За время своего развития ребеночек, находящий у мамы в животике, переворачивается несколько раз. А после 22-23 недели беременности малыш, как правило, принимает положение головкой вниз - и именно такое расположение плода считается оптимальным для последующих родов. Головка плода является наибольшей в диаметре частью его тела, а потому именно с ее проходом во время родоразрешения связаны наибольшие трудности. После того, как через родовые пути пройдет головка малыша, остальное его тело «по инерции», следует далее практически незаметно. Если ребеночек расположился в животике у мамы вертикально, то есть головкой вниз, никаких трудностей в большинстве случаев такое положение не приносит. Но случается и так, что плод занимает во чреве поперечное положение: ножками или ягодицами вниз. В этом случае речь идет о тазовом предлежании при беременности, которое диагностируется, как правило, к 28 неделе во время очередного посещения женской консультации. Следует упомянуть и о том, что обнаруженное на этом сроке тазовое предлежание не обязательно сохранится до родов - ребеночек может изменить положение до 36 недели. Кроме того, существует и целый ряд мер, которые могут помочь «перевернуть» плод, тем самым, придав ему головное положение.

Причины тазового предлежания плода

Тазовое предлежание плода при беременности может быть обусловлено несколькими факторами. Одной из главных причин врачи называют снижение тонуса и возбудимости матки. Также причинами тазового предлежания называют , и аномалии развития матки, предлежание плаценты, некоторые пороки развития плода. Тазовое предлежание может быть ягодичным, ножным, смешанным, коленным - каждое из них врач легко диагностирует при обычном осмотре, после чего необходимо будет подтверждение УЗИ. Тазовое предлежание считается не совсем нормальным положением и для малыша, и для мамы - хоть прямых больших угроз и не несет.

Хоть естественные роды при тазовом предлежании плода и возможны, но все же нередко показаниями для родоразрешения становится кесарево сечение. Если же роды протекают и естественным путем, необходим при этом постоянный и усиленный контроль врача - роды из тазового предлежания значительно чаще сопровождаются осложнениями.

Признаки тазового предлежания плода

Физически, если имеет место тазовое предлежание плода, женщина этой патологии никак не ощущает. Ее не тревожат никакие болевые симптомы или ощущения дискомфорта, которые могут явственно сигнализировать о «неправильном» расположении малыша в матке.

Тазовое предлежание возможно определить только путем обследований. Так, при тазовых предлежаниях специалисты отмечают более высокое стояние дна матки над лобком, не соответствующее сроку беременности. Отчетливей прослушивается сердцебиение плода в районе пупка или несколько выше него справа или слева (зависит от позиции плода).

Также признаки тазового предлежания плода выявляют себя в ходе влагалищного исследования. К примеру, при ягодичном предлежании прощупывается мягкая объемная часть, паховый сгиб, копчик и крестец. При смежном ягодичном и ножном предлежании можно определить стопы малыша с пяточным бугорком и короткими пальцами (отличными от пальцев на руках), расположенными на одной линии. Для уточнения диагноза, однако, обязательно будет также применено УЗИ.

Упражнения при тазовом предлежании плода

«Придать» малышу головное положение в животике можно с помощью специальных гимнастических упражнений. Использовать их можно, начиная с 32-34 недели беременности - после консультации с лечащим врачом. Гимнастические упражнения предполагают повороты будущей мамочки в положении лежа с одного бока на другой: 3-4 раза примерно каждые 7-10 минут. Выполняется такое упражнение по 2-3 раза в день. Также можно проводить упражнение, предполагающее подъем таза: лежа на спине, следует подложить под поясницу какой-нибудь валик (можно обычные подушки) так, чтобы таз оказался выше головы на 20-30 сантиметров. В таком положении нужно оставаться от 5 до 15 минут, но не более. Выполняется упражнение по 2-3 раза в день на пустой желудок. Противопоказаниями для выполнения такой гимнастики являются рубцы на матке от каких-либо операций, поздний токсикоз. Предлагает свои методы при тазовом предлежании и нетрадиционная медицина, например, акупунктуру, гомеопатию, .

Если вышеперечисленные методы не принесли желаемых результатов, будущей мамочке могут предложить проведение наружного поворота плода. Эта процедура проводится примерно на 34-37 неделе беременности, обязательно в условиях стационара с мониторным, ультразвуковым наблюдением и с использованием специальных препаратов, расслабляющих матку. Удачный наружный переворот даст возможность в последствии проводить роды естественным путем, но, поскольку процедура эта достаточно непростая, а также имеющая немало противопоказаний (рубец на матке, ожирение, возраст первородящей больше 30 лет, гестоз, ), подходит она не каждой беременной и производят ее довольно редко.

Роды при тазовом предлежании плода

Если тазовое предлежание устранить не удалось никаким из методов, это не должно становится поводом для расстройства. Беременной в этом случае порекомендуют раньше лечь в акушерский стационар: тут после всех необходимых обследований будет выбран способ родоразрешения.

Без каких-либо серьезных противопоказаний роды могут протекать естественным путем - под постоянным наблюдением врача. Если же проводить нет возможности, потребуется кесарево сечение. Показаниями к кесаревому сечению при тазовом предлежании становятся (более 3,5 килограммов), наличие рубца на матке, узкий таз у беременной, предлежание плаценты, предлежание в ножном или смешанном положении.

Специально для - Татьяна Аргамакова

Во время беременности и родов ребенок может находиться в матке, а затем и в родовых путях в разных положениях и предлежаниях. Предлежание определяется частью тела, которой малыш соприкасается с внутренним маточным зевом – головой или ягодицами (ножками).

Что значит тазовое предлежание плода?

Это ситуация, когда ребенок прилежит к внутреннему зеву нижним концом тела. Оно регистрируется в среднем у 4 женщин на 100 беременностей и бывает ягодичным или ножным. В первом случае в нижнем отделе матки определяются ягодицы, во втором – голени или стопы.

Чем опасно это состояние?

Вероятность гибели малыша при родах увеличивается в несколько раз по сравнению с расположением вниз головкой. Чем грозит такая ситуация помимо перинатальной гибели:

• несвоевременные роды;
• кислородное голодание (гипоксия) ребенка при пережатии пуповинных сосудов;
• травма при рождении, если для извлечения верхней части тела ребенка используется ручное вмешательство акушера;
• низкий вес;
• попадание петель пуповины во влагалище;
• расположение плаценты на внутреннем зеве;
• врожденные заболевания и пороки, нередко смертельно опасные.

Последствия тазового предлежания для ребенка – рост числа болезней в послеродовом периоде до 16%. Поэтому процесс родов в такой ситуации изначально рассматривается как патологический.

Предрасполагающие условия

Факторы, под действием которых формируется тазовое предлежание плода, до конца не ясны. Матка при беременности имеет овоидную форму, причем ее верхняя часть шире, чем нижняя. Плод приспосабливается к этому, размещаясь более широкой тазовой частью в верхнем отделе матки, а более тяжелой головкой прижимаясь к верхней части тазового кольца.

При рождении вперед проходит голова ребенка, меняя свою форму и раздвигая ткани. Однако под влиянием некоторых факторов со стороны матери, плода или плаценты такое положение может меняться.

Причины тазового предлежания плода со стороны матери:

• нарушение строения половых органов (перегородка в полости матки, двурогая матка);
• новообразования, в частности, особенно при ее расположении в нижнем отделе миометрия;
• несоответствие размера таза и головки;
• новообразования тазовых органов (яичников, кишечника и других);
• нарушение тонуса матки (сниженный, неравномерный).

Предрасполагающие условия со стороны плода:

• недоношенность или низкий вес;
• многоплодие;
• врожденные аномалии (гидроцефалия, миеломенингоцеле, патология почек, сердца, костей и мышц, хромосомные заболевания).

Причины со стороны плаценты:

• предлежание;
• расположение в углу или верхней части матки;
• укороченная пуповина;
• мало- или многоводие.

У половины женщин с такой патологией никаких видимых причин этого состояния нет. С другой стороны, установлено, что если женщина сама родилась в таком предлежании, у нее увеличивается вероятность его развития при ее собственной беременности. Если же первый ребенок находился в тазовом предлежании, то у следующего такая вероятность составляет около 20%.

Классификация

Отечественные акушеры разработали систематизацию тазового предлежания с выделением главных видов – ягодичного и ножного.

Ягодичное

• чисто ягодичное: ноги ребенка выпрямлены в коленных суставах и согнуты в тазобедренных, они прижимают сложенные ручки, голова наклонена вперед, к тазовому кольцу прилегают ягодицы;
• тазовое смешанное предлежание: ноги сгибаются в тазобедренных и коленных суставах, поэтому прилегают ягодичные области и одна или две стопы.

Ножное

• неполное: вниз направлена одна из ножек;
• полное: к цервикальному каналу направлены обе ноги;
• коленное: встречается редко, при родах трансформируется в ножное.

Превращение неполного в полное ножное предлежание ведет к возрастанию риска родовых осложнений. Возникают показания к кесареву сечению.

Согласно американскому разделению различают такие формы тазового предлежания:

• истинное ягодичное: разогнутые в коленях ножки прижаты к груди;
• полное тазовое: ноги согнуты;
• неполное тазовое: суставы ног выпрямлены, так что предлежат ножки.

Чисто ягодичное предлежание встречается у большинства женщин, оно определяется в 65% случаев. У четверти пациенток регистрируется смешанное ягодичное, а у десятой части – ножное предлежание.

Если ребенок лежит в тазовом предлежании, то к моменту рождения он, скорее всего, перевернется головкой вниз. Особенно вероятен этот переворот при повторной беременности и ягодичном предлежании. Он наблюдается у 70% повторнородящих женщин и лишь у трети первородящих. Поворот обычно происходит до 34 недели (у 40% женщин), затем его частота уменьшается (12% на 36-37 неделе беременности). Если к этому сроку ребенок самостоятельно повернулся головкой вниз, его переворот обратно уже вряд ли произойдет.

Кроме расположения головой вверх плод может занять в матке неправильное положение. Поперечное или косое тазовое предлежание часто служат основанием для оперативного родоразрешения.

Диагностика

Признаки тазового предлежания определяются при акушерском, влагалищном и ультразвуковом (УЗИ) исследовании.

Во время наружного исследования живота пациентки врач или акушерка определяют в верхней части матки (ее дне) плотную смещаемую головку, которая часто смещена в сторону. Дно матки стоит выше, чем при головном предлежании, потому что ягодицы ребенка менее плотно прижаты к тазу матери. В нижней части матки определяется менее плотная предлежащая часть, она крупнее головки и не смещается.

Сердцебиение ребенка лучше всего определяется на уровне пупка пациентки.

Чтобы самостоятельно определить, как расположен ребенок при тазовом предлежании, нужно знать, где ощущаются шевеления. Так как малыш расположен ножками вниз, то и самые интенсивные движения будут чувствоваться в нижней части живота. В верхних и средних отделах толчки слабее – это движения ручек.

Предлежание не всегда можно определить во время наружного исследования. Этому могут помешать развитые мышцы брюшного пресса, высокий тонус матки, двойня, пороки развития ребенка, ожирение у матери. Поэтому при сомнениях проводят влагалищное исследование, во время которого прощупывается крупное мягкое образование – ягодицы малыша.

Окончательно диагноз подтверждает УЗИ. С его помощью врач определяет положение плода, место прикрепления плаценты, количество вод, рассчитывает вес ребенка. Есть УЗИ-признаки, увеличивающие вероятность того, что тазовое предлежание сохранится до конца беременности:

• чисто ягодичное предлежание;
• разгибательное положение головки;
• малое количество вод;
• прикрепление плаценты в области углов матки.

Ведение беременности

В норме плод уже на 20-21 неделе располагается головкой вниз. Однако если в это время определяется тазовое предлежание, волноваться не стоит. В большинстве случаев малыш самостоятельно перевернется в правильное положение.

Имеет значение выявление тазового предлежания только в III триместре беременности. При этом усилия врачей направлены на переход из тазового в головное предлежание на 30-32 неделе и позднее, чтобы ребенок затем не перевернулся в исходное положение. В это время женщине назначают лечебную гимнастику по методам Диканя, Фомичевой или Брюхиной. Выбор комплекса зависит от многих факторов, в частности, от тонуса матки.

При повышенном маточном тонусе выполняются упражнения по Диканю. Их можно выполнять с 29 недели. Трижды в день натощак женщина лежит поочередно на правом и левом боку по 10 минут три раза подряд. Плод начинает более активно двигаться, меняется тонус матки, и происходит поворот головкой вниз. После этого пациентка должна использовать дородовый бандаж и спать на том боку, куда направлена спинка ребенка.

Можно ли носить бандаж до переворачивания малыша?

Это допускается в сроки до 30 недель, так как в это время ребенок еще свободно меняет положение тела. В более позднем периоде беременности надевать бандаж можно только в том случае, если ребенок повернулся головкой вниз.

Что делать при нормальном или низком маточном тонусе?

Начиная с 32 недели применяется гимнастика по Фомичевой. Комплекс выполняется утром и вечером по 20 минут спустя час после приема пищи. Для них будет нужен коврик и стул.

Сначала выполняется разминка. В течение нескольких минут нужно походить на носочках, на пятках, с приподниманием колен по бокам живота. Затем следует комплекс из следующих упражнений:

• выдох: наклоняемся в сторону, вдох: встаем прямо, повторяем по 5 раз;
• выдох: по возможности наклоняемся вперед с прогибом поясницы, вдох – отклоняемся назад, повторяем 5 раз;
• вдох: разводим руки в стороны, выдох: медленно поворачиваем корпус в сторону, одновременно сводя руки и вытягивая их вперед, повторяем по 4 раза;
• держимся за спинку стула; вдох: поднимаем возле живота согнутую ногу, касаемся коленом руки; выдох: опускаем ногу и прогибаемся в поясничном отделе, повторяем по 5 раз;
• ставим одно колено на стул, на вдохе разводим руки, на выдохе медленно поворачиваемся корпусом в сторону и наклоняемся, вытягивая руки вниз, повторяем по 3 раза;
• встаем на колени, опираемся на предплечья, поднимаем вверх выпрямленную ногу, повторяем по 5 раз;
• ложимся на правый бок; вдох: сгибаем левую ногу, выдох – разгибаем ее, повторяем 5 раз;
• из того же положения приподнимаем ногу и выполняем ей 5 круговых движений;
• встаем на четвереньки; вдох: опускаем голову и выгибаем спину, выдох: поднимаем голову, прогибаемся в поясничном отделе, повторяем 10 раз в медленном темпе;
• ложимся на левый бок и повторяем два приведенных выше упражнения;
• встаем на четвереньки, выпрямляем ноги и встаем на носочки, приподнимая пятки, повторяем 5 раз;
• ложимся на спину и приподнимаем таз, опираясь на пятки и затылочную область, повторяем 4 раза.

Затем для расслабления проводятся дыхательные упражнения. Довольно энергичные наклоны, повороты, сгибание ног повышают маточный тонус и уменьшают ее длину, что помогает плоду перевернуться.

При неравномерном маточном тонусе назначается гимнастика по Брюхиной. Она проводится в те же сроки, что и предыдущий комплекс. В основе комплекса лежит релаксация мышц живота:

• стоя на коленях с опорой на предплечья, сделать 5 глубоких дыхательных движений;
• в том же положении на вдохе опустить лицо к кистям, на выдохе поднять, повторить 5 раз;
• в том же положении при свободном дыхании приподнять вытянутую ногу, сделать медленный мах в сторону и опустить, чтобы носок коснулся пола, повторить по 4 раза;
• упражнение «кошка», такое же, как в комплексе по Фомичевой, повторить медленно 10 раз.

В завершение следует выполнить , напрягая мышцы заднего прохода и промежности.

Важно знать! Правильно подобранная гимнастика помогает исправить положение ребенка в ¾ всех случаев. Считается, что предлежание, сформировавшееся к 35 неделе, будет уже окончательным.

Наружный поворот плода

Как перевернуть малыша при тазовом предлежании, если лечебная физкультура не приносит желаемого результата? В последние годы у акушеров вновь появился интерес к наружному повороту плода в III триместре. Это связано с развитием УЗИ-диагностики, оценки сердцебиения ребенка с помощью мониторирования и появлением действенных препаратов, снижающих тонус миометрия. Сейчас наружный поворот выполняется даже у беременных с рубцом на матке после любого оперативного вмешательства и считается безопасным и эффективным.

Ребенок в тазовом предлежании с помощью такой манипуляции перемещается головкой вниз примерно в половине случаев. Частота обратного разворота в исходное положение составляет около 10%. Однако примерно третьей части женщин с успешно выполненным поворотом все равно выполняется кесарево сечение по другим показаниям. Таким образом, активное использование такого приема позволяет снизить частоту оперативного родоразрешения на 1-2%.

Затрудняют манипуляцию маловодие, лишний вес у матери, раскрывшаяся шейка. Более безопасно проведение процедуры в срок от 34 до 36 недель беременности.

Наружный поворот проводится в роддоме под контролем УЗИ и сердцебиения плода. Он противопоказан в следующих ситуациях:

• угроза прерывания;
• расположение плаценты над внутренним зевом;
• пороки развития половых органов;
• малое количество вод;
• двойня, тройня;
• небольшие размеры таза;
• кислородное голодание плода.

При выполнении наружного поворота возможны такие осложнения:

• гипоксия плода;
• травмы плода;
• разрыв матки;
• гибель ребенка при пережатии пуповины.

Поэтому при проведении процедуры врачи всегда готовы выполнить экстренное кесарево сечение. Сама манипуляция представляет собой поворот плода с помощью рук акушера через стенку живота.

Выбор метода родов

Как рожать при тазовом предлежании? Ответ на этот вопрос неоднозначен.

Преимущество на сегодняшний день имеет кесарево сечение. Однако по мнению некоторых акушеров неблагоприятный исход родов часто связан не с самим положением ребенка, а с другими факторами – болезнями матери и плода, малым опытом врача. Есть мнение, что выбор метода родоразрешения в сроки позднее 37 недель не влияет на ребенка. Кроме того, операция не показана при быстрых родах.

Для выбора метода родоразрешения пользуются специальной шкалой. Естественные роды могут проводиться при большом сроке, у повторнородящих с предыдущими нормальными родами, чисто ягодичном предлежании, согнутой головке, зрелой шейке матки, хорошем состоянии ребенка, нормальных размерах таза.

Тем не менее, при тазовом предлежании методом выбора считается операция, при которой существенно снижается риск травмы, болезни или гибели ребенка.

Естественные роды возможны в таких ситуациях:

• масса плода 1,8-3,5 кг;
• один плод в ягодичном предлежании;
• нет показаний к операции;
• нормальные размеры таза;
• зрелая шейка.

У трети женщин во время естественных родов возникают показания к экстренной операции.

Роды проходят в несколько этапов: сначала рождается нижняя часть тела до пупка, затем освобождается туловище до лопаток, рождаются плечики и, наконец, появляется головка. Помощь женщине требует опыта и мастерства акушера.

Возможные осложнения во время родов:

• раннее излитие вод и выпадение пуповины, что ведет к кислородному голоданию ребенка;
• слабость родовой активности;
• трудности при рождении головки, чаще всего связанные с запрокидыванием ручек.

Естественные роды

Механизм естественных родов

В верхней, широкой части таза ягодицы расположены таким образом, что ось между тазобедренными суставами ребенка совпадает с материнской. В начале родов ягодицы постепенно опускаются в узкую часть таза, одновременно поворачиваясь на 90 градусов. При этом ягодица, расположенная спереди, проходит под лонное сочленение женщины и там временно закрепляется.

С опорой на эту точку происходит сгибание позвоночника ребенка в поясничном отделе и рождение нижележащей ягодицы. После этого позвоночный столб распрямляется, и окончательно появляется на свет передняя ягодица. Плод быстро выходит из родовых путей до пупка.

После рождения ягодицы поворачиваются из прямого положения в косое, так как в это же время ко входу в таз прижимаются плечи ребенка. Они вступают в полость таза по ее косому размеру.

При движении по тазу плечики ребенка поворачиваются снова в прямой размер, соответственно поворачивается и туловище. Переднее плечо проходит под лонное сочленение женщины и фиксируется там, как до этого фиксировалась ягодица.

Позвоночник малыша сгибается в шейном и грудном отделах, рождается вначале заднее, а затем и переднее плечико.

Рождающаяся головка вступает в таз так, что ее продольный шов расположен в поперечном или косом размерах. При прохождении головки к выходу из таза она поворачивается затылком вперед. Область ниже затылка фиксируется под лоном.

Затем над промежностью появляется подбородок, лицо, темя ребенка, а затем рождается затылочный бугор. Головка не деформируется. Вследствие этого могут возникать значительные разрывы тканей промежности. Поэтому от врача-акушера, принимающего роды, требуется опыт и отличное знание биомеханизма родов.

Особенности течения родов

Роды отличаются от обычных. Женщина должна прислушиваться к своим ощущениям и быть готова к неожиданным ситуациям.

Опускается ли живот при тазовом предлежании?

В конце беременности, если ребенок расположен головкой вниз, эта предлежащая часть начинает опускаться в малый таз и плотно прижимается к внутренним костным выступам. В результате дно матки становится ниже. При тазовом предлежании более крупная ягодичная часть в малый таз не опускается, свободно смещаясь над ним. Поэтому живот не опускается до самых родов.

Из-за высокого стояния предлежащей части околоплодные воды часто изливаются преждевременно, причем в полном объеме, ведь их не задерживает головка. Это способствует дальнейшей слабости родовой деятельности и увеличивает риск попадания инфекции в матку.

Для профилактики такого осложнения женщина должна лежать в кровати на боку, не вставая, до отхождения вод. Это поможет сохранить плодный пузырь целым как можно дольше. После излития вод проводится вагинальное обследование, чтобы исключить выпадение и пережатие пуповины. Если петли пуповины все же определяются во влагалище, проводят экстренное кесарево сечение.

Мягкая предлежащая часть с меньшей силой давит на маточную стенку изнутри, поэтому раскрытие цервикального канала задерживается. Первый период продолжается дольше нормального в среднем на 2-3 часа.

Второй период — самый опасный. В это время рождается ребенок, и от матери и врачей нужен максимум внимания и усилий, чтобы этот процесс прошел без осложнений. Схватки при тазовом предлежании возникают как обычно, но из-за раздражения нервных сплетений таза ягодичной частью плода они могут быть сильнее, чем при головном предлежании.

Во втором периоде довольно быстро рождается тельце малыша и ножки. Прохождение головки по недостаточно расширенным родовым путям может быть затруднено. В некоторых случаях при быстром рождении туловища происходит запрокидывание ручек ребенка, тогда прорезыванию головки мешает плечевой пояс. Это причины травм малыша во время родов.

Иногда в этом периоде ребенок заглатывает околоплодные воды. Кроме того, есть опасность выпадения пуповины, ее прижатия ко входу в малый таз рождающейся головкой, что сопровождается тяжелым кислородным голоданием ребенка.

В течение второго периода женщине вводят некоторые лекарственные препараты, улучшающие родовую деятельность и облегчающие рождение ребенка. Обязательно выполняется рассечение тканей промежности – перинеотомия или эпизиотомия.

После рождения нижней части тела врач, принимающий роды, придерживает ручки ребенка, препятствуя их запрокидыванию, а также помогает родиться головке. При ножном предлежании акушер удерживает пятки ребенка на выходе из родовых путей, переводя его в ягодичное для достаточного расширения шейки и облегчения рождения головки.

Третий период (отделение последа) обычно проходит без особенностей. Из-за аномалий прикрепления плаценты в некоторых случаях может возникать необходимость в ручном отделении последа. Эта манипуляция выполняется под внутривенной анестезией.

Кесарево сечение

Как проходит кесарево сечение при тазовом предлежании? Предпочтительнее плановая операция с применением эпидуральной анестезии, когда обезболивается нижняя часть туловища. Однако допустим и общий наркоз, когда пациентка засыпает. Вред для ребенка в этом случае невелик, так как его извлекают очень быстро. Длительность вмешательства не превышает 1 часа, его техника такая же, как и при головном предлежании.

Показания к выполнению операции:

• масса плода менее 2 кг или более 3,5 кг;
• сужение или деформация таза;
• чрезмерно разогнутая головка;
• слабая родовая деятельность, отсутствие эффекта от возбуждения родов с помощью лекарств;
• ножное предлежание;
• задержка роста ребенка;
• гибель или травма ребенка во время предыдущих родов;
• время после излития вод более 12 часов;
• перенашивание;
• рубцы, пороки развития, новообразования матки;
• предлежание или отслойка плаценты;
• тазовое предлежание при двойне, если в неправильном положении находится первый ребенок.

У первородящих пациенток выполнение кесарева проводится в возрасте старше 30 лет, тяжелых сопутствующих заболеваниях, миопии, при беременности после ЭКО, гемолитической болезни плода, а также по настойчивому требованию женщины.

Перинатальные исходы при тазовом предлежании плода в случае своевременной операции благоприятны. В дальнейшем ребенок растет и развивается нормально, если только у него нет патологии, сформировавшейся еще до родов.

Осложнения родов:

• травма шейного отдела позвоночника, спинного и головного мозга;
• асфиксия (удушье) плода;
• недоношенность и задержка роста;
• пороки развития;
• внутриутробное инфицирование при раннем излитии околоплодных вод;
• респираторный дистресс-синдром (нарушение работы легких после рождения);
• дисплазия тазобедренных суставов.

Родовая травма связана не только с повреждением шейного отдела позвоночника, но и с избыточным давлением на головку во время родов со стороны дна матки. Она вызывает в дальнейшем серьезные заболевания у ребенка. Отмечаются нарушения двигательной функции (параличи), косоглазие, судорожные припадки (эпилепсия), неврозы, эндокринная патология, гидроцефалия, отставание от сверстников в физическом и интеллектуальном развитии.

Поражается опорно-двигательный аппарат. У малыша может сформироваться кривошея, вывих бедра, косолапость, контрактура (ограничение подвижности) коленных суставов, дисплазия (нарушение формирования) тазобедренных суставов.

В более старшем возрасте у детей, родившихся в тазовом предлежании, часто независимо от того, естественным образом это произошло или с помощью операции, выявляются повышенная возбудимость, беспокойный сон, снижение аппетита, синдром гиперактивности. Впоследствии могут возникать трудности при адаптации в обществе и школьном обучении.

Для профилактики осложнений при тазовом предлежании необходимо проводить такие мероприятия:

• формирование в женской консультации групп риска по тазовому предлежанию;
• регулярное наблюдение у врача;
• диагностика и лечение при беременности таких осложнений, как , угроза прерывания, ;
• предупреждение перенашивания;
• использование лечебной гимнастики;
• правильный выбор способа родов;
• заблаговременная подготовка к плановому кесареву сечению;
• правильное ведение естественных родов, профилактика преждевременного излития вод, кровотечений, нарушений сократимости матки;
• диагностика осложнений в родах и своевременное решение об экстренной операции;
• аккуратное родоразрешение;
• тщательное обследование родившегося ребенка.

Важное значение имеет информирование будущей мамы о беременности и тактике родов. Психосоматика – нарушения работы внутренних органов, связанные с длительным стрессом, переживаниями, страхом неизвестности – может отрицательно сказаться на состоянии малыша.

Чем больше знает женщина о своем положении, тем меньше вероятность развития осложнений. Поэтому рекомендуется не только расспрашивать врача обо всех интересующих деталях будущих родов, но и больше читать об этой патологии. Необходимо заранее настраиваться на положительный исход.

До третьего триместра младенец часто меняет свое расположение, переворачивается. В связи с ростом эмбриона места становится меньше, а положение и предлежание плода при беременности обуславливается подготовкой к родовой деятельности.
Положение плода по неделям беременности оценивается с помощью ультразвукового исследования. При этом учитывается соотношение оси ребенка, которая проходит от головки до тазобедренного сустава, к срединной условной линии матки. Различают продольное, поперечное и косое расположение.

Предлежание при беременности является обязательным диагностическим мероприятием на третьем триместре. Ситуация связана с тем, чтобы снизить травмирование женщины в период родового процесса.

Диагностика происходит в зависимости от локализации тела ребенка и по мере приближения родов. В более чем, 90% случаев, определяют нормальное, головное расположение, когда головка направлена к зеву. Тазовое или ягодичное, считается наиболее травмоопасным, как для матери, так и для малыша.

До 33-34 недели младенец способен переворачиваться, после этого периода активность снижается, ребенок принимает ту позицию, при которой он будет появляться на свет.

Поперечное предлежание плода при беременности

Поперечное расположение, никак не угрожает течению вынашивания и нормальному развитию. Опасность представляет преждевременное начало схваток, обуславливающееся кровотечением.

Воды, при такой патологии, отходят очень быстро, что обездвиживает младенца, который плечевыми суставами перегораживает тазовую область. Длительное обезвоживание (более 12-ти часов), приводит к гипоксии и удушью. Поэтому проводится полная диагностика организма женщины с целью выявления причин такой патологии. Также, принимается решение о способе и сроке родов.

• лежа делать перекаты с бока на бок на протяжении 10 минут;
• становится в коленно-локтевую позицию, приподняв таз;
• отдыхать, подложив под бедра подушки.

Если существует угроза выкидыша или прерывания, упражнения выполняются только под наблюдением акушеров.

В большинстве случае, поперечная локализация предполагает рождение посредством кесарева сечения. Главным решающим фактором станет наличие дополнительных угроз для вынашивания и формирование патологий.

Низкое предлежание плода при беременности

Низкое предлежание говорит о подготовке организма к рождению. На ранних сроках такой диагноз угрожает прерыванием вынашивания. Причины, главным образом, обуславливаются заболеваниями женского организма:

• инфекционные процессы;
• операционные вмешательства в прошлом (аборт, кесарево сечение);
• особенности строения матки;
• наследственность;
• возрастная категория старше 35 лет.

Не соблюдение здорового образа жизни и предшествующие заболевания женских половых органов также способствуют тому, что плод низко расположен.

Позицию внутри утробы можно скорректировать с помощью бандажа и специальных упражнений, которые необходимо делать только по рекомендации врача, чтобы не усугубить состояние. В особо осложненных случаях, принимается решение о госпитализации и назначении медикаментозной терапии. Иногда требует ушивание шейки матки или применение специального кольца.

Продольное и косое положение плода при беременности

Косое - предполагает нахождение младенца внутри утробы по диагонали, при этом, голова и тазовая кость находятся по разные стороны от основной оси живота женщины. Только после 31 недели беременности, такая ситуация может считаться патологией.

Причиной косого положения считается многоводие или, наоборот, маловодие, а также различные новообразования, препятствующие выходу малыша. Если до 36 недели не происходит перемещения головкой вниз, то применяется родоразрешение путем кесарева сечения.

Продольная локализация означает, что плод разместился вертикально относительно линии живота матери, что является нормой.

Абсолютной нормой считается позиция плода головой вниз, ближе к зеву. Таким образом, роды пройдут успешно, по пути к зеву у плода не возникнет проблем. При ягодичном продольном размещении, возникает опасность удушья или повреждения тазобедренного сустава. Поэтому появление на свет малыша должно быть максимально быстрым, в противном случае применяется кесарево сечение.

Правильное расположение плода при беременности

Правильное положение на 30 неделе имеет важное значение для последующего родоразрешения. Оптимальным вариантом станет продольное головное предлежание, переднее головное осложняет и затягивает родовую деятельность. Ягодичное - опасно для жизни ребенка, в процессе родов возникает риск возникновения травм или мертворождения.

Краевое или боковое предлежание стараются скорректировать до рождения малыша. При отсутствии передвижения и изменения локализации в матке, перед врачами возникает вопрос о способах родоразрешения в зависимости от веса, роста, диаметра головки и других параметров. Любое решение специалистов всегда будет преследовать только одну цель – сохранить жизнь ребенку и обеспечить оптимальный вариант родов, который станет наиболее безопасным для роженицы.

От того, как расположен плод при беременности в мамином животике зависит то, каким образом и насколько легко будут проходить роды. Когда у ребенка нормальное положение, родить женщина вполне может самостоятельно, естественным путем. Когда расположение малыша не такое, как задумано матушкой-природой, велика вероятность необходимости операции кесарева сечения. В числе характеристик внутриутробной позы: предлежание плода, положение плода и вид позиции. Разберемся, что значат эти термины для будущей мамы и ее малыша.

____________________________

· Что такое расположение и предлежание плода - в чем разница?

Положение плода - это так называемое отношение его оси (условной линии, проходящей через головку и таз малыша) к продольной оси матки женщины. Положение плода бывает продольное (при совпадении осей плода и матки), поперечное (при перпендикулярности осей плода и матки), и косое (среднее расположение между поперечным и продольным).

Предлежание плода определяют в зависимости от того, какой частью тела ребенок направлен в область внутреннего зева женской шейки матки - место, где матка переходит в шейку матки, в медицине его называют предлежащей частью. Предлежание плода может быть головное - когда к выходу из матки направлена головка, или тазовое - когда малыш лежит ягодичками к выходу. При поперечном расположении плода предлежащую часть не определяют.

Вплоть до 33-34 недели беременности предлежание и положение плода могут меняться, ребенок может переворачиваться. После 34 недели беременности оно, как правило, становится стабильным, то есть малыш остается в той позе, в которой и будет появляться на свет.

· Головное предлежание плода

Головное предлежание характерно приблизительно 95-97% случаев беременностей. Самым оптимальным является головное затылочное предлежание плода, когда головка наклонена (подбородок ребенка прижат к груди), и малыш при рождении идет вперед затылком. Ведущая точка (идущая первой через родовые пути) в данном случае - это малый родничок, который расположен на стыке затылочной и теменных костей черепа. Если затылком ребенок обращен кпереди, а личиком кзади (по отношению к маминому телу) - это называется передним видом затылочного предлежания (именно так происходит больше 90% родов), если он расположен наоборот - то задним. В случае заднего вида затылочного предлежания плода роды проходят сложнее, малыш в процессе родов вполне может развернуться и занять «правильную» позицию, но так или иначе, а это обычно серьезно затягивает и усложняет родовой процесс.

При головном предлежании ягодички и ножки ребенка могут отклоняться влево или вправо, в зависимости от того, куда обращена спинка плода.

Кроме того головное предлежание подразделяется на разгибательные виды, когда головка плода разогнута в определенной степени (так сказать приподнята). В случае небольшого разгибания, когда ведущей точкой становится большой родничок, расположенный также на стыке теменных и лобной костей черепа, - это переднеголовное предлежание . Естественные роды в данном случае возможны, однако они протекают сложнее и дольше чем в случаях затылочного предлежания, поскольку головка ребенка вставляется в малый таз мамы большим своим размером. По сути переднеголовное предлежание плода является относительным показанием для кесарева сечения - все решается индивидуально, по ситуации.

Следующей степенью разгибания является лобное предлежание плода (бывает оно редко, буквально в 0,04-0,05% родов). При нормальных размерах младенца прохождение родов естественными родовыми путями невозможно, данная ситуация требует оперативного родоразрешения.

И наконец, максимальным разгибанием головки является лицевое предлежание плода - первым рождается личико ребенка (такое встречается в 0,25% всех родов). При этом естественные роды возможны (образующаяся родовая опухоль при этом располагается в нижней части лица ребенка, в области подбородка и губ), однако они довольно травматичны и для роженицы и для плода, что зачастую добавляет «очков» в пользу проведения кесарева сечения.

Диагностику разгибательных предлежаний плода осуществляет врач-акушер при влагалищном исследовании непосредственно в процессе родовой деятельности.

· Тазовое / ягодичное предлежание плода

Такое расположение плода при беременности встречается в 3-5% родов. Тазовое предлежание бывает ножное, когда предлежащими являются ножки, и ягодичное, когда ребенок как бы присел на корточки, и к выходу расположен ягодичками. Ягодичное предлежание плода является более благоприятным для родов.

Когда имеет место тазовое предлежание плода, роды считаются патологическими ввиду большого числа осложнений у роженицы и плода. Поскольку первым рождается самый маленький по объему тазовый конец плода, при выведении головки нередко возникают трудности. В случае ножного предлежания акушер задерживает рождение ребенка, препятствует рукой его продвижению, не допуская «выпадения» ножки, пока младенец не присядет на корточки. Таким образом добиваются, чтобы первыми родились ягодички. Конечно, это усложняет процесс родов и приносит дополнительные болезненные ощущения.

Тазовое предлежание плода не является абсолютным, достаточным показанием для проведения кесарева сечения. Вопрос о том, как будет происходить родоразрешение, решается с учетом нескольких факторов, которые и определяют метод родов:

1. размер плода (если предлежание тазовое, то плод более 3500 гр. считается крупным, при обычных родах, чтобы считаться крупным - вес младенца должен превышать 4000 гр.);

2. размер таза матери;

3. конкретный вид тазового предлежания плода (ножное или ягодичное);

4. пол плода (роды в тазовом предлежании для девочки сопряжены с гораздо меньшим риском, нежели для мальчика, поскольку у мальчика может произойти повреждение половых органов);

5. возраст роженицы;

6. течение и исход предыдущей беременности и родов женщины.

· Что делать, чтобы ребенок развернулся из тазового в головное предлежание?

Для поворота ребенка в матке после 31 недели беременности рекомендуются следующие действия:

1. Лягте на правый бок, полежите 10 минут, а затем быстро перевернитесь на левый бок и спустя 10 минут опять на правый. Повторите упражнение 3-4 раза подряд несколько раз в течение дня, перед едой.

3. Повороту плода способствуют занятия в бассейне.

4. Если ребенок перевернется на головку, советуют носить бандаж пару недель, чтобы правильное положение плода зафиксировалось.

Выполнение подобных упражнений имеет противопоказания, к которым относятся: осложнения в течении беременности (гестоз беременных, угроза преждевременных родов), предлежание плаценты , рубец на матке в результате кесарева сечения в прошлом, опухоли матки.

Раньше тазовое предлежание плода пытались исправить, что называет вручную, путем наружного поворота плода - через живот врач пытался сместить головку ребенка книзу. На сегодняшний день от этого отказались, поскольку у метода низкая эффективность и большой процент осложнений, таких как преждевременные роды, преждевременная отслойка плаценты, нарушение состояние ребенка.

Если тазовое предлежание плода сохраняется, то беременную женщину за 2 недели до предположительной даты родов направляют в стационар. Там под наблюдением составляют план родоразрешения, наиболее благоприятный в данной ситуации.

· Косое и поперечное

Поперечное и косое расположение плода - это абсолютные показания для проведения операции кесарево сечение, прохождение естественных родов через родовые пути здесь невозможно. Предлежание в этом случае не определяется. Косое и поперечное положение встречаются в 0,2-0,4% случаев беременностей. Применявшиеся раньше повороты за ножку во время родов сегодня не применяются, поскольку являются очень травматичными для матери и ребенка. Впрочем, изредка такой поворот плода применяют при многоплодной беременности - двойнях, в случаях, когда после рождения первого, второй малыш принял поперечное положение.

Причины, по которым бывает поперечное положение плода, могут крыться в образовании опухолей в матке (к примеру, миомы матки) - они мешают ребенку принять нормальное положение. Кроме того, такое бывает, когда плод крупный, когда пуповина короткая или обвилась вокруг шеи ребенка, а также у многорожавших женщин по причине перерастяжения матки.

При отсутствии причин, которые препятствуют повороту плода в головное предлежание, рекомендуют выполнять такие же упражнения, что и в случае тазового предлежания, описанные выше. При косом положении следует большее количество времени лежать на том боку, в сторону которого преимущественно обращена спинка.

Если имеет место косое или поперечное положение плода, то женщину госпитализируют за 2-3 недели до начала родов для подготовки к родоразрешению оперативным путем.

· Положение плодов при двойне

При двойнях естественные роды возможны, если оба ребенка занимают головное предлежание, либо первый малыш (находящийся ближе к выходу из полости матки и рождаться будет первым) занимает головное, а второй тазовое предлежание плода. Обратная же ситуация - первый плод в тазовом, а второй в головном предлежании - является неблагоприятной, поскольку после рождения тазовой части первого плода, младенцы могут зацепиться головками.

В случаях, когда определяется поперечное положение одного из деток, вопрос однозначно решается в пользу проведения кесарева сечения, то есть родоразрешение происходит оперативным путем.

Даже при благоприятном положении плодов в матке, вопрос о способе родоразрешения при двойнях решается с учетом множества факторов, а не только исходя из расположения, занятого малышами.

Яна Лагидна, специально для MyMom . ru

И еще немного о положении и предлежании плода во время родов, видео:

Наружное акушерское исследование (четыре приема Леопольда) позволяет заподозрить тазовое предлежание.

Во время наружного акушерского исследования при хорошо развитых мышцах брюшной стенки, повышенном тонусе матки, нарушении жирового обмена, двойне, анэнцефалии диагностика тазового предлежания затруднена. При влагалищном исследовании через передний свод прощупывается объемистая мягковатой консистенции предлежащая часть плода, которая более плотная и круглая по сравнению с головкой.

При УЗИ по величине угла между позвоночником и затылком выделяют четыре варианта положения головки плода: при размерах угла более 110° - головка согнута; от 100 до 110° - слабое разгибание (I степень, «поза военного»); от 90 до 100° - умеренное разгибание (I степень); менее 90° - чрезмерное разгибание (III степень, «смотрит на звезды»).

Глава 12. Беременность и роды при тазовых предлежаниях плода

Частота тазового предлежания составляет 3-5% всех родов. Беременность и роды при тазовом предлежании относятся к патологическим, так как при данном виде предлежания чаще, чем при головном, наблюдаются осложнения как у матери (разрывы шейки, влагалища, промежности, повреждения подвздошно-крестцового и лобкового сочленений, послеродовые кровотечения и послеродовые инфекционные заболевания), так и у плода (травмы ЦНС, асфиксия, кровоизлияния в мышцы шеи, переломы конечностей, вывихи суставов, повреждения плечевого нервного сплетения, дисплазия или врожденные вывихи тазобедренных суставов).

В отдаленные сроки у детей, родившихся в тазовом предлежании, возможны парезы конечностей, отставание в психомоторном развитии, энцефалопатия, гидроцефалия.

Перинатальная смертность при тазовом предлежании плода в 2-3 раза выше, чем при головном.

Неблагоприятные перинатальные исходы обусловлены тем, что первой рождается менее объемная часть плода - тазовый конец, а за ним следует большая по размеру головка, в связи с чем могут возникать затруднения при ее рождении.

Классификация. Различают следующие варианты тазовых предлежаний: чистое ягодичное, ягодично-ножное, и ножное (рис. 12.1).

Рис. 12.1. Варианты тазовых предлежаний.А - чистое ягодичное предлежание; Б - смешанное ягодично-ножное предлежание; В - полное ножное предлежание; Г - неполное ножное предлежание

Чистое ягодичное предлежание называют еще неполным, а смешанноеягодично-ножное - полным.

При чисто ягодичных предлежаниях к плоскости входа в малый таз предлежат только ягодицы: ножки согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах, в результате чего они вытянуты вдоль туловища. Стопы при этом расположены в области личика.

При смешанных ягодично-ножных предлежаниях ко входу в малый таз вместе с ягодицами предлежат ступни ножек. Ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разогнуты в голеностопных суставах - плод как бы сидит на корточках.

Ножные предлежания образуются только во время родов после излития околоплодных вод. При ножных полных предлежаниях ко входу в таз предлежат обе ножки, разогнутые в тазобедренных и коленных суставах. Неполное ножное предлежание означает предлежание одной ножки, разогнутой в тазобедренном и коленном суставах. Другая ножка, согнутая в тазобедренном суставе и разогнутая в коленном, расположена вдоль туловища плода. При коленных предлежаниях ножки, согнутые в коленных суставах, предлежат ко входу в малый таз.

Среди вариантов тазового предлежания наиболее часто (64%) встречаются ягодичные предлежания, крайне редко - коленные предлежания (0,3%).

Причины тазовых предлежаний можно разделить на материнские, плодовые и плацентарные. Эти причины могут препятствовать вставлению головки ко входу в малый таз, ограничивать или повышать подвижность плода в матке.

К материнским факторам , способствующим тазовым предлежаниям, относятся аномалии развития матки (двурогая, седловидная и т.д.); миома, особенно расположенная в нижнем сегменте матки; деформации и опухоли костей таза; узкий таз; снижение тонуса матки у многорожавших или его повышение при угрозе прерывания беременности; функциональная неполноценность мышц матки.

Плодовые факторы включают в себя многоплодие, задержку роста плода, недоношенность, врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия), неправильные членорасположения плода, маловодие, многоводие, незрелость вестибулярного аппарата плода. При тазовом предлежании структуры мозга, в частности продолговатого, менее зрелые по сравнению с головным, даже при доношенной беременности.

К плацентарным факторам относятся предлежание плаценты и ее расположение в области дна или углов матки.

На ранних сроках гестации (24-26 нед) в силу незрелости вестибулярного аппарата у плода тазовые предлежания встречаются часто (в 33%). В последующем, по мере прогрессирования беременности, иногда даже в последние дни, тазовое предлежание переходит в головное. Предлежание плода, как правило, окончательно формируется к 35-37 нед гестации.

ДИАГНОСТИКА ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЙ

Диагностика основывается на данных наружного акушерского, влагалищного, ультразвукового исследования.

Наружное акушерское исследование (четыре приема Леопольда) позволяет заподозрить тазовое предписание.

В процессе осуществления первого приема в дне матки определяют округлую, плотную, баллотирующую головку, нередко смещенную от средней линии живота вправо или влево. Дно матки при тазовых предлежаниях стоит выше, чем при головном предлежании, при одном и том же сроке беременности. Это обусловлено тем, что тазовый конец плода в отличие от головного обычно находится над входом в малый таз до конца беременности и начала родов.

При втором приеме наружного акушерского исследования по спинке плода определяют его позицию и вид.

При третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, не способная к баллотированию.

Четвертый прием позволяет уточнить характер предлежащей части и ее отношение ко входу в малый таз. Тазовый конец плода, как правило, располагается высоко над входом в малый таз.

Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях наиболее отчетливо прослушивается выше пупка, иногда на его уровне, справа или слева (в зависимости от позиции).

Во время наружного акушерского исследования при хорошо развитых мышцах брюшной стенки, повышенном тонусе матки, нарушении жирового обмена, двойне, анэнцефалии диагностика тазового предлежания затруднена.

При влагалищном исследовании через передний свод прощупывается объемистая мягковатой консистенции предлежащая часть плода, которая более плотная и круглая по сравнению с головкой.

Тазовое предлежание без труда диагностируется при УЗИ, позволяющем определить не только тазовое предлежание, но и его вариант, массу плода, положение головки (согнута, разогнута), количество вод и др.

При УЗИ по величине угла между позвоночником и затылком выделяют четыре варианта положения головки плода: при размерах угла более 110° -

головка согнута; от 100 до 110° - слабое разгибание (I степень, "поза военного"); от 90 до 100° - умеренное разгибание (I степень); менее 90° - чрезмерное разгибание (III степень, "смотрит на звезды") (рис. 12.2).

Рис. 12.2. Варианты положения головки плода при тазовом предлежании.А - головка согнута; Б -I степень разгибания (поза военного); В - II степень разгибания; Г - III степень разгибания ("смотрит на звезды")

При наружном акушерском исследовании заподозрить разгибание головки плода можно на основании несоответствия размеров определяемой в дне матки головки плода и предполагаемой его массе, а также по выраженной шейно-затылочной борозде. Чрезмерное разгибание встречается крайне редко.

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА

Продвижение плода по родовому каналу начинается в конце первого периода родов, после излития околоплодных вод. В начале родов ягодицы, как правило, располагаются поперечным размером (lineaintertrochanterica ) над одним из косых или поперечных размеров плоскостей входа в малый таз.

При тазовых предлежаниях различают шесть моментов механизма родов (рис. 12.3).

Рис.12.3. Механизм родов при тазовом предлежании.А - внутренний поворот ягодиц (первый момент); Б - боковое сгибание поясничного отдела позвоночника (второй момент; В - внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища (третий момент); Г - сгибание и рождение головки (шестой момент)

Первый момент - внутренний поворот ягодиц . Он начинается при переходе ягодиц из широкой в узкую часть полости малого таза. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза.

Первой опускается ягодица плода, обращенная кпереди. Она подходит под лобковую дугу, образуется точка фиксации между нижним краем лонного сочленения таза матери и подвздошной костью плода, обращенной кпереди.

Второй момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение приводит к боковому сгибанию позвоночника плода. При этом ягодица, обращенная кзади, выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лобкового сочленения окончательно рождается ягодица, обращенная кпереди. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы, так, что спинка плода поворачивается кпереди.

Третий момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища (см. рис. 12.3). Поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. Спинка плода поворачивается к бедру роженицы в соответствии с позицией (при первой позиции - к левому бедру, при второй позиции - к правому). Плечико плода, обращенное кпереди (граница верхней и средней трети плечевой кости), подходит под лобковую дугу, образуя точку фиксации. Плечико, обращенное кзади, располагается впереди копчика над промежностью. После образования точки фиксации в результатебокового сгибания шейно-грудной части позвоночника (четвертый момент ) рождаются плечевой пояс и ручки (см. рис. 12.3).

Пятый момент -внутренний поворот головки (в норме затылком кпереди) . После рождения плечевого пояса головка вступает в косой размер плоскости входа в малый таз косым размером, противоположным тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого сагиттальный (стреловидный) шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка - под лобковым сочленением, где образуется точка фиксации.

После образования точки фиксации происходит сгибание головки (шестой момент ). Следствием сгибания является рождение головки (см. рис. 12.3). Над промежностью последовательно рождаются подбородок, рот, нос, темя и затылок. Чаще головка прорезывается малым косым размером. Вследствие быстрого рождения конфигурации головки не происходит, и она имеет округлую форму.

Особенности родов при ножных предлежаниях. При полном ножном предлежании первыми из половой щели показываются ножки, при неполном предлежании, как правило, ножка, обращенная к симфизу (рис. 12.4). Когда ножки или одна ножка родились до подколенной ямки, ягодицы вступают во вход в таз в одном из косых размеров, и в дальнейшем механизм родов не отличается от такового при ягодичном предлежании.

Рис. 12.4. Рождение ножки при неполном ножном предлежании

В норме ножки появляются из половой щели при полном раскрытии шейки матки. Однако выпадение ножки может произойти и при неполном раскрытии шейки, что неблагоприятно для плода.

Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается на одной из ягодиц: при первой позиции - на левой, при второй - на правой. Отек тканей может переходить на наружные половые органы - мошонку или половые губы. При ножных предлежаниях родовая опухоль располагается на ножках, в результате чего они становятся сине-багровыми.

Отклонения от нормального механизма родов. При продвижении по родовым путям плод может повернуться спинкой кзади с образованиемзаднего вида (рис. 12.5). При согнутой головке в момент ее рождения область переносицы упирается в симфиз, и над промежностью выкатывается затылок. Продвижение головки при заднем виде замедляется.

Рис. 12.5. Рождение последующей го-ловки в заднем виде

При заднем виде может произойти тяжелое осложнение - чрезмерное разгибание (запрокидывание) головки (рис. 12.6). При этом подбородок задерживается над симфизом. Без оказания пособия рождение головки невозможно.

Запрокидывание ручек. При продвижении плода ручки могут терять типичное расположение, отходить от грудки и задерживаться в матке (рис. 12.7). Ручки могут располагаться впереди личика, по бокам головки, запрокинуться за затылок (I, II и III степени запрокидывания). Запрокидывание ручек чаще всего возникает при неправильном оказании пособия и преждевременных попытках извлечения плода.

При нарушении механизма родов без акушерской помощи рождение плода невозможно. Плод нередко при этом может погибать от асфиксии.