Вакуум-экстракция применяется при острой нехватки кислорода или при слабой родовой деятельности, не поддающейся корректировке лекарственными средствами (простагландинами или ). Чтобы исключить неблагоприятные , соблюдают следующие условия проведения вакуум-экстракции плода: маточный зев должен быть полностью открытый, ребенок должен быть живой, его головка должна находиться в родовых путях.

Вакуум-экстракция плода проводится следующим образом. Роженице вводят катетер в мочевой пузырь, применяют анестезию, выполняют обследование родовых путей. Затем открывает одной рукой вход во влагалище, а другой рукой вводит внутрь чашку приспособления, размещает ее на голове ребенка, создает отрицательное давление в чаше. Затем роженица по команде доктора начинает тужиться, а врач в это время должен вытягивать плод.

Вакуумные роды не используют при нераскрытом маточном зеве, при слишком высоко расположенной , а также если ребенок или плод недоношен. Противопоказаниями для вакуум-экстракции также являются: тяжелое состояние роженицы, которое исключает вероятность потуг, родоразрешение раньше времени, несоответствие размеров головки малыша и таза женщины, разгибательные виды предлежания плода.

Ваккум-экстракция не применяется, если роженице запрещено тужиться по определенным показаниям.

Какие могут быть последствия вакуум-экстракции

Вакуум-экстракия – не слишком эффективная и травматичная процедура, поэтому в большинстве случаев используется вместо нее кесарево . Во время проведения вакуумных родов может быть повреждена нежная ребенка. Если процедура затянется, для сохранения жизни малыша его придется вытаскивать щипцами. К другим последствиям вакуум-экстракции является соскальзывание чашки аппарата малыша, отсутствие движения ребенка по родовым путям, родовые травмы малыша.

При вакуум-экстракции матке и влагалищу роженицы могут быть нанесены травмы.

Последствия родовой травмы могут быть разнообразными: кровоизлияния в головной мозг, парезы, параличи, судороги, отставание роста и развития конечностей, нарушение мышечного тонуса, гидроцефалия, внутричерепная гипертензия, гипертензионный синдром, поражение черепных нервов, перинатальная энцефалопатия (ПЭП), церебральный паралич (ДЦП), задержка речевого развития, задержка психомоторного развития, пневмония, минимальная мозговая дисфункция, уросепсис.

Извлечение плода за головку с помощью специального вакуумного аппарата называется вакуум-экстракцией. Операция вакуум-экстракции плода является родоразрешающей.

Как известно, наиболее частой причиной перинатальной заболеваемости и смертности является кислородная недостаточность плода во время родов и родовая травма. По обширным статистическим данным кислородное голодание плода и черепно-мозговая травма составляют 50-70 % всей смертности детей до одного года.

Опасность развития черепно-мозговой травмы при интранатальной гипоксии плода особенно увеличивается в случаях необходимости производства акушерских родоразрешающих операций, так как происходит наслаивание «инструментальной» асфиксии на «доинструментальную».

Вакуум-экстракция плода - одна из наиболее распространенных родоразрешающих операций в Украине. Вакуум-экстрактор применяется в среднем в 1,3-3,6 % по отношению ко всем родам в родовспомогательных учреждениях страны. Однако, несмотря на широкое применение вакуум-экстрактора в континентальной Европе и скандинавских странах, следует отметить, что в большинстве стран, разговаривающих на английском языке, он остается непопулярной операцией. В США имеется крайне сдержанное отношение к операции вакуум-экстракции плода по сравнению с акушерскими щипцами. Это преимущество еще больше укрепилось в пользу акушерских щипцов после того, как в литературе появились сообщения о тяжелой травме плода, обусловленной операцией вакуум-экстракции плода.

Американские акушеры крайне редко применяют операцию вакуум-экстракции плода. Это, по-видимому, обусловлено рядом причин. Во-первых, национальное предпочтение к акушерским щипцам в США зависит от установок, которые преподают по акушерству. Во-вторых, некоторыми акушерами, в том числе и отечественными, было переоценено значение этой операции и она стала применяться по расширенным показаниям, что не всегда было оправдано и в ряде случаев приводило к неблагоприятным результатам, которые выявились при комплексном исследовании новорожденных и при анализе отдаленных результатов. Поэтому положительные отзывы многих акушеров, впервые применявших эту операцию, сменились более сдержанной оценкой ее и даже в известной степени отрицательным отношением к ней некоторых специалистов в связи с увеличением количества детей с повреждением центральной нервной системы после оперативного родоразрешения этим методом.

Однако и до настоящего времени нет единой оценки по вопросу применения этой операции, не изучены детально ближайшие и отдаленные последствия физического и нервно-психического развития новорожденного ребенка. Это тем более важно, что в некоторых акушерских ситуациях (при необходимости срочного родоразрешения, когда момент для проведения операции кесарева сечения упущен или имеются противопоказания для нее, а головка недоступна для наложения акушерских щипцов ввиду ее высокого расположения) вакуум-экстракция плода является единственно возможной операцией для рождения живого ребенка. Некоторые авторы в монографиях, посвященных краниотомии в современном акушерстве, полагают, что последняя может считаться показанной, если возникает непосредственная угроза для жизни матери при наличии противопоказаний к кесареву сечению или другим оперативным вмешательствам (наложение акушерских щипцов, классический поворот и т. д.).

Поэтому врач-акушер должен в конкретной ситуации выбрать наиболее бережный метод родоразрешения как для матери, так и для плода.

За последние годы для лечения интранатальной гипоксии плода, особенно в случаях нарушения маточно-плацентарного или фето-плацентарного кровообращения, когда методы лечения гипоксии плода посредством воздействия на плод через организм матери нередко малоэффективны, с успехом применяют метод краниоцеребральной гипотермии плода, позволяющий непосредственно воздействовать на плод с целью повышения резистентности головного мозга к кислородному голоданию и предупреждения патологических последствий кислородной недостаточности. Однако в доступной литературе отсутствуют работы, посвященные кранио-церебральной гипотермии плода в оперативном акушерстве. С этой целью был разработан и создан аппарат «Вакуум-гипотерм-экстрактор», а также техника операции вакуум-гипотерм-экстракции плода. Аппарат позволяет одновременно производить кранио-церебральную гипотермию плода и акушерские операции, в частности, вакуум-экстракцию плода.

Применение одновременной гипотермии плода при вакуум-экстракции позволяет уменьшить интенсивность окислительных и ферментативных процессов, замедлить развитие ацидоза, свести к минимуму связанную с ним так называемую «биохимическую» травму, снизить скорость кровотока и объемный кровоток, улучшить микроциркуляцию и предупредить развитие постгипоксического отека мозга. Пребывание плода под защитой гипотермии создает возможность расширить промежуток времени для производства вакуум-экстракции плода, проводить менее форсированные тракции по сравнению с обычной вакуум-экстракцией плода. Новая техника операции позволяет наиболее бережно произвести родоразрешение, сведя к минимуму возможность как биохимической, так и механической черепно-мозговой травмы плода. Отмечая целесообразность применения в акушерской практике разработанного вакуум-гипотерм-экстрактора, академик М. С. Малиновский писал, что «для повышения резистентности мозговой ткани к кислородной недостаточности и предотвращения возникновения травм при вакуум-экстракции весьма важным является одновременная кранио-церебральная гипотермия».

При определении места операции вакуум-экстракции плода в современном акушерстве в настоящее время не уменьшилось число патологических состояний у беременных и рожениц и частота оперативных методов родоразрешения не снизилась. Изменился лишь удельный вес отдельных патологических состояний, которые в той или иной степени могут осложнить течение беременности и родов. Кроме того, значительное расширение показаний к применению вакуум-экстрактора в отдельных родильных учреждениях (до 6-10 % по отношению ко всем родам) не снизило в них перинатальную смертность и патологию. Были трезво оценены возможности использования вакуум-экстрактора, который применяется в родильных домах Украины в 15-35 случаях на 1000 родов.

Вакуум-экстракция плода не заменяет акушерские щипцы, она является самостоятельной операцией, применение которой имеет свои показания, условия и последствия. Эта операция теоретически обоснована и при правильном ее проведении не увеличивает травмирование плода в сравнении с другими родоразрешающими операциями, извлекающими плод через родовые пути. Одновременно следует отметить, что в настоящее время преимущественной тенденции к операции наложения щипцов по сравнению с операцией вакуум-экстракции плода не имеется.

Показания к вакуум-экстракции плода

Со стороны матери - осложнения беременности, родов или соматическая патология, которые требуют сокращения второго периода родов:

• слабость родовой деятельности во второй период родов;
• инфекционно-септические заболевания с нарушением общего состояния женщины, высокой температурой тела.

Со стороны плода: прогрессирующая острая гипоксия (дистресс) плода во второй период родов при невозможности выполнить кесарево сечение.

Условия для выполнения вакуум-экстракции плода

1. Живой плод.
2. Полное открытие шейки матки.
3. Отсутствие плодного пузыря.
4. Соответствие между размерами головки плода и таза матери.
5. Головка плода должна быть расположена в полости малого таза или в плоскости выхода малого таза в затылочном преллежании.

Для выполнения операции вакуум-экстракции плода необходимо активное участие роженицы, поскольку при операции не выключаются потуги. Наличие заболеваний у матери, требующих выключения потуг, является противопоказанием к данному методу извлечения плода. Операция проводится под местным обезболиванием (пудендальная анестезия). Если роды ведут под эпидуральной анестезией, то и вакуум-экстракцию проводят под данным видом обезболивания.

Модели вакуум-экстракторов

Вакуум-экстрактор состоит из чашечки, гибко-го шланга и специального устройства, обеспечивающего отрицательное давление под чашечкой, не превышающее 0,7-0,8 кг/см 2 . Чашечки вакуум-экстрактора могут быть металлическими (вакуум-экстрактор Матьстрема), более современные модели имеют пластиковые жесткие (полиэтиленовые) или растяжимые (силиконовые) чашечки одноразового использования. В чашечке Мальстрема трубка для создания вакуума и цепочка находятся в центре. Созданы модифицированные чашечки (G.C. Bird): «передняя» - цепочка в центре, а трубка для создания вакуума эксцентрично; «задняя» - цепочка в центре, а трубка сбоку. Данные чашечки выбирают в зависимости от положения головки. В настоящее время преимущественно используют разовые силиконовые чашечки.

Техника операции вакуум-экстракции плода

В проведении операции выделяют следующие моменты:

• введение чашечки вакуум-экстрактора;
• создание вакуума с помощью специального устройства;
• тракция за головку плода;
• снятие чашечки.

Введение чашечки вакуум-экстрактора во влагалище не составляет трудностей. Левой рукой раздвигают половую щель, а правой, поддерживая чашечку в вертикально-боковом положении, вводят во влагалище и подводят к головке.

Введенная чашечка «прилипает» к головке, после чего ее следует правильно расположить, перемещая по головке. Чашечка должна быть расположена ближе к проводной (ведущей) точке на головке плода, но не на родничках. Если чашечка располагается на I -2 см кпереди от малого родничка, при тракции головка сгибается, что способствует выполнению сгибательного момента биомеханизма родов при затылочном предлежании. Если чашечка прикрепляется ближе к большому родничку, при тракции головка разгибается. Значительное смещение чашечки в сторону от стреловидного шва при тракции способствует асинклитическому вставлению головки.

После размещения чашечки под ней с помощью специального устройства создается отрицательное давление. Следует проследить, чтобы под чашечку не попали мягкие ткани родовых путей женщины (шейки матки, влагалища).

Для успешного выполнения операции вакуум-экстракции плода очень важно выбрать направление тракций. чтобы обеспечить продвижение головки согласно биомеханизму родов, когда проводная точка головки перемещается по проводной оси таза. Тракции должны быть перпендикулярными к плоскости чашечки. В противном случае возможны перекашивание и отрыв чашечки от головки плода.

Направление тракций соответствует описанным выше правилам для акушерских щипцов. При положении головки в плоскости входа в малый газ тракции должны быть направлены вниз (при таком положении головки более рациональным является проведение операции кесарева сечения); в случае смещения головки в полость малого таза направление тракций меняется на горизонтальное (на себя); во время прорезывания головки, когда подзатылочная ямка подходит пол симфиз, тракции направляют вверх. Число тракций при наложении вакуум-экстрактора не должно превышать четырех.

Естественные роды для женщины - процесс, который отнимает массу сил, но в результате на свет появляется малыш. Ради этого можно вытерпеть любую боль и муки. Не всегда роды проходят гладко, случаются ситуации, когда без хирургических манипуляций не обойтись. Среди них вакуум-экстракция плода. Процесс довольно сложный. Врач должен обладать большим профессионализмом, чтобы провести манипуляцию без последствий для мамы и ребенка. В каких случаях можно применять вакуум? Каковы последствия данного метода родоразрешения? На эти вопросы есть ответы в статье.

Разбираемся в терминологии

Итак, что же такое вакуум-экстракция плода? Это родоразрешение при помощи специального устройства, которое захватывает голову малыша и тем самым помогает ему пройти по родовым путям. Существует несколько их типов:

Аппарат Мальстрема. Он состоит из металлических чашек, их диаметр от 15 до 80 миллиметров. Применяется довольно редко, прибор опасен для малыша. Часто случаются повреждения кожи головы, костей черепа.

Более современный аппарат - Чачаева и Вашакидзе. В этом случае вакуум представлен в виде резинового колпака, который захватывает голову малыша.

Каждое родильное отделение имеет подобные аппараты. Используются они крайне редко, так как есть большая вероятность нанести вред ребенку. Это может проявляться в виде неврологических проблем, повреждения целостности кожных покровов и многого другого.

Современный вакуумный аппарат состоит из груши, которая выполнена из силикона, по размеру она не больше куриного яйца. Через влагалище врач помещает его к голове малыша, после подключается специальный шланг, соединенный с насосом. Проводить операцию нужно только опытному врачу, чтобы свести риски для ребенка к минимуму. Использовать прибор можно только во время схваток, а в перерыве лучше убирать аппарат, чтобы на голове малыша не возникли пролежни. Для этого в него встроен специальный клапан, который беспрепятственно отсоединяет вакуум.

Если возникли осложнения при родах, врачу необходимо действовать незамедлительно, чтобы спасти маму и ребенка. Если малыш не продвигается по родовым путям, применение вакуумного аппарата оправдано.



Подготовка к операции

Многие роженицы переживают, не будет ли осложнений и непредвиденных ситуаций. Даже самые лучшие и квалифицированные акушеры-гинекологи не могут пообещать, что процесс пройдет гладко. Иногда случаются ситуации, не зависящие от женщины или врачей. Если внезапно прекращаются схватки или потуги, а малыш уже находится в родовых путях, специалистам необходимо применять вакуум. Подобная родоразрешающая операция не требует практически никакой специальной подготовки для женщины. За нее все сделают врачи и медсестры.

Во-первых, будет поставлен катетер, после этого пройдет обезболивание (ввод новокаина или Во-вторых, врачу понадобится знать точное расположение плода. Его можно определить с помощью аппарата УЗИ или вручную. После всех манипуляций, когда аппарат будет прикреплен к голове малыша, роженице необходимо выполнять все рекомендации врача.

Показания к применению

Каждое родильное отделение оснащено всем необходимым, чтобы помочь женщинам в нелегком процессе. Не исключение и вакуумные аппараты. В последние годы их применяют довольно редко, но все же есть ситуации, когда обойтись без них практически невозможно:

1. Резко закончившиеся схватки и потуги, которые не вызываются окситоцином.

   Эндометрит.

Акушерские щипцы не совсем безопасны. Врач, проводящий операцию, должен обладать огромными профессиональными навыками и иметь за плечами опыт подобных манипуляций.



Что безопасней: щипцы или вакуум?

На форумах часто можно увидеть вопрос: «Что чаще всего применяют врачи при осложнениях в родах?» Однозначного ответа на него нет. Все зависит от ситуации и опытности врача. Так, применение вакуума менее травматично для женщины. Гораздо реже происходит разрыв влагалища. Что касается анестезии, она понадобится в любом случае. Как правило, применяется новокаин. недопустим, так как женщина должна находиться в сознании.

Еще одним плюсом вакуума является то, что для ребенка его использование более безопасно. Щипцы могут повредить кожу и нанести существенный вред малышу. Бывают случаи, когда врачи применяют при родоразрешении несколько методик. В данном случае схема должна быть следующая: наложение щипцов, а затем вакуума. Если это не помогло, врачам нужно проводить экстренное кесарево сечение.



Вакуум-экстракция плода применяется только в крайних случаях. К сожалению, статистика использования данного аппарата не очень утешительная. Риски травмировать ребенка довольно велики.

В случае, если усилий женщины недостаточно для успешного родоразрешения, то используют альтернативные способы: кесарево сечение, роды с щипцами или вакуум-экстрактором. Большинство будущих матерей мало ознакомлены с аппаратами, которые применяются в акушерстве, и поэтому боятся их использования. Но инструменты применяются в случаях, когда это оправдано и игнорирование проблемы может привести к нежелательным последствиям как для матери, так и для ребенка.

В каких случаях применяют щипцы или вакуум-экстрактор?

Данные медицинские инструменты оправдано применять в том случае, если шейка матки полностью раскрыта и широкая часть головы ребенка уже прошла в область под лобковую кость. Такое размещение плода говорит о том, что он успешно пройдет через тазовые кости, а щипцы или вакуум-экстрактор следует применить для того, чтобы без лишних травм растянуть мягкие ткани промежности.
Если череп ребенка еще не достиг таза матери, то инструментальное вмешательство не оправдано и может нанести вред - возможна травма головы. При таком расположении и слабой родовой деятельности чаще применяют способ кесарева сечения.

При длинной 2-й стадии родов или дистрессе плода применяют 2 вида вспомогательных инструментов для родоразрешения: вакуумный экстрактор и акушерские щипцы.

Вакуумный экстрактор: механизм действия инструмента. Последствия применения и особенности использования

Инструмент состоит из чаши, гибкого шланга и механизма, который обеспечивает давление (до 0,8 кг/см2).

Существует несколько видов вакуум-экстрактора: с металлической чашкой (экстрактор Мальстрема), с полиэтиленовой жесткой чашей и мягкой силиконовой (одноразового использования). Разработаны также чаши с передним и задним фиксированием трубки. Это позволяет создавать вакуум ацентрично и успешно применять их в зависимости от положения головы ребенка.

С современной медицине преимущественно используются одноразовые гибкие чаши из силикона.

Как применяется вакуумный экстрактор?

Процедура осуществляется поэтапно:

● чаша вводится во влагалище роженицы;
● создается вакуум с применением инструмента;
● тракция за голову ребенка;
● снятие чаши с головы новорожденного.

Чашу вакуум-экстрактора в вертикально-боковом положении вводят и фиксируют на голове ребенка. Затем инструмент правильно располагают: чаша прикрепляется ближе к ведущей точке на голове ребенка, избегая родничков. Удостоверившись в правильности положения чаши, создается отрицательное давление.

Этап фиксации должен проводится предельно внимательно: недопустимо прикрепление чаши к мягким тканям тела роженицы.

При выборе направления важно учесть биомеханизм родов: проводная точка головы ребенка двигается по проводной оси таза матери. При отклонении от такой траектории возможны перекашивания чаши и отрыв инструмента от поверхности головки плода.

Тракции должны совершаться синхронно с потугами и не превышать 4-х раз; при соскальзывании чаши, ее можно повторно наложить еще раз, но не больше - возрастает риск травмирования плода.

В ходе процедуры применяют эпизиотомию. При успешном извлечении новорожденного чашу снимают, постепенно уменьшая давление.

Если попытка вакуумной экстракции не удалась, то возникают условия для родов с акушерскими щипцами.

Осложнения после вакуумной экстракции у матери и ребенка

При родах с применением вакуумного экстрактора для матери существуют риски разрыва мягких тканей малых, больших половых губ, влагалища, промежности, клитора.
Ребенок может получить такие осложнения:
● кефалогематомы;
● травмирование мягких тканей головы;
● кровоизлияния.
Силиконовая чаша вакуумного экстрактора - самая безопасная для применения из всех существующих видов.

Противопоказания к применению вакуум-экстрактора. Когда инструмент запрещен к использованию?

Существует ряд противопоказаний, при наличии которых родоразрешение с использованием этого инструмента недопустимо. К ним относят:
● мертвый плод;
● высокое прямое стояние головы ребенка;
● лобное или лицевое вставление головы;
● неполное раскрытие шейки матки;
● тазовое (низкое) предлежание;
● невынашивание беременности (роды до 30 недели);
● экстрагенитальная или акушерская патология, которая предполагает исключение 2-го периода родов.

Показания к вакуумной экстракции и обязательные условия для выполнения процедуры

Показания к процедуре могут быть со стороны роженицы, и со стороны плода.

Для будущей матери предпосылом к процедуре могут быть патологии беременности, которые требуют сокращения 2-го периода родовой деятельности:

● септические, инфекционные болезни, сопровождающиеся высокой температурой;
● слабость родовой деятельности во 2-ом периоде родов.

Применять вакуумный экстрактор следует, если наблюдается дистресс плода (во 2-м периоде родов) и нет возможности осуществить кесарево сечение.

Условия выполнения процедуры вакуумной экстракции:

● живой ребенок;
● полное раскрытие шейки матки;
● отсутствие плодного пузыря;
● анатомическое соответствие в размерах родовых путей и головы ребенка;
● головка должна находится в малом тазе роженицы.

Акушерские щипцы. Строение инструмента, виды

Акушерские щипцы - медицинский инструмент, изготовленный из металла, по форме напоминающий пинцет. Они состоят из 2-х частей, каждая из них включает ложку, рукоять и замок. Ложки разработаны с учетом кривизны и служат для обхвата головы; рукоять предназначена для проведения тракций. В зависимости от типа замка различают несколько видов щипцов. На территории РФ применяют инструмент Симпсона-Феноменова.
Классификация применяемых инструментов в зависимости от расположения плода: существуют низкие полостные (типичные) щипцы - для накладывания на головку ребенка, находящуюся в узкой части полости малого таза, и атипичные - при расположении в широкой части.

Зачем применяются щипцы при родах?

В современном акушерстве инструмент используют для родоразрешения если:
● упущено время проведения кесарева сечения;
● диагностирован тяжелый гестоз, не поддающийся лечению;
● слабые потуги, родовая деятельность не поддается медикаментозной коррекции;
● роженица имеет экстрагенитальные патологии, требующие исключить потуги;
● наблюдается острая гипоксия плода.
Противопоказаниями для родов с помощью щипцов считают крупный плод и недоношенность.

Показания к применению акушерских щипцов

Наложение щипцов при родах используют, если:

● плод живой;
● шейка матки полностью раскрыта;
● плодный пузырь отсутствует;
● размеры головы ребенка и родовых путей женщины соответствуют;
● головка плода размещена в узкой части полости малого таза роженицы.

Осложнения и послеоперационная реабилитация после родов с применением щипцов

В период реабилитации проводят:

● контрольный осмотр матки для того, чтобы удостоверится в ее целостности;
● наблюдение за работой органов малого таза;
● профилактика воспалительных процессов.

Что лучше: вакуум-экстрактор или щипцы?

Существует много историй о том, как повредили плод, тянув его щипцами при родах. Вполне естественны страхи женщины, которая переживает о своем ребенке. Если беременность протекает с патологиями, то беспокойство возрастает: будут ли применяться подобные инструменты и насколько это опасно?

Безопасность использования экстрактора и щипцов во многом зависит от опыта, умений врача.
Для ребенка наложение чаши может обернуться гематомой и отечностью тканей, а применение щипцов чревато порезами.
Вакуумная экстракция предполагает меньшее обезболивание для роженицы, разрывы мягких тканей случаются реже и реабилитация проходит легче.
Эффективность для ускорения родов приблизительно одинакова.

При наличии показаний к применению щипцов или вакуумного экстрактора, следует внимательно выбирать специалиста, который будет принимать роды, ведь именно от его умений, опыта и знаний зависит и выбор, и успешность применения инструментов.

Существует мнение, что для его наложения требуется меньше опыта и навыков. Частично это правда, но в этом утверждении заложена потенциальная опасность. Подход «наложи экстрактор и включи» широко распространен, его сторонники считают, что экстракция плода - простой и безопасный метод при слабости родовой деятельности и менее опасный, чем наложение акушерских щипцов. Предоперационная подготовка и условия, необходимые для проведения обоих операционных пособий, одинаковые.

По сравнению с наложением акушерских щипцов риск травматизации влагалища и промежности матери при вакуум-экстракции ниже. Кроме того, для проведения вакуум-экстракции нет необходимости в таком обезболивании, как для наложения акушерских щипцов (эпидуральная или спинальная анестезия), достаточно пудендальной блокады.

Существует множество разных видов вакуум-экстракторов, но все они делятся на две принципиально различные группы - с мягкими и жесткими чашечками. Первоначально жесткие чашечки изготавливалиизметалла (вакуум-экстрактор Мальмстрема и модификация Берда). Немного позднее начали производить жесткие пластиковые чашечки. В 1970-е гг. были разработаны чашечки из более мягкого материала в целях предотвращения травматизации черепа плода, частой при использовании жестких чашечек. Первыми из них были силиконовые чашечки Кобаяши. С тех пор разработано много видов эластичных чашечек. При их применении процент поверхностных повреждений черепа, как правило, ниже, но процент удачно завершенных родов при использовании жестких чашечек выше. Принципы наложения обоих видов чашечек одинаковы.

Сгибание и вакуум-экстракция плода

«Выполнение некоторых действий при вакуум-экстракции требует приложения большой силы. Это связано с тем, что направление приложения усилий неправильное, так как головка недостаточно согнута и при начале тракций проходит через лобковый симфиз, вместо того чтобы пройти под лонной дугой»

Основным и наиболее важным моментом является определение точки сгибания, которая расположена на 3 см кпереди от малого родничка. Если тракции начинать, наложив вакуум-экстрактор на эту точку, головка сгибается и проходит по родовому каналу своим наименьшим размером - малым косым (9,5 см). У большинства вакуум-экстракторов диаметр чашечки составляет 5 или 6 см. Таким образом, если чашечка наложена так, что ее край расположен у края малого родничка, то ее середина находится точно над точкой сгибания. Другим способом определения правильности наложения чашечки является измерение расстояния между ее передним краем и большим родничком. Расстояние от края большого родничка до точки сгибания составляет около 6 см. Итак, если чашечка вакуум-экстрактора наложена правильно, расстояние между передним ее краем и большим родничком должно составлять приблизительно 3 см (ширина двух пальцев). Кроме того, при выполнении сгибания следует избегать асинклитизма, наличие которого увеличивает размер головки, которым она проходит по родовым путям. Если при наложении чашечки вакуум-экстрактора стреловидный шов не проходит через ее центр, тракции в таком положении приведут к асинклитическому вставлению. Существует четыре возможных варианта наложения чашечки вакуум-экстрактора:

• медиальное сгибательное - головка проходит через родовые пути наименьшими размерами (малым косым и бипариетальным);
• медиальное разгибательное - головка проходит через родовые пути прямым размером;
• парамедиальное сгибательное - головка проходит через родовые пути большим парамедиальным размером;
• парамедиальное разгибательное, при котором создается наихудшее положение - сочетание прямого и парамедиального размеров.

Процент травматизации головки плода минимален при правильном наложении чашечки вакуум-экстрактора.

Правильным расположением чашечки является срединное расположение относительно стреловидного шва над точкой сгибания. После наложения чашечки следует создать вакуум около 0,2 кг/см 2 , затем указательным пальцем провести по краю чашечки, проверяя, не захвачены ли ткани матери. Если все выполнено правильно, нужно создать вакуум до 0,8 кг/см2. После всех проверок и создания нужного давления не следует задерживать начало тракций более чем на 1-2 мин, т.к. на головке плода сформируется опухоль.

Как у жестких, так и у мягких чашечек край загнут внутрь, поэтому диаметр по наружному краю больше, чем по внутреннему, что создает предпосылки к возникновению опухоли головки. Различие в давлении снаружи и внутри чашечки препятствует ее соскальзыванию, а также приводит к тому,что эффективный диаметр чашечки увеличивается с 5 до 6 см.

Сила тракций, необходимая для снятия чашечки, зависит от ее диаметра и степени разрежения вакуума. Можно рассчитать силу тракции, только необходимо учитывать, что силу следует прикладывать перпендикулярно плоскости чашечки. Сила тракции - это максимально возможная сила относительно вакуума, созданного внутри чашечки, при условии тракций под прямым углом к ее поверхности. Также существует добавочная сила тяги тканей, захваченных чашечкой вакуум-экстрактора. Некоторые используют максимальное давление в 760 мм рт. ст., т.к. этот уровень близок к полному вакууму. При вычислении силы исходят из перпендикулярных тракций и исключают эффект смещения. Есть простое правило, позволяющее выполнить это условие, - направление тяги не должно выходить за область проекции окружности чашечки вакуум-экстрактора. Тракции, проводимые под определенным углом к поверхности чашечки, корректируют согласно вектору силы.

На практике тракции следует проводить одновременно со схватками и потугами пациентки. Тракции проводят одной рукой, указательный и средний пальцы которой лежат на перекладине экстрактора, большой палец другой руки кладут на внешнюю поверхность чашечки, а указательный палец - на кости черепа рядом с чашечкой. Так можно контролировать развитие клинической ситуации, которую Дж. Берд называл «негативными тракциями»: мягкие ткани головки плода перемещаются, а кости черепа остаются на прежнем месте.

Повторные неэффективные тракции приводят к тому, что создается перепад давления, в результате повышается риск возникновения внутричерепной гематомы и гематомы мягких тканей головы. Большим пальцем можно контролировать соскальзывание чашечки, а указательным - перемещение костей черепа относительно родового канала в результате тракций. Таким образом, вакуум-экстракцию осуществляют обеими руками - большим пальцем левой руки прижимают чашечку к поверхности черепа, указательным пальцем контролируют опускание головки, в то время как правой рукой осуществляют тракции перпендикулярно плоскости чашечки. Эти движения следует отработать на манекене.

В некоторых вакуум-экстракторах, в частности в широко распространенном OmniCup, есть индикатор силы тракций. По данным клинических исследований, большинство родов были осуществлены при использовании силы тракций « 9 кг, но иногда требуется до * 14 кг.

Преимуществами жестких чашечек является меньшая вероятность соскальзывания, а также возможность их использования при заднем виде затылочного предлежания или при разогнутом положении головки и поперечном стоянии стреловидного шва. Недостатками мягких чашечек являются, во-первых, наличие центрального стрежня, препятствующего наложению чашечки на точку сгибания при большинстве разгибательных предлежаний; во-вторых, более затрудненный, по сравнению с жесткими чашечками, процесс контролирования вакуум-экстракции с помощью пальцев левой руки. Однако при вакуум-экстракции мягкой чашечкой можно поместить пальцы левой руки по периферии чашечки и осуществлять контроль процесса по тем же принципам.

Нельзя осуществлять попытки ротации головки плода тракциями в косом направлении. При правильном наложении чашечки во время тракции происходит самостоятельная ротация головки плода.

Если головка плода опустилась до промежности путем вакуум-экстракции, а затем тракции стали менее эффективными, следует пропальпировать пространство между головкой плода и крестцом. А. Вакка описал случаи нахождения ручки плода между его головкой и крестцом матери и назвал это состояние «вклинением ручки», способным удлинить время рождения головки. В данной ситуации следует ввести в это пространство руку и, обхватив запястье плода, облегчить рождение задней ручки.

Если во время вакуум-экстракции чашечка соскальзывает, следует тщательно оценить сложившуюся ситуацию. Если вакуум-экстракция плода все же возможна и необходима, чашечку накладывают снова и возобновляют тракции. Если ротация произошла и головка опустилась до уровня промежности, роды можно закончить путем наложения акушерских щипцов. Такое решение требует тщательной оценки, т.к. риск травмы плода очень велик.

Вакуум-экстракцию условно разделяют на две фазы. Фаза опускания длится от наложения чашечки до момента, когда головка опускается на тазовое дно, и чашечка вакуум-экстрактора видна у входа во влагалище. Фаза изгнания длится от момента, когда чашечка полностью видна у входа во влагалище, до рождения головки.

Тракции во время одной схватки рассматривают как одно потягивание. Следует ожидать, что после трех потягиваний головка плода родится или, по крайней мере, опустится до такой степени, что чашечка будет полностью видна, поэтому роды через естественные родовые пути действительно возможны и безопасны. Иногда для бережного рождения головки необходимо от двух до четырех тракций. Следовательно, трех потягиваний во время трех схваток должно быть достаточно для ротации и опускания головки, затем для безопасного атравматичного рождения головки нужны еще несколько потягиваний. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев от наложения чашечки до рождения головки проходит 20 мин.

После рождения головки давление в чашечке выравнивается, и ее снимают. У всех детей, родившихся путем вакуум-экстракции, необходимо подозревать наличие подапоневротической гематомы и обследовать их после рождения.

В послеродовом периоде следует объяснить пациентке последствия и возможные осложнения после родов путем наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора. Также нужно рассказать ей, что с вероятностью более чем 80% в последующих родах не понадобятся оперативные пособия.