К родам при неправильных предлежаниях головки и непра-нильных положениях плода относят роды при разгибатель-ных предлежаниях головки, ее асинклитических вставлениях, роды при высоком прямом и низком поперечном стоянии стреловидного шва, роды при косых и поперечных положениях плода. Перечисленные ситуации следует рассматривать как патологические, так как при некоторых из них самопроизвольные роды невозможны (передний вид лицевого пред-пежания, лобное предлежание доношенного плода, поперечное положение), а при других значительно возрастает опасность неблагоприятного исхода для матери и плода (материнский и детский травматизм, гипоксия плода и новорожденного).

Причины неправильных предлежаний головки и неправильных положений плода многочисленны. К этой патологии ведут изменение формы матки (седловидная, двурогая, с перегородкой в теле, наличие миомы и т. д.), дряблость ее нижнего сегмента, различные формы сужения таза, затрудняющие правильное вставление головки, особенности формы головки, нарушение тонуса мышц плода, наличие у него опухоли шеи и т. д.

Учитывая достаточно большую опасность для матери и плода при неправильных его положениях и предлежаниях го-мовки, в современном акушерстве намечается отчетливая тенденция к расширению показаний к операции кесарева сечения. Исправление положения плода и изменение предлежаний на более благоприятные ручными приемами (повороты плода, разгибание головки при лобном предлежаний пальцем, введенным в ротик плода, и т. д.) в настоящее время не ныполняют.

Роды при разгибательных предлежаниях головки

Что относится к родам при разгибательных предлежаниях головки ?

К родам при разгибательных предлежаниях головки относят такие патологические акушерские ситуации, при которых предлежащая головка в первом периоде родов стойко устанавливается в той или иной степени разгибания. При физиологических родах в этот момент происходит сгибание головки. Это разгибание, в свою очередь, приводит к изменениям биомеханизма родов.

На какие степени разгибания делят такие патологические

предлежания головки ?

Такие патологические предлежания по степени разгибания головки делят на первую степень, которая называется переднеголовным предлежанием, вторую степень - лобное предлежание и третью степень - лицевое предлежание (рис. 16.1).

Почему роды при разгибательных предлежаниях чаще всего протекают с образованием заднего вида?

Рис. 16.1. Три степени разгибания головки: а - переднеголовное; б - лобное; в - лицевое

Рис. 16.2. Механизм

образования заднего вида

при разгибании головки

При разгибании головки плода наиболее объемной ее частью становится затылочная,которая и поворачивается в крестцовую впадину, в сторону, где больше свободного пространства (рис. 16.2).

Особенности биомеханизма родов целесообразно рассматривать отдельно для каждой из трех степеней разгибания.

Роды при

переднеголовном предлежании -

первая степень разгибания

головки

Как ставят диагноз переднеголовно -

го предлежания ?

Диагноз ставят при влагалищном

исследовании: большой родничок определяется ниже малого, по проводной оси таза. Диагностике помогает также наличие заднего вида.

Что происходит в первом моменте биомеханизма родов ?

В первом моменте биомеханизма ро^ов происходит разгибание головки. При этом головка вставляется во входе в малый таз своим прямым размером, равным 12 см.

Чем отличается первый момент биомеханизма родов при переднеголовном предлежании от физиологических родов ?

При переднеголовном предлежании в первом моменте биомеханизма родов происходит вставление головки плода во вход в малый таз не в согнутом, как при физиологических родах, а в несколько разогнутом состоянии. Вставление головки при этом предлежании происходит не малым косым размером (9,5 см), как при затылочном предлежании, а прямым (12 см) (рис. 16.3).

Что представляет собой второй момент биомеханизма родов ?

Второй момент биомеханизма родов - внутренний «неправильный» поворот головки (затылком кзади) и поступательное движение головки по родовому каналу (рис. 16.4).

Рис. 16.3 ьиомеханизм родов при

переднеголовном предлежании.

Рис . 16.4. Биомеханизм родов при

переднеголовном предлежании .

II момент

Какие движения соввршэвт головка в третьем моменте биомеханизма родов ? В третьем моменте биомеханизма родов головка фиксируется у нижнего края лонного сочленения областью надпереносья (glabella) и делает сгибание. При сгибании головки прорезываются темя и затылок (рис. 16.5).

Что такое четвертый момент биомеханизма родов ? . Четвертый момент биомеханизма родов начинается после фиксации подзатылочной ямки у верхушки копчика и представляет собой разгибание головки. При этом головка полностью рождается из половых путей (рис. 16.6).

Что является ведущей точкой и каким размером происходит прорезывание головки ?

Ведущей точкой является большой родничок. Прорезывание готовки происходит прямым размером (diameter frontooccipitalis), равным 12 см, и окружностью, равной 35 см, ему соответствующей.

Каковы особенности клиники родов при переднеголовном предлежании ?

Основным отличием клиники родов при переднеголовном предлежании является длительное течение второго периода, что может повлечь за собой слабость родовой деятельности и страдание плода (гипоксия).

Рис. 16.5. Биомеханизм родов при

переднеголовном предлежании.

Ill момент

Рис. 16.6. Биомеханизм родов при

переднеголовном предлежании.

Каков прогноз исхода родов для матери и плода при переднеголовном предлежании ?

Самопроизвольные роды возможны, однако перинатальная смертность значительно выше, чем при физиологических родах; нередкими осложнениями являются асфиксия и черепно-мозговая травма плода.

Материнский травматизм также значительно выше (разрывы шейки матки, промежности).

Какого плана ведения родов следует придерживаться при пе -

реднеголоЁном предлежании ?

В современных условиях переднеголовное предлежание следует считать относительным показанием к операции кесарева сечения. При отсутствии отклонений от нормального течения роды могут быть закончены через естественные пути. Операция наложения акушерских щипцов может быть произведена только опытным акушером.

Роды при лобном предлежании - вторая степень разгибания головки

Что называется лобным предлежанием ?

Лобным предлежанием называется вариант разгиба-

тельного предлежания головки, при котором ведущая точка находится в лобной области головки.

Как диагностируют лобное предлежание ?

Диагноз лобного предлежания ставят в родах, когда при влагалищном исследовании ниже других отделов головки находится лоб. При этом, следуя пальцем по лобному шву, с одной стороны можно определить корень носа и глазницы, с другой - передний край большого родничка.

Возможны ли роды при лобном предлежании через

естественные родовые пути ?

Роды при лобном предлежании через естественные родовые пути невозможны, так как вставление головки происходит большим косым размером (mentooccipitalis) равным 13,5 см, что не соответствует размерам малого таза (самый большой размер малого таза - 1 3 см - это поперечный размер входа в малый таз, все остальные размеры - меньше). Поэтому лобное предлежание плода является абсолютным показанием к кесареву сечению.

Каков прогноз исхода родов для матери и плода при лобном

предлежании ?

Самопроизвольные роды при лобном предлежании могут произойти только при наличии недоношенного плода или при очень больших размерах таза.

Какого плана ведения родов следует придерживаться при установлении диагноза лобного предлежания ?

Учитывая большую опасность для роженицы (угроза разрыва матки, образование свищей при длительном стоянии головки в полости малого таза) и плода (асфиксия, черепно-мозговая травма), лобное предлежание при живом плоде следует считать абсолютным показанием к операции кесарева сечения. Операция исправления положения головки в лицевое или затылочное путем разгибания или сгибания ее пальцем, введенным в ротик, может причинить плоду травму и редко приводит к успеху, так как причина разгибания не устраняется.

При внутриутробной смерти плода производится плодораз-рушающая операция - краниотомия.

Роды при лицевом предлежании - третья степень разгибания головки

Что называют лицевым предлежанием ?

Лицевым предлежанием называют головное предлежание при максимально разогнутой головке. Ведущей точкой при этом становится подбородок плода.

Возможны ли роды при лицевом предлежании ?

Роды при лицевом предлежании возможны только в заднем виде. Вид плода определяют по затылку: задний вид - затылок обращен к крестцу.

Как ставят диагноз лицевого предлежания ?

Разгибание головки иногда можно распознать при наружном исследовании, при этом над входом в малый таз с одной стороны определяется подбородок, с другой - затылок плода; шейная кривизна резко выражена. Окончательно подтверждает диагноз влагалищное исследование: определяется неоднородная, мягкая (вследствие отека) предлежащая часть. Пальпируются носик, глазницы, скуловые кости, ротик, подбородок плода.

Что такое первый момент биомеханизма родов при лицевом

предлежании ?

Первый момент биомеханизма родов - максимальное разгибание головки. При этом лицевая линия (linea facialis), идущая от переносья к подбородку по спинке носа через рот, находится в поперечном размере таза (значительно реже - в косом) (рис. 16.7).

Что происходит во втором моменте биомеханизма родов ?

Во втором моменте биомеханизма родов головка совершает внутренний «неправильный» поворот. Поворот происходит при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза.

Какое движение совершает головка в третьем моменте биомеханизма родов ?

В третьем моменте биомеханизма родов головка фиксируется подъязычной костью у нижнего края лонного сочленения и, сгибаясь, рождается из половых путей. При этом появляются подбородок, рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок (рис. 16.8).

Рис. 16.7. Биомеханизм родов при

лицевом предлежании.

Рис. 16.8. Биомеханизм родов при

лицевом предлежании.

Ill момент

Что такое четвертый момент биомеханизма родов ? Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - протекает так же, как при любом головном предлежании.

Где располагается ведущая точка в родах при лицевом предлежании и каким размером происходит прорезывание головки ?

Ведущая точка располагается в области подбородка. Прорезывание головки происходит вертикальным размером (diameter hyobregmaticus), равным 9,5 см, и окружностью, равной 32 см, ему соответствующей.

Каковы особенности клиники родов при лицевом предлежании ?

К числу возможных осложнений в родах при лицевом предлежании относится преждевременное излитие вод, выпадение петли пуповины, слабость родовой деятельности и связанная с ней асфиксия плода.

Каков прогноз исхода родов для матери и плода при лицевом предлежании ?

Роды в заднем виде лицевого предлежания могут закончиться самопроизвольно, однако частота асфиксии и родовой травмы (сдавление сосудисто-нервных пучков шеи) у детей выше, чем при физиологических родах.

Чаще наблюдается родовой травматизм у матерей - раз-

рыв промежности. Вследствие преждевременного излития околоплодных вод более часты послеродовые инфекционные заболевания.

Почему невозможны роды в переднем виде лицевого предлежания ?

Роды в переднем виде лицевого предлежания невозможны вследствие вколачивания плечиков в полость малого таза. Плечевой пояс и головка, находясь на одном уровне, не могут одновременно пройти через вход малого таза (рис. 16.9). 11оэтому передний вид лицевого предлежания является абсолютным показанием к операции кесарева сечения.

Какой тактики ведения родов следует придерживаться при

заднем виде лицевого предлежания ?

Лицевое предлежание, учитывая больший процент осложнений для матери и плода, чем при физиологических родах, следует считать относительным показанием к операции кесарева сечения.

У повторнородящих при заднем виде лицевого предлежания второго плода при многоплодной беременности, при недоношенном плоде, а также при наличии емкого таза и отсутствии других осложнений (слабость родовой деятельности, преждевременное излитие вод) роды могут быть проведены через естественные родовые пути.

Рис. 16.9. Передний вид лицевого предлежания

Роды при асинклитических вставлениях головки

Что называют асинклитизмом ?

Асинклитизмом называют аномалию положения головки во входе или в полости малого таза, при которой стреловидный шов отклоняется кпереди или кзади (к лону или крестцу). В этом случае одна из теменных костей находится ниже другой.

Какие существуют виды асинклитизма ?

Существует два основных вида асинклитизма: передний, при котором первой опускается передняя теменная кость головки, обращенная к лону, стреловидный шов отклонен кзади (асинклитизм Негеле), и задний, при котором первой опускается задняя теменная кость (обращенная к крестцу), стреловидный шов отклонен кпереди (асинклитизм Литцмана) (рис. 16.10).

Рис. 16.10. Варианты внеосевого вставления головки:

1 - передний асинклитизм (асинклитизм Негеле);

2 - задний асинклитизм (асинклитизм Литцмана)

В последнее время отмечено увеличение частоты попереч-носуженного таза, для которого характерным является косое асинклитическое вставление стреловидного шва в плоскости входа в малый таз, когда стреловидный шов находится в одном из косых размеров входа, и первой опускается передняя или задняя теменная кость.

Каковы причины образования асинклитизма ?

Небольшой асинклитизм является физиологическим и связан, по-видимому, с существующим наклонением таза.

Основные причины образования резко выраженного, патологического асинклитизма: слабость передней брюшной стенки, при которой продольная ось матки и плода отклоняется кпереди; расслабление нижнего сегмента матки, суже-

ние таза (особенно плоские формы).

Как ставят диагноз асинклитического вставления головки ?

Диагноз ставят при влагалищном исследовании во втором периоде родов по отклонению стреловидного шва от проводной оси таза.

Каковы особенности биомеханизма родов при асинклитичес -

ких вставлениях головки ?

Особенности биомеханизма родов состоят в том, что в полость малого таза опускается вначале одна теменная кость (передняя - при переднем асинклитизме, задняя - при заднем), затем другая. В ряде случаев (например, при плоскорахитическом тазе) асинклитизм представляет собой полезный приспособительный механизм, позволяющий головке пройти через уменьшенный прямой размер плоскости входа.

Каков прогноз при асинклитических вставлениях головки ?

При умеренном асинклитизме роды могут заканчиваться самопроизвольно.

Выраженный асинклитизм, особенно задний, - это тяжелая патология как для плода (асфиксия), так и для матери (инфекция вследствие затяжных родов, опасность разрыва матки и образования пролежней при длительном стоянии головки).

Какова тактика врача при установлении диагноза асинклитического вставления головки ?

При умеренном асинклитизме роды можно вести выжидательно, при функциональной оценке таза и строгом наблюдении за динамикой родов; нельзя допускать длительного стояния головки в одной плоскости (более 1 ч) и проявления других признаков клинически узкого таза.

Роды в этом случае следует закончить операцией кесарева сечения. Если плод мертв, то в интересах здоровья и жизни матери (опасность разрыва матки, образования свищей) следует произвести краниотомию.

При установлении резко выраженного асинклитизма, особенно заднего, следует в интересах матери и плода немедленно произвести кесарево сечение.

Какие патологические состояния относят к аномалиям стояния

стреловидного шва ?

К этим патологическим состояниям относят высокое прямое и низкое поперечное стояние стреловидного шва.

Почему высокое прямое и низкое поперечное стояние стреловидного шва (головки ) следует считать патологией ? Эти ситуации следует считать патологическими, потому что из-за неблагоприятных соотношений размеров головки и таза продвижение плода по родовому каналу в большинстве случаев становится невозможным без применения тех или иных акушерских операций.

Роды при высоком прямом и низком поперечном стоянии стреловидного шва

Что такое высокое прямое стояние стреловидного шва ?

Высокое прямое стояние стреловидного шва - такое положение, при котором головка находится во входе в малый таз стреловидным швом в прямом размере (рис. 16.11).

Каковы причины высокого прямого стояния стреловидного

шва ?

Рис. 16.11. Высокое прямое стояние головки: а - передний вид; б - задний вид

Основными причинами данной патологии являются изменения формы таза (особенно поперечно суженный таз) и головки (выраженная брахицефалия).

Какова тактика врача при установлении диагноза высокого

прямого стояния стреловидного шва ?

В ряде случаев возможны самопроизвольные роды, которые происходят без совершения головкой внутреннего поворота. Это наблюдается при условии, если поперечный размер таза сужен, прямые размеры остаются нормальными или увеличенными, а головка обращена затылком кпереди (передний вид). Поэтому при данной клинической ситуации таз должен быть тщательно измерен и, по возможности, точно определена истинная конъюгата.

При суженных прямых размерах таза или высоком прямом стоянии стреловидного шва при заднем виде вопрос должен быть решен в пользу кесарева сечения в связи с опасностью разрыва матки и внутриутробной смерти плода.

Некоторыми акушерами предлагается прием, исправляющий положение головки (метод «кегельного шара»): головка отталкивается от входа в таз рукой, введенной во влагалище, и поворачивается вокруг продольной оси. Этот прием редко приводит к успеху и может нанести серьезную травму плоду, поэтому он не применяется.

Что такое низкое поперечное стояние стреловидного шва ?

Низкое поперечное стояние стреловидного шва - такое положение, при котором стреловидный шов находится в поперечном размере выхода таза (рис. 16.12).

Каковы причины возникновения данной патологии ?

Сужение таза (особенно плоские тазы), маленькие размеры головки и сниженный тонус мышц тазового дна.

Какова тактика врача при

установлении диагноза

низкого поперечного стояния стреловидного шва ?

В ряде случаев возможны

Рис. 16.12. Низкое поперечное стояние головки

самопроизвольные роды. При длительном стоянии головки в плоскости выхода (до 1 ч) и при показаниях со стороны плода (асфиксия) роды должны быть закончены с помощью наложения акушерских щипцов. Однако функция щипцов здесь атипична - не только влечение, но и вращение головки, поэтому такая операция должна производиться опытным акушером и лучше прямыми (русскими) щипцами без тазовой кривизны. Наложение щипцов в такой акушерской ситуации является крайне травматичным как для плода, так и для матери.

Роды при неправильных положениях плода

Что называют неправильным положением плода ?

Неправильным положением плода называют такую клиническую ситуацию, при которой ось плода пересекается с осью матки.

Какие бывают неправильные положения плода ? К неправильным положениям плода относят поперечные и косые положения.

Что называют поперечным положением плода ?

Поперечным положением (situs transversus) называется такая клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под прямым углом, а крупные части плода расположены выше гребней подвздошных костей (рис. 16.13).

Что называют косым положением плода ?

Косым положением (situs obliquus) называется такая клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под острым углом, а нижерасположенная крупная часть плода размещается в одной из подвздошных впадин большого таза (рис. 16.14). Косое положение является, по существу, переходным состоянием: во время родов оно превращается либо в продольное,либо в поперечное.

Как определяют позицию и вид позиции плода при поперечном положении плода ?

Позиция плода при поперечном положении определяется по положению головки: если головка слева - первая позиция, если головка справа - вторая позиция.

Вид позиции при поперечном положении определяют по

спинке: если она обращена кпереди - передний вид, если кзади - задний вид.

Какова этиология поперечного положения плода ?

В этиологии поперечного положения плода имеют значе-

Рис. 16.13. Поперечное положение плода. Первая позиция, передний вид

Рис. 16.14. Косое положение плода. Первая позиция, передний вид

ние следующие факторы: пространственное несоответствие полости матки и плода в результате многоплодия, недоношенности плода, многоводия; пороки развития матки, узкий таз, аномалии расположения плаценты, пороки развития плода, короткая пуповина.

На основании каких данных можно поставить диагноз поперечного или косого положения плода ?

Распознавание поперечного или косого положения плода вполне возможно на основании одного лишь наружного исследования. При поперечном положении плода матка имеет поперечноовальную форму, дно матки обычно стоит значительно ниже, чем при продольном положении, предлежащая часть отсутствует. При косом положении плода матка имеет косоовальную форму. Головка или ягодицы находятся в одной из подвздошных областей, ниже уровня гребня подвздошной кости. Диагноз уточняют при влагалищном исследовании, когда не пальпируется предлежащая часть. Окончательный диагноз ставят при ультразвуковом исследовании.

Какие осложнения наблюдаются в родах при поперечном положении плода ?

Первым возможным осложнением является раннее отхож-дение вод, которое возникает потому, что при поперечном положении плода нет разграничения между передними и задними водами и внутриматочное давление сосредоточивается на нижнем полюсе плодных оболочек.

Раннее излитие вод влечет за собой другие серьезные осложнения: выпадение мелких частей плода (ручки, пуповина), создаются условия для развития хориоамнионита в родах, образуется запущенное поперечное положение плода. Что называется запущенным поперечным положением плода ?

Запущенным поперечным положением плода называется поперечное положение при отошедших водах, когда плод в матке совершенно неподвижен. Исправление такого поперечного положения на продольное путем поворота совершенно невозможно Плечико плода при этом обычно вколачивается в малый таз, нередко выпадает ручка (рис. 16.15).

Чем опасно запущенное поперечное положение для плода и матери ?

Плод при данной ситуации нередко погибает или находится в состоянии гипоксии.

При запущенном поперечном положении и продолжающейся родовой деятельности может произойти разрыв матки.

Что нужно делать в данной ситуации ?

При наличии угрожающего разрыва матки необходимо немедленно дать наркоз для прекращения родовой деятельности. Если плод жив и нет симптомов хориоамнионита, следует произвести операцию кесарева сечения. Мертвый плод извлекают после декапитации.

Какова тактика врача при установлении диагноза поперечного или косого положения плода у беременной ? Каждая беременная, у которой за 3-4 недели до родов установлено поперечное или косое положение плода, должна быть госпитализирована в отделение патологии беременных. Какого плана ведения родов следует придерживаться ? У беременных и рожениц с поперечным положением пло-

Рис. 16.15. Запущенное поперечное положение плода.

Выпадение ручки. Перерастяжение нижнего сегмента матки

да следует производить операцию кесарева сечения. Операция может быть произведена и в плановом порядке при доношенной беременности.

Операция поворота плода на ножку очень травматична для плода и при поперечном положении его применяется только при глубоко недоношенном плоде или неправильном положении второго плода при двойне (после рождения первого плода).

При наличии косого положения плода роженицу уклады-вают на бок, соответствующий нахождению крупной части в подвздошной области. При опускании тазового конца плода последний нередко занимает продольное положение. Если укладыванием на бок не удается добиться исправления косого положения плода, вопрос должен быть решен в пользу кесарева сечения.

Операция исправления поперечного положения плода наружными приемами (наружный поворот на головку) ранее

широко производилась при сроке беременности 35-36 недель, но в настоящее время применяется редко. Эффективность такой операции невысока. Плод чаще всего вновь занимает поперечное положение, так как причина данной патологии поворотом не устраняется. В ряде случаев операция поворота приводит к тяжелым осложнениям (отслойка плаценты, разрыв матки, асфиксия плода), что также является причиной отказа от нее.

| |

Высокое прямое и низкое поперечное стояние стреловидного шва - патологические положения, при которых из-за неоптимальных соотношений размеров головки и таза продвижение по родовому каналу в большинстве случаев невозможно без применения тех или иных акушерских операций.

Эпидемиология
Частота высокого прямого стояния стреловидного шва, по данным различных авторов, составляет 0,2-1,2%. Низкое поперечное стояние стреловидного шва встречается крайне редко.

Классификация
Различают высокое (во входе) прямое и низкое (в выходе) поперечное стояние стреловидного шва. Если плод в начале родов спинкой обращен прямо кпереди или кзади, а головка стоит стреловидным швом над прямым размером входа, говорят о высоком прямом стоянии стреловидного шва (головки), которое в дальнейшем (после из-лития околоплодных вод) может перейти в высокое прямое вставление стреловидного шва (головки).

В зависимости от того, куда обращен малый родничок (кпереди - к лону или кзади - к мысу), различают передний и задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва - positio occipitalis pubica et sacralis/

Этиология и патогенез
Следующие друг за другом схватки и потуги могут способствовать фиксации головки во входе в таз. Одна из причин возникновения высокого прямого стояния головки - функциональная недостаточность матки, особенно нижнего сегмента, либо расслабленная брюшная стенка.

Причины высокого прямого стояния головки довольно разнообразны:
- нарушение соотношения размеров головки и таза (узкий таз, широкий таз);
- недоношенность плода (малые размеры головки);
- изменения формы таза (круглая форма входа при поперечном его сужении);
- изменение формы головки плода (широкий плоский череп);
- случайное прямое стояние стреловидного шва над входом в момент излития околоплодных вод.

Факторы, способствующие возникновению низкого поперечного стояния стреловидного шва:
- сужение таза (плоский таз, общесуженный плоский таз с умеренным сужением поперечника выхода);
- обширность таза (широкий таз);
- переднеголовное предлежание;
- малые размеры головки плода (недоношенность, беременность двойней); недостаточная упругость тканей матери (тазового дна) и плода (связок позвоночника), особенно у мертвого плода (отсутствие напряжения позвоночника, пружинящего действия, способствующего физиологическому механизму родов);
- выпадение рядом с небольшой головкой ручки плода.

Особое значение имеет несостоятельность мышц тазового дна.

Если по какой-либо причине функция мышц тазового дна нарушена (механическое повреждение, прекращение иннервации, поражение центральной нервной системы и т. п.), внутреннего поворота головки не происходит.

Клиническая картина и диагностика
Диагноз высокого прямого стояния стреловидного шва устанавливается после излития околоплодных вод и фиксации головки. Клиническая картина: при высоко стоящей головке схватки чрезмерно сильны и болезненны, головка необычно узка (поперечник 9-10 см) и нависает над лоном (положительный признак Вастена).

Окончательный диагноз при влагалищном исследовании - стояние стреловидного шва в прямом размере входа с расположением родничков у мыса и у лонного сочленения. Резкая конфигурация головки и наличие большой родовой опухоли нередко затрудняют диагностику.Низкое поперечное стояние стреловидного подразумевает хорошую родовую деятельность и нахождение головки в узкой части или выходе малого таза При влагалищном исследовании - головка, находящаяся большим сегментом в выходе таза при стоянии стреловидного шва в поперечном размере.

Во избежание ошибок при влагалищном исследовании следует пальпаторно проследить стреловидный шов до перехода в лобный шов и определить с одной стороны большой родничок, а с другой - малый.

Механизм родов
При переднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва первый момент родов - сгибание головки, которое тем сильнее, чем короче истинная конъюгата. В течение всего времени сгибания, головка, испытывающая сильное давление со стороны мыса и лона, резко конфигурирует: вытягивается долихоцефалически (в сторону затылка), становится сплющенной в прямом (лобно-затылочном) размере и расширенной в поперечном. Свод черепа уплощается, так как во время прохождения головки через таз сначала теменная часть с большим родничком, а затем и лоб в течение долгого времени прижаты к мысу и внутренней поверхности крестца. Если головка преодолела препятствие со стороны входа в таз, она простым поступательным движением, не совершая внутреннего поворота, опускается в широкую, а затем и узкую часть таза. Далее механизм родов проходит, как при затылочных предлежаниях. При заднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва роды заканчиваются самопроизвольно только при внутреннем повороте головки затылком кпереди.

Течение родов
При переходе стреловидного шва из прямого в поперечный или в один из косых размеров входа роды протекают также, как и при обычном затылочном пред-лежании.

При превращении высокого прямого стояния головки в высокое прямое вставление роды приобретают выраженный патологический характер и отличаются чрезмерно сильной родовой деятельностью, болезненностью и продолжительностью. Возникает ряд серьезных осложнений. Основное отличие механизма родов при низком поперечном стоянии стреловидного шва - не происходит внутреннего поворота головки.

Течение родов вначале соответствует затылочному предлежанию. Роды принимают неправильное течение, когда головка приближается к выходу таза и устанавливается стреловидным швом поперек него. Даже при обычном для доношенного плода объеме головки и нормальных размерах таза самопроизвольные роды в этом случае невозможны, если не произойдет поворота головки и стреловидный шов не займет в выходе продольного или косого положения. При влагалищном исследовании - головка, находящаяся большим сегментом в узкой части полости малого таза, стоящая стреловидным швом в поперечном размере.

Долгое стояние головки в узкой части и в выходе таза, равно как и необходимая для устранения этого нарушения продолжительная и сильная родовая деятельность чреваты осложнениями:
- вторичная слабость родовых сил,
- затяжные роды,
- эндометрит в родах,
- ущемление и некроз мягких тканей родового канала,
- гипоксия и внутричерепная травма плода.

Если поперечный размер таза сужен, прямые размеры нормальные или увеличены, а головка обращена затылком кпереди (передний вид), в ряде случаев при высоком прямом стоянии стреловидного шва возможны самопроизвольные роды без совершения головкой внутреннего поворота.

При суженных прямых размерах таза или высоком прямом стоянии стреловидного шва при заднем виде следует прибегнуть к кесареву сечению. Вести роды при низком поперечном стоянии стреловидного шва следует выжидательно, так как при хорошей родовой деятельности и нормальных размерах таза возможны самопроизвольные роды. При длительном стоянии головки в плоскости выхода (до 1 ч) и при показаниях со стороны плода (гипоксия) роды необходимо закончить путем наложения акушерских щипцов с функцией щипцов в данном случае атипична - не только влечение, но и вращение головки прямыми (русскими) щипцами без тазовой кривизны, или вакуум-экстракцией. Вращательное движение головка осуществляет самостоятельно в процессе извлечения. Опе-ратор ограничивается приданием нужного направления внутреннему повороту головки. Наложение щипцов в данной акушерской ситуации крайне травматично как для плода, так и для матери. Патологическое стояние стреловидного шва мертвого плода - показание для краниотомии.

Прогноз
Прогноз родов при высоком прямом и низком поперечном стоянии стреловидного шва неблагоприятный. Необходимо своевременно производить кесарево сечение.

Данного рода аномалия вставления головки встречается редко (0,06%), все же врач должен быть знаком с ее особенностями, так как иногда может потребоваться акушерская помощь.
О высоком прямом стоянии стреловидного шва можно говорить лишь в тех случаях, когда последний длительно остается в прямом размере таза (или близко к нему), так как нередко кратковременное высокое прямое стояние стреловидного шва наблюдается в первые моменты при нормальном биомеханизме родов.
В зависимости от расположения спинки плода различают два вида высокого прямого стояния стреловидного шва (рис. 94, а, б):

Рис. 94. Высокое прямое состояние стреловидного шва. а - positio occipitalis pubica; б - positio occipitalis sacralis.

при спинке, обращенной кпереди, - передний вид (positio occipitalis pubica), кзади - задний вид (positio occipitalis sacralis). Передний вид высокого прямого стояния стреловидного шва встречается чаще, чем задний (5: 3). При переднем виде стояния роды бывают самопроизвольными в 50-70%, при заднем - только в 25-30%.
Форма и размеры головки и входа в таз способствуют вставлению головки преимущественно в косом, реже - в поперечном и весьма редко - в прямом (чрезмерно широкий таз) размере входа. При нарушениях соотношений между размерами и формой головки и таза наступают изменения в биомеханизме родов.
Если в чрезмерно широких тазах продвижение головки совершается без какого-либо биомеханизма, то в узких тазах в зависимости от формы и размеров последних наблюдается и соответствующий биомеханизм.
Так, для плоских тазов свойственно длительное стояние стреловидного шва в поперечном размере таза; для поперечносуженных (которые встречаются редко) характерно стояние стреловидного шва в прямом размере входа в таз. Но высокое прямое стояние стреловидного шва не свойственно исключительно поперечносуженному тазу; оно наблюдалось рядом авторов при нормальном, общесуженном и даже плоском тазе. Следовательно, причину высокого прямого стояния головки надо искать в каких-то других факторах.
Известно, что внутриутробное положение плода не есть что-либо постоянное. Плод в полости матки (при целых водах) может менять свое положение до периода раскрытия. Отсюда легко допустить, что при переходе плода из одной позиции в другую при наличии сильно выраженной родовой деятельности и внезапном отхождении вод головка может легко фиксироваться во входе в тот момент, когда спинка плода будет обращена кпереди или кзади. В результате этого возникает передний или задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва. Передний вид чаще встречается у повторнородящих с отвислым животом, а задний - у первородящих с упругими брюшными стенками.
В образовании высокого прямого стояния играют роль не только анатомические особенности костного таза, сильно развитые mm. psoates и перемена позиции плода, но и отклонения в форме головки - необычные отношения большого поперечного и малого косого размеров.
В норме большой поперечный размер несколько меньше малого косого, вследствие чего плоскость черепа по малому косому (planum suboccipito-bregmaticum) имеет продольно-овальную форму; если же большой поперечный размер превышает малый косой, то плоскость последнего принимает поперечноовальную форму. Эта особенность, наряду с другими причинами, является важным этиологическим моментом возникновения нетипичной установки головки во входе в таз (Г. Гентер).
Биомеханизм родов . Обычно роды протекают так, что стреловидный шов головки сначала устанавливается в косом размере, а уже в полости таза переходит в прямой .
При переднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва внутреннего поворота головки не происходит. Головка устанавливается стреловидным швом в прямом размере; она сильно сгибается, упираясь подзатылочной областью в симфиз. Лобно-теменная область обращена к мысу; по мысу прежде всего скользит область большого родничка, а затем уже лоб. Рождение головки происходит в затылочном предлежании *.
При заднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва продвижение головки по родовому каналу в большинстве случаев затруднено, несмотря на эффективную родовую деятельность. Чтобы головка могла вступить в таз, требуется сильное ее сгибание и хорошо выраженная конфигурация.
Впереди мыса или глубже, впереди крестцовых позвонков, ближе к средней линии, располагается малый родничок. Большой родничок при исследовании обычно прощупать не удается, так как он стоит высоко за симфизом.
При энергичной родовой деятельности опустившаяся в полость таза головка чаще всего совершает поворот, в результате которого стреловидный шов переходит в косой размер таза, далее - в поперечный размер, в противоположный косой и, наконец, в прямой размер, но уже затылком к симфизу; рождение головки совершается так же, как при переднем виде затылочного предлежания. Там же, где внутреннего поворота не происходит, роды изредка (при небольших размерах головки) заканчиваются в заднем виде. Но в большинстве случаев самопроизвольного изгнания плода при заднем виде прямого стояния (positio occipitalis sacralis) не происходит - приходится прибегать к оперативному родоразрешению.
Распознавание. Чрезмерно сильная, болезненная, затянувшаяся родовая деятельность при отсутствии продвижения головки после исключения явного несоответствия между величиной головки и размерами таза (гидроцефалии, уродства, опухоли) должна направить наше внимание на возможную неправильность в биомеханизме вставления.
Однако окончательное распознавание данной аномалии возможно только при влагалищном исследовании (иногда повторном). Но и при влагалищном исследовании также возможны ошибки вследствие высокого стояния головки, трудности достижения родничков, наличия родовой опухоли, расположенной в области стреловидного шва, и др.
Затяжной характер родового акта, преждевременное отхождение вод, длительная и затрудненная конфигурация головки, истощение роженицы и вторичная слабость родовой деятельности чрезвычайно отягощают прогноз для плода.
Роды при высоком стоянии стреловидного шва угрожают матери повышением температуры, растяжением нижнего сегмента и разрывом матки. Особенно тяжело протекают роды (как для матери, так и для плода) при заднем виде прямого стояния (positio occipitalis sacralis), так как в 70-75% приходится прибегать к оперативному вмешательству, которое само по себе небезразлично для здоровья матери и плода. При переднем виде прямого стояния стреловидного шва роды заканчиваются самопроизвольно, примерно в 70%.
Ведение родов при высоком прямом стоянии стреловидного шва должно быть в основном консервативным. Однако консерватизм не следует доводить до крайности, имея в виду интересы не только матери, но и плода и учитывая, в частности, какому сильному сдавлению подвергается головка последнего.
При живом плоде и подвижной или слегка прижатой ко входу в таз головке у роженицы, имеющей нормальных размеров таз, при полном или близко к полному раскрытию зева матки, рекомендуется ручной поворот головки вокруг вертикальной оси (прием Липмана). Прием заключается в том, что врач всей кистью руки входит в нижний сегмент матки, захватывает головку и поворачивает ее вокруг вертикальной оси в том направлении, в каком она легче поворачивается. Одновременно другой рукой через наружные покровы живота акушер старается повернуть в том же направлении и туловище плода. После поворота врач удерживает головку в приданном положении в течение нескольких минут до момента фиксации ее схватками, и только после этого кисть руки выводится наружу.
Как уже было сказано, для выполнения этого приема требуется ряд условий, которые часто отсутствуют (относительная подвижность головки при полном открытии зева и др.), так как высокое стояние стреловидного шва образуется лишь при отошедших водах, длительном стоянии головки во входе в таз и при условии энергичной родовой деятельности. Сказанное заставляет врача быть весьма осторожным в своих действиях.
При отсутствии условий для поворота головки и возникновения со стороны матери или плода показаний к быстрому окончанию родов показано родоразрешение кесаревым сечением. Практиковавшееся в прежние годы наложение акушерских щипцов, с помощью которых только высококвалифицированный врач в исключительных случаях мог успешно совершить ротацию головки плода, в настоящее время не проводится из-за опасности нанесения тяжелой травмы матери и плоду.
При головке плода, опустившейся в полость таза, роды обычно заканчиваются самопроизвольно. Только в случаях возникшей вторичной слабости родовых сил или ухудшения состояния плода (асфиксия) показано оперативное родоразрешение.
Таким образом, если роды при высоком прямом стоянии стреловидного шва самопроизвольно не заканчиваются, показана операция кесарева сечения и в исключительных случаях (при невозможности ее применения) - перфорация головки с краниоклазией.

* Иногда головка все же проделывает внутренний поворот, т. е. переходит в один из косых размеров, а на дне таза - в прямой и роды идут как при обычном затылочном предлежании.

Низким поперечным стоянием стреловидного шва называется патология родов, характеризующаяся стоянием головки стреловидным швом в поперечном размере выхода.

Сюда же должны быть отнесены и те случаи, когда головка стоит стреловидным швом длительное время (свыше 2 часов) в поперечном размере узкой части полости малого таза, несмотря на хорошую родовую деятельность.

Для обозначения такого состояния пользуются иногда термином «срединное, или глубокое, поперечное стояние стреловидного шва».

Низкое поперечное стояние головки формируется при наличии у женщины простого плоского таза. При этом головка, во входе стоявшая в поперечном размере, в широкой части малого таза не может совершить внутренний поворот из-за выраженного уменьшения прямых размеров, а проходит до плоскости выхода малого таза в поперечном размере.

Диагноз низкого поперечного стояния головки ставится, как правило, когда головка уже находится на тазовом дне. До этого момента головка опускается нормально, а на тазовом дне или в плоскости выхода ее продвижение останавливается. При влагалищном исследовании обнаруживают стреловидный шов в поперечном размере плоскости узкой части или выхода.

В классических акушерских пособиях отмечается, что в ряде случаев рождение головки при низком поперечном стоянии стреловидного шва возможно, если при наличии хорошей родовой деятельности произойдет ее поворот в косой размер, в котором она и родится. Однако на практике этого, как правило, не происходит. Поэтому при обнаружении низкого поперечного стояния стреловидного шва во избежание материнского и плодового травматизма роды необходимо закончить путем экстренного кесарева сечения. При этом акушерка стерильной перчаткой во время операции должна «подать» головку врачу-хирургу, так как технически ее извлечение при низком стоянии будет затруднительно.

Наложение акушерских щипцов при низком поперечном стоянии стреловидного шва не показано, так как отсутствует одно из условий: соответствие размеров головки тазу матери.

Необходимо помнить старую акушерскую поговорку: «Щипцы для узкого таза - как кулак для глаза».

При мертвом плоде в такой ситуации проводят плодоразрушающую операцию – краниотомию.

Вопросы для самоконтроля

1. Что такое синклитическое вставление головки?

2. Дайте определение понятия «асинклитизм».

3. Что такое передний асинклитизм? Назовите его по автору.

4. Дайте определение заднего асинклитизма. Как фамилия акушера, впервые описавшего его?

5. При какой форме таза асинклитическое вставление головки является нормой?

6. Какой вид асинклитизма является благоприятным и почему?

7. Почему при заднем асинклитизме роды, как правило, невозможны?

8. Что такое высокое прямое стояние стреловидного шва?

9. Для какой формы таза характерно образование высокого прямого стояния стреловидного шва?

10. При каком виде высокого прямого стояния стреловидного шва роды через естественные родовые пути невозможны?

11. Что такое низкое поперечное стояние стреловидного шва?

12. При какой форме таза оно образуется?

13. Какова должна быть тактика акушера при выявлении низкого поперечного стояния стреловидного шва?

Страница 3

Иногда асинклитизм бывает выражен настолько, что препятствует дальнейшему продвижению головки по родовому каналу. Такие резко выраженные степени внеосевого вставления головки называют патологическими асинклитизмами. Различают два вида асинклитизма: передний (асинклитизм Негеле), когда стреловидный шов приближен к крестцу, и передняя теменная кость опускается первой в плоскость входа малого таза, на ней расположена ведущая точка, и задний (асинклитизм Литцмана), при котором первой в таз опускается задняя теменная кость, стреловидный шов отклонен кпереди к лону

К причинам внеосевого вставления головки в таз относят: расслабленное состояние брюшной стенки, оказывающейся не в состоянии противодействовать отклоняющемуся вперед дну матки, в результате чего образуется переднетеменное вставление, или расслабленное состояние нижнего сегмента матки, не оказывающего должного сопротивления отклоняющейся вперед головке, вследствие чего образуется заднетеменное вставление. Влияют на формирование асинклитизма в родах размеры головки плода и состояние таза роженицы (его сужение и особенно уплощение - плоский таз, а также степень угла наклонения таза). Степень асинклитизма определяют при влагалищном исследовании по месту расположения и возможности достижения стреловидного шва.

Роды при сильных и средних степенях асинклитизма (стреловидный шов не определяют или определяют с трудом) протекают так же, как и роды при узком тазе, и при том тем тяжелее, чем резче выражен асинклитизм и причины его вызывающие. Пока головка еще прочно не вколочена во вход в таз, асинклитизм можно в ряде случаев исправить, изменяя положение роженицы в кровати. Для исправления переднего асинклитизма роженице предлагают лечь на спину, а заднего - на живот. Влиять на вставление головки можно путем изменения угла наклонения таза: при переднетеменном асинклитизме - увеличением этого угла (валик под поясницу, вальхеровское положение), при заднетеменном - уменьшением его (валик под крестец, притягивание бедер роженицы к животу, полусидячее положение).

Переднетеменное вставление этим простым вмешательством почти всегда устраняют, даже в резко выраженных случаях. При заднетеменном вставлении его полного или значительного устранения достигают значительно реже. Если, несмотря на принятые меры или независимо от них, наступают явления клинически узкого таза, роды должны быть закончены операцией кесарево сечение.

Неправильные стояния головки плода

К неправильным стояниям головки относят: высокое (во входе) прямое и низкое (в выходе) поперечное стояние стреловидного шва.

Каждое из этих отклонений от физиологического течения биомеханизма родов может привести к серьезным осложнениям.

Высокое прямое стояние стреловидного шва

Если плод в начале родов обращен спинкой прямо кпереди или кзади, а головка его стоит стреловидным швом над прямым размером входа в малый таз, говорят о высоком прямом стоянии стреловидного шва (головки), которое в дальнейшем, после отхождения вод может прейти в высокое прямое вставление стреловидного шва (головки). Такое вставление приводит обычно к серьезным осложнениям родов, так как головка плода, фиксированная прямым своим размером (12 см) в прямом размере входа в таз (11 см), встречает со стороны лонного сочленения и мыса трудно преодолимое препятствие; головка подвергается во входе в таз давлению в переднезаднем направлении - от лба к затылку, т.е. в направлении, обладающем меньшей по сравнению с поперечным конфигурационной способностью.

В зависимости от того, куда обращен малый родничок - кпереди к лону или кзади к мысу, различают передний вид высокого стояния стреловидного шва и задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва. Частота этой патологии от 0,2% до 1,2%.

Этиология высокого прямого стояния головки довольно разнообразна. Сюда относят нарушение соотношений между головой и тазом (узкий таз, широкий таз), недоношенность плода (малые размеры его головки), изменения формы его головки (широкий плоский череп) и формы таза (круглая форма входа малого таза при поперечном его сужении), случайное, в момент излития, вод прямое стояние стреловидного шва над входом в таз. При этом, быстро друг за другом следующие, схватки или потуги могут вогнать головку плода во вход малого таза и фиксировать ее в этом положении.

Роды при высоком прямом стоянии стреловидного шва возможны при определенных условиях: плод не должен быть крупным, головка его хорошо конфигурировать, таз матери нормальных размеров, родовая деятельность достаточной силы. Головка плода продвигается по родовому каналу в прямом размере всех плоскостей малого таза, не совершая внутренний поворот. Исход родов может быть не благоприятным для матери (клиника узкого таза и др.) и плода (гипоксия, травма), поэтому родоразрешение, как правило, проводят с помощью кесарева сечения.

Низкое поперечное стояние стреловидного шва

Демодекоз у собак
Союз собаки с человеком возник давно и продолжается сегодня и будет существовать до тех пор пока на земле существует человечество. Повальное увлечение собаководством в го...