелонефрит необходимо дифференцировать с такими заболеваниями:

• острый аппендицит;
• печеночная или почечная колика ;
• острый холецистит ;
• мочекаменная болезнь;
• острый панкреатит;
• прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки;
• другие инфекционные заболевания (грипп, пищевая токсикоинфекция).

При гестационном пиелонефрите часто отмечается болезненность на стороне поражения при поколачивании по поясниц,е в отличие от других заболеваний. Главными дифференциально-диагностическими критериями являются данные, полученные при обследовании.

Лечение пиелонефрита при беременности

При острых болях следует вызвать бригаду скорой помощи. Лечением пиелонефрита занимается врач нефролог, уролог или терапевт.

Лечение заключается в следующем:

1. Купирование симптомов (Но-шпа, Баралгин).
2. Восстановление показателей лабораторных данных.
3. Восстановление функций мочевыводящей системы.
4. Борьба с возбудителями заболевания. Антибиотикотерапия (препараты подбираются в зависимости от срока беременности, тяжести и длительности болезни).
5. Профилактика осложнений.

Антибиотики при беременности

Подбор антибиотиков осуществляется в зависимости от их чувствительности к возбудителям.

В первом триместре в основном используют:

• Амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой.
• Ампициллин + Сульбактам.

Во втором и третьем триместре применяют: пенициллины, цефалоспорины второго и третьего поколения, а также макролиды. Препараты:

• Цефотаксим;
• Цефтриаксон;
• Ампициллин + Сульбактам;
• Спирамицин.

Курс лечения составляет 10-14 дней. Дополнительно для удаления токсинов из организма назначается альбумин, протеин. При гипотрофии плода - Пентоксифиллин с глюкозой. Также применяются мочегонные средства (сборы трав, почечный чай, толокнянка, клюквенный морс) и спазмолитики.

Важно! При беременности нельзя применять:

• фторхинолоны (Норфлоксацин, Ципрофлоксацин);
• в первом и третьем триместре - сульфаниламиды (Ко-тримоксазол, Сульфадимидин);
• аминогликозиды допустимо использовать только по жизненным показаниям (Стрептомицин, Тобрамицин).

Совместно с медикаментозной терапией назначается витаминизированная диета (рекомендуется употреблять арбузы, дыни, огурцы, виноград, груши, крыжовник, черную смородину, свеклу, морковь, больше пить жидкости). Спать рекомендуется на здоровом боку.

При неэффективности медикаментозного лечения проводят катетеризацию мочеточников для восстановления нормального выведения мочи.

Показания к госпитализации в стационар:

• острая форма пиелонефрита;
• присоединение гестоза;
• угрожающий выкидыш или преждевременные роды ;
• нарушения функции почек;
• признаки гипотрофии плода (замедление физического развития, несоответствие размеров плода сроку беременности).

Родоразрешение

При правильном и своевременном лечении роды проходят в срок через естественные пути. При невылеченном пиелонефрите роды проходят в обсервационном отделении роддома.

Операция кесарева сечения проводится только по акушерским показаниям.

После родов следует пройти обследование в урологическом стационаре.

Возможные осложнения для матери и плода

Статистика показывает, что женщины, которые впервые заболели острым пиелонефритом в период вынашивания ребенка, подвержены осложнениям намного реже, чем с хронической формой.

Возможные осложнения:

• гестоз (отеки, повышенное давление, «мушки» перед глазами). Одно из частых осложнений беременности, особенно при хронической форме (30-40%);
• анемия;
• угроза прерывания беременности или преждевременные роды (обусловлено повышенной сократительной функцией матки). Возникает у 30% беременных с пиелонефритом;
• гипоксия плода;
• гипотрофия плода (20%);
• распространение инфекции, в том числе и на плод.

Осложнений можно избежать, если не заниматься самолечением и выполнять все назначения врачей. Необходим контроль анализов мочи 2 раза в месяц, с 22 по 28 неделю беременности - еженедельно. А также нужно находиться под наблюдением нефролога.

Противопоказания к беременности:

• пиелонефрит в сочетании с артериальной гипертонией;
• пиелонефрит при единственной почке;
• гломерулонефрит (заболевание почек).

Прогноз

Риск возникновения осложнений можно свести к минимуму, если соблюдать все рекомендации врачей, точные дозировки препаратов, диету и пр. Если врач предлагает госпитализацию, не стоит отказываться, ведь речь идет не только о здоровье беременной, но и ребенка.

Некоторые исследования при беременности

На протяжении всей беременности организм женщины перестраивается для создания оптимальных условий развития плода. Эти изменения затрагивают практически все системы и органы, в том числе и почки. Дисфункция почек наряду с другими патологическими факторами может привести к различным заболеваниям, в том числе и пиелонефриту. Подробнее об этом заболевании читайте в нашей статье.

Пиелонефрит - это заболевание почек, характеризующееся воспалением интерстициальной ткани почек с последующим поражением чашечек и лоханок. У Женщины он может наблюдаться на всех этапах беременности и в послеродовой период, то есть в течение всего гестационного периода. В связи с этим пиелонефрит при беременности правильнее называть гестационным.

Это заболевание у беременных женщин может протекать в острой или хронической форме. Чаще встречается острый гестационный пиелонефрит. При его течении характерны тошнота с рвотой, озноб, сильные головные боли, высокая температура и ломота в мышцах. Симптомами такого пиелонефрита также являются усиленное потоотделение, учащение пульса и дыхания. Больных в таком случае беспокоит болезненность в поясничной зоне, отдающая в бедро, промежность, пах и верхнюю часть живота.

Для хронического пиелонефрита почек при беременности присущи головные боли, общая слабость, быстрая утомляемость, тупые поясничные боли при движении и физической нагрузке. Такой тип пиелонефрита может протекать абсолютно бессимптомно.

Пиелонефрит на ранних сроках беременности.

Пиелонефрит во время беременности чаще всего возникает на фоне гормональной перестройки, которая затрагивает большинство систем и органов женского организма. В самом начале беременности симптомы болезни совпадают с обычным токсикозом первого триместра беременности. Однако далеко не все женщины страдают токсикозом. Поэтому в случае появления тошноты, озноба, головокружения и повышения температуры следует обратиться к врачу и сдать соответствующие анализы.

Пик гормонального всплеска приходится на 22-30 недели беременности, когда гестационный пиелонефрит и проявляется в полной мере. На таких сроках любая болезнь проходит гораздо сложнее, поэтому лучше обезопасить себя и своего ребенка.

Хотя пиелонефрит особо опасен в первом триместре, поскольку он грозит выкидышем. Запишитесь на приём к нефрологу и убедитесь в своём здоровье!

Чем опасен пиелонефрит при беременности.

Пиелонефрит - это инфекционное заболевание, а значит, инфекция может попасть в утробу и повлиять на развитие плода. На ранних сроках беременности пилонефрит грозит выкидышем, на более поздних сроках - прерыванием беременности и преждевременными родами.

Гестозный пиелонефрит становится причиной отеков, повышенного давления, появлению белка в моче. Эти факторы могут стать причиной кислородного голодания ребенка.

К гибели матери и плода могут привести гнойно-септические заболевания и острая почечная недостаточность, которые являются одними из самых опасных последствий пиелонефрита при беременности. В таких случаях возможно только хирургическое вмешательство.

Практически во всех случаях пиелонефрит при беременности сопровождается анемией на всех сроках и даже в послеродовом периоде.

Теперь вы знаете, как влияет пиелонефрит на беременность, состояние здоровья женщины и ребенка. Последствия далеко не приятные, чтобы вас они не коснулись, выполняйте ряд профилактических мероприятий:

• Активный отдых, хотя бы пешие прогулки на свежем воздухе не менее получаса в день,
• Водно-солевая диета. Уменьшите количество потребляемой соли, а жидкости пейте не менее 2 литров в день (только при отсутствии отечности),
• Регулярное опорожнение мочевого пузыря. По первому позыву или не реже одного раза в течение 3 часов.

Обращение к специалисту при появлении любого симптома.

Желаем вам беременности без осложнений, а в случае их появления - скорейшего выздоровления!

Пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным и первоначальным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением клубочков и сосудов почек.

Код МКБ -10
№ 023.0 - инфекция почек, возникающая при беременности, именуется также как «гестационный пиелонефрит».

Эпидемиология
Инфекции мочевыводящих путей являются наиболее распространенными заболеваниями во время беременности, в том числе у практически здоровых женщин при наличии нормальной функции почек и отсутствии структурных изменений в мочевыводящих путях . В последние годы отмечается рост патологии мочевыделительной системы при беременности. Это приводит к росту перинатальной заболеваемости и смертности. Гестационный пиелонефрит выявляется у 1-12% беременных.

Первичным очагом инфекции является любой гнойно-воспалительный процесс в организме женщины. Пути проникновения инфекции в почку различны: гематогенный, уриногенный (при наличии пузырно-мочеточниковых рефлюксов) и др. Инфицирование в основном происходит гематогенным путем. Пиелонефрит чаще диагностируется у первобеременных, что объясняется недостаточностью адаптационных механизмов к тем изменениям (иммунологическим, гормональным и др.), которые присущи организму женщины во время гестационного процесса. У большинства женщин атаки пиелонефрита отмечаются во втором триместре беременности (22-28 нед).

Развитие гестационного пиелонефрита может приводить к нарушению течения беременности, родов и послеродового периода . Так, при пиелонефрите беременность в 40-70% случаев может осложниться гестозом , увеличивается частота преждевременных родов , развивается гипотрофия плода, хроническая плацентарная недостаточность.

Этиология
Виды микроорганизмов, вызывающих инфекции мочевыводящих путей, а также факторы их вирулентности сходны у беременных и небеременных женщин, чем подтверждается общность механизмов проникновения инфекции в мочевые пути.

Этиология гестационного пиелонефрита непосредственно связана с облигатной и факультативной микрофлорой кишечника. Наиболее частыми возбудителями внебольничного пиелонефрита являются бактерии семейства Enterobacteriaceae, из которых на долю Escherichia coli приходится до 80-90% случаев заболевания . Этиологическое значение других микроорганизмов -как грамотрицательных (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia), так и грамположительных бактерий (Enterococcus faecalis, Staphylococcus sp (saprophyticus и aureus) - существенно возрастает в случае госпитальной инфекции.

В качестве редких возбудителей могут выступать грибы родов Candida, Blastomyces, возбудители заболеваний, передающихся половым путем (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae).

Патогенез
Пути распространения инфекции:

1. Гематогенный из очага инфекции
2. Уриногенный (восходящий) путь при пузырно - мочеточниковом рефлюксе Факторами риска развития гестационного пиелонефрита являются: предшествующий анамнез инфекции мочевыводящих путей, особенно до 20 недель беременности; пороки развития почек и мочевых путей, камни почек и мочеточников; воспалительные заболевания женских половых органов; сахарный диабет; нарушения уродинамики, обусловленные беременностью (дилатация и гипокинезия внутриполостной системы почек, мочеточников на фоне метаболических изменений), низкий социально-экономический статус . Острый пиелонефрит беременных развивается у 20-40% женщин с нелеченной бессимптомной бактериурией, что позволяет рассматривать последнюю также в качестве фактора риска развития гестационного пиелонефрита . Экстрагенитальные заболевания также являются преморбидным фоном развития пиелонефрита при беременности. Среди экстрагенитальных заболеваний основное место принадлежит хроническому тонзилиту и сахарному диабету.

Классификация
Единой классификации нет. Различают следующие формы пиелонефрита по патогенезу:

Классификация пиелонефрита по течению:

Классификация пиелонефрита по периоду:

Классификация пиелонефрита по сохранности функции почек:

Клиническая картина
Клинически гестационный пиелонефрит протекает в острой или хронической форме. При обострении хронического пиелонефрита заболевание следует рассматривать как острое воспаление. Клиническая картина гестационного пиелонефрита в различные периоды беременности имеет типичные особенности. Они обусловлены степенью нарушения пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей. Если в первом триместре беременности могут наблюдаться выраженные боли в поясничной области с иррадиацией в нижние отделы живота, наружные половые органы, напоминая почечную колику, то во втором и третьем триместрах боли обычно неинтенсивные.

Для острого пиелонефрита беременных характерны симптомы общей интоксикации организма, лихорадки с ознобом и потоотделением, артралгиями и мышечными болями, в сочетании с жалобами на боли в поясничной области, нередко с иррадиацией в верхнюю часть живота, паховую область, бедро. Может иметь место дискомфорт при мочеиспускании, дизурия. При физическом обследовании выявляются болезненность при надавливании в костовертебральном углу на стороне поражения, положительный симптом поколачивания, при одновременной бимануальной пальпации поясничной и подреберной областей - локальная болезненность в пояснице и напряжение мышц передней брюшной стенки.

У части больных симптомы общей интоксикации превалируют над локальными проявлениями, в связи с чем, для уточнения диагноза необходимо проведение лабораторного исследования.

Хронический пиелонефрит во время гестационного процесса может протекать с обострениями (клиническая картина острого пиелонефрита), в виде бессимптомной бактериурии или быть в стадии ремиссии.

Диагностика
Диагностика гестационного пиелонефрита имеет свои особенности, которые заключаются в том, что во время беременности нет возможности использовать весь комплекс диагностических методов. В частности, не могут быть применены рентгенологические методы исследования. Нежелательно при беременности применять хромоцистоскопию, так как она малоинформативна и способствует инфицированию. Противопоказаны и радионуклеидные методы исследования. Поэтому ведущими в диагностике являются клинические, лабораторные и эхографические методы исследования.

Лабораторная диагностика:

Наличие большого количества слущенного эпителия в мазках мочи свидетельствует о контаминации мочи влагалищной флорой, в связи с чем необходимо повторение анализа.

Выявление одной или более бактериальных клеток в поле зрения микроскопа свидетельствует о наличии в 1 мл мочи 105 и более микроорганизмов.

Стандартным методом микробиологического исследования является посев мочи с определением чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам. Диагностическая ценность бактериологического исследования мочи может быть определена как высокая при обнаружении роста возбудителя в количестве ≥ 105 КОЕ/мл. Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования является правильность забора мочи. Взятие мочи для бактериологического исследования должно производиться после тщательного туалета наружных половых органов и отграничения доступа влагалищных выделений. Средняя порция мочи собирается в стерильный контейнер с крышкой в количестве 10-15 мл. Мочу для проведения микробиологического исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии. В случае, если пациентка получает антибактериальные препараты, их следует отменить за 2-3 дня до исследования. Интерпретация результатов бактериоскопии и посева мочи должна производиться с учетом клинических данных. В моче до 10% пациентов с инфекциями мочевыводящих путей могут присутствовать два микроорганизма, каждый из которых может рассматриваться в качестве возбудителя заболевания. При обнаружении более двух видов микроорганизмов результаты оценивают как подозрение на контаминацию и требуют повторения анализа.

У 10-20% пациенток с пиелонефритом возбудитель выделяется из крови. Обычно обнаруживаемый в крови микроорганизм аналогичен обнаруженному в моче. При этом, исследование гемокультуры не рассматривается в ряде обязательных методов исследования.

Ультразвуковое сканирование почек. При ультразвуковом сканировании возможно в течение нескольких минут получить достаточную информацию о тяжести воспалительного процесса в почке, степени ретенционных изменений в чашечно-лоханочной системе, диагностировать конкременты, врожденную и приобретенную патологию и дифференцировано подходить к лечению. Это способствует своевременному решению вопроса об оперативном вмешательстве.

Косвенными признаками острого пиелонефрита являются: увеличение размеров почки, понижение эхогенности паренхимы в результате отека. Ультразвуковое исследование почек при хроническом пиелонефрите малоинформативно.

Критерии диагноза
Диагноз гестационного пиелонефрита является определенным при наличии у беременной характерной клинической картины (остролихорадочное начало заболевания, дизурические явления, положительный симптом поколачивания), наличие лейкоцитурии более 4000 в 1 мл мочи, бактериурии более 105 КОЕ/мл, лейкоцитоза более 11х109/л, сдвига формулы крови влево.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз необходимо производить со следующими заболеваниями и патологическими состояниями:

Лечение
Лечение беременных и родильниц с гестационным пиелонефритом следует проводить в стационаре. При подозрении на гестационный пиелонефрит необходимо определить степень нарушения пассажа мочи из верхних отделов мочевых путей. Для восстановления нарушенного пассажа мочи применяется катетеризация мочеточника пораженной почки, использование катетера типа “Stent”.

Основными целями терапии являются: купирование основных симптомов заболевания, нормализация лабораторных показателей, восстановление функции мочевыделительной системы, подбор антибактериальной терапии с учетом срока беременности, тяжести и длительности заболевания, профилактика рецидивов и осложнений заболевания.

Медикаментозное лечение
Антибактериальная терапия
При выборе антибактериального препарата для лечения пиелонефрита у беременных необходимо учитывать не только антимикробную активность лекарственного средства, но и его возможное влияние на плод .

В начале заболевания - эмпирическая терапия до микробиологической идентификации возбудителя, затем возможна коррекция с учетом чувствительности к антибактериальному препарату .

Для эмпирической терапии в I триместре беременности оптимальными антимикробными средствами по результатам исследований in vitro и in vivo являются ингибиторзащищённые аминопенициллины. Применение ингибиторзащищённых пенициллинов позволяет преодолевать резистентность энтеробактерий, продуцирующих хромосомные β-лактамазы широкого и расширенного спектра класса А, а также стафилококков, вырабатывающих плазмидные β-лактамазы класса А .

Во II триместре для эмпирической терапии применяются ингибиторзащищенные пенициллины и цефалоспорины .

При выборе доз антибактериальных препаратов необходимо учитывать его безопасность для плода: нельзя использовать фторхинолоны в течение всего периода беременности; сульфаниламиды противопоказаны в I и III триместре, аминогликозиды допустимо применять только по жизненным показаниям .

Доказанная тератогенность тетрациклинов, пробелы в чувствительности линкосамидов, римфапицина, гликопептидов (не действуют на грамотрицательные бактерии) изначально исключают данные антимикробные средства из списка препаратов выбора .

Также следует учитывать суммарную функциональную способность почек. При гипостенурии и снижении клиренса креатинина дозы препаратов должны быть снижены в 2-4 раза во избежание кумуляции и развития побочных реакций. Сначала путь введения - парентеральный, затем переход не пероральный прием. Длительность терапии не менее 14 дней . При отсутствии положительной клинической и лабораторной динамики заболевания на фоне эмпирической терапии в течение 3-4 дней необходимо проведение микробиологического исследования и коррекция терапии в соответствии с результатами определения резистентности выделенного патогена .

Антибактериальная терапия, применяемая в различных триместрах беременности и послеродовом периоде
I триместр беременности - следует отдавать предпочтение природным и полусинтетическим пенициллинам из-за возможного вредного действия препаратов других групп на плод в период его органогенеза. В связи с высокой устойчивостью уропатогенных штаммов E.coli к природным пенициллинам, рекомендовано применение аминопенициллинов с ингибиторами β-лактамаз.

Таблица 1.

Режим дозирования антибактериальных ЛC для терапии пиелонефрита в I триместре беременности

II - III триместры беременности - кроме препаратов из таблицы 1 можно применять цефалоспорины II - III поколения, аминогликозиды, макролиды.

Цефалоспорины I поколения (цефазолин, цефалексин и цефрадин) обладают слабой активностью в отношении E.coli. .

Таблица 2.

Режим дозирования антибактериальных ЛC для терапии пиелонефрита во II-III триместрах беременности

В послеродовом периоде, помимо препаратов из табл.1 и 2, в случаях их непереносимости, неэффективности применяются карбопенемы, фторхинолоны, ко-тримоксазол, нитрофураны, при этом на период антибактериальной терапии необходимо временно прекратить грудное вскармливание.

Таблица 3.

Режим дозирования антибактериальных ЛC для терапии пиелонефрита в послеродовом периоде

На фоне антибактериальной терапии необходима инфузионная, дезинтоксикационная, седативная, десенсибилизирующая, метаболическая терапия, растительные и салуретические (дробно, малыми дозами) мочегонные препараты. Необходимо тщательное наблюдение за состоянием плода, обязательна профилактика гипоксии и гипотрофии плода. При выявлении задержки развития плода - соответствующее лечение. В тяжелых случаях, при развитии гнойного пиелонефрита и клинической картины уросепсиса на фоне остроты инфекционного процесса (особенно осложненного острой почечной недостаточностью), проводится терапия ДВС-синдрома: антикоагулянты-гепарин подкожно в дозе 10000 ЕД в сутки, низкомолекулярные гепарины, дезагреганты (пентоксифиллин, тиклопидин), переливания (струйное из расчета 10 мл/кг веса больной) свежезамороженной плазмы. Последняя необходима при появлении признаков геморрагического синдрома, развитии острой почечной недостаточности, выраженной интоксикации. При безуспешности консервативной терапии показано оперативное лечение (нефростомия, декапсуляция почки, нефрэктомия).

Хирургическое лечение острого гнойно-деструктивного гестационного пиелонефрита
Для благополучного течения беременности и успешного исхода лечения заболевания важно дифференцировать две клинических формы острого гнойного пиелонефрита: диффузно-гнойную (недеструктивную) и очаговогнойную (деструктивную). От формы пиелонефрита в значительной мере зависит лечебная тактика - акушерская и урологическая.

Острый пиелонефрит у большинства беременных (95-97%) клинически протекает как недеструктивный, а потому может быть успешно излечен консервативными методами. Различные стадии гнойно-деструктивного воспаления в почках диагностируются у 3-5% больных.

Выявление гнойно-деструктивных форм (апостематозного нефрита, карбункула и абсцесса почки) проводится на основе клинических особенностей заболевания и лабораторных данных, проанализированных в динамике с учетом эффективности проводимой терапии. Критерием тяжести состояния беременной или родильницы и воспалительного процесса в почке являются степень выраженности и обратимость интоксикации в результате антибактериальной и детоксикационной терапии. Тяжесть интоксикации оценивают по температурной реакции организма, частоте пульса и показателям гемодинамики, выраженности озноба, потливости, диспепсических расстройств. Для гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита характерны гектическая лихорадка с перепадом температур в течение суток на 2-3 градуса, сопровождаемая выраженной потливостью. Тревожным признаком, указывающим на обширное гнойное воспаление в почке, является постоянно высокая, резистентная к антибактериальным препаратам, температура тела.

О тяжести гнойного пиелонефрита и септической интоксикации можно судить по лабораторным показателям: уровню снижения гемоглобина, лейкоцитозу, сдвигу лейкоцитарной формулы крови влево. На необходимость экстренной люмботомии и ревизии пораженной почки указывает развитие печеночно-почечной недостаточности (желтуха, гипербилирубинемия, гиперкреатининемия, повышение уровня печеночных ферментов).

Локальные симптомы острого гнойно-деструктивного пиелонефрита беременных могут быть неярко выраженными; они зависят от степени тяжести и распространенности воспалительного процесса в почке и околопочечной жировой клетчатке. Нередко болезненность почки удается выявить только при глубокой бимануальной пальпации и легком поколачивании по поясничной области (симптом Пастернацкого).

В дифференциальной диагностике форм острого гестационного пиелонефрита (недеструктивный или гнойно-деструктивный) и, следовательно, рациональной тактики лечения, существенную помощь оказывает оценка эффективности консервативной терапии. Если антибактериальная терапия, проводимая на фоне катетеризации мочеточника, оказывается безуспешной, следует думать о пределе ее возможностей. При отсутствии улучшения в состоянии больной в течение 3-4 дней (гектическая температура, ознобы, проливной пот, нарастание лейкоцитоза, интоксикация, проявляющаяся рвотой, бледностью, сухостью языка, патологической эйфорией или заторможенностью) необходимо ставить вопрос об оперативном вмешательстве.

Показаниями к консультации уролога являются:

Тактика хирургического лечения острого гнойно-деструктивного пиелонефрита беременных
Гестационный пиелонефрит - двустороннее заболевание. В клинически благополучной почке пиелонефрит протекает латентно и, как правило, излечивается под влиянием антибактериальной терапии. Неадекватное лечение острого пиелонефрита у беременных приводит к прогрессированию деструктивных изменений в почке и развитию тяжелых, жизненно опасных осложнений. Оказание раннего оперативного пособия, обеспечивающего полноценное дренирование блокированной почки и эффективность антибиотикотерапии, является основной задачей комплексного лечения очагово-гнойных форм острого гестационного пиелонефрита. Bo-время и адекватно восстановленный отток из септической почки - непременнное условие, которое необходимо для обеспечения эффективности всех остальных лечебных мероприятий у беременных с гнойным пиелонефритом.

Нецелесообразно и даже опасно широкое использование чрезкожной пункционной нефростомии в терапии гнойно-деструктивного пиелонефрта беременных. Только люмботомия позволяет осуществить тщательную ревизию почки и забрюшинного пространства, оценить степень выраженности макроскопических изменений почечной паренхимы, определить необходимый объем операции. При раннем хирургическом вмешательстве в большинстве случаев удается выполнить нефростомию с декапсуляцией почки. Эта операция позволяет сохранить функцию пораженной почки.

Основным методом оперативного лечения гнойно-деструктивного гестационного пиелонефрита является люмботомия, декапсуляция почки, иссечение гнойно-некротических участков почечной ткани и нефростомия.

Наиболее сложен выбор рациональной хирургической тактики у беременных с очагово-гнойным поражением обеих почек, когда, по-существу, возникает необходимость в двусторонней люмбостомии. Поэтому остановимся на особенностях лечебной тактики в случаях развернутой клинической картины двустороннего гнойно-деструктивного пиелонефрита беременных.

Предпочтительна тактика двухэтапного оперативного лечения почек. Радикальная хирургическая санация очагов деструкции в более пораженной почке в сочетании с нефростомией оказывает выраженное положительное воздействие на исход воспалительного процесса в коллатеральной почке. Поэтому у части беременных процесс в другой, неоперированной почке может быть излечен в результате только антибактериальной терапии. В тех же случаях, когда гнойно-деструктивный пиелонефрит оказывается симметрично расположенным с обеих сторон, а односторонняя нефростомия не способна обеспечить стойкой ремиссии заболевания в целом, возникает необходимость в хирургическом вмешательстве и на противоположной почке. У беременных с двусторонним поражением почек наблюдаются тяжелые септические осложнения со стороны других органов, которые трудно поддаются терапии и требуют длительного комплексного стационарного лечения. Осложнения гнойного пиелонефрита проявляются в виде токсического гепатита с печеночно-почечной недостаточностью, пневмонией, метроэндометритом (септическая матка), а у части беременных и полиорганной недостаточностью с выраженными признаками энцефалопатии. Последовательно выполненные органосохраняющие операции на почках в сочетании с рационально проводимой антибактериальной терапией, плазмаферезом не только ликвидируют возникшие жизненно опасные осложнения, но и позволяют достичь физиологических сроков и методов родоразрешения.

Органосохраняющие вмешательства целесообразны в тех случаях, когда гнойно-деструктивные изменения почки имеют ограниченную (в пределах 1-2 сегментов) распространенность. Необоснованное расширение показаний к нефростомии вместо нефрэктомии в случаях с далеко зашедшими и распространенными формами поражения почки чревато развитием трудно курабельных септических осложнений (септический эндометрит, фибринолитическое маточное кровотечение и др.). Вторичную нефрэктомию после неэффективной нефростомии в подобных случаях приходится осуществлять по жизненным показаниям, когда из-за тяжести общего состояния беременной, плода и полиорганной недостаточности резко возрастает риск повторных операций и наркоза.

Для хирургического лечения острого гнойного пиелонефрита беременные должны быть переведены в урологическое отделение.

Беременные с торпидно текущими формами острого пиелонефрита, резистентными к антибактериальной и детоксикационной терапии, в особенности проводимой на фоне катетеризации мочеточника;
Рецидивное течение острого пиелонефрита, когда после непродолжительной клинической ремиссии вновь возникает обострение воспалительного процесса;
Вынужденные повторные катетеризации мочеточника, не обеспечивающие стойкого стихания острого пиелонефрита;
Все формы острого пиелонефрита, развившиеся на фоне сахарного диабета, поликистоза почек и губчатой почки;
Не купирующаяся почечная колика, тем более осложненная лихорадкой;
Все виды макрогематурии, в том числе бессимптомные;
Обнаружение с помощью УЗИ объемного образования в почке (опухоль, большая киста).

Техника нефростомии при остром пиелонефрите беременных
Чаще всего у беременных производится нефростомия.

Показания для нефростомии:

В случае двустороннего поражения почек, оперативное лечение осуществляют в 2 этапа. Вначале люмботомия и нефростомия выполняются на стороне более выраженных клинических проявлений острых воспалительных изменений в почке.

Немедикаментозное лечение
Используется только в комплексе с медикаментозным. Это уросептическая терапия растительными препаратами (канефрон, фитолизин и др.). При выборе фитотерапии следует учитывать наличие следующих благоприятных для почечной функции эффектов лекарственных растений: мочегонное действие, зависящее от содержания эфирных масел, сапонинов, силикатов (можжевельник, петрушка, листья березы); противовоспалительное действие, связанное с присутствием танинов и арбутина (листья брусники, толокнянки, клюква); антисептическое действие, обусловленное фитонцидами (чеснок, лук, ромашка). Также широко применяются позиционная терапия и эфферентные методы лечения (плазмаферез) в случаях тяжелых форм пиелонефрита.

Плазмаферез в лечении осложненных форм острого гнойного гестационного пиелонефрита
Плазмаферез в отличие от других методов детоксикации прост в технике выполнения, хорошо переносится больными, во время выполнения процедуры имеется возможность коррекции белковых и электролитных нарушений. Применительно к терапии гестационного пиелонефрита особенно ценным является отсутствие противопоказаний к этому методу, который используется в акушерской практике при лечении гестозов и других состояний, сопровождающихся эндогенной интоксикацией. Помимо механического удаления бактерий, продуктов их метаболизма, криоглобулинов, патологических иммунных комплексов, аутоантител и других веществ, определяющих степень интоксикации, плазмаферез способствует ликвидации дефицита клеточного и гуморального иммунитета, стимулирует выработку свежей плазмы и поступление ее в кровяное русло. Последний эффект способствует мобилизации собственных тканей организма для борьбы с эндотоксикозом.

Показания к плазмаферезу у беременных с острым пиелонефритом:

Плазмаферез осуществляется дискретным методом с использованием пластиковых контейнеров "Гемикон 500" и рефрижераторной центрифуги РС-6 и ЦЛП 3-3,5. Кратность лечебных процедур определяется характером и тяжестью осложнений и эффективностью терапии, в среднем 3-5 сеансов. За 1 сеанс плазмафереза допустимо удаление 600-900 мл плазмы, за курс лечения -2000-3000 мл. Дефицит ОЦК компенсируется инфузией физиологического раствора, гемодеза, а при удалении больших объемов плазмы, гипопротеинемии и электролитных нарушениях - трансфузией свежезамороженной плазмы, белковыми (альбумин, протеин) и солевыми растворами.

После родов в дополнение к плазмаферезу используется ультрафиолетовое облучение аутоэритроцитов из расчета облучения 2 мл на 1 кг массы тела родильницы. Применяется аппарат "Изольда". При комбинированном лечении плазмаферезом и ультрафиолетовым облучением эффект наступает быстрее, обычно через 1-3 сеанса, проводимых ежедневно.

Лечебный плазмаферез может быть использован и в качестве предоперационной подготовки беременных с острым гнойным пиелонефритом. В этих случаях объем хирургических вмешательств на почках имеет преимущественно органосохраняющий характер (нефростомия, радикальное иссечение очагов деструкции почечной паренхимы), а сами операции и послеоперацонный период протекают без существененых осложнений.

Использоввание лечебного плазмафереза в комплексной детоксикационной и антибактериальной терапии позволяет расширить показания для щадящих почку оперативных вмешательств (нефростомия, декапсуляция) благодаря снижению повреждающего действия бактериальных токсинов на пораженную почечную ткань. Плазмаферез сокращает число акушерских осложнений (метроэндометрит, слабость родовой деятельности, необходимость кесарева сечения, ампутации или экстирпации матки).

Критерием излеченности является отсутствие лейкоцитурии при трехкратном исследовании мочи. В дальнейшем - контроль за лабораторными показателями 1 раз в 2 недели.

При частых обострениях пиелонефрита вне беременности общепринятым подходом является назначение ежемесячных профилактических курсов (1-2 нед.) антибактериальных препаратов. Но, в настоящее время нет достоверных данных, свидетельствующих об эффективности и целесообразности профилактических курсов антибактериальных препаратов при пиелонефрите . Кроме того, профилактическое применение антибиотиков способствует селекции устойчивых штаммов микроорганизмов, что позволяет признать профилактическое назначение антибиотиков у беременных необоснованным.

Гораздо более оправданы немедикаментозные мероприятия по профилактике обострений пиелонефрита, которые включают адекватный питьевой режим -1,2-1,5 л, позиционную терапию (коленно-локтевое положение для улучшения оттока мочи), применение фитотерапии . В отношении фитотерапии, хотя и не существует достоверных доказательств ее эффективности , следует относиться благожелательно, так как она, по крайней мере, способствует улучшению мочевыведения и не приводит к развитию серьезных нежелательных явлений.

Профилактика
Профилактика гестационного пиелонефрита направлена на раннее выявление бессимптомной бактериурии, нарушений уродинамики, начальных признаков заболевания.

Антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии у беременных значительно снижает вероятность возникновения пиелонефрита .

Поскольку бессимптомная бактериурия и гестационный пиелонефрит связаны с высоким риском возникновения преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, у пациенток, имеющих в анамнезе указанные состояния, ежемесячно следует проводить микробиологическое исследование мочи и лечение с учетом результатов чувствительности .

С целью профилактики обострений пиелонефрита у беременных рекомендованы курсы супрессивной терапии антимикробными препаратами в низких дозах (нитрофурантоин 50-100 мг внутрь 4 раза в день). Нитрофураны должны быть отменены не позднее, чем за 2 недели до срока предполагаемых родов из-за риска осложнений для плода (ядерная желтуха, гемолиз).

Методы родоразрешения
Роды у беременных с острым пиелонефритом, как правило, протекают самопроизвольно. В родах показано широкое применение спазмолитических средств. При хроническом пиелонефрите вследствие частого развития позднего токсикоза беременных наблюдается более частое искусственное родоразрешение (15,9%), причем у значительного числа рожениц (\0,3%) приходится прибегать к медикаментозному родовозбуждению.

Оперативное родоразрешение у беременных с острым пиелонефритом допустимо лишь по строгим показаниям.

ЛИТЕРАТУРА

1.Довлатян А. А., Шехтман М.М. Лечение и профилактика гнойнодеструктивного пиелонефрита у беременных// Пособие для врачей, -1999, 39 стр.
2. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. - М., «Триада», 1998, - стр.495-636.
1. Angel JL, O"Brien WF, Finan MA, Morales WJ, Lake M, Knuppel RA. Acute pyelonephritis in pregnancy: a prospective study of oral versus intravenous antibiotic therapy. Obstetrics & Gynecology 1990;76:28-32.
2. Bacheller C.D., Bernstein J.M. Urinary tract infections. Med Clin North Am 1997; 81: 719-729.
3. Berg C., Atrash H., Koonin L., Tucker M. Pregnancy-related mortality in United States, 1987-1990. Obstet Gynecol 1996; 88: pp.11-167
4. Berkow R. and al. The Merck Manual of diagnosis and therapy. Merck Research Lab., (1992); 2/14: pp. 252
5. Connolly A; Thorp JM Jr Urinary tract infections in pregnancy. Urol Clin North Am 1999, Nov; 26(4): pp. 779-87
6. Cunningham FG, Lucas MJ. Urinary tract infections complicating pregnancy. Baillieres Clinical Obstetrics and Gynecology 1994;8:353-73
7. Daniel F. Sahm, Clyde Thornsberry, Laurie J. Kelly, Mark E. Jones, James A. Karlowsky. In Vitro Activities of Commonly Used Antibiotics Against Prevalent Uropathogens: Implications for Empiric Therapy. Infections in Urology, 2001
8. Delzell J.E. Jr; Lefevre M.L. Urinary tract infections during pregnancy. Am Fam Physician 2000, Feb 1 ;61 (3): pp. 713-721
9. Gupta Т., Hooton T.M., Roberts P.L., Stamm W.E. Antimicrobial resistance in uropathogens from patients utilizing self-initiated therapy for recurrent UTI. Program and abstracts of the 41st Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy; December 16-19, 2001
10.Gupta Т., Scholes D., Stamm W.E. Increasing prevalence of antimicrobial resistance among uropathogens causing acute uncomplicated cystitis. JAMA 1999;281: pp. 736-738.
11.Henry D. Isenberg. Clinical Microbiology Procedures Handbook. Clinical Microbiology Procedures Handbook Supplement #1. ASM, 1996
12.Hooton T.M., Stamm W.E. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 551-581.
13. Hooton T.M. IN: L.M. Baddour, S.L.Gorbach, E.D. Saunders, 2003; P. 449-67.
14. Jepson RG, Mihaljevic L, Craig J. Cranberries for preventing urinary tract infections (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
15. Krcmery S, Hromec J, Demesova D. Treatment of lower urinary tract infection in pregnancy. International Journal of Antimicrobial Agents 2001, Volume 17, Issue 4, Pages 279-82
16. Lindsay E. Nicolle. Epidemiology of Urinary Tract Infection. Infections in Medicine 18(3): pp. 153-162, 2001
17. MacLean A.B. Urinary tract infection and pregnancy. In: Cattel W.R., editor. Infections of the Kidney and Urinary Tract. Oxford: Oxford University Press, 1996
18. McNair RD, MacDonald SR, Dooley SL, Peterson LR. Evaluation of the centrifuged and Gram-stained smear, urinalysis, and reagent strip testing to detect asymptomatic bacteriuria in obstetric patients. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2000;182(5):1076-9.
19. McNeeiey S. G. Treatment of urinary tract infection during pregnancy. Qin. Obstet Gynaecol. 31 (1988), pp. 480-487.
20. Millar LK, Cox SM. Urinary tract infections complicating pregnancy. Infectious Disease Clinics of North America 1997 March;l 1(1):13-26.
21. Millar LK, DeBuque L, Wing DA Uterine contraction frequency during treatment of pyelonephritis in pregnancy and subsequent risk of preterm birth. Journal of Perinatal Medicine, 2003, Volume 31, Issue 1 Pages 41-6
22. Naber K.G. Optimal management of uncomplicated and complicated urinary tract infections. Adv Clin Exp Med 1998; 7: 41-46.
23. Negri MC, Morosini MI, Blazquez J, Baquero F. Clin Microb Infect 2000; 6: 95-7.
24. Nicolle LE. Drugs 1997; 53: 583-92.
25. Norrby SR. Urinary tract infections. In: Antibiotic and Chemotherapy, seventh edition. Ed. by F.O"Grady, H.P.Lambert, R.G.Finch, D.Greenwood. Churchill Livingstone, NY, 1997: 792-9.
26.0valle A, Martinez MA, Wolff M, Cona E, Valderrama O, Villablanca E, Lobos L Prospective, randomized, comparative study of the efficacy, safety and cost of cefuroxime versus cephradine in acute pyelonephritis during pregnancy Revista Medica de Chile, 2000 Jul, Volumel28, Issue 7, Pages749-757.
27.Renal Disease in Pregnancy. New Treatments, February 8, 2002
28.Rouse D J, Andrews W W,Goldenberg R L, Owen J. Screening and treatment of asymptomatic bacteriuria of pregnancy to prevent pyelonephritis: a cost-effectiveness and cost-benefit analysis. Obstetrics & Gynecology. 1995. 86(1). 119-123.
29. Rubenstein JN, Schaeffer AJ. Infect Dis Clin North Am 2003; 17: 333-51.
30. Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd
31. Vazquez JC, Villar J Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
32. Villar J, Lydon-Rochelle MT, Gulmezoglu AM, Roganti A. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy (Cochrane Review).
33. Warren J.W., Abrutyn E., Hebel J.R., Johnson J.R., Schaeffer A.J., Stamm W.E. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clin Infect Dis (1999) Oct;29(4): pp. 745-758
34. Wing, DA, Hendershott, CM, Debuque, L, Millar, LK. Outpatient treatment of acute pyelonephritis in pregnancy after 24 weeks. Obstet Gynecol 1999; 94:683.
35. World Health Organization. Coverage of maternity care, a listing of available information - Geneva, Switzerland: maternal and newborn health motherhood. WHO/RHT/MSM/96.28, 1997

Пиелонефрит – воспаление почек, чаще всего поражает женщин детородного возраста 18-30 лет, причем в половине случаев он связан с беременностью и родами. И вот женщине, исполненной приятного ожидания, говорят о гестационном пиелонефрите. Что же это такое? Возникает гестационный пиело-нефрит при беременности или раннем послеродовом периоде (2-3 недели), причем речь идет именно о впервые возникшем заболевании. В 80% случаев он развивается во втором триместре беременности (22-28 недель), реже в третьем.

Причины возникновения гестационного пиелонефрита

У беременной женщины к 13 неделе в крови значительно увеличивается концентрация эстрадиола, растет содержание прогестерона, кортикостероидов. Подобные гормональные изменения снижают тонус мускулатуры мочевого пузыря, мочеточников, чашечек и лоханок почек. Ток мочи замедляется, возника-ют рефлюксы (обратный заброс мочи). Эти изменения усиливаются давлением увеличенной матки на мо-чевые пути, возникает застойные явления. Все это способствует проникновению патогенных бактерий, их размножению. Постепенно бактерии поднимаются до уровня почек и вызывают их воспаление.

Однако гестационный пиелонефрит возникает не у всех женщин. Имеет значение состояние им-мунной системы, индивидуальные гормональные различия, а также имеющиеся до беременности факторы риска, т.е. состояния, на фоне которых инфекция мочевых путей развивается легче и быстрее.

Выделяют следующие факторы, способствующие развитию пиелонефрита:

• Предшествующая беременности бактериурия
• Врожденные аномалии почек, мочеточников, мочевого пузыря
• Рефлюксы
• Мочекаменная болезнь
• Другие хронические заболевания почек.

Также нужно отметить, что при некоторых особенностях беременности (узкий таз, крупный плод или несколько плодов в матке, многоводие), риск развития пиелонефрита повышается. В течение 2-3 не-дель после родов снижение тонуса мочевых путей сохраняется и сохраняется опасность развития пиело-нефрита.

Клиническая картина пиелонефрита у беременных

Острый гестационный пиелонефрит обычно начинается остро: появляется температура, озноб, затем боли в пояснице на стороне поражения. Возникает сильная слабость, недомогание, головные боли, возможно учащение сердцебиения, гипотония (снижение давления). Также характерны симптомы дизу-рии: учащенное, болезненное мочеиспускание малыми порциями.

Приблизительно в трети случаев клиника пиелонефрита бывает стертой, неяркой, но активность воспалительного процесса так же высока, как и при явном заболевании. В этом случае для благоприятного прогноза для матери и ребенка большую роль играет регулярное диспансерное наблюдение, которое по-зволяет своевременно выявить инфекцию и пролечить ее.

Диагностика гестационного пиелонефрита

При установлении диагноза помогают лабораторные методы исследования. В первую очередь женщине необходимо сдать общий анализ мочи, где типичным является повышение лейкоцитов (6-8 в по-ле зрения и больше), появление бактерий (105 в 1мл мочи и выше) и небольшого количества белка (менее 1 г/л), снижение удельного веса.

Обязательным методом является посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. Это по-зволяет определить, какой именно вид микроорганизма является возбудителем и к какими антибиотиками его можно эффективно пролечить.

Обследование не будет полным без общего анализа крови, биохимических анализов (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛАТ, АСАТ и т.д), некоторых «почечных» проб (Зимницкого, Ребер-га) и, конечно, УЗИ почек и других внутренних органов. Необходимо осуществлять контроль и за состоя-нием плода: УЗИ почек плода, КТГ (кардиотокография – запись сердцебиений), допплерометрия (оцени-вает кровоток в сосудах матки, плаценты и пуповине плода).

Дифференцировать гестационный пиелонефрит в первую очередь надо от хронического пие-лонефрита, который был ранее у женщины и обострился во время беременности. В этом помогут тща-тельный опрос пациентки, результаты анализов, по которым ориентировочно можно сказать о давности заболевания. Хотя по тактике лечения больших различий не будет, но все-таки при гестационном пиело-нефрите отмечается меньший процент осложнений у мамы и ребеночка, он легче поддается антибактери-альной терапии, а беременность и роды обычно заканчиваются благополучно. Нередко острый пиелонеф-рит у беременных может протекать похоже на грипп, аппендицит, холецистит, что может привести к ложным выводам.

Как же влияет пиелонефрит на течение беременности и родов?

Диагноз гестационный пиелонефрит автоматически относит беременную женщину в группу риска. Почему? Наличие активного воспалительного процесса в организме резко увеличивает нагрузку на уже и так работающие «с усилением» почки и сердечно-сосудистую систему. У более 30% женщин (неко-торые врачи говорят более 40-45%) развивается поздний токсикоз беременности или гестоз. Насколько опасен поздний токсикоз и как он проявляется?

При гестозе тотально ухудшается кровоснабжение и микроциркуляция во всех сосудах организма: почках, сердце, мозге, плаценте… Кровь становиться густой, бедной кислородом, страдают органы бере-менной женщины и питание плода. Вначале это проявляется появлением отеков или повышением давле-ния, в тяжелых случаях поражается мозг – возникают судороги (преэклампсия и эклампсия беременных).

Статистика других возможных осложнений беременности и родов:

• Угроза прерывания
• Анемия у женщины
• Преждевременные роды
• Слабость родовой деятельности
• Несвоевременное излитие околоплодных вод
• Инфицирование околоплодных вод
• Отслойка плаценты
• Кровотечения в родах.

Надо отметить, что будут осложнения или нет, зависит не столько от того, когда возник пиело-нефрит (во время беременности или был ранее), а от тяжести воспалительного процесса и гестоза, а также от того, как тщательно наблюдается и готовится к родам беременная женщина. Совместная работа акуше-ров-гинекологов и терапевтов в этом случае имеет большое значение.

Пиелонефрит и развитие плода

Активный воспалительный процесс в почках часто оказывает влияние на плод: непосредственно сама инфекция и опосредованно через гестоз или токсикоз второй половины беременности. Хронический недостаток кислорода и питательных веществ при гестозе ведет к гипотрофии плода, т.е. ребенок родится слабенький, с маленьким весом. Гипоксия (недостаток кислорода) отмечается приблизительно в половине случаев гестационного пиелонефрита, в 30% случаев отмечена недоношенность детей.

Из других осложнений встречаются гипотермия (низкая температура у новорожденного), длитель-ная желтуха, внутриутробное инфицирование, асфиксия новорожденного с тяжелым поражением ЦНС. Их наличие опять-таки определяется тяжестью токсикоза у женщины. Частота врожденных аномалий раз-вития не увеличивается.

В случае пиелонефрита единственной почки, при хроническом пиелонефрите с гипертонией, по-чечной недостаточностью беременность противопоказана. В этих случаях часто развивается тяжелый ток-сикоз, резко падает функция почки. Если женщина с единственной почкой очень хочет родить ребенка, то беременность допускается только при сохранной функции почки, при малейшем падении ее — беремен-ность прерывается независимо от срока. Впервые возникшее во время беременности воспаление почек у ранее здоровой женщины не является показанием к прерыванию беременности.

Принципы лечения гестационного пиелонефрита

Лечение заболевания включает в себя антибактериальную и противовоспалительную терапию, использование лекарственных трав и физиотерапии. Применение многих антибиотиков и уросептиков при беременности противопоказано, что затрудняет выбор лекарственного средства. В любом случае, как ле-чить ту или иную женщину, будет решать врач в стационаре, так как все беременные с гестационным пиелонефритом госпитализируются.

В общем скажем, что у беременных разрешены к применению антибиотики пенициллинового ряда (в том числе и с клавулановой кислотой), цефалоспорины, ограниченно Гентамицин (только при тя-желой инфекции в третьем триместре беременности), макролиды и нитрофураны. Препаратами резерва (т.е. когда другие антибиотики неэффективны) являются карбапенемы. Нельзя принимать беременным тетрациклины и фторхинолоны (Ципрофлоксацин, Ломефлоксацин и др.).

Длительность антибактериальной терапии составляет 2 недели, по показаниям – больше. Боль-шую роль в лечении пиелонефрита у беременных и профилактике обострений играет фитотерапия. Спе-циально подбираются травяные сборы или готовые растительные уросептики (Канефрон, Фитолизин). Их прием осуществляется каждые 10 дней каждого месяца. Осторожно! Самостоятельный подбор лекарст-венных трав недопустим! Некоторые из них противопоказаны при беременности (могут спровоцировать невынашивание, преждевременные роды).

Обязательно проводится дезинтоксикационная терапия (внутривенное введение растворов), ис-пользуются успокаивающие средства, витамины, симптоматическое лечение, профилактика гипоксии плода. При необходимости восстанавливают ток мочи с помощью катетеризации, стентирования моче-точника, пункции почки.

Надо сказать, однажды вылеченный пиелонефрит может обостряться снова в течение этой же беременности или сразу после родов. Это происходит где-то у половины беременных. Наиболее упорное, часто-рецидивирующее течение пиелонефрита, отмечено у пациенток с мочекаменной болезнью.

О методах лечения пиелонефрита говорится в видео:

Пиелонефрит беременной и роды

По современным рекомендациям, надо стараться рожать при диагнозе гестационный пиело-нефрит самостоятельно, через естественные родовые пути. Кесарево сечение должно использоваться в крайних случаях, например при тяжелом токсикозе с угрозой для жизни матери или плода или некорриги-руемой слабости родовой деятельности. Такая позиция врачей объясняется опасностью заноса имеющей-ся инфекции мочевыделительной системы внутрь матки, ребенку при операции.

Акушеры-гинекологи совместно с терапевтом подготовят женщину к самостоятельным родам на сроке 37 — 38 недель беременности. Дольше пролонгировать беременность нежелательно, так как возрас-тает риск внутриутробного инфицирования плода. Ведение родов будет отличаться повышенным внима-нием к состоянию роженицы и ребенка.

Для цитирования: Серов В.Н., Тютюнник В.Л. Гестационный пиелонефрит: диагностика, профилактика, лечение // РМЖ. Мать и дитя. 2008. №1. С. 10

Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в диагностике и лечении инфекций мочевыводящих путей, они продолжают оставаться одной из наиболее важных областей современной медицины . Актуальность данной проблемы обусловлена высокой частотой встречаемости этого вида патологии. В США данные инфекции ежегодно являются причиной 7 млн. посещений и более 1 млн. экстренных обращений к врачам. Эта группа заболеваний лидирует среди внутрибольничных инфекций, составляя около 40-45% от их общего числа. На лечение инфекций мочевыводящих путей ежегодно в США тратится более 2 млрд. долларов. Распространенность данных заболеваний в России составляет около 1000 случаев на 100000 населения в год .

Под понятием инфекции мочевыводящих путей понимают наличие любых микроорганизмов в мочевых путях, в норме являющихся стерильными. Традиционно их разделяют в зависимости от локализации инфекционно-воспалительного процесса: в мочевом пузыре - цистит, почках - пиелонефрит или только в моче - бактериурия, а также от наличия или отсутствия клинических проявлений - симптоматические и бессимптомные инфекции мочевыводящих путей .
Самым частым заболеванием почек (особенно у беременных) является пиелонефрит, встречающийся в 6-10% случаев. Это - неспецифический воспалительный процесс, в который вовлекаются интерстициальная ткань и чашечно-лоханочная система почек. Данное воспаление может наблюдаться во время беременности, родов или в послеродовом периоде. Его возникновению способствуют сдавление мочеточников растущей маткой, наличие очагов инфекции в организме (ангина, кариес, фурункуллез и др.), гормональные изменения, свойственные беременности. Под влиянием прогестерона, продуцируемого плацентой, наблюдается расслабление гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря и мочеточников. При этом отмечается склонность к запорам и значительное замедление пассажа мочи из-за расширения, удлинения, искривления мочеточников с перегибами и петлеобразованием, увеличения полости лоханок. Нарушается уродинамика верхних мочевыводящих путей и кровообращение в почках. В этих условиях создается благоприятный фон для распространения инфекции восходящим путем из уретры, мочевого пузыря по субэпителиальному слою ткани в почечные лоханки. В то же время дизурия, нарушение функции мочевого пузыря, увеличение его объема в результате снижения тонуса, ухудшает эвакуацию мочи из верхних мочевых путей, что способствует ее задержке и развитию воспаления в почках. Пато-логический процесс развивается в интерстициальной ткани почки и завершается ее склерозированием, сдавливанием почечных канальцев, при этом рано нарушается концентрационная способность почек. На этом фоне может развиться почечная гипертензия, которая наблюдается у 20% беременных с пиелонефритом. При злокачественном течении артериальной гипертензии может развиться почечная недостаточность. Инфици-рование стенки мочеточника нарушает его перистальтику, приводит к стазу мочи. Инфекция в почечных лоханках способствует образованию камней, травмирующих эпителий мочевыводящих путей. Образуется порочный круг - на фоне беременности снижается эвакуация мочи, способствуя развитию инфекции, а инфекция мочевых путей усугубляет стаз и тяжесть патологического процесса .
Пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода, проявляющееся в значительной частоте угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, плацентарной недостаточности, гипоксии плода, его внутриутробного инфицирования, гестоза и осложненного течения периода адаптации у новорожденного . Кроме того, прогрессирующая беременность может провоцировать обострение пиелонефрита, учащение приступов почечной колики, ухудшает функцию единственной почки у женщин, перенесших нефрэктомию.
Существуют три степени риска при пиелонефрите в зависимости от наличия или отсутствия гипертонии, азотемии, длительности заболевания почек и выраженности поражения почек :
I степень - острый пиелонефрит, возникший во время беременности;
II степень - хронический неосложненный пиелонефрит, существовавший до беременности;
III степень - пиелонефрит с гипертонией, хроническая почечная недостаточность, пиелонефрит единственной почки.
У женщин с заболеванием почек на протяжении всей беременности, начиная с ранних сроков, необходимо тщательное наблюдение за функциональным состоянием почек, течением беременности.
При I степени риска беременность и роды протекают, как правило, благополучно. Такие осложнения, как анемия, угроза прерывания, поздний токсикоз, встречаются приблизительно с такой же частотой, как у здоровых беременных. Однако нередко может наблюдаться внутриутробное инфицирование плода.
При II степени риска отмечается значительная частота осложнений - 20-50% (самопроизвольный аборт, преждевременные роды, гипотрофия плода, поздний токсикоз, повышается перинатальная смертность), ухудшается течение пиелонефрита. Тактика индивидуальная. Если функция почек сохранена, нет гипертензивного синдрома, отсутствуют токсикозы, то беременность может быть сохранена, даже если во время беременности были многократные обострения заболевания, катетеризация мочеточников или операция на почках.
При III степени риска, как правило, беременность противопоказана, так как при ней развиваются тяжелые формы позднего токсикоза, прогрессирует почечная недостаточность. При пиелонефрите единственной почки беременность допустима только при ее хорошем функциональном состоянии. При малейшем ухудшении функции почки показано срочное прерывание беременности независимо от срока гестации.
Существуют следующие классификации пиелонефрита:
- По длительности течения воспалительного процесса подразделяют на острый или хронический (рецидивирующий). Острый пиелонефрит - острое экссудативное воспаление ткани почки и лоханки с выраженной лихорадкой, интоксикацией, болью, нарушением функ-ции почки. Хронический - прогрессирующее воспаление ткани и канальцев почки, вызывающее деструктивные изменения в чашечно-лоханочной системе и сморщивание почки; характеризуется длительным латентным или рецидивирующим течением;
- По клиническому течению выделяют серозный или гнойный пиелонефрит. Серозный протекает при субфебрильной или даже нормальной температуре, без симптомов интоксикации. Распознается преимущественно по лабораторным признакам. Гнойный подразделяют на диффузно-гнойную (недеструктивную) форму - излечивается консервативными методами и очагово-гнойную форму (апостематозный нефрит, карбункул и абсцесс почки) - лечение оперативное.
Возбудителями пиелонефрита у беременных часто являются условно-патогенные микроорганизмы. При пиелонефрите преимущественно (примерно 70-80% больных) в посеве мочи определяются микроорганизмы группы энтеробактерий (кишечная палочка, протей, клебсиелла), реже - энтерококк, синегнойная палочка. Наряду с перечисленными возбудителями инфекция мочевыводящих путей может вызываться кандидами, хламидиями, уреаплазмой, микоплазмой и вирусами. При обследовании пациентов редко в моче выделяется монокультура возбудителя заболевания. Как правило, обнаруживаются ассоциации микроорганизмов. Инфи-цирование почки чаще всего происходит восходящим путем из нижних мочевых путей или гематогенным - при существовании в организме внепочечного очага.
Предрасполагающими факторами к возникновению пиелонефрита в гестационном периоде являются нарушения уродинамики мочевыводящих путей и кровообращения в почках.
Начиная с ранних сроков беременности, у 80% здоровых женщин возникают функциональные изменения мочевыводящих путей, проявляющиеся нарушением тонуса и сократительной активности, гипотензией, гипокинезией, дилатацией чашечно-лоханочной системы и мочеточников. На этом фоне развиваются пузырно-мочеточниковые и лоханочно-почечные рефлюксы, в результате которых повышается внутрилоханочное давление, приводящее к проникновению мочи, микробов, токсинов в ткань почки, что предрасполагает к развитию острого пиелонефрита. Кроме того, предпосылки к развитию воспалительного процесса в почках создают аномалии развития мочевыводящих путей, конкременты, опухоли, перегибы мочеточника и др. Чаще всего пиелонефрит возникает в 22-28 недель беременности.
Острый пиелонефрит у беременных и родильниц характеризуется внезапным началом, высокой температурой тела, ознобами, выраженной интоксикацией с наличием характерных локальных симптомов: боли в поясничной области, соответствующие стороне поражения, иррадиирующие в верхнюю часть живота, паховую область, половые губы, бедро. Наиболее тяжелым течение пиелонефрит бывает при сочетании с другими заболеваниями мочевой системы: нефролитиаз, аномалии развития, нефроптоз, при пиелонефрите единственной почки.
При сочетанной патологии отмечаются частые ре-цидивы, тяжелые формы токсикоза и ухудшение функ-ционального состояния почек.
В современных условиях преобладают латентно протекающие формы хронического пиелонефрита, сопровождающиеся неоднократными рецидивами в период беременности. Его признаками могут быть бессимптомная бактериурия и пиурия.
Диагностика пиелонефрита основывается на данных анамнеза, клинической картины заболевания, данных лабораторных исследований, ультразвукового исследования, хромоцистоскопии, рентгенологических методов ис-следования. В последние годы наиболее значимой в диагностике заболеваний мочевыводящей системы явля-ется магнитно-резонансная томография. Преиму-щест-вами магнитно-резонансной томографии являются: это объективный метод медицинской визуализации всех систем и органов при различных заболеваниях; неинвазивность, безопасность применения и высокая диагностическая информативность; способность визуализации не только структур различных органов, но и их соотношений с прилегающими тканями, получение информации об их кровоснабжении; возможность использования у беременных.
Рекомендуемые лабораторные исследования при пиелонефрите:
1) Гемограмма: острый пиелонефрит - лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом нейтрофилов, гипохромная анемия; биохимические показатели - гипопротеинемия, диспротеинемия, умеренное повышение концентрации мочевины и креатинина;
2) Общий анализ мочи: острый пиелонефрит - пиурия, бактериурия, протеинурия менее 1 г/л, микрогематурия; хронический пиелонефрит - непостоянная бактериурия, лейкоциты более 10-15 в поле зрения;
3) Анализ мочи по Нечипоренко: при пиелонефрите отмечается резкое повышение содержания лейкоцитов;
4) Бактериологическое исследование мочи: идентификация возбудителя, определение степени микробной колонизации (при пиелонефрите??105 КОЕ/мл) и чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам;
5) Для исследования функции почек применяются проба Зимницкого (при хроническом пиелонефрите - изогипостенурия, никтурия) и проба Реберга;
6) УЗИ почек позволяет определить размеры почек, толщину коркового слоя, величину размеров чашечно-лоханочного комплекса, выявить анатомические и функциональные нарушения верхних мочевых путей (аномалии развития, опухоли, камни, гидронефроз и др.);
7) Среди дополнительных методов исследования может применяться хромоцистоскопия, которая позволяет уточнить локализацию процесса и контрастную урографию, которую производят перед операцией на МВП для более точной диагностики локализации воспалительного процесса и степени поражения почек;
8) Критериями для назначения магнитно-резо-нансной томографии являются: наличие аномалий мочевыводящих органов; частые обострения инфекционно-воспалительных заболеваний почек во время беременности; подозрение на формирование тяжелых осложнений в виде карбункула, апостематозного нефрита; необходимость оценки функционального состояния почек. МР-признаки острого воспалительного процесса - отек перинефральной клетчатки, деформация и расширение чашечно-лоханочной системы. МР-признаки хронического воспалительного процесса - снижение дифференциации коркового и мозгового веществ. истончение коркового вещества почки.
Острый пиелонефрит (обострение хронического) у беременных и родильниц не всегда имеет выраженную клиническую картину. Нередко клиника острого пиелонефрита может симулировать картину острого аппендицита, холецистита, гриппа и др., что может привести к диагностическим и тактическим ошибкам. Пиелонефрит у родильниц может быть расценен, как послеродовые инфекционные заболевания.
Основные принципы терапии острого гестационного пиелонефрита: своевременная антибактериальная терапия (эмпирическая и этиотропная), длительное лечение растительными уросептиками, при необходимости - восстановление нарушенного пассажа мочи (катетеризация, стентирование мочеточника, чрескожная пункционная нефростомия). В комплексе также проводятся: инфузионная, дезинтоксикационная, седативная, десенсибилизирующая, симптоматическая терапия, витаминотерапия и др. При неэффективности традиционной терапии могут применяться эфферентные методы детоксикации. Кроме того, проводится тщательное наблюдение за течением беременности, состоянием плода, профилактика гипоксии и гипотрофии плода.
При лечении больных в I триместре беременности, т.е. в период органогенеза, для предотвращения повреждающего влияния на эмбрион применяются только малотоксичные природные и полусинтетические пенициллины, которые подавляют рост многих грамотрицательных и грамположительных бактерий, и растительные уросептики.
Во II и III триместрах беременности, т.е. когда закончен органогенез плода и начинает функционировать плацента, выполняющая барьерную функцию по отношению к некоторым антибактериальным и противовос-палительным препаратам, спектр антибактериальных лекарственных средств может быть расширен: природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, макролиды, в качестве II этапа лечения - могут применяться нитрофураны. В послеродовом периоде, помимо указанной терапии, можно применять фторхинолоны. При этом на период антибактериальной терапии следует воздержаться от грудного вскармливания.
Антибактериальная терапия при пиелонефрите продолжается 7-10 дней в зависимости от степени тяжести течения заболевания: первые 5 дней осуществляется парентеральное введение лекарственных средств, в дальнейшем лечение проводится пероральными формами препаратов до нормализации клинико-лабора-торных показателей.
Антибактериальными препаратами выбора являются: амоксициллин/клавуланат (1,2 г в/в), ампициллин (0,5-1,0 г в/м, в/в), ампициллин/сульбактам (1,5-3,0 г в/м, в/в), карбенициллин (1,0 г в/м), цефалоспорины различных генераций (1,0 г в/в) и др.
Особое значение в профилактике и лечении инфекции мочевых путей, и, в частности, гестационного пиелонефрита, отводится растительным уросептикам. В настоящее время отмечен явный рост интереса к проблемам фитотерапии - лечению лекарственными средствами растительного происхождения. Фито-терапия имеет давнюю историю и на сегодняшний день эффективность применения лекарственных растений доказана не только опытным путем, но и с помощью научно обоснованных методов на молекулярном и клеточном уровнях. Экстракты лекарственных растений в определенных ситуациях не уступают по эффективности химическим веществам и даже превосходят их. О клинической значимости фитопрепаратов говорит тот факт, что многие крупнейшие фармакологические предприятия, производившие синтетические препараты, осваивают выпуск средств на основе целебных растений.
Современные растительные препараты производятся с применением высоких технологий и проходят многоступенчатый контроль качества. Одним из фитопрепаратов нового поколения, широко применяемым в урологии, акушерстве, гинекологии и др. является Канефрон Н. Это комбинированный препарат, в состав которого входят трава золототысячника (Centaurium umbellatum), корень любистока (Levisticum officinale) и листья розмарина (Rosmarinus officinale). Входящие в состав препарата вещества оказывают антисептическое, спазмолитическое, противовоспалительное действие на органы мочевой системы, уменьшают проницаемость капилляров почек, обладают диуретическим эффектом, улучшают функцию почек, усиливают эффект антибактериальной терапии (табл. 1).
Различные виды действия Канефрона Н обусловлены входящими в его состав эфирными маслами, фенолкарболовыми кислотами, фталидами, горечями. Напри-мер, диуретическое действие препарата обусловлено сочетанием различных точек приложения его компонентов. Эфирные масла расширяют сосуды почек, что способствует улучшению кровоснабжения почечного эпителия, а также оказывают влияние на процессы обратного всасывания клетками почечных канальцев. Это проявляется главным образом в уменьшении реабсорбции ионов натрия и соответствующего количества воды. Диуре-тическое действие фенолкарбоновых кислот объясняется осмотическим эффектом: при попадании в просвет почечных канальцев они создают высокое осмотическое давление (обратному всасыванию эти вещества не подвергаются); при этом значительно снижается реабсорбция воды и ионов натрия. Таким образом, увеличение выведения воды происходит без нарушения ионного баланса (калий-сберегающий эффект).
Спазмолитический эффект обусловлен флавоноидной составляющей препарата. Аналогичное действие проявляют фталиды (любисток) и розмариновое масло. Слабыми спазмолитическими свойствами обладают фенолкарбоновые кислоты.
Противовоспалительный эффект в основном обусловлен наличием розмариновой кислоты, которая блокирует неспецифическую активацию комплемента и липооксигеназы с последующим угнетением синтеза лейкотриенов. Как и другие фенольные соединения, розмариновая кислота проявляет антиоксидантное действие и прерывает свободнорадикальные цепные реакции.
Все лекарственные растения, входящие в состав Канефрона Н, содержат вещества, обладающие широким антимикробным спектром действия: фенолкарболовые кислоты влияют на бактериальный белок; эфирные масла разрушают цитоплазматическую мембрану бактерий и уменьшают активность аэробного дыхания, что приводит к уменьшению выделения энергии, необходимой для синтеза различных органических соединений; флавоны, флавоноиды и флавонолы способны связываться с белками клеточной стенки и разрушать клеточные мембраны бактерий. Это обеспечивает активность препарата даже при устойчивой к синтетическим средствам микрофлоре. Достоинством Канефрона Н является также сочетание противомикробного и противовоспалительного эффектов, что особенно ценно при хронических процессах в мочевыводящих путях. Кроме того, выделение органических фенолкарбоновых кислот и их глюкуронидированных и сульфатированных метаболитов с мочой приводит к изменению ее кислотности, что противодействует росту бактерий. Помимо перечисленных свойств, элиминации бактерий из мочевых путей способствуют следующие факторы: биофлавоноиды тормозят бактериальную гиалуронидазу и тем самым ограничивают распространение бактерий в тканях; диуретический эффект препятствует адгезии микроорганизмов.
Установлено, что Канефрон Н усиливает выведение солей мочевой кислоты. Эта сторона действия лишь отчасти связана с мочегонным эффектом и довольно специфична. Усиление выделения мочевой кислоты препятствует выпадению в мочевыводящих путях кристаллов, росту имеющихся камней и формированию новых. Также было отмечено, что данный препарат подщелачивает мочу, если она резко кислая, и поддерживает значение рН в пределах 6,2-6,8, что также препятствует образованию уратных камней.
Фармакологически доказанное действие Канефро-на Н на тубулярный аппарат почки четко показывает, что выделение белка с мочой из-за ранее перенесенных патологических процессов, повреждающих тубулярный аппарат, значительно снижается.
В ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтех-но-логий» имеется опыт применения Канефрона Н у беременных с высоким инфекционным риском (бессимптомной бактериурией, пиелонефритом, аномалиями развития органов мочевыводящих путей и др.) .
При выявлении бессимптомной бактериурии в количестве 104-5 КОЕ/мл проводится курс лечения Кане-фроном Н по 2 драже 3 раза в сутки в течение 3 недель с последующим контрольным микробиологическим исследованием мочи. При отсутствии эффекта от терапии или наличии более высоких концентраций бактерий, а также при лечении гестационного или обострения хронического пиелонефрита назначают антибактериальные препараты в сочетании с Канефроном Н в тех же дозировках с целью потенцирования эффекта. После прекращения антибактериальной терапии необходимо продолжить прием Канефрона Н по 2 драже 3 раза в сутки в течение 2-3 недель. В дальнейшем для профилактики осложнений необходимо принимать Кане-фрон Н по 2 драже 3 раза в сутки, в течение недели 1 раз в месяц до срока родоразрешения. Кроме того, учитывая положительное влияние препарата на фильтрационную функцию почек, возможен прием препарата в таком же режиме после родоразрешения в течение 6 месяцев.
Критериями излеченности пиелонефрита являются: исчезновение клинических проявлений заболевания, позитивная динамика при ультразвуковом исследовании почек и отсутствие патологических изменений в моче при трехкратном ее исследовании в течение 8-10 дней.
Таким образом, пиелонефрит является грозным осложнением, которое требует тщательного обследования и комплексного лечения. Своевременная профилактика, диагностика и лечение позволяют значительно снизить частоту осложнений беременности и улучшить перинатальные исходы.

Литература
1. Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Григорян В.А. и др. Применение растительного препарата Канефрона Н у больных с хроническим циститом и мочекаменной болезнью. // Урология, 2005;4:29-33.
2. Амосов А.В. Растительный препарат Канефрон в урологической практике. // Врач, 2000;6:36-38.
3. Елохина Т.Б., Орджоникидзе Н.В., Емельянова А.И. и соавт. Эффективность и безопасность применения Канефрона®Н в профилактике обострений хронического и гестационного пиелонефрита у беременных//Материалы XII Международного форума «Медико-экологическая безопсаность, реабилитация и социальная защита населения» (Турция, Кемер). М., 2002:180-181.
4. Елохина Т.Б., Орджоникидзе Н.В., Емельянова А.И. Применение Канефрона®Н при гидронефрозе у беременных//Материалы конференции «Актуальные проблемы акушерства и гинекологии». Ереван, 2001:82-83.
5. Иремашвили В.В. Инфекции мочевыводящих путей: современный взгляд на проблему. // Русский медицинский журнал, 2007;15,29:2231-2236.
6. Кравченко Н.Ф., Мурашко Л.Е. Использование препарата Канефрон®Н для профилактики и лечения гестоза при патологии мочевыделительной системы//Проблемы беременности, 2007, №13, С. 26-31.
7. Орджоникидзе Н.В., Потапова С.Ю. Эффективность комплексной терапии при инфекционно-воспалительных осложнениях пороков развития почек у беременных//Материалы 36-го ежегодного конгресса международного общества по патофизиологии беременности организации гестоза. М., 2004:168-170.
8. Пустотина О.А., Алексеева М.Л., Гуртовой Б.Л. и соавт. Влияние Канефрона®Н на функциональное состояние почек у плода//Тезисы докладов на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство». М., 2004:470.
9. Пытель Ю.А., Амосов А.В. Растительный препарат Канефрон в урологической практике. // Лечащий врач, 1999;6:38-39.
10. Сафронова Л.А. Пиелонефрит и беременность. // Русский медицинский журнал, 2000;8,18:778-781.
11. Шехтман М.М., Павлов В.В., Линева О.И. Почки и беременность. // Самара: ГП «Перспектива», 2000; 256с.;
12. Яковлев С.В., Деревянко И.И. Какие антибиотики действительно нужны для лечения урогенитальных инфекций? // Consilium medicum, 2004;6,1:40-45.
13. Condron C., Toomey D., Casey R.G., Shaffii M., Creagh T., Bouchier-Hayes D. Neutrophil bactericidal function is defective in patients with recurrent urinary tract infections. // Urol. Res., 2003;31(5):329-34.
14. Delzell J.E.Jr., Lefevre M.L. Urinary tract infections during pregnancy. // Am Fam Physician. 2000;61:713-721.
15. Foxman B, Barlow R, d’Arcy H, et al. Urinary tract infection: estimated incidence and associated costs. // Ann Epidemiol. 2000;10:509-515.
16. Krieger J.N. Urinary tract infections: what’s new? // J Urol 2002;168:2351-2358.
17. Nickel J.K. Management of urinary tract infections: historical perspective and current strategies: part 2 - modern management. // J Urol. 2005;173:27-32.
18. Nicolle L.E. Urinary tract infections: traditional pharmacologic therapies. // Am J Med. 2002;113(1A):35S-44S.
19. Schaeffer A.J., Rajan N., Cao Q., et al. Host pathogenesis in urinary tract infections. // Int J Antimicrob Agents. 2001;17:245-251.
20. Suman E., Gopalkrishna Bhat K., Hegde B.M. Bacterial adherence and immune response in recurrent urinary tract infection. // Int. J. Gynaecol. Obstet., 2001,75(3):263-268.