С конца 1970-х годов начался стремительный рост числа женщин, рожающих в возрасте под сорок и даже за сорок. За четверть века количество рожениц среди женщин 35-39 лет возросло на 90%. И на 87% увеличилось число молодых мам, которым 40 и больше.

Если лет пятнадцать назад «стародящими» называли 25-летних девушек, то сегодня этот термин используется применительно к роженицам старше 35 лет, да и то, довольно редко. Произошел существенный сдвиг возрастной планки женщины, способной забеременеть и родить.

Беременность незапланированная

Начнем с того, что современный стандарт жизни предполагает сексуальную активность и регулярную сексуальную жизнь у женщин, которым не только «за 30», но и «за 40», и «за 50». Тем самым, естественно, сохраняется и сама возможность забеременеть.

При этом довольно большое число беременностей в зрелом возрасте оказываются неожиданными (и нежеланными) для женщин. Об этом свидетельствует хотя бы тот факт, что, по данным статистики, более 70% беременностей в позднем репродуктивном возрасте (после 35 лет) прерываются искусственными абортами.

Ведь большинство женщин к 35-40 годам уже решили вопросы планирования семьи, и их беременность - результат пренебрежения противозачаточными средствами или недейственности прежних методов контрацепции. Так, скажем, нередки случаи, когда физиологический метод контрацепции, основанный на вычислении благоприятных для зачатия дней, «дает сбой» в связи с нарушением цикла в результате естественных возрастных изменений в организме женщины.

Многие женщины справедливо считают, что с возрастом их способность к зачатию падает, и перестают уделять должное внимание контрацепции. Однако падение способности к зачатию отнюдь не равнозначно бесплодию и риск случайной беременности у немолодой непредохраняющейся женщины зачастую оказывается выше, чем у молодой и прибегающей к контрацепции.

И хотя в настоящее время у женщин старше 40 лет сохраняется лишь каждая десятая беременность, не будем забывать, что 20 лет назад число таких родов было существенно меньше, так что налицо обнадеживающая тенденция - все меньшее число женщин допускает нежелательную беременность, все больше женщин, «случайно» забеременев в зрелом возрасте, принимает решение рожать - не только сохраняя жизнь зачатому ребенку, но и в какой-то степени возвращая свою молодость.

Беременность планируемая

Все чаще женщины сознательно откладывают рождение детей «на потом» - до достижения карьерных успехов, решения жилищного вопроса, да и просто до замужества, ведь за последнее время брачный возраст увеличился. И это не прихоть и не капризы, это объективная тенденция. Ведь если физической зрелости современный человек достигает гораздо раньше, чем его предки, то время социальной зрелости, когда человек готов к созданию семьи и воспитанию детей, когда он самостоятельно, не прибегая к посторонней помощи, может обеспечить семье и детям достойный уровень жизни, наступает лишь годам к тридцати. Скорее всего, именно в этом - основная причина того, что так «постарели» сегодняшние молодые родители.

Впрочем, достаточно велико и число женщин, для которых поздние роды оказываются не первыми. Возросший процент разводов в современном обществе приводит к тому, что множество женщин в возрасте 30-40 лет вступает в повторный брак и хотят родить ребенка в новом браке.

Но и у верных супругов именно к 35-40 годам достаточно часто появляются возможности «завести второго ребенка» - у них прочные позиции на работе, стабильный доход, хорошая квартира. И - что примечательно - желание не просто родить второго ребенка, но иметь разнополых детей. Опросы показывают, что ожидания, связанные с появлением ребенка определенного пола, гораздо сильнее не у тех родителей, которые ждут первенца, а у тех, кто хочет именно братика для старшей дочери или непременно сестренку уже подросшему сыну. Это обстоятельство объясняет и тот факт, что у третьей беременности женщины больше шансов завершиться родами, если двое старших детей - однополые.

Но решившие забеременеть женщины старше 35 лет часто сталкиваются с тем, что зачатие в их возрасте сопряжено с существенными трудностями (при этом совершенно неважно, хочет ли женщина родить первенца, второго или третьего ребенка). Ведь способность женщины забеременеть начинает снижаться где-то после 30 лет, поэтому неудивительно, что чем старше женщина, тем больше времени ей потребуется, чтобы забеременеть. Это обусловлено разными причинами. С течением лет у женщин снижается число овуляций - все большее количество менструальных циклов проходит без образования яйцеклетки, и наступление беременности в такой цикл, разумеется, невозможно. У многих женщин с возрастом развиваются такие заболевания, как эндометриоз (заболевание слизистой оболочки матки, связанное с гормональным дисбалансом и препятствующее имплантации эмбриона), непроходимость труб, при которой попадание яйцеклетки в полость матки становится невозможным, и т.п. Появляются и различные экстрагенитальные заболевания (не связанные напрямую с половой сферой), препятствующие наступлению беременности. Так, если у женщины младше 30 лет шанс забеременеть в течение одного месячного цикла составляет 20%, то у женщины старше 40 - всего 5%.

Впрочем, как мы уже сказали, то, что для зачатия требуется больше времени, отнюдь не равнозначно бесплодию. И все же не следует терять времени: если беременность не наступает после года половой жизни без контрацепции, стоит обратиться к врачу, чтобы выявить причины, препятствующие зачатию. Большинство женщин старше 35 способно забеременеть, выносить и родить здорового ребенка, и современная медицина в силах им в этом помочь.

Беременность долгожданная

Затрагивая тему беременности в зрелом возрасте, нельзя не сказать о женщинах, для которых возможность забеременеть только с помощью медицины стала единственным шансом испытать счастье материнства. Среди обращающихся в клиники для проведения ЭКО (экстракорпорального оплодотворения, т.е. оплодотворения «в пробирке») - последней надежды женщин с диагнозом «первичное бесплодие» - очень много тех, кому и за 30, и даже за 40. Шансы родить у таких женщин раза в два меньше, чем у молодых, но это хоть какие-то шансы в сравнении с диагнозом, который 20 лет назад звучал безжалостным приговором. Сегодня врачи призывают женщин не затягивать с лечением бесплодия и прибегать к помощи вспомогательных репродуктивных технологий, ведь чем моложе пациентка, тем больше шансов на успех.

Но это сегодня, когда в мире живет уже больше миллиона людей, родившихся с помощью ЭКО. А сорокалетняя женщина с первичным бесплодием 20 лет назад не имела возможности прибегнуть к этой процедуре (первый ребенок «из пробирки» появился на свет лишь в 1978 году и весьма далеко от России), 10 лет назад не имела денег на произведение подобных манипуляций и лишь теперь может попытаться забеременеть. Безусловно, развитие вспомогательных репродуктивных технологий, прежде всего экстракорпорального оплодотворения, - один из факторов, обусловивших рост числа поздних беременностей и «постаревших» молодых мам.

Однако и много лет лечившаяся от бесплодия, почти отчаявшаяся женщина, и счастливая мать двух мальчиков-подростков, так ждущая девочку, и преуспевающая «бизнесвумен», наконец-то выкроившая время для произведения потомства, и женщина, уже не помышлявшая о браке, но неожиданно вышедшая замуж, и зрелая дама, стремящаяся удержать молодого мужа - все они, забеременев, столкнутся примерно с одинаковыми проблемами. Оставим в стороне вопрос о предыстории беременности и поговорим именно о них - о медицинских особенностях протекания беременности в зрелом возрасте, о том, как женщине себя вести, чего опасаться и к чему готовиться в этом положении.

Проблемы поздней беременности

Предупреждаю: мы сейчас будем говорить о проблемах, осложнениях и опасностях, оставляя в стороне все несомненные прелести и преимущества, связанные с поздней беременностью. Цель этой статьи - не напугать женщину, раздумывающую, решаться или нет на такой ответственный шаг, а предупредить, с какими трудностями ей придется сталкиваться, и наметить пути их преодоления.

Выделим в обсуждении этого вопроса две темы: чем опасна беременность в зрелом возрасте для матери и какие проблемы могут возникнуть у ребенка «пожилой» роженицы. Естественно, нужно помнить о том, что такое деление будет в значительной степени условным, ведь беременная женщина и плод представляют собой единый организм, и практически все проблемы будущей матери в той или иной мере отражаются на ребенке.

Риск для женщины

• Выкидыш. Если у женщин моложе 30 риск выкидыша составляет 10%, то у женщин 30-39 лет он составляет уже 17%, а у женщин 40-44 лет возрастает до 33%. Возрастающий риск невынашивания беременности связан не только с возрастными изменениями всего женского организма, но и со старением самих яйцеклеток, в результате которого намного чаще происходит зачатие плода с грубыми генетическими нарушениями.
• Плацентарные проблемы (хроническая плацентарная недостаточность, предлежание, преждевременная отслойка плаценты).
• Обострение хронических заболеваний. Беременность может вызвать обострение практически любого из хронических заболеваний, а с возрастом вероятность наличия у женщины таких заболеваний лишь увеличивается. Безусловно, непрерывного медицинского наблюдения потребует беременность на фоне хронических заболеваний почек. Более чем внимательное медицинское ведение беременности необходимо при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, в частности при артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия сама по себе является достаточно распространенным осложнением беременности, а если женщина и прежде страдала этим заболеванием, беременность может ухудшить ее общее состояние, увеличивая риск гестоза или преэклампсии (состояния, характеризующегося повышением артериального давления, отечностью и наличием белка в моче). Самое тяжелое проявление гестоза - эклампсия (судороги) - может серьезно расстроить работу нервной системы вплоть до инсульта и комы с серьезным нарушением функций мозга.
• У женщин старше 40 лет в 3 раза чаще, чем до 30, развивается диабет беременных. Диабет беременных требует соблюдения диеты и выполнения специальных назначений (примерно 15% женщин назначаются инъекции инсулина). У женщин, больных сахарным диабетом, во время беременности увеличивается риск: преэклампсии, преждевременных родов, плацентарных осложнений, специфического поражения плода - диабетической фетопатии, мертворождения.
• Многоплодная беременность (возраст 35-39 - пик близнецовых родов). Осложнения в течении родов (большая вероятность слабости родовой деятельности, больший риск разрывов мягких родовых путей вследствие уменьшения эластичности тканей, кровотечения, вызванные плацентарными проблемами и т.п.).
• Кесарево сечение. У первородящих 35-40 лет вероятность родоразрешения путем операции кесарева сечения составляет 40%, старше 40 лет - 47% (в то время как лишь 14% женщин моложе 30 лет рожают с помощью кесарева сечения).

Риск для ребенка

• Преждевременные роды.
• Малый вес.
• Опасность гипоксии при родах.
• Риск хромосомных отклонений у плода.

Увы, с возрастом родителей риск рождения ребенка с какими-либо хромосомными отклонениями резко возрастает. Это связано с различными и не до конца изученными причинами, в числе которых можно отметить и старение половых клеток, и увеличивающееся с возрастом время воздействия на организм человека различных патогенных факторов и токсических веществ. (Кстати, с генными мутациями связано и увеличение процента выкидышей у немолодых женщин - развивающиеся из клеток с поврежденными хромосомами эмбрионы оказываются нежизнеспособными.)

Количество заболеваний, вызываемых хромосомными отклонениями, достаточно велико, однако наиболее известен и наибольший страх у родителей вызывает синдром Дауна - комбинация умственной отсталости и отклонений в физическом развитии, обусловленная присутствием одной лишней 21-й хромосомы. Вероятность появления ребенка с синдромом Дауна возрастает пропорционально возрасту матери (см. таблицу).

Однако, как видно из той же таблицы, даже у пятидесятилетней женщины есть большой шанс (больше 90%) родить здорового ребенка, а вообще 97% женщин, прошедших пренатальные исследования, получают подтверждение того, что вероятность рождения полноценного ребенка у них такая же, как и у более молодых женщин.

Кроме того, современное развитие пренатальной диагностики дает семье возможность на достаточно раннем сроке беременности обследовать плод и выявить (а чаще - исключить) возможные отклонения. Пройти такого рода обследования было бы нелишним и молодой женщине, тем более нельзя пренебрегать медико-генетической консультацией тем, кто по возрасту вошел в «группу риска». Кстати, кое-кто из медиков именно в расцвете пренатальной диагностики видит одну из причин роста числа немолодых матерей: женщины обрели уверенность в том, что и после сорока смогут родить здорового ребенка.

Итак, о чем же свидетельствуют данные многочисленных исследований? Как ни парадоксально, они оптимистичны: они говорят о том, что подавляющее большинство женщин, решившихся на поздние роды, рожает здоровых детей!

Вам предстоит заново пережить или впервые открыть счастье материнства. Вы уже достаточно живете на свете и обладаете той мудростью, какой нет у двадцатилетних, вы уже знаете: ничто не достается даром, без трудов, жертв и усилий; у вас уже достаточно сил и терпения, чтобы преодолеть все трудности. Та любовь, те чувства, которые родятся с этим ребенком, изменят вашу жизнь. Счастье материнской любви, гордость за своего ребенка, вторая молодость - все это вам предстоит пережить в ближайшие годы, но для этого сейчас, в эти 9 месяцев, от вас потребуется внимание, собранность, неутомимость, железная воля и самодисциплина, а подчас и готовность к самопожертвованию.

В последнее время все больше женщин принимают решение родить ребенка после 40 лет, и часто, «багаж» из приобретенных хронических заболеваний и инфекций мешает беременности протекать благополучно. Но если к планированию и наблюдению поздней беременности подойти ответственно, то родить здорового малыша вполне возможно.

Влияние поздней беременности на здоровье мамы

Считается, что поздняя беременность «омолаживает» женщину: отодвигает время наступления менопаузы, облегчает ее течение, снижает риск остеопороза и сердечно-сосудистой патологии, улучшает состояние кожи. Так, в исследованиях, проведенных американскими учеными, было обнаружено, что биологический возраст женщин, родивших после 35-40 лет, на 15 лет моложе, чем у сверстниц рожавших раньше или не рожавших вовсе. Однако о благотворном влиянии поздней беременности можно говорить, только если женщина полностью здорова. В противном случае, хронические заболевания, в том числе не выявленные, во время поздней беременности могут усугубиться и обостриться, негативно сказаться как на течении беременности, так и на общем состоянии здоровья женщины.

Беременность и роды - большая нагрузка на организм, которая, не зависимо от возраста, может спровоцировать ухудшение состояния здоровья. Чем старше женщина, тем вероятность наличия у нее хронических заболеваний выше. К патологиям, чаще всего осложняющим течение поздней беременности, относятся:

• сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертензия, пороки сердца);
• хронические заболевания легких (обструктивный бронхит, бронхиальная астма);
• хронические заболевания почек (пиелонефриты, гломерулонефриты, мочекаменная болезнь);
• эндокринные заболевания (заболевания надпочечников, щитовидной железы, сахарный диабет и др.).

Если заболевание находилось в стадии ремиссии и не проявляло себя, то гормональный всплеск и увеличившаяся нагрузка на все системы организма во время беременности заставят перейти его в стадию обострения. Как правило, ухудшение состояния здоровья наблюдается уже в первом триместре (до 12 недель гестации), когда происходит активная дифференциация органов и тканей плода. Обострение хронической патологии причиняет вред не только здоровью женщины, нередко оно становится причиной угрозы прерывания беременности, а медикаментозное лечение заболевания может спровоцировать возникновение пороков развития у плода.

Существуют патологии, при которых беременность и роды представляют смертельную опасность для жизни женщины. К ним принадлежат:

• тяжелая форма сахарного диабета (тяжелая диабетическая нефропатия, микроангиопатия);
• гипертоническая болезнь (3 стадия) с нарушениями кровообращения;
• онкологические заболевания (рак шейки матки, щитовидной железы);
• тяжелые заболевания крови;
• почечная, сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность;
• цирроз печени;
• тяжелые аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка).

При наличии хронических патологий, прежде чем планировать беременность, следует проконсультироваться со специалистом, который спрогнозирует влияние беременности на течение заболевания и назначит, при необходимости, лечение.

Поздняя беременность: риски со стороны женщины

Угроза прерывания беременности одно из основных осложнений поздней беременности. Если у женщин до 30 лет риск самопроизвольного аборта составляет 10%, то в 30-39 лет он увеличивается до 17%, а в 40-44 лет достигает 33%. Возрастание риска невынашивания беременности связано с возрастными изменениями женского организма (уменьшение эластичности тканей, недостаточность гормонов) и со старением яйцеклеток.

Патология плаценты: хроническая плацентарная недостаточность, предлежание плаценты и связанные с ним кровотечения, преждевременная отслойка плаценты. Данные осложнения беременности у женщин старше 40 лет встречаются чаще. Их причинами являются возрастные изменения в организме, хронические заболевания и инфекции.

Гестационный диабет у женщин после 40 лет, по сравнению с беременными до 30 лет, встречается в 3 раза чаще. Сахарный диабет во время беременности требует соблюдения специальной диеты и, нередко, медикаментозного лечения. Так, инъекции инсулина назначаются примерно 15% женщин.

Поздний токсикоз (гестоз) - осложнение беременности, характеризующееся повышением артериального давления, отеками и наличием белка в моче. Поздний токсикоз возникает во второй половине беременности. При отсутствии лечения он может иметь тяжелые последствия, вплоть до летального исхода. Предрасполагающими факторами к появлению гестоза являются артериальная гипертензия, заболевания почек и ожирение.

Многоплодная беременность. Возрастание частоты этого явления ближе к 40-ка годам связано не только с аномалиями овуляции и старением яйцеклеток. В последнее время многоплодная беременность часто является результатом ЭКО (экстракорпорального оплодотворения).

Осложнения родов. С возрастом вероятность возникновения слабости родовой деятельности, риск разрывов, вследствие снижения эластичности тканей, и кровотечений, вызванных плацентарными проблемами, значительно увеличивается.

Кесарево сечение. В возрасте 35-40 лет вероятность родоразрешения хирургическим путем составляет 40%, после 40 лет - 47% (для сравнения, до 30 лет лишь 14% женщин проводится кесарево сечение).

Риски со стороны ребенка

Преждевременные роды. У возрастных мам риск родить недоношенного ребенка (до 37 недель гестации) повышен. Недоношенные дети тяжелее адаптируются к внеутробной жизни, часто нуждаются в дыхательной поддержке, больше подвержены инфекциям.

Задержка внутриутробного развития возникает вследствие плацентарных нарушений. При рождении ребенок в росте и весе отстает от своего гестационного возраста.

Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС возникает вследствие острой (во время родов) или хронической (в период беременности) гипоксии. Острая гипоксия чаще связана с затяжным потужным периодом, обусловленным возрастными особенностями организма женщины.

Генетические отклонения. С возрастом риск рождения ребенка с генетическими заболеваниями возрастает. Яйцеклетки закладываются еще внутриутробно и все негативные факторы, воздействующие на женщину на протяжении ее жизни, отражаются на их состоянии. Токсическое, радиационное воздействие ведет к мутациям в хромосомном наборе яйцеклеток, что ведет к появлению генетических нарушений у эмбриона. Это объясняет тот факт, что частота мертворождений и выкидышей у женщин после 40 лет повышена - эмбрионы, развивающиеся из яйцеклеток с поврежденным хромосомным набором, оказываются нежизнеспособными и гибнут внутриутробно.

Существует множество различных хромосомных аномалий, но наиболее распространенной среди них является трисомия по 21 хромосоме (синдром Дауна). Вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна пропорционально зависит от возраста родителей (главным образом матери, в меньшей степени отца). Так, если в 30 лет вероятность рождения такого ребенка составляет 1:1000, то в 40 лет этот показатель увеличивается до 1:100, а в 45 он достигает 1:30. Однако следует учитывать, что даже после 45 лет шанс родить здорового ребенка достаточно высок (приравнивается к 90%). Тем более что на современном этапе существуют методы обследования, позволяющие исключить хромосомную патологию, в том числе синдром Дауна, на ранних строках беременности.

Подготовка к беременности

Подходить к планированию беременности после 40 лет необходимо тщательно. Приняв такое решение, следует в первую очередь обратиться к врачу, который поможет правильно подготовиться к зачатию. Ниже изложен примерный перечень мероприятий, необходимых для подготовки к поздней беременности.

1. Консультация акушер-гинеколога. Оптимально, если врач, ведущий планирование беременности в дальнейшем наблюдает за ее течением. Как правило, ведущий врач назначает необходимые консультации и дополнительные обследования.
2. Медико-генетическая консультация необходима всем женщинам, планирующим беременность после 30 лет. Генетик определяет, входит ли семейная пара в группу риска по каким-либо генетическим заболеваниям и какова вероятность рождения здорового ребенка.
3. Консультация терапевта, профилактическое лечение хронических заболеваний.
4. Консультация офтальмолога, отоларинголога и стоматолога.
5. Консультация эндокринолога по показаниям (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы).
6. Общие анализы крови и мочи, сахар крови, биохимический анализ крови.
7. Обследование на TORH и инфекции передающиеся половым путем.
8. Вакцинация по показаниям: в случае отсутствия у женщины антител к краснухе и к гепатиту В.
9. Назначение фолиевой кислоты (витамин В9). Прием препаратов фолиевой кислоты за несколько месяцев до зачатия значительно уменьшает риск пороков развития нервной системы у плода.
10. Отказ от вредных привычек (курения, алкоголя, наркотиков) и ведение здорового образа жизни.

Планирование беременности позволяет избежать большинства осложнений во время вынашивания ребенка и поэтому лучше не полагаться на судьбу, а готовиться к зачатию под контролем специалистов.

Квалифицированное наблюдение - гарантия положительного результата

При ведении поздней беременности особое значение имеет пренатальная диагностика врожденных пороков развития и генетических нарушений, которая включает в себя скриннинговые (УЗИ, двойной, тройной тесты) и инвазивные уточняющие исследования (биопсия хориона и амниоцентез).

Скриннинговые исследования рекомендуется проходить всем беременным. Так, между 11 и 14 неделями гестации проводятся ультразвуковое исследование и двойной тест.

УЗИ на этом строке определяет толщину воротникового пространства (увеличение этого показателя является признаком синдрома Дауна), а также помогает уточнить срок беременности и количество плодов в матке.

Двойной тест включает в себя два показателя: уровень ассоциированного с беременностью плазменного протеина А (pregnancy-associated plasma protein-A - PAPP-A) и бета-субъединицы хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ). Проходить двойной тест можно с 9 по 14 неделю гестации, но наиболее точные показатели - с 10 по12 неделю. Снижение PAPP-A и повышение β-ХГЧ являются признаком синдрома Дауна.

Тройной тест можно проводить с 15 по 20 неделю беременности, лучше - на 16-18 неделе. Он включает определение уровня альфафетопротеина (АФП), β-ХГЧ и естрадиола. Отклонение АФП указывает на дефекты нервной трубки, брюшной стенки плода, атрезию пищевода и двенадцатиперстной кишки, некоторые аномалии почек и мочевыводящих путей, синдром Шерешевского-Тернера. Высокие цифры β-ХГЧ в сочетании с низким АФП характерны для синдрома Дауна.

Точность скриннинговых исследований колеблется от 60 до 90%, они помогают заподозрить нарушения в развитии плода. Для уточнения диагноза существуют инвазивные исследования.

Инвазивные исследования проводятся при высокой вероятности генетических нарушений у плода (когда двойной, тройной тесты и УЗИ указывают на патологию).

Биопсия хориона проводится на 10-11 неделе гестации. Метод заключается в заборе образцов наружной оболочки эмбриона через стенку или через шейку матки. Эта процедура сопряжена с высокой вероятностью выкидыша. С помощью биопсии хориона можно определить синдром Дауна, синдромы Эдвардса, Патау и другие хромосомные заболевания, сопровождающиеся грубыми пороками или умственной отсталостью. Также исследование помогает установить пол плода и наличие у него генных нарушений.

Амниоцентез проводится с 15-16 недели гестации. Исследованию подлежит околоплодная жидкость, в которой содержаться эпителиальные клетки плода. Метод, кроме генных и хромосомных нарушений, определяет степень зрелости легких плода, степень гипоксии, тяжесть резус-конфликта. Также он помогает установить наличие пороков развития головного и спинного мозга плода. Увеличение угрозы выкидыша при этом исследовании, по сравнению с предыдущим, незначительно.

Во многих странах беременные женщины старше 35 лет, в виду высокой вероятности генетических аномалий, направляются на инвазивную диагностику без проведения предварительных биохимических тестов.

О возможных трудностях поздней беременности необходимо знать заранее, но не стоит отказываться от своего решения. Ведь благодаря тому, что зрелые женщины, как правило, более ответственно относятся к своей беременности, соблюдают назначения врача и проходят необходимые исследования, - у них чаще всего рождаются здоровые дети.

 /  Поздняя беременность

В современном меняющимся мире беременностью в 35-40 лет почти никого не удивишь. Но природа диктует свои правила, поэтому тем, кто решил стать мамой в первый или второй раз чуть позже, чем предполагалось, нужно позаботиться о многих вещах: от анализов до возможных рисков. Мы решили подробно рассказать вам о всех особенностях поздней беременности.

Из статьи вы узнаете о возможных рисках беременности после 35 лет и об их предотвращении.

Особенности поздней беременности

Если еще 15-20 лет назад на позднюю беременность врачи и окружающие качали головой и разводили руками, то сегодня женщина, ставшая мамой в первый раз в 35-40 лет, совсем не редкость.

Стремительный взлет по карьерной лестнице, желание устроить свою жизнь наилучшим образом и современная контрацепция вносят свои корректировки в привычный ритм, а семьи создаются позже.

Однако тем, кто решился на ребенка после 35 лет, стоит знать об особенностях планирования и ведения беременности в этом возрасте. Во-первых, шансы на беременность становятся ниже: если в 20 лет в течение 1 цикла вероятность беременности составляет около 20%, то после 35 этот процент становится значительно меньше — 5-7%.

Во-вторых, поздняя беременность должна проходить под наблюдением врача. Вам придется сдавать куда больше анализов и появляться в кабинете гинеколога чуть чаще, чем хотелось бы.

В-третьих, для рождения здорового ребенка в этом возрасте необходимо тщательно планировать беременность. Это значит, что появляться у врача придется не только вам, но и отцу будущего здорового малыша. Это особенно важно в том случае, если мужчине исполнилось 40 или больше.

«Врачи сразу же предупредили, что в связи с поздней беременностью возможны какие-то отклонения, в том числе проинформировали и о синдроме Дауна. Я сдавала тесты на кровь - один показал риск 1:75, а другой - 1:50. Моему расстройству не было предела - очень много и сильно переживала по этому поводу.

Счастливая мама Виктория Овчарова

Риски поздней беременности для матери

Стоит упомянуть о рисках поздней беременности. Помните о том, что бояться не стоит — сегодня миллионы женщин по всему миру рожают здоровых детей и в 30, и в 40 лет. Однако потенциальные проблемы существуют и со стороны здоровья матери, и со стороны будущего ребенка.

Так, вы должны знать об угрозе выкидыша (от 17 до 30%). Это связано с возрастными изменениями в женском организме и снижением качества яйцеклеток.

Стоит узнать и о проблемах с формированием плаценты (хроническая плацентарная недостаточность, предлежание, преждевременная отслойка плаценты). Эти диагнозы также могут повлиять на качество вашей беременности и осложнить и 9 месяцев вашей жизни, и процесс родов.

Не стоит забывать и о хронических заболеваниях, каждое из которых может обостриться во время беременности. Обратите внимание на заболевания почек и сердечно-сосудистой системы. Они могут быть опасными для вас и здоровья малыша. И, самое главное, поставьте в известность вашего врача — он может предотвратить возможные риски и назначить грамотное лечение.

Диабет беременных — еще одна угроза. Некоторым будущим мамам назначают инъекции инсулина, особую диету. У тех, кто болен сахарным диабетом, увеличивается риск осложнений во время родов, поздних токсикозов и рождения мертвого ребенка.

Следующий риск для вас — кесарево сечение в 40% случаев. Этому фактору особенно подвержены те женщины, которые планируют родить первенца после 35-40 лет.

Не стоит забывать и о других осложнениях во время родов и беременности. Скорее всего, о них вас предупредит лечащий врач, но вы ведь знаете прекрасную поговорку «предупрежден - значит вооружен».

Риски поздней беременности для ребенка

Как уже отмечалось, возможные риски поздней беременности распространяются не только на вас, но и касаются будущего ребенка.

Во-вторых, малый вес при рождении. Это может произойти даже в том случае, если роды не были преждевременными. Ребенок с недостаточным весом потребует определенных условий и максимальной заботы от вас. Вам будет интересно почитать на эту тему.

В-третьих, гипоксия, то есть недостаток кислорода для плода. Гипоксия может приводить к целому ряду неблагоприятных изменений в организме малыша. Наиболее подвержены им основные органы: печень, почки, сердечно-сосудистая система, легкие.

Наконец, хромосомные отклонения. К сожалению, наука доказала, что с возрастом риск рождения детей с синдромом Дауна возрастает. Подробнее об этом страшном заболевании вы можете узнать в .

Все это не должно вас пугать и останавливать. Статистика говорит о том, что здоровый ребенок после 35 лет — это закономерность, а не редкость. Любые риски можно предотвратить, если делать определенные обследования вовремя, сдавать анализы и прислушиваться к врачу. Так что здоровье и ваше, и вашего малыша напрямую зависит от вас.

Предотвращение рисков

Предотвращение рисков поздней беременности должно начинаться еще на этапе ее планирования.

На этапе планирования беременности крайне важно сделать генетический анализ. Именно он даст представления о предрасположенности ребенка к тем или иным заболеваниям. Более того, по результата анализа врач определит вероятность тех или иных хронических заболеваний для будущего ребенка. В это же время стоит рассказать врачу о всех хронических заболеваниях, чтобы исключить возможные последствия.

На 11-13 неделе необходимо пройти УЗИ, сдать анализ крови. Такие тесты могут много сказать о хромосомных патологиях и других дефектах плода. Начиная с 11 недели вам, возможно, придется сделать анализ образцов плаценты.

Еще позже (18-20 неделя беременности) на УЗИ вам расскажут о формировании опорно-двигательной системы ребенка. Почти в это же время (на сроке в 15-18 недель) тест крови на альфа-фетопротеин подтвердит прогнозы врачей о нежелательных хромосомных изменениях.

Точные результаты о синдроме Дауна дает и другой анализ на сроке 16-18 недель. Врач возьмет на исследование амниотическую жидкость из матки. Точные результаты будут известны через 3-4 недели.

К сожалению, в группе женщин старше 35 лет, чаще звучит диагноз бесплодие. В России бесплодный брак составляет 15 - 17 % и имеет тенденцию к росту. И поэтому задачей врача, обследующего женщин старше 35 лет, является не упустить ничего важного и не делать нечего лишнего, что растягивало бы во времени и заводило бы в тупик процесс обследования, стоило бы больше, чем нужно, материальных затрат.

Следует незамедлительно приступить к обследованию: при отсутствии беременности в течение 12 месяцев активной половой жизни у пациенток до 35 лет и в течение 6 месяцев у пациенток после 35 лет или при возрасте супруга старше 40 лет. Количество анализов определяется состоянием здоровья будущих родителей, наличием хронических заболеваний.

Но есть ряд обязательных анализов:

• РАК, ОАМ, биохимический анализы крови;
• развернутый гемостаз;
• группа крови, резус фактор;
• RW, ВИЧ, гепатит «В», «С»;
• флюорография;
• УЗИ гинекология;
• УЗИ молочных желез (маммография);
• половые гормоны;
• обследование на ЗППП, ВПЧ, АК;
• кольпоскопия, «ТОRCH»-комплекс и другие по показаниям специалистов (терапевт, кардиолог, генетик, стоматолог, ЛОР, уролог, окулист).

Для женщин старше 35 лет важно оценить овариальный резерв: операции на яичниках, менструальная функция (неблагоприятным признаком является укорочение цикла), уровень ФСГ на 2-3 д.м.ц., соотношение ФСГ/ЛГ, базальный уровень Е2, базальный уровень ингибина В, уровень антимюллерова гормона (АМГ), число антральных фолликулов, объем яичников (ультразвуковые тесты).

Определение уровня АМГ можно использовать для определения длительности фертильного периода, т.е. если АМГ меньше единицы, то количество и качество фолликулов уже значительно снижено.

Рыбченко Раиса Дмитриевна, акушер-гинеколог высшей категории

Это гестация, наступившая у женщины, возраст которой превышает 35 лет. В дополнение к характерным признакам обычной беременности у пациенток более выражены слабость и утомляемость, чаще возникают отеки нижних конечностей, пастозность лица, головные боли, приступы головокружений, тяжесть, болезненные ощущения внизу живота. Увеличивается вероятность развития осложнений. Поздняя беременность диагностируется при помощи гинекологического осмотра, иммунологических экспресс-методов, УЗИ матки. Медикаментозная терапия антибиотиками, гормональными, токолитическими, антиагрегантными и другими препаратами применяется только при наличии показаний.

МКБ-10

Z35.5 Z35.9

Общие сведения

С конца 1970-х и начала 1980-х годов в мире стремительно увеличивается число женщин, решившихся родить ребенка в 40 лет и даже позднее. К началу 2000-х количество 35-39-летних рожениц возросло на 90%, а частота зачатий в возрасте 40 и более лет - на 87%. В ряде случаев поздняя беременность является первой. Актуальность правильного сопровождения таких гестаций обусловлена повышенным риском акушерских осложнений и декомпенсации хронических заболеваний, которыми чаще страдают женщины среднего возраста. Однако рождение позднего первого или повторного ребенка имеет ряд положительных аспектов. Обычно с увеличением возраста пациентки снижается уровень стресса, испытываемого при беременности и в послеродовом периоде, что благоприятно сказывается на физическом, эмоциональном и интеллектуальном развитии ребенка. По данным исследований в сфере акушерства , у женщин, родивших в зрелые годы, заболеваемость раком эндометрия снижается на 32-45%, раком яичников - на 16%. У них позже наступает климакс , мягче проходит менопауза, менее выражен остеопороз .

Причины

Оптимальным сроком для зачатия и вынашивания здорового ребенка является возрастной промежуток с 18 до 35 лет. Именно в этот период женщина имеет максимальную фертильность, а ее физическая форма позволяет родить с минимальным риском акушерских и экстрагенитальных осложнений. Однако существует ряд биологических, медицинских и социальных предпосылок, способствующих наступлению беременности в более позднем возрасте:

• Бесплодие . Зачатию и вынашиванию плода препятствуют аномалии развития репродуктивных органов, заболевания яичников (хронические оофориты , поликистоз , склерокистоз), фаллопиевых труб (сальпингиты , гидросальпинкс , спаечная болезнь, объемные процессы), матки и ее шейки (эндометриты , полипы, подслизистые миомы , цервициты , истмико-цервикальная недостаточность), спайки в малом тазу . Современные методы лечения и репродуктивные технологии позволяют забеременеть пациенткам, которые ранее не могли зачать ребенка. В некоторых случаях восстановление фертильности бывает длительным, гестация наступает после 35 лет.
• Откладывание беременности . Некоторые женщины сознательно переносят планы по созданию семьи, деторождению на более поздний возраст из-за желания построить карьеру, выйти на более стабильный и высокий финансово-материальный уровень, «пожить для себя». Определенную роль играет увеличение средней продолжительности жизни, расширение возможностей для образования и карьерного роста, эмансипация, изменение общественных взглядов на роль женщины, современные средства и методы контрацепции. В результате во многих развитых странах увеличиваются средний возраст наступления гестации (до 30 и больше лет), а также число поздних первородящих.
• Незапланированная беременность . К 35-40 годам у большинства женщин вопросы планирования семьи решены, зачатие может стать результатом пренебрежения контрацептивными средствами или неэффективности прежних методов предохранения. Так, нарушения менструального цикла , вызванные наступающим климаксом, снижают действенность физиологического метода контрацепции , основанного на расчете даты овуляции. После 35-40 лет женская фертильность существенно ухудшается, но это не говорит о развитии бесплодия. Свыше 70% беременностей, наступивших в позднем репродуктивном возрасте, завершаются медицинскими абортами .

Данные статистики свидетельствуют о постоянном росте процента разводов и числа женщин, вступающих в повторный брак. В подобных обстоятельствах решение родить «позднего» не первого ребенка может быть продиктовано желанием упрочить новую семью. Некоторые беременности зрелого возраста становятся результатом сознательного отказа от контрацепции, продиктованного религиозными взглядами и традициями семьи.

Патогенез

Поздняя беременность развивается так же, как и у более молодых пациенток. Однако естественные возрастные изменения женского организма и характерные для зрелого возраста патологические расстройства оказывают влияние на течение ее отдельных этапов. Поскольку к 35 годам возрастает распространенность воспалительных заболеваний половых органов, приводящих к ухудшению проходимости маточных труб, возможно нарушение имплантации оплодотворенной яйцеклетки с формированием яичниковой, абдоминальной, трубной беременности. Морфологические изменения эндометрия, связанные с перенесенными инвазивными вмешательствами, воспалениями, наличием полипов, субмукозных узлов, способствуют внедрению плодного яйца в области шейки матки. Часто возникающий гормональный дисбаланс вызывает угрозу прерывания гестации и становится предпосылкой для нарушения нормальной сократительной активности миометрия. Возрастное снижение эластичности мягких тканей увеличивает вероятность их разрывов.

Признаки поздней беременности

О возможном наступлении гестации у женщин зрелого возраста могут свидетельствовать появление утренней тошноты , рвоты , отвращения к некоторым запахом, изменение пищевых пристрастий, нарушение аппетита. Как и в начале обычной беременности, пациентки жалуются на сонливость, перепады настроения, раздражительность, общее недомогание, приступы головокружений. У них учащается мочеиспускание, нагрубают и становятся более чувствительными грудные железы, появляется гиперпигментация ареолярной области, белой линии живота, пигментные пятна на лице. Более вероятными симптомами беременности считаются отсутствие менструаций, выделение молозива, заметное увеличение окружности живота. С 16-18 недели женщина начинает ощущать шевеление плода, со II триместра через брюшную стенку могут прощупываться его части.

Осложнения

Риск осложненного течения гестации у пациенток старшего возраста в 2-5 раз выше, чем у 20-30-летних. 35-39 лет - возрастной пик многоплодия, оказывающего повышенную нагрузку на организм женщины даже у молодых беременных. Нарушение проходимости труб и строения эндометрия из-за раннее перенесенных инвазивных вмешательств и заболеваний репродуктивной сферы увеличивает вероятность поздней внематочной беременности . У возрастных беременных в 2,7 раза чаще наблюдаются гестозы, в том числе в виде самой тяжелой формы - преэклампсии , в 4,5 раза - гестационный диабет , в 3,2 раза - явный диабет, требующий проведения инсулинотерапии.

Из-за гормонального дисбаланса, соматических расстройств, возрастания частоты генетических дефектов и хромосомных аберраций у плода (с 0,08% в 25 лет до 5% к 45 годам) вероятность самопроизвольного выкидыша повышается в 3 раза и достигает 33%. Преждевременные роды у женщин с поздней гестацией наступают в 4 раза чаще, причем, иногда их вызывают искусственно из-за выявленных осложнений. В результате возникновения хронической плацентарной недостаточности в 2 раза увеличивается частота рождения детей с недостаточным весом. Рождается больше крупных плодов (преимущественно у пациенток с сахарным диабетом).

Поскольку в III триместре у беременных старше 40 лет восьмикратно повышается риск отслойки плаценты , антенатальная гибель плода встречается на 50% чаще, чем у молодых женщин. В родах у пациенток позднего возраста нередко наблюдаются слабость родовой деятельности , разрывы шейки матки , влагалища, промежности, гипотонические кровотечения, ДВС-синдром, острые экстрагенитальные патологии (инфаркт миокарда, инсульт, отслойка сетчатки). В 40% случаев 35-40-летним беременным выполняется кесарево сечение , после достижения 40 лет этот показатель достигает 47%. При поздних беременностях материнская смертность повышается вдвое.

Диагностика

Задачами диагностического этапа являются подтверждение факта гестации, раннее выявление возможных аномалий плода, динамическое наблюдение за его развитием, определение возможных рисков в период поздней беременности. Комплексное обследование включает такие физикальные, лабораторные, инструментальные методы диагностики, как:

• Гинекологический осмотр . О вероятной гестации свидетельствует синюшность слизистой оболочки вагины и маточной шейки. При бимануальной пальпации форма, размеры, консистенция матки изменены, определяются патогномоничные симптомы (Гегара-Горвица, Снегирева, Пискачека). По мере развития беременности в ходе осмотра на кресле оценивается состояние матки, во влагалище иногда выявляется патологическое содержимое, свидетельствующее об осложнениях.
• Иммунологические тесты на беременность . Использование современных высокочувствительных методов экспресс-диагностики, основанных на определении в моче или сыворотке крови хорионического гонадотропина, позволяет с высокой вероятностью подтвердить факт гестации. Преимуществом иммунологических тестов является получение быстрых результатов и возможность проведения даже в домашних условиях при задержке очередной менструации.
• УЗИ ранних сроков беременности . Эхографический метод дает возможность визуализировать плодное яйцо в полости матки, начиная с 3-4 недели гестационного срока, хотя чаще обследование проводится между 6-10 неделями. УЗИ рекомендовано всем пациенткам с подозрением на беременность. В последующем ультразвуковое исследование применяется для контроля над развитием гестации (УЗИ-скрининг 1, 2, 3 триместра), состоянием плода (фетометрия) и матки.
• Диагностика аномалий развития . С учетом риска хромосомных аберраций и геномных дефектов при поздних гестациях используют методы неинвазивной пренатальной диагностики, при помощи которых можно исследовать ДНК плода, циркулирующие в крови беременной. Высокой информативностью отличаются стандартный тест на 5 хромосомных аномалий и расширенный - на 10. По показаниям проводят инвазивные исследования - амниоцентез , биопсию хориона , кордоцентез , плацентоцентез .

Для оценки течения гестации и состояния женщины в динамике сравнивают показатели общего анализа крови, общего анализа мочи, данные биохимических исследований (уровень глюкозы крови и др.). При необходимости назначают лабораторные исследования для мониторинга беременности (определение уровней плацентарного лактогена, плацентарного фактора роста, свободного b-ХГЧ, свободного эстриола, трофобластического β-1-гликопротеина). Для исключения инфекций, приводящих к внутриутробному поражению плода, беременную обследуют на TORCH-комплекс. Пациентку консультируют терапевт, офтальмолог, невропатолог, по показаниям осматривают уролог, кардиолог, эндокринолог, инфекционист, пульмонолог и другие профильные специалисты. Беременность позднего возраста дифференцируют с ранним климаксом, миомой матки, аменорей на фоне яичниковой недостаточности и других заболеваний, нарушающих менструальный цикл.

Ведение поздней беременности

Задачей врачебной тактики при ведении беременных пациенток зрелого возраста является предупреждение возможных осложнений (как акушерских, так и экстрагенитальных) и, при отсутствии противопоказаний, плановая подготовка к естественным родам . Медицинское сопровождение беременности позднего возраста предполагает тщательное наблюдение за состоянием здоровья пациентки, коррекцию ее образа жизни, терапию сопутствующих расстройств. Обычно возрастным беременным рекомендованы:

• Достаточный отдых и дозирование нагрузок . Для снижения угрозы прерывания поздней гестации важно ограничить выполнение тяжелых физических работ, поднятие тяжестей, стрессовые ситуации. На течение беременности положительно влияет нормализация ночного сна и отдых в дневное время. При бессоннице применяют седативные фитопрепараты.
• Коррекция рациона . Питание должно быть достаточным по калорийности и сбалансированным по составу, содержать продукты, богатые белком, кальцием, железом, витаминами. В осенне-зимний период возможно употребление витаминно-минеральных добавок. При выборе диеты необходимо учитывать рекомендации профильных специалистов.
• Подготовка к родам . Выполнение упражнений из специальных комплексов ЛФК для беременных , занятия в группах йоги, аквааэробики, плавания, пилатеса повышают физическую готовность женщины к родовой активности. По наблюдениям акушеров-гинекологов, у таких пациенток роды проходят быстрее, легче, с меньшей частотой осложнений.

Медицинские препараты разных групп (антибиотики, спазмолитики, токолитики, антиагреганты, периферические вазодилататоры) применяют по показаниям с учетом их возможного влияния на плод. Иногда для сохранения гестации требуется назначение гормонов. Хотя частота родоразрешений путем кесарева сечения у беременных позднего репродуктивного возраста повышается, при правильной дородовой подготовке, отсутствии серьезных акушерских противопоказаний (узкий таз , крупный ребенок , косое или поперечное положение плода , предлежание плаценты) и тяжелых соматических расстройств предпочтительны естественные роды.

Прогноз и профилактика

У здоровых беременных в возрасте от 35 лет и старше при хорошо организованном медицинском наблюдении гестация в 90% случаев протекает без осложнений, может быть завершена естественным способом. В профилактических целях женщинам, планирующим позднюю беременность, рекомендована прегравидарная подготовка с посещением акушера-гинеколога, терапевта, окулиста, по показаниям - других специалистов. Проводится санация очагов хронической инфекции, осуществляется кариотипирование для исключения хромосомных аномалий у плода. После наступления зачатия важны ранняя постановка на учет в женской консультации, выбор оптимальной программы ведения беременности, добросовестное выполнение врачебных рекомендаций. еще