1

Visoka incidencija limfosarkoma ždrijela, koji čini do 13% svih malignih tumora na ovom području, u kombinaciji je s povećanjem broja ekstranodalnih oblika ne-Hodgkinovog limfoma (NHL). Ova bolest se često manifestira kao lokalni ili regionalni tumor; rizik od razvoja bolesti raste s godinama i dostiže vrhunac u dobi od 80-90 godina. Nema patognomoničnih simptoma i sindroma za NHL, klinička slika zavisi od lokacije fokusa tumora. Pitanja dijagnoze i liječenja bolesnika s tumorima orofaringeala su najteža u onkologiji. To je zbog anatomske strukture i topografije ždrijela, latentnog tijeka tumorskog procesa, ranih metastaza, raznolikosti kliničkih manifestacija i teškoća diferencijalne dijagnoze. Ljekari prvog kontakta nisu dovoljno upoznati sa kliničkim manifestacijama i dijagnostičkim protokolima u ambulantnoj fazi malignih tumora ždrijela. S tim u vezi, naš predloženi algoritam kompilacije za dijagnosticiranje ove bolesti u ambulantnoj fazi za sve liječnike primarnog kontakta treba graditi u jednom smjeru: potrebno je posumnjati i isključiti malignu neoplazmu orofarinksa. Pokazivanje efikasnosti i istrajnosti u koordinaciji napora specijalista na ovom problemu je odlučujuća uloga internista i porodičnih ljekara.

algoritam.

medicinske greške

kliničke manifestacije

ekstranodalni oblici ne-Hodgkinovih limfoma (NHL)

limfosarkom ždrijela

1. Ashurov Z.M. Ne-Hodgkinov limfom faringealnog prstena Pirogov-Waldeyer /Z.M. Ašurov, S.V. Synebogov, L.B. Denisova i dr. // Bilten otorinolaringologije. – 2004. – br. 4. – str. 54-56.

2. Butenko A.V. Uzroci medicinskih grešaka u kliničkoj onkologiji i načini njihove prevencije / A.V. Butenko // Zamjenik glavnog liječnika: klinički rad i medicinski pregled. – M.: MCFR, 2011. – br. 6. – str. 94-101.

3. Vashakmadze L.A., Khomyakov V.M., Volkova E.E. Sveobuhvatna prevencija postoperativnih komplikacija tokom hirurškog i kombinovanog lečenja pacijenata sa karcinomom torakalnog jednjaka. – M.: FSBI “MNIOI im. P.A. Herzen" Ministarstvo zdravlja Rusije, 2013. – P.7.

4. Davidov M.I. Onkologija: udžbenik / M. I. Davydov, Sh. Kh. Gantsev. – M.: GEOTAR-Media, 2010. – Str. 288.

5. Zaikov S.V. Diferencijalna dijagnoza sindroma limfadenopatije // Klinička imunologija. Alergologija. Infectology. – 2012. – br. 4. – Str. 16-24.

6. Ismagulova E.K. Maligne neoplazme limfoidnog prstena ždrijela (klinika, dijagnoza, liječenje) Sažetak dr. Disertacije – M., 2005. – Str. 206.

7. Klinički protokol “Non-Hodgkinovi limfomi” // Medicinska informativna platforma http://diseases.pdl.kz/disease/view/MTM2MjU%3D/fDB8 (datum pristupa: 18.10.2015.).

8. Poddubnaya I.V., Demina E.A. Dijagnoza i određivanje prevalencije (stadijuma) ne-Hodgkinovih limfoma // Praktična onkologija. – 2004. – T.5. – br. 3. – str. 176-184.

9. Ponomarjova O.V., Yurchenko O.V. Ne-Hodgkinovi maligni limfomi iz stanica marginalne zone: dijagnoza i liječenje // Onkologija. – 2013. – T.15. – br. 3. – str. 241-253.

10. Naredba Ruskog naučnog centra za rendgensku radiologiju Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja od 20. septembra 2010. br. 92-0 „Liječenje ne-Hodgkinovih limfoma“. Klinički protokol C82-C85/10.

11. Naredba Ministarstva zdravlja Rusije od 15. novembra 2012. br. 915n „O odobravanju Procedure za pružanje medicinske pomoći odrasloj populaciji u oblasti onkologije“.

12. Hanson K.P., Imjanitov E.N. Epidemiologija i biologija ne-Hodgkinovih limfoma // Praktična onkologija. – 2004. – T.5. – br. 3. – str. 163-168.

13. Prediktivni model za agresivni ne-Hodgkinov limfom. Međunarodni projekat prognostičkih faktora ne-Hodgkinovog limfoma // New Engl. J. Med. - 1993. - knj. 329. – str. 987 - 994.

14. Carbone P. P., Kaplan H. S., Musshoff K. et al. Izvještaj Komiteta o klasifikaciji stadija Hodgkinove bolesti //Cancer Res.. - 1971. - vol. 31. – r. 1860 - 1861.

U Rusiji, limfosarkom čini 5% svih malignih tumora i uzrok je smrti od malignih tumora u 1,7% slučajeva. Broj ekstranodalnih oblika ne-Hodgkinovog limfoma (NHL) raste širom svijeta, čineći 24-48% novodijagnostikovanih NHL-a i često se manifestiraju kao lokalni ili lokoregionalni tumori. U NHL-u, lezije Pirogov-Waldeyerovog prstena su klasifikovane kao ekstranodalne lezije i javljaju se u 19,4% slučajeva. Učestalost limfosarkoma ždrijela je do 13% svih malignih tumora na ovom području, a rizik od razvoja bolesti raste s godinama i dostiže vrhunac u 80-90 godini.

Nema patognomoničnih simptoma i sindroma za NHL, klinička slika zavisi od lokacije fokusa tumora.

Dijagnoza i liječenje pacijenata sa tumorima orofaringealne šupljine predstavljaju ozbiljan problem u onkologiji. To je zbog anatomske strukture i topografije ždrijela, latentnog tijeka tumorskog procesa, ranih metastaza, raznolikosti kliničkih manifestacija i, posljedično, poteškoća diferencijalne dijagnoze.

Ljekari prvog kontakta slabo poznaju kliničke manifestacije (posebno u ranoj fazi) i dijagnostičke protokole u ambulantnoj fazi malignih tumora ždrijela, pa greške iznose 60-80%. S tim u vezi, predstavljamo naše vlastito kliničko zapažanje.

Pacijentkinja D., 70 godina, žalila se na osjećaj „gušenja i knedle“ u grlu. Bio sam bolestan oko 1,5 mjesec. Samostalno je kontaktirala otorinolaringologa (posjeta 1), koji je dijagnosticirao kronični tonzilitis, za čije pogoršanje je propisano lokalno liječenje. Nije došlo do poboljšanja stanja, pa sam se obratila lekaru opšte prakse u mestu stanovanja. Poslednjih 5 godina redovno je na liječenju u klinici za hipertenziju; nije bilo u anamnezi učestalog akutnog tonzilitisa u mladosti.

Pregled kod lekara opšte prakse: stanje je zadovoljavajuće. T-36.60S; RR-18 na 1 min., HR-70 na 1 min., BP - 140/90 mm Hg. Art. Koža i sluzokože su čiste, blijedoružičaste boje. Submandibularni limfni čvorovi (LN) su povećani s lijeve strane do 1,8 cm u promjeru, pokretni, umjereno bolni. Stražnji zid ždrijela je blijedoružičast, palatinski krajnici su hipertrofirani do 2. stepena. U plućima je disanje vezikularno. Srčani tonovi su jasni, ritam ispravan. Na drugim organima nije bilo patoloških promjena. Preliminarna dijagnoza: kronični tonzilitis, dekompenzacija, remisija. Bilateralna limfadenopatija (LA) submandibularne regije.

Rezultati pregleda: kompletna krvna slika (KKK) br.1 (izračunata na analizatoru bez Le-formule) - normalna. Kultura krajnika: Klebsiella pneumoniae +++, osjetljiva na ciprofloksacin. Zbog izostanka pozitivne dinamike nakon 7-dnevnog kursa ciprofloksacina, ljekar opšte prakse je pacijenta uputio na konsultacije sa otorinolaringologom kako bi se isključio rak ždrijela.

Dijagnoza bolničkog otorinolaringologa (vizita 2) je peritonzilarni apsces; Otvoren je i isušen. UAC br. 2 (proračun na analizatoru bez Le-formule) je norma.

Pacijent je u zadovoljavajućem stanju otpušten na ambulantno praćenje. Nakon 2 sedmice ambulantnog liječenja (amoksiklav 2,0 dnevno 14 dana; novokainske blokade; UHF u submandibularnom području) pojačao se osjećaj gušenja i knedla u grlu. Objektivno: limfadenopatija submandibularne regije perzistirala; Nepčani krajnici su povećani do 3. stepena, zbog čega je pacijent ponovo upućen lekaru opšte prakse na dalji pregled.

Otorinolaringolog (vizita 3) uradio je punkciju peritonzilarnog tkiva zbog sumnje na tumor u krajnicima. Isprekidana linija - citogram upale. Pacijent je otpušten uz preporuke za dalji pregled na ambulantnoj osnovi.

SCT orofarinksa, cervikalnih i aksilarnih limfnih čvorova: CT znaci sistemske cervikalne limfadenopatije, umjerena limfadenopatija aksilarnih limfnih čvorova s ​​obje strane.

Test krvi na CMV (IgG): visoki pozitivni titar 1:160 Me/ml.

Stomatolog, endokrinolog, ftizijatar - bez patologije.

Imunogram: znakovi upalnog procesa. Avidnost za CMV je više od 90%.

Endoskopija: eritematozna gastroduodenopatija, laringealna asimetrija.

UAC br. 3 (proračun na analizatoru bez Le-formule) je norma.

Zaključak onkologa (posjeta 1): hronični tonzilitis, hipertrofija palatinskih krajnika, stepen 2-3. Hronični regionalni nespecifični cervikalni limfadenitis. Hronična CMV infekcija. Nema pouzdanih podataka o onkopatologiji ORL organa. Propisano je liječenje: heksaliza, bronhomunal, cikloferon po shemi, cetrin, ultraljubičasto zračenje nosa, orofarinksa. Nije bilo regresije simptoma tokom liječenja; Dodane su i pritužbe na promuklost, jaku suvoću usta i nosa, gušenje prilikom jela, umor mišića lica pri žvakanju i bolove u skočnim zglobovima. Objektivno: bilateralna LA submandibularne regije, više lijevo i hipertrofija palatinskih krajnika do 3. stepena.

Zbog sumnje na Sjogrenov sindrom, pregledao ju je reumatolog i preporučio biopsiju submandibularnih limfnih čvorova.

CBC br. 4: eritrociti-5,0x1012/l, hemoglobin-142g/l, trombociti-130,0x109/l, leukociti-11,6x109/l (ručno izračunavanje Le-formule): limfociti-15%, monociti-13% metamijelociti - 1%, mijelociti-1%, p/i-16%, s/i-51%, eoza -2%, plazma ćelije -1%, ESR-27 mm/h.

Unatoč nastalim hematološkim promjenama, zbog prioriteta simptoma sve većeg „gušenja u grlu“, pacijent je ponovo hospitaliziran u ORL ambulanti (vizita 4), gdje je urađena biopsija desnog nepčanog krajnika. Biopsija pokazuje znakove upale. Liječenje sistemskim glukokortikosteroidima; otpušten uz neznatno poboljšanje.

Liječnik opšte prakse je ponovo uputio onkologa (posjeta 2), koji je uradio biopsiju limfnih čvorova.

Zaključak patohistoloških i imunohistohemijskih studija biopsije LN: NHL linearnosti B-ćelija. Visok nivo proliferativne aktivnosti (najvjerovatnija blastoidna varijanta limfoma mantilne zone).

Bronhoskopija je otkrila tumor nazofarinksa i ždrijela.

Konačna klinička dijagnoza: B-ćelijski ne-Hodgkinov limfom (blastoidna varijanta limfoma mantilne zone), primarna lezija palatinskih krajnika, nazofarinksa, submandibularnih, cervikalnih, supraklavikularnih, aksilarnih limfnih čvorova, medijastinuma, stadijum IV, stadijum II. gr.

Pacijent je prebačen na opservaciju u regionalni klinički onkološki centar. Primijenjeno je 6 kurseva polikemoterapije (PCT): Mabthera, ciklofosfamid, vinkristin, adrioblastin, prednizolon, ali je uprkos tome pacijent umro. Od pojave prvih simptoma bolesti do dijagnoze prošlo je 14 mjeseci, a do smrti 28 mjeseci.

Sadašnje stanje kliničke onkologije omogućava nam da tvrdimo da postoji realna mogućnost postizanja stabilnog izlječenja ili dugotrajne remisije kod većine pacijenata sa malignim tumorima, pod uslovom da se bolest na vrijeme otkrije i propisuje adekvatan tretman. Posebno je žalosno kada postoje tumori vidnih lokalizacija, a „dijagnostički stav“, nedovoljna i (ili) nepravilna upotreba dijagnostičkih metoda ili pristrasna interpretacija kliničkih simptoma odvode doktora specijaliste od prave kliničke slike bolesti.

Ovaj klinički primjer nas je potaknuo da poradimo na greškama s rezultirajućim smjernicama za djelovanje, a ne „bacamo kamenje na nečiju baštu“.

Analiza ovog slučaja uz prilično ranu posjetu otorinolaringologu i kasnu „kolektivnu“ dijagnozu NHL-a od strane ljekara specijalista dovela je do potrebe traženja dokumenata – protokola za vođenje pacijenata sa neoplazmom u orofarinksu za ljekare primarne zdravstvene zaštite. Istovremeno, poznato je da niska prevalencija ne dozvoljava jednom istraživaču da akumulira veliko iskustvo u dijagnostici ove patologije, što dovodi do odgovarajućih poteškoća i „prirodnih“ grešaka. Većina pacijenata (96,18%) sa tumorima hipofarinksa primljena je u bolnicu kada je proces u III i IV stadijumu, a njih 57,38% već ima regionalne metastaze u cervikalnim limfnim čvorovima.

Proučavanje dijagnostičke literature podijeljeno je u 2 područja: „na pregled je došao pacijent stariji od 60 godina sa hipertrofijom krajnika 2. stepena ili više“; “Pacijent stariji od 60 godina iz LA došao je na pregled.”

Pokazalo se da nema jasnoće o informativnom sadržaju različitih istraživačkih metoda i njihovoj ulozi u pravovremenoj dijagnostici NHL-a. Nije razvijen jasan algoritam za dijagnostičke mjere za ljekare primarnog kontakta. Nije jasno da li postoje kliničke karakteristike za razlikovanje primarnog tumora, metastatskih lezija i drugih malignih tumora faringealnog prstena. Uz sve to, onkolozi imaju protokole za diferencirano liječenje NHL-a.

Dijagnoza malignih neoplazmi Pirogov-Waldeyerovog faringealnog prstena jasno je interdisciplinarni problem koji zahtijeva napore ne samo kliničara – otorinolaringologa, onkologa, onkohematologa, već i dijagnostičkih radiologa, sonologa, endoskopista, njegovih citologa, itd. Treba napomenuti da potrebno međusobno razumijevanje i interakcija ne postoji uvijek između ovih stručnjaka, posebno ako se ne nalaze „unutar istih zidova“. I što krug ovih doktora postaje širi, što se više vremena troši na haotično propisane, uključujući skupe dijagnostičke metode, to je odgovor na PCT i prognoza života lošiji. Ovo posljednje u NHL-u određuje Međunarodni prognostički indeks (IPI), koji procjenjuje 5 indikatora: starost preko 60 godina; povećan nivo LDH (bilo koja vrijednost iznad normalne); broj ekstranodalnih lezija >1; opšti status koji odgovara ≥ ocjeni 2 na ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) skali; III-IV faze (Ann Arbor Classification, AAC, 1971). Svaki nepovoljan MPI indikator se boduje sa 1 bodom. Prisustvo dvije ili više tačaka negativno utiče na prognozu bolesti, bez obzira na morfološko varijantu NHL-a.

Stoga odlučujuću koordinirajuću ulogu u dijagnostici u ambulantnoj fazi treba imati ljekar koji prisustvuje, a ne konsultativni liječnik. Predloženi algoritam će omogućiti da se svi podaci istraživanja pacijenata sistematiziraju u jednoj ruci u kraćem vremenskom roku, umjesto da liječnik bude jednostavno „interdisciplinarni dispečer među odjelima“.

Protokol za sastavljanje dijagnoze NHL-a u primarnoj zdravstvenoj zaštiti koji predlažemo treba da se gradi u jednom pravcu: „ako pacijent stariji od 60 godina dođe na pregled sa hipertrofijom krajnika i regionalnom limfadenopatijom“ – to nije banalna upala! !! (čak i ako postoji istorija hroničnih bolesti orofarinksa od detinjstva). Prije svega, potrebno je posumnjati i isključiti malignu neoplazmu orofarinksa s limfadenopatijom. Iskazivanje efikasnosti i upornosti lekara prvog kontakta u koordinaciji napora lekara specijalista na ovom problemu ključ je dijagnostičkog uspeha i prognoze života pacijenta.

Algoritam za dijagnosticiranje malignih neoplazmi orofarinksa u ambulantnoj fazi:

1. Alarmantna nelagoda koja je prethodno bila odsutna: osjećaj stranog tijela u ždrijelu, lokalni bol, pojačano lučenje pljuvačke, začepljenost nosa kod pacijenta starijeg od 60 godina.

2. Detaljno uzimanje anamneze sa posebnom pažnjom na prisustvo simptoma intoksikacije, pojavu tonzilitisa u ovoj dobi i brzinu rasta limfnih čvorova. Sama veličina LN obično ne omogućava predviđanje etiologije LA.

3. Temeljni palpacijski pregled svih grupa perifernih limfnih čvorova, jetre i slezene. U većini slučajeva smatra se da normalna veličina limfnih čvorova kod odraslih nije veća od 1 cm u promjeru. Ulnarni LN veći od 0,5 cm u prečniku i ingvinalni LN veći od 1,5 cm u prečniku treba smatrati patološki izmenjenim. Kada volumen LN nije veći od 1 cm2, češće se konstatuje reaktivna LA, a kada je veći od 2 cm2, treba posumnjati na tumor ili granulomatozni proces.

4. Algoritam za rutinski paraklinički pregled nakon inicijalnog pregleda pacijenta:

• opći test krvi s određivanjem broja trombocita, formule leukocita (ručno brojanje);
• opća analiza urina;
• biohemijski test krvi (LDH, kreatinin, bilirubin, ukupni proteini, AST, ALT, alkalna fosfataza, mokraćna kiselina, indikatori akutne faze, K+, Na+, Ca2+)
• određivanje markera hepatitisa B i C, HIV-a;
• Rendgen organa grudnog koša u 2 projekcije;
• Ultrazvuk jetre, slezene;
• Ultrazvuk zahvaćenih perifernih limfnih čvorova;
• pregled otorinolaringologa (stanje palatinskih krajnika i nazofarinksa) uz fibrolaringoskopiju. Vlakna endoskopija - za identifikaciju malignog tumora hipofarinksa u ranim fazama u prisustvu bilo kakvih disfagičnih fenomena; Hipofaringoskopija indirektnog ogledala je uspješna kada tumor raste egzofitski i nalazi se u proksimalnom (membranoznom) dijelu laringofarinksa.

5. Odredite MPI. ECOG skala nivo 0 - sposoban za obavljanje normalnih fizičkih aktivnosti bez ograničenja; 1 - ograničenje snažne fizičke aktivnosti; ambulantno liječenje; sposoban za jednostavne ili sjedeće aktivnosti, na primjer: lagani rad kod kuće, kao kancelarijski radnik; 2 - ambulantno liječenje; sposoban je da se brine o sebi, ali nije sposoban za bilo kakav rad; provodi više od 50% vremena van kreveta; 3 - ograničena sposobnost brige o sebi, ali mora provesti više od 50% vremena u krevetu ili sedeći; 4 - potpuna nesposobnost; potpuno nesposoban da se brine o sebi; potpuno vezan za krevet ili stolicu; 5 - smrt.

6. U slučajevima neefikasnosti konzervativnih dijagnostičkih mjera sprovedenih u roku od 10 dana i u nedostatku lokalnih manifestacija banalnih bolesti, potrebne su dodatne studije (nadležnost specijalista):

a) biopsija limfnih čvorova, ako limfni čvorovi ostaju uvećani u prečniku više od 1 cm duže od 1 meseca bez utvrđenih razloga. Najraniji limfni čvor (osim ingvinalnih) se potpuno uklanja, koji se ne smije mehanički oštetiti. Biopsija punkcije (citološki pregled) nije dovoljna za inicijalnu dijagnozu!;

b) histološke i imunohistohemijske studije limfnih čvorova ili tumora;

c) Metode rendgenskog snimka (sa ili bez kontrasta) i kompjuterske tomografije (CT) su informativne (stepen širenja tumora, težina faringealnih poremećaja) samo kada tumor laringofarinksa dostigne određeni volumen, ali nisu dovoljna osnova za dijagnosticiranje neoplazmi ove lokalizacije.

7. Dodatnom pregledu podvrgnuti se organi iz kojih pacijent osjeća nelagodu (krvna grupa i Rh faktor; CT grudnog koša, abdomena, karlice; trepanobiopsija i mijelogram; scintigrafija galija; osteoscintigrafija - prema indikacijama).

Recenzenti:

Kosykh N.E., doktor medicinskih nauka, profesor, dr. kurs onkologije na Odeljenju za bolničku hirurgiju sa kursom onkologije na Dalekoistočnom državnom medicinskom univerzitetu Ministarstva zdravlja Rusije, Habarovsk;

Ushakova O.V., doktor medicinskih nauka, vanredni profesor Katedre za opštu medicinsku praksu i preventivnu medicinu, KGBOU DPO „IPKSZ“, Khabarovsk.

Bibliografska veza

Yugai A.L., Dorofeev A.L., Kalita A.A., Komarova M.V., Yarovenko E.B. ALGORITAM ZA DIJAGNOSTIKU NEHODGKINOVOG LIMFOMA PIROGOV-WALDEYER PRSTENA U ANALIZACIJI // Savremeni problemi nauke i obrazovanja. – 2015. – br. 5.;
URL: http://site/ru/article/view?id=22740 (datum pristupa: 12.12.2019.).

Predstavljamo Vam časopise koje izdaje izdavačka kuća "Akademija prirodnih nauka"

1. ždrijelo, ždrijelo,- neparni organ koji se nalazi u predjelu glave i vrata. Na vrhu je pričvršćen za bazu lubanje, straga - za faringealni tuberkul bazilarnog dijela okcipitalne kosti, sa strane - za piramide temporalnih kostiju (ispred vanjskog otvora karotide kanala), zatim na medijalnu ploču pterigoidnog nastavka.

Između stražnje površine ždrijela i ploče cervikalne fascije nalazi se retrofaringealni prostor,spatium retropharyngeum, u kojoj se nalaze retrofaringealni limfni čvorovi.

Ždrijelo ima tri dijela, koji odgovaraju organima koji se nalaze ispred njega: nazalni, oralni i laringealni. Nosni dio ždrijela,pars nasalis pharyngis, nalazi se u nivou choanae i čini gornji dio ždrijela, orofarinks,pars oralis pharyngis, proteže se od veluma do ulaza u larinks i nalazi se u nivou ždrijela (nivo III vratnog pršljena). Laringealni dio ždrijela,pars laryngea pharyngis, je donji dio ždrijela i nalazi se od nivoa ulaza u larinks do prijelaza ždrijela u jednjak.

Formira se zid ždrijela sluznica,tunica mucosa. U donjem dijelu ždrijela ova ploča ima labavu strukturu submukoza,submukoza tijela, a u gornjim dijelovima se nalazi vlaknasta struktura i zove se faringobasilarna fascija,fascia pharyngobasilaris. Nalazi se izvan submukoze mišićna membrana,tunica muscularis, I membrana vezivnog tkiva- advencija, adventitia.

2. Mišići ždrijela formiraju faringealne konstriktore - konstriktore (gornji, srednji i donji) i uzdužne mišiće - faringealne levatore (stilofaringealni i tubofaringealni mišići).

superiorni konstriktor, m.constrictor pharyngis superior,Ždrijelo počinje od medijalne ploče pterigoidnog nastavka sfenoidne kosti, od pterygomandibularnog šava - vlaknaste trake koja se proteže između pterygoidne kuke i donje čeljusti, od donje čeljusti i korijena jezika u obliku nastavka poprečnog mišića jezika. Vlakna gornjeg faringealnog konstriktora idu pozadi i prema dolje, spajajući se duž srednje linije na stražnjoj površini ždrijela sa istim snopovima na suprotnoj strani.

Srednji konstriktorm.c.p.medius,Ždrijelo počinje od većeg i malog roga hioidne kosti. Zatim, snopovi ovog mišića lepe prema gore i prema dolje, krećući se prema stražnjoj površini ždrijela, gdje se spajaju sa mišićnim snopovima suprotne strane. Gornji rub srednjeg konstriktora prekriva donji dio mišićnih snopova gornjeg ždrijela.

Inferiorni konstriktor m.c.p.inferior,Ždrijelo počinje na bočnoj površini štitaste i krikoidne hrskavice. Njegovi mišićni snopovi se šire prema nazad, prema dolje, horizontalno i prema gore, pokrivaju donju polovicu srednjeg konstriktora i spajaju se sa snopovima istog mišića na suprotnoj strani na stražnjoj površini ždrijela. Donji mišićni snopovi donjeg ždrijela konstriktora protežu se na stražnju površinu početka jednjaka. Zbog spajanja mišićnih snopova konstriktora desne i lijeve strane, na stražnjoj površini ždrijela duž srednje linije nastaje ždrijelni šav.

Stilofaringealni mišićm.stylopharyngeus, počinje na stiloidnom nastavku temporalne kosti i ide dolje i naprijed, prodire između gornjeg i srednjeg konstriktora i završava u zidu ždrijela. Neki od snopova ovog mišića dopiru do gornjeg ruba tiroidne hrskavice.

Tubalofaringealni mišić m.salpingopharyngeus,- parna soba, nastaje na donjoj površini hrskavice slušne cijevi, u blizini ždrijelnog otvora. Mišićni snopovi se spuštaju prema dolje, spajaju se s velofaringealnim mišićem i utkani su u bočni zid ždrijela. Mišići ždrijela učestvuju u činu gutanja.

3. Snabdijevanje krvlju– od grana uzlazne ždrijelne arterije (iz vanjske karotide), ždrijela (tireocervikalno deblo - grane subklavijske arterije), uzlazne palatinske arterije - grane facijalne arterije. Venska krv teče kroz faringealni pleksus u unutrašnju jugularnu venu.

Inervacija- grane glosofaringealnog i vagusnog nerava, kao i iz simpatičkog stabla.

4. Regionalni limfni čvorovi su cervikalni limfni čvorovi.

5. Pirogovljev prsten- Waldeyerovu bolest formiraju krajnici, lokalizirani u sluznici na granici nosne, usne šupljine i ždrijela. Jezični krajnik se nalazi u korenu jezika, parni nepčani krajnici su na bočnim stranama ždrela, neparni faringealni krajnici i parni jajovodni tonzili su u nazalnom delu ždrela. Općenito, ovaj kompleks od šest krajnika naziva se limfni prsten.

Ezofagus.

1. Jednjak ima tri dijela: cervikalni, torakalni i abdominalni. Dio vrata,pars cervicalis koji se nalazi između dušnika sprijeda i kičmenog stuba pozadi. Lateralno od jednjaka sa svake strane nalaze se odgovarajući povratni laringealni nerv i zajednička karotidna arterija. grudni dio,pars thordcica, lociran prvo u gornjem, a zatim u zadnjem medijastinumu. U gornjem medijastinumu do nivoa IV torakalnog pršljena ispred jednjaka nalazi se dušnik, u zadnjem medijastinumu perikard. trbušni dio,pars abdominalis, Jednjak, dugačak 1-3 cm, nalazi se uz stražnju površinu lijevog režnja jetre.

Jednjak ima suženja na tri mjesta. Prvi od njih se nalazi na nivou VI-VII vratnog pršljena, na mjestu gdje ždrijelo prelazi u jednjak; drugi - na nivou IV-V torakalnog pršljena, gdje se jednjak nalazi uz zadnju površinu lijevog bronha, a treći - na nivou prolaska jednjaka kroz dijafragmu.

Vanjska adventicija jednjaka, tunica adventitia, formirana od labavog vlaknastog vezivnog tkiva. mišićni sloj,tunica muscularis, sastoji se od dva sloja: vanjskog uzdužnog i unutrašnjeg kružnog. U gornjem dijelu jednjaka mišićni sloj formiraju prugasta mišićna vlakna, koja se u srednjem dijelu postupno zamjenjuju glatkim mišićnim stanicama, a u donjem dijelu mišićni sloj se sastoji samo od glatkog mišićnog tkiva koje se nastavlja u zid želuca. submukoza,submukoza tijela, dobro razvijen, formira uzdužne nabore. Uzdužni nabori sluznice se ispravljaju kako hrana prolazi i pomažu u povećanju lumena jednjaka. sluznica,tunika sluzokože, relativno debela, ima dobro izraženu mišićnu ploču. U debljini sluzokože i u submukozi nalaze se mukozne žlijezde jednjaka, glandulae esophageae, otvaranje u lumen organa, kao i pojedinačni limfni čvorovi.

2. Jednjak predstavlja cev dužine 25-30 cm, stisnuta u anteroposteriornom pravcu.Jednjak počinje u vratu na nivou 6-7 vratnog pršljena kao nastavak ždrela, zatim prolazi kroz grudni koš i završava se u trbušnoj duplji, drenirajući u stomak lijevo od 10-11 torakalnog pršljena. Na nivou 4. torakalnog pršljena, luk aorte dolazi u kontakt sa jednjakom ispred i sa leve strane. Ispod nivoa 5. torakalnog pršljena, jednjak leži desno, zatim prolazi ispred aorte, a neposredno iznad dijafragme leži ispred i lijevo od nje.

3. Odgovarajuće grane jednjaka: u svom cervikalnom dijelu - od donje tiroidne arterije, u torakalnom dijelu - od torakalnog dijela aorte, u trbušnom dijelu - od lijeve želučane arterije. Venska krv teče istoimenim venama od cervikalnog dijela do donje tiroidne vene, od torakalne vene do azigos i polu-gizigosnih vena, te od trbušne do lijeve želučane vene.

4. Ezofagusne cijevi se približavaju jednjaku grane od desnog i lijevog vagusnog živca (X par), kao i od simpatičkog pleksusa torakalne aorte. Kao rezultat toga, a ezofagealni pleksus,plexus esophageus.

5. Limfne žile cervikalnog dijela jednjaka ulijevaju se u duboke bočne (jugularne) limfne čvorove, torakalnog dijela - u prevertebralni, stražnji medijastinalni, a trbušnog dijela - u lijevi želudac. Dio limfnih žila jednjaka zaobilazi limfne čvorove i teče direktno u torakalni kanal.

50. Topografija peritoneuma u gornjem katu trbušne šupljine.

1. Trbušna šupljina (definicija, granice).

Ispod trbušne duplje, cavitas abdominis, odnosi se na prostor koji se nalazi u torzu ispod dijafragme i ispunjen je trbušnim organima. Dijafragma, koja služi kao gornji zid trbušne šupljine, odvaja je od grudnog koša; prednji zid je formiran od istezanja tetiva tri široka trbušna mišića i mišića rectus abdominis; Bočni zidovi abdomena obuhvataju mišićne dijelove tri široka trbušna mišića, a stražnji zid je lumbalni dio kičmenog stuba, m. psoas major, m. quadratus lumborum; ispod, trbušna šupljina prelazi u karličnu šupljinu, cavitas pelvis.

2.Peritoneum: kratak opis. Podjela na etaže.

Peritoneum, peritoneum, je zatvorena serozna vrećica, koja samo kod žena komunicira sa vanjskim svijetom kroz vrlo mali trbušni otvor jajovoda. Kao i svaka serozna vreća, peritoneum se sastoji od dva sloja: parijetalnog, parijetalni, peritoneum parietale, And visceralni, peritoneum viscerale. Prvi oblaže trbušne zidove, drugi pokriva unutrašnjost, formirajući njihov serozni omotač u većoj ili manjoj mjeri. Oba lista su u bliskom kontaktu jedan s drugim; između njih, kada trbušna šupljina nije otvorena, postoji samo uski jaz tzv. peritonealna šupljina, cavitas peritonei, koji sadrži malu količinu serozne tekućine koja vlaži površinu organa i na taj način olakšava njihovo kretanje jedno oko drugog.

Čitava peritonealna šupljina može se podijeliti na tri područja, odnosno etaže:

Gornji kat je odozgo omeđen dijafragmom, dolje mezenterijumom poprečnog kolona, ​​mesocolon transversum;

Srednji kat se proteže od mesocolon transversum dole do ulaza u karlicu;

Donja etaža počinje od linije ulaska u malu karlicu i odgovara karličnoj šupljini, koja se završava nadole u trbušnoj duplji.

3. Mala uljna brtva.

Između vrata jetre na vrhu, manje zakrivljenosti želuca i gornjeg dijela dvanaestopalačnog crijeva na dnu, formira se duplikacija peritoneuma tzv. manji omentum,omentum minus. Lijeva strana malog omentuma predstavlja hepatogastrični ligament, lig. hepatogastricum i desni - hepatoduodenalni ligament, lig. hepatoduodenalni. U desnom rubu malog omentuma (u poprečnom duodenalnom ligamentu) između slojeva peritoneuma nalaze se zajednički žučni kanal, portalna vena i prava hepatična arterija.

4. Omentalna vreća, zidovi, rupe.

omentalna torba,bursa omentalis, nalazi se iza želuca i malog omentuma. Odozgo je omeđen kaudatnim režnjem jetre, odozdo stražnjom pločom velikog omentuma, sraslog s mezenterijem poprečnog debelog crijeva, sprijeda stražnjom površinom želuca, malim omentumom i gastrokoličnim ligamentom, a iza peritoneum. Šupljina omentalne burze je prorez koji se nalazi u prednjoj ravni. Na vrhu ima vrh kutija za punjenje, recessus superior omentalis, koji se nalazi između lumbalnog dijela dijafragme iza i stražnje površine kaudatnog režnja jetre ispred. Na lijevoj strani, omentalna bursa se proteže do hiluma slezene, formirajući udubljenje slezene, recessus lienalis. Zidovi ove depresije su ligamenti: ispred - lig. gastroliennale, iza - lig. phrenicolenale. Omentalna vrećica također ima donji omentalni udubljenje, recessus inferior omentalis, koji se nalazi između gastrokoličnog ligamenta ispred i iznad i zadnje ploče velikog omentuma, sraslog sa poprečnim kolonom i njegovim mezenterijem, iza i ispod. Omentalna vreća otvor za žlezdu, foramen epiploicum, komunicira sa hepatičnom burzom. Rupa se nalazi iza hepatoduodenalnog ligamenta, na njegovom slobodnom desnom rubu. Omentalni foramen odozgo je omeđen kaudalnim režnjem jetre, odozdo gornjim dijelom dvanaestopalačnog crijeva, a iza parijetalnog peritoneuma koji pokriva donju šuplju venu.

5. Bursa jetre i pankreasa, topografija.

Hepatična bursa nalazi se desno od falciformnog ligamenta jetre i pokriva desni režanj jetre. Retroperitonealni gornji pol desnog bubrega i nadbubrežna žlijezda strše u hepatičnu burzu.

Pregastrična bursa nalazi se u frontalnoj ravni, lijevo od falciformnog ligamenta jetre i anteriorno od želuca. Sprijeda je pregastrična bursa ograničena prednjim trbušnim zidom. Gornji zid ove torbe formira dijafragma. Pregastrična bursa sadrži lijevi režanj jetre i slezinu.

Krajnici - nepčani i jajovodni (upareni), lingvalni i faringealni (nespareni) - formiraju Pirogov-Waldeyer limfoidni faringealni prsten, koji se nalazi u predjelu ždrijela, korijena jezika i nazalnog ždrijela. Oni su nakupine difuznog limfoidnog tkiva koje sadrži male, gušće ćelijske mase - limfoidne čvorove. Etalimfoidno tkivo je povezano sa sluzokožom i nalazi se duž respiratornog trakta. Krajnici nisu klasifikovani kao limfni organi jer nisu potpuno inkapsulirani. Limfni folikuli su podijeljeni na B- i T-zavisne zone.

Palatinski krajnik (tonsilla palatina) parna soba, nepravilnog oblika, nalazi se u tonzilarnoj jami (uvali), koja je udubljenje između palatoglosalnog i palatofaringealnog luka. Bočna strana krajnika nalazi se uz ploču vezivnog tkiva, koja je faringealna fascija. Na medijalnoj slobodnoj površini krajnika vidljivo je do 20 otvora krajnika, istoimenih kripta, koji su udubljenja sluzokože. Neke kripte imaju oblik jednostavno raspoređenih cijevi, druge su razgranate duboko u amigdalu. Širina lumena pojedinih kripta je 0,8 - 1 mm. Sluzokoža je prekrivena slojevitim skvamoznim nekeratinizirajućim epitelom koji je infiltriran limfocitima. U difuznom limfoidnom tkivu krajnika nalaze se guste nakupine limfoidnog tkiva okruglog ili jajolikog oblika i različitih veličina - limfoidni čvorovi (Sl. 1). Najveći broj njih je uočen u dobi od 2 do 16 godina. U dobi od 8-13 godina, krajnici dostižu svoju najveću veličinu, koja traje do oko 30. godine života. Rast vezivnog tkiva unutar palatinskog krajnika posebno se intenzivno javlja nakon 25-30 godina, uz smanjenje količine limfoidnog tkiva. Nakon 40 godina, limfoidni čvorovi u limfnom tkivu su rijetki, veličina preostalih čvorova je relativno mala (0,2-0,4 mm). Kod velikih limfoidnih čvorova vidljiv je centar proliferacije; oko čvorova se nalazi difuzno limfoidno tkivo. Retikularna stroma se sastoji od retikularnih ćelija i vlakana koja formiraju petlje u kojima leže limfociti (do 90 - 95 % ), plazma ćelije, mlade limfoidne ćelije, makrofagi, granulociti. 2. Funkcije limfoepitelnog faringealnog prstena Tonzile obavljaju važnu zaštitnu funkciju u organizmu, formiraju limfocite koji učestvuju u reakcijama humoralnog i ćelijskog imuniteta. Sve komponente limfoepitelnog faringealnog prstena su dio jedinstvenog imunološkog sistema, formirajući imunološku otpornost organizma. Njegovo stvaranje se provodi uz sudjelovanje sljedećih glavnih funkcija limfadenoidnog faringealnog prstena: zaštitna barijerna funkcija i lokalni imunitet krajnika; sistemski imuni odgovor izazvan senzibilizacijom limfocita krajnika. Funkcija zaštitne barijere i lokalni imunitet krajnika formiraju se zbog sljedećih faktora: migracija fagocita, egzocitoza i fagocitoza; razvoj zaštitnih faktora širokog spektra; lučenje antitela.

Limfoepitelni prsten krajnika predstavlja prvu liniju odbrane organizma od unošenja patogenih mikroorganizama. Tu dolazi do odlaganja i neutralizacije opasnih agenasa. Važna je komponenta ljudskog limfnog i imunološkog sistema.

Struktura faringealnog prstena

To su nakupine limfnog tkiva u koje prodire stroma vezivnog tkiva. Limfoidni faringealni prsten se sastoji od 6 krajnika:

• Upareni palatin i jajovod.
• Pojedinačni faringealni i lingvalni.

Palatinski krajnici se nalaze sa strane bazalnog dijela jezika u dubini orofarinksa. Obično nisu vidljivi tokom normalnog vizuelnog pregleda. Samo ako su palatinski krajnici upaljeni i uvećani, moći ćemo ih vidjeti isplaženjem jezika.

Tubalni krajnici se nalaze duboko u grebenima koji okružuju otvore slušnih (Eustahijevih) cijevi. Ove cijevi povezuju šupljinu unutrašnjeg uha i ždrijelo, što omogućava izjednačavanje tlaka (tokom holtanije).

Lokalizacija faringealnog krajnika je mjesto prijelaza stražnjeg zida ždrijela u gornji. Kod djece ima predispoziciju za hiperplaziju (pretjerani rast). To otežava nazalno disanje, a dijete ima stalni izraz lica otvorenih usta i hrče. Ovo stanje se naziva adenoidi.

Jezični krajnik se nalazi u debljini sluzokože koja prekriva korijen jezika.

Prilikom pregleda tkiva prstena pod mikroskopom, možete primijetiti nakupine imunoloških stanica - limfocita. U središtu nodula koje formiraju nalazi se zona reprodukcije, bliže periferiji su zrelije ćelije.

Sluzokoža krajnika prekrivena je slojevitim epitelom, koji nije sklon keratinizaciji. Formira brojne invaginacije (kripte) duboko u parenhim krajnika. Time se stvara dodatno područje za kontakt sa patogenim materijalom.

Kod ljudi, ove formacije dostižu svoj vrhunac razvoja za 5-6 godina. U to vrijeme počinju se aktivno lučiti mukozni imunoglobulini, koji imaju antibakterijska i antivirusna svojstva.

Kada dijete dosegne adolescenciju, intenzitet funkcionisanja krajnika se smanjuje. To se događa zbog sticanja aktivnog oblika imuniteta na mnoge bolesti. Postoji proces obrnutog razvoja krajnika, što je fiziološka norma.

Imunološka funkcija

Kada mikrobi uđu u naše gornje dišne ​​puteve, prva barijera za njih je sluznica na čijoj površini se nalazi sekretorni IgA, au njenoj debljini su imunološke stanice. Krajnici postaju centar reprodukcije ovih ćelija. Dakle, Pirogov prsten pruža lokalne imunološke reakcije za nazofarinks i orofarinks.

Ovdje se odvijaju procesi osiguravanja ćelijskog i humoralnog imuniteta. T-limfociti učestvuju u ćelijskim reakcijama. Oni detektuju ćelije sa „stranim” receptorima i fagocitiraju (apsorbuju) ih. Međutim, takav sistem nije efikasan za sve mikroorganizme. Složeniji mehanizam - humoralni - uključuje učešće B limfocita i proizvodnju specifičnih antitijela protiv patogena.

Do 3-4 godine starosti u parenhima komponenti Pirogov-Waldeyerovog limfoepitelnog prstena dominiraju T ćelije, au školskom uzrastu preovlađuju B ćelije.

Zbog ovakvih poremećaja u omjeru populacija limfocita, njihova sposobnost lučenja imunoglobulina je narušena. To, pak, dovodi do česte incidencije zaraznih bolesti i sklonosti krajnika ka upali i hiperplaziji – uvećanju.

Obrazac imunološkog odgovora je sljedeći:

1. Hvatanje patogenog mikroorganizma retikularnim epitelnim stanicama.
2. Njegovu apsorpciju od strane ćelija koje predstavljaju antigen (razbijaju antigen na čestice i prikazuju ih na svojoj površini). Ovo omogućava „upoznavanje“ drugih imunoloških ćelija sa informacijama o „neprijatelju“.


3. Antigen ovisna proliferacija i diferencijacija B limfocita.
4. Transformacija nekih B-limfocita u plazmacite - ćelije koje sintetiziraju antitijela protiv predstavljenog antigena.
5. Drugi dio B limfocita pretvara se u memorijske B limfocite. Sadrže informacije o antigenu i cirkulišu u krvi dugo vremena (godine), pružajući sekundarni imuni odgovor kada antigen ponovo uđe u tijelo.

Ćelije mononuklearnog fagocitnog sistema – makrofagi – učestvuju u procesu inaktivacije opasnih mikroorganizama. Upijaju strane čestice i mrtve ćelije. Makrofagi također sintetiziraju komponente nespecifičnog imunog sistema: interferon, krvni komplement, hidrolitičke enzime itd.

Važna komponenta kompleksne imunološke odbrane je sluz, koja prekriva sluzokožu nosa, usta i ždrijela.

Sadrži polisaharide koji mogu blokirati receptore na površini mikroorganizama. Kada se to dogodi, oni gube sposobnost prianjanja (ako se mikrob ne zalijepi za epitel, tada se neće ostvariti njegova patogenost). Sluz i pljuvačka također sadrže lizozim, enzim koji razgrađuje ćelijski zid bakterija, čineći ih ranjivim.

Ostale funkcije

U tkivima limfoidnog prstena ždrijela ostvaruje se i funkcija hematopoeze, odnosno limfopoeze. Krajnici imaju gustu mrežu kapilara, kao i izvodne limfne kanale koji ih povezuju sa općim limfnim sustavom. Jednom formirani, diferencirani limfociti (oni koji nose informaciju o antigenu) migriraju u obližnje limfne čvorove, a zatim u krvotok i centralne organe limfnog sistema - timus i slezenu.

Limfociti su sposobni da izađu u lumen ždrijela na površinu sluzokože, gdje mogu pružiti zaštitu tijelu.

Pirogovljev prsten je usko povezan sa drugim sistemima tela. Ova veza se ostvaruje preko pleksusa autonomnog nervnog sistema. Na primjer, kod dugotrajnog tonzilitisa (upala krajnika) postoji rizik od razvoja zatajenja srca. Osim toga, gnojni proces u kriptama krajnika je izvor infekcije. Krajnici koji se ne mogu nositi sa svojim funkcijama preporučuje se kirurški uklanjanje ili podvrgnuti kriodestrukciji - metodi liječenja pomoću tekućeg dušika.

Dokazana je povezanost limfoepitelnog prstena i endokrinog sistema. Uz pretjerano aktivnu proizvodnju hormona nadbubrežne žlijezde (glukokortikoidi, mineralokortikoidi), uočava se hipertrofija krajnika. I obrnuto, kada se nivo ovih hormona u krvi smanji, krajnici atrofiraju - postaju manji. Ova veza je obrnuta: tokom upale grla stimuliše se sinteza glukokortikoida (hormona stresa) koji pomažu u mobilizaciji odbrane organizma.

Na granici usne šupljine i ždrijela u sluznici postoje velike nakupine limfoidnog tkiva. Zajedno formiraju limfoepitelni faringealni prsten koji okružuje ulaz u respiratorni i probavni trakt. Najveći skupovi ovog prstena nazivaju se krajnici. Na osnovu njihove lokacije razlikuju se palatinski krajnici, faringealni krajnici i jezični krajnici. Pored navedenih krajnika, u sluzokoži prednjeg dijela digestivnog tubusa nalazi se niz nakupina limfoidnog tkiva, od kojih su najveće akumulacije u predjelu slušnih cijevi - tubalnih krajnika i u ventrikula larinksa - laringealni krajnici. Krajnici obavljaju važnu zaštitnu funkciju u organizmu, neutrališući mikrobe koji konstantno ulaze u organizam iz spoljašnje sredine kroz nazalne i oralne otvore. Zajedno s drugim organima koji sadrže limfoidno tkivo, oni osiguravaju formiranje limfocita uključenih u reakcije humoralnog i ćelijskog imuniteta. Razvoj. Nepčani krajnici se formiraju u 9. tjednu embriogeneze u obliku udubljenja u pseudostratificiranom trepljastom epitelu bočne stijenke ždrijela, ispod kojeg leže kompaktno smještene mezenhimske stanice i brojni krvni sudovi. U 11-12. tjednu formira se tonzilarni sinus, čiji se epitel rekonstruiše u višeslojni skvamozni, a retikularno tkivo se diferencira od mezenhima; pojavljuju se žile, uključujući postkapilarne venule s visokim endotelnim stanicama. Organ je naseljen limfocitima. U 14. sedmici među limfocitima se uglavnom otkrivaju T-limfociti (21%) i nekoliko B-limfocita (1%). U 17-18 sedmici pojavljuju se prvi limfni čvorovi. Do 19. sedmice sadržaj T-limfocita se povećava na 60%, a B-limfocita - na 3%. Rast epitela je praćen stvaranjem čepova keratinizirajućih stanica u epitelnim vrpcama. Faringealni krajnik se razvija u 4. mjesecu prenatalnog perioda iz epitela i ispod mezenhima dorzalnog zida ždrijela. U embrionu je prekriven višerednim trepljastim epitelom. Jezični krajnik se razvija u 5. mjesecu. Krajnici dostižu svoj maksimalni razvoj u djetinjstvu. Početak involucije krajnika poklapa se s pubertetom. Struktura. Palatinske krajnike u tijelu odrasle osobe predstavljaju dva tijela ovalnog oblika smještena s obje strane ždrijela između palatinskih lukova. Svaki krajnik se sastoji od nekoliko nabora sluzokože, u čijoj se lamini propria nalaze brojni limfni čvorovi (noduli lymphathici). Od površine krajnika duboko se u organ proteže 10-20 kripta (criptae tonsillares), koje se granaju i formiraju sekundarne kripte. Sluzokoža je prekrivena slojevitim skvamoznim nekeratinizirajućim epitelom. Na mnogim mjestima, posebno u kriptama, epitel je često infiltriran (naseljen) limfocitima i granulocitima. Leukociti koji prodiru u debljinu epitela obično u većem ili manjem broju izlaze na njegovu površinu i migriraju prema bakterijama koje zajedno s hranom i zrakom ulaze u usnu šupljinu. Leukociti i makrofagi aktivno fagocitiraju mikrobe u krajnicima, a neki od leukocita umiru. Pod utjecajem mikroba i raznih enzima koje luče leukociti, epitel krajnika često se uništava. Međutim, nakon nekog vremena, zbog proliferacije ćelija epitelnog sloja, ova područja se obnavljaju. Lamina propria mukozne membrane formira male papile koje strše u epitel. Labavo vlaknasto vezivno tkivo ovog sloja sadrži brojne limfne čvorove. U centrima nekih nodula jasno su vidljiva svjetlija područja - klijavni centri. Limfoidni čvorovi krajnika najčešće su međusobno odvojeni tankim slojevima vezivnog tkiva. Međutim, neki čvorovi se mogu spojiti. Mišićna ploča mukozne membrane nije izražena. Submukoza, koja se nalazi ispod nakupine limfoidnih čvorova, formira kapsulu oko krajnika, iz koje se septune vezivnog tkiva protežu duboko u krajnik. Ovaj sloj sadrži glavne krvne i limfne žile krajnika i grane glosofaringealnog živca koje ga inerviraju. Ovdje se nalaze i sekretorni dijelovi malih pljuvačnih žlijezda. Kanali ovih žlijezda otvaraju se na površini sluzokože koja se nalazi oko krajnika. Izvan submukoze leže prugasti mišići ždrijela - analogni mišićnom omotaču.

Faringealni krajnik nalazi se u području dorzalnog zida ždrijela, između otvora slušnih cijevi. Njegova struktura je slična drugim krajnicima. U tijelu odrasle osobe obložena je višeslojnim skvamoznim ne-keratinizirajućim epitelom. Međutim, u kriptama faringealnog krajnika i kod odraslih ponekad se nalaze područja pseudostratificiranog trepljastog epitela, karakteristična za embrionalni period razvoja. U nekim patološkim stanjima faringealni krajnik može biti jako uvećan (tzv. adenoidi). Jezični krajnik se nalazi u sluzokoži korena jezika. Epitel koji pokriva površinu krajnika i oblaže kripte je slojevit skvamozan, ne keratinizira. Epitel i lamina propria su infiltrirani limfocitima koji ovdje prodiru iz limfnih čvorova. Na dnu mnogih kripti otvaraju se izvodni kanali pljuvačnih žlijezda jezika. Njihova sekrecija pomaže u pranju i čišćenju kripti.

Pljuvačne žlijezde

Opće morfofunkcionalne karakteristike. Izvodni kanali tri para velikih pljuvačnih žlijezda otvaraju se u usnu šupljinu: parotidne, submandibularne i sublingvalne. Osim toga, u debljini oralne sluznice nalaze se brojne male pljuvačne žlijezde: labijalne, bukalne, lingvalne, palatinske. Epitelne strukture svih pljuvačnih žlijezda razvijaju se iz ektoderma, kao i slojeviti skvamozni epitel koji oblaže usnu šupljinu. Stoga je struktura njihovih izvodnih kanala i sekretornih odjeljaka karakterizirana višeslojnošću. Žlijezde pljuvačne žlijezde su složene alveolarne ili alveolarno-tubularne žlijezde. Sastoje se od terminalnih dijelova i kanala koji uklanjaju sekret. Terminalni odsjeci (portio terminalis), prema strukturi i prirodi izlučenog sekreta, dijele se na tri tipa: proteinski (serozni), mukozni i mješoviti (tj. proteinski). Izvodni kanali žlijezda slinovnica dijele se na intralobularne (ductus interlobularis), uključujući interkalate (ductus intercalate) i prugaste (ductus striatus), interlobularne (ductus interlobularis) izvodne kanale i kanale žlijezda (ductus excretorius seu glandulae). Proteinske žlezde luče tečni sekret bogat enzimima. Sluzne žlijezde stvaraju gušći, viskozni sekret s većim sadržajem mucina, tvari koja uključuje glikoproteine. Prema mehanizmu odvajanja sekreta iz ćelija, sve pljuvačne žlezde su merokrine. Žlijezde slinovnice obavljaju egzokrine i endokrine funkcije. Egzokrina funkcija je redovno oslobađanje pljuvačke u usnu šupljinu. Sastoji se od vode (oko 99%), proteinskih supstanci, uključujući enzime, neorganskih materija, kao i ćelijskih elemenata (epitelne ćelije i leukociti). Slina vlaži hranu i daje joj polutečnu konzistenciju, što olakšava žvakanje i gutanje. Stalno vlaženje sluzokože obraza i usana pljuvačkom pospješuje čin artikulacije. Jedna od važnih funkcija pljuvačke je enzimska obrada hrane. Enzimi pljuvačke mogu učestvovati u razgradnji: polisaharida (amilaza, maltaza, hijaluronidaza), nukleinskih kiselina i nukleoproteina (nukleaze i kalikrein), proteina (proteaze slične kalikreinu, pepsinogena, enzima sličnih tripsinu), ćelijskih membrana (sozimskih membrana). Uz sekretornu funkciju, žlijezde slinovnice obavljaju i funkciju izlučivanja. Sa pljuvačkom se u vanjsku sredinu oslobađaju razne organske i neorganske tvari: mokraćna kiselina, kreatin, željezo, jod itd. Zaštitna funkcija pljuvačnih žlijezda je lučenje baktericidne tvari - lizozima, kao i imunoglobulina klase A. Endokrinu funkciju žlijezda slinovnica osigurava prisustvo u pljuvački biološki aktivnih supstanci kao što su hormoni - inzulin, parotin, faktor rasta živaca (NGF), faktor rasta epitela (EGF), faktor transformacije timocita (TTF), faktor smrtnosti, itd. Žlijezde slinovnice su aktivno uključene u regulaciju homeostaze vode i soli.

Razvoj. Formiranje parotidnih žlijezda događa se u 8. tjednu embriogeneze, kada epitelne niti počinju da rastu iz epitela usne šupljine u mezenhim ispod prema otvoru desnog i lijevog uha. Brojni izdanci pupolje iz ovih konopca, formirajući prvo izvodne kanale, a zatim terminalne dijelove. U 10-12 sedmici postoji sistem razgranatih epitelnih vrpci i urastanja nervnih vlakana. U 4-6 mjesecu razvoja formiraju se terminalni dijelovi žlijezda, a do 8-9 mjeseca u njima se pojavljuju praznine. Interkalarni kanali i terminalni dijelovi kod fetusa i djece mlađe od dvije godine predstavljeni su tipičnim mukoznim stanicama. Od mezenhima, do 5-5½ mjeseca embriogeneze, diferenciraju se vezivnotkivna kapsula i slojevi interlobularnog vezivnog tkiva. U početku je sekret sluzave prirode. U posljednjim mjesecima razvoja fetalna pljuvačka pokazuje amilolitičku aktivnost. Submandibularne žlijezde se formiraju u 6. sedmici embriogeneze. U sedmici 8 formiraju se praznine u epitelnim vrpcama. Epitel primarnih izvodnih kanala je prvo dvoslojan, a zatim višeslojan. Terminalne sekcije se formiraju u 16. sedmici. Sluznice terminalnih odjeljaka nastaju u procesu sluzi stanica interkalarnih kanala. Proces diferencijacije terminalnih presjeka i intralobularnih kanala u interkalarne sekcije i pljuvačne cijevi nastavlja se iu postnatalnom periodu razvoja. Kod novorođenčadi se u terminalnim dijelovima formiraju elementi koji se sastoje od žljezdanih stanica kubičnog i prizmatičnog oblika, formirajući proteinski sekret (Gianuzzijev polumjesec). Sekrecija u terminalnim dijelovima počinje kod fetusa starih 4 mjeseca. Sastav sekreta razlikuje se od onog kod odrasle osobe. Podjezične žlijezde se formiraju u 8. tjednu embriogeneze u obliku naraslica iz oralnih krajeva submandibularnih žlijezda. U 12. sedmici uočava se pupanje i grananje rudimenta epitela. Parotidne žlezde

Parotidna žlijezda (gl. parotis) je složena alveolarna razgranata žlijezda koja luči proteinski sekret u usnu šupljinu, a ima i endokrinu funkciju. Sa vanjske strane je prekriven gustom vezivnotkivnom kapsulom. Žlijezda ima izraženu lobularnu strukturu. U slojevima vezivnog tkiva između lobula nalaze se interlobularni kanali i krvni sudovi. Završni dijelovi parotidne žlijezde su proteinski (serozni). Sastoje se od konusnih sekretornih ćelija - proteinskih ćelija, ili serocita (serociti), i mioepitelnih ćelija. Serociti imaju uski apikalni dio koji strši u lumen terminalnog dijela. Sadrži acidofilne sekretorne granule, čiji broj varira u zavisnosti od faze sekrecije. Bazalni dio ćelije je širi i sadrži jezgro. U fazi akumulacije sekreta, veličine ćelija se značajno povećavaju, a nakon sekrecije se smanjuju, jedro postaje zaobljeno. U sekreciji parotidnih žlijezda dominira proteinska komponenta, ali često sadrži i mukopolisaharide, pa se takve žlijezde mogu nazvati seromukoznim. Enzimi α-amilaza i DNaza detektuju se u sekretornim granulama. Citokemijski i elektronski mikroskopski razlikuje se nekoliko tipova granula - PAS-pozitivne sa elektronskim gustim rubom, PAS-negativne i male homogene sferne oblike. Između serocita u terminalnim dijelovima parotidne žlijezde nalaze se međućelijski sekretorni tubuli, čiji lumen ima promjer od oko 1 µm. Sekreti se oslobađaju iz ćelija u ove tubule, koji zatim ulaze u lumen terminalnog sekretornog odjeljka. Ukupna sekretorna površina terminalnih dijelova obje žlijezde doseže gotovo 1,5 m2. Mioepitelne ćelije (mioepitelne ćelije) čine drugi sloj ćelija u terminalnim sekretornim sekcijama. Po porijeklu su epitelne ćelije, po funkciji su kontraktilni elementi koji podsjećaju na mišićne ćelije. Nazivaju se i zvjezdastim epitelnim stanicama, jer imaju zvjezdasti oblik i njihovi procesi pokrivaju terminalne sekretorne dijelove poput košara. Mioepitelne ćelije se uvek nalaze između bazalne membrane i baze epitelnih ćelija. Svojim kontrakcijama doprinose oslobađanju sekreta iz krajnjih sekcija. Sistem izvodnih kanala uključuje interkalarne, prugaste i interlobularne kanale i kanal žlijezde. Intralobularni interkalarni kanali parotidne žlijezde počinju direktno od njenih terminalnih dijelova. Obično su jako razgranati. Interkalarni kanali su obloženi kubičnim ili skvamoznim epitelom. Drugi sloj u njima čine mioepiteliociti. U stanicama u blizini acinusa nalaze se granule guste elektronom koje sadrže mukopolisaharide; ovdje se također nalaze tonofilamenti, ribosomi i agranularni endoplazmatski retikulum. Poprečni kanali pljuvačke su nastavak interkalarnih kanala i također se nalaze unutar lobula. Njihov prečnik je mnogo veći od interkalarnih kanala, a lumen je dobro definisan. Poprečno-prugasti kanali se granaju i često formiraju ampularne produžetke. Obložene su jednoslojnim prizmatičnim epitelom. Citoplazma ćelija je acidofilna. U apikalnom dijelu ćelija vidljivi su mikrovili, sekretorne granule sa sadržajem različite elektronske gustine i Golgijev aparat. U bazalnim dijelovima epitelnih stanica jasno su vidljive bazalne pruge formirane od mitohondrija smještenih u citoplazmi između nabora citoleme okomito na bazalnu membranu. Na prugastim presjecima otkrivene su ciklične promjene koje nisu povezane s ritmom probavnog procesa. Interlobularni izvodni kanali obloženi su dvoslojnim epitelom. Kako se kanali povećavaju, njihov epitel postepeno postaje višeslojan. Izvodni kanali su okruženi slojevima labavog vlaknastog vezivnog tkiva. Kanal parotidne žlijezde, počevši od njenog tijela, prolazi kroz žvačni mišić, a njena usta se nalaze na površini sluznice obraza u nivou drugog gornjeg kutnjaka (velikog kutnjaka). Kanal je obložen višeslojnim kubičnim epitelom, a na ušću – višeslojnim pločastim epitelom.

Submandibularne žlijezde

Submandibularna žlijezda (gll. submaxillare) je složena alveolarna (ponegdje alveolarno-cijevasta) razgranata žlijezda. Priroda sekreta je mješovita, proteinsko-sluzasta. Površina gvožđa je okružena kapsulom vezivnog tkiva. Terminalni sekretorni odsjeci submandibularne žlijezde su dva tipa: proteinski i proteinsko-sluzokožni, ali u njemu prevladavaju proteinski terminalni dijelovi. Sekretorne granule serocita imaju nisku elektronsku gustinu. Često granule sadrže jezgro gusto po elektronima. Završni dijelovi (acini) se sastoje od 10-18 seromukoznih ćelija, od kojih se samo 4-6 ćelija nalazi oko lumena acinusa. Sekretorne granule sadrže glikolipide i glikoproteine. Mješoviti terminalni dijelovi su veći od proteinskih i sastoje se od dvije vrste ćelija - mukoznih i proteinskih. Mukozne ćelije (mucocyti) su veće od proteinskih ćelija i zauzimaju središnji dio terminalnog dijela. Jezgra mukoznih stanica uvijek su smještena u njihovoj bazi, snažno su spljoštena i zbijena. Citoplazma ovih ćelija ima ćelijsku strukturu zbog prisustva mukoznog sekreta u njoj. Mali broj proteinskih ćelija prekriva mukozne ćelije u obliku seroznog polumjeseca (semilunium serosum). Bijeli (serozni) polumjeseci Giannuzzi karakteristične su strukture mješovitih žlijezda. Između ćelija žlezde nalaze se međućelijski sekretorni tubuli. Izvan polumjesecnih ćelija leže mioepitelne ćelije. Interkalarni kanali submandibularne žlezde su manje razgranati i kraći od onih u parotidnoj žlezdi, što se objašnjava stvaranjem sluzi nekih od ovih delova tokom razvoja. Ćelije ovih odjeljaka sadrže male sekretorne granule, često s malim gustim jezgrama. Poprečnoprugasti kanali u submandibularnoj žlijezdi su vrlo dobro razvijeni, dugi i jako razgranati. Često sadrže suženja i proširenja nalik na balon. Prizmatični epitel koji ih oblaže dobro definisanim bazalnim prugama sadrži žuti pigment. Među ćelijama, elektronska mikroskopija razlikuje nekoliko tipova - široke tamne, visoke svijetle, male ćelije trokutastog oblika (slabo diferencirane) i staklene ćelije. U bazalnom dijelu visokih stanica na bočnim površinama nalaze se brojne citoplazmatske projekcije. Neke životinje (glodavci), pored prugastih kanala, imaju granularne presjeke, čije stanice često imaju dobro razvijen Golgijev aparat, često smješten u bazalnom dijelu, i granule koje sadrže proteaze slične tripsinu, kao i niz hormonalni faktori i faktori koji stimulišu rast. Utvrđeno je da su endokrine funkcije pljuvačnih žlijezda (lučenje inzulinskih i drugih supstanci) povezane sa ovim odjelima. Interlobularni izvodni kanali submandibularne žlijezde, smješteni u septama vezivnog tkiva, obloženi su prvo dvoslojnim, a zatim višeslojnim epitelom. Kanal submandibularne žlezde otvara se pored kanala sublingvalne žlezde na prednjoj ivici frenuluma jezika. Usta su obložena slojevitim pločastim epitelom. Kanal submandibularne žlezde je više razgranat od kanala parotidne žlezde.

Sublingvalne žlezde

Sublingvalna žlijezda (gl. sublinguale) je složena alveolarno-cijevasta razgranata žlijezda. Priroda sekreta je mješovita, mukozno-proteinska, sa predominacijom sluzavog sekreta. Ima tri tipa terminalnih sekretornih odjeljaka: proteinski, mješoviti i mukozni. Proteinski terminalni dijelovi su vrlo malobrojni. Mješoviti terminalni dijelovi čine većinu žlijezde i sastoje se od proteinskih polumjeseca i mukoznih stanica. U njima su bolje izraženi polumjeseci koje formiraju seromukozne stanice nego u submandibularnoj žlijezdi. Ćelije koje formiraju polumjesec u sublingvalnoj žlijezdi značajno se razlikuju od odgovarajućih ćelija u parotidnim i submandibularnim žlijezdama. Njihove sekretorne granule reaguju na mucin. Ove ćelije luče i proteine ​​i sluzokože i stoga se nazivaju seromukozne ćelije. Imaju visoko razvijen granularni endoplazmatski retikulum. Opremljeni su intercelularnim sekretornim tubulima. Čisto mukozni terminalni dijelovi ove žlijezde sastoje se od karakterističnih mukoznih stanica koje sadrže hondroitin sulfat B i glikoproteine. Mioepitelni elementi formiraju vanjski sloj u svim tipovima krajnjih presjeka. U sublingvalnoj žlijezdi, ukupna površina interkalarnih kanala je vrlo mala, jer su tijekom embrionalnog razvoja gotovo potpuno sluzni, formirajući mukozne dijelove terminalnih dijelova. Poprečno-prugasti kanali u ovoj žlijezdi su slabo razvijeni: vrlo su kratki i na nekim mjestima odsutni. Ovi kanali su obloženi prizmatičnim ili kuboidnim epitelom, u kojem su također vidljive bazalne pruge, kao i u odgovarajućim kanalima drugih pljuvačnih žlijezda. Citoplazma epitelnih ćelija koje oblažu prugaste kanale sadrži male vezikule, koje se smatraju indikatorom izlučivanja. Intralobularni i interlobularni izvodni kanali sublingvalne žlijezde formirani su od dvoslojnog prizmatičnog epitela, a na ustima - od višeslojnog skvamoznog epitela. Intralobularne i interlobularne pregrade u ovim žlijezdama su bolje razvijene nego u parotidnim ili submandibularnim žlijezdama. Vaskularizacija. Sve pljuvačne žlezde su bogato snabdevene krvnim sudovima. Arterije koje ulaze u žlijezde prate grane izvodnih kanala. Od njih se protežu grane koje hrane zidove kanala. Na krajnjim dijelovima, male arterije se raspadaju u kapilarnu mrežu koja gusto isprepliće svaki od ovih odjeljaka. Iz krvnih kapilara krv se skuplja u vene, koje prate tok arterija. Cirkulatorni sistem pljuvačnih žlezda karakteriše prisustvo značajnog broja arteriovenularnih anastomoza (AVA). Nalaze se na kapiji žlijezde, na ulazu krvnih žila u lobulu i ispred kapilarne mreže terminalnih dijelova. Anastomoze u pljuvačnim žlijezdama omogućavaju značajnu promjenu intenziteta opskrbe krvlju pojedinih krajnjih dijelova, lobula, pa čak i cijele žlijezde, a samim tim i promjene sekrecije u žlijezdama slinovnicama. Inervacija. Eferentna, ili sekretorna, vlakna velikih pljuvačnih žlijezda dolaze iz dva izvora: dijela parasimpatičkog i simpatičkog nervnog sistema. Histološki, mijelinizirani i nemijelinizirani nervi nalaze se u žlijezdama, prateći tok krvnih žila i kanala. Oni formiraju nervne završetke u zidovima krvnih žila, na krajnjim dijelovima i u izvodnim kanalima žlijezda. Morfološke razlike između sekretornih i vaskularnih nerava ne mogu se uvijek utvrditi. U eksperimentima na submandibularnoj žlijezdi životinja pokazalo se da uključenost simpatičkih eferentnih puteva u refleks dovodi do stvaranja viskozne sline koja sadrži veliku količinu sluzi. Kada su parasimpatički eferentni putevi iritirani, formira se tekući proteinski sekret. Zatvaranje i otvaranje lumena arteriovenularnih anastomoza i terminalnih vena također je određeno nervnim impulsima. Promjene vezane za dob. Nakon rođenja, procesi morfogeneze u parotidnim pljuvačnim žlijezdama nastavljaju se do 16...20 godina; u ovom slučaju, žljezdano tkivo prevladava nad vezivnim tkivom. Nakon 40 godina uočavaju se involutivne promjene, koje karakterizira smanjenje volumena žljezdanog tkiva, povećanje masnog tkiva i jaka proliferacija vezivnog tkiva. U prve 2 godine života parotidne žlijezde proizvode uglavnom mukozni sekret, od 3. godine do starosti - proteinski sekret, a do 80-ih godina ponovo pretežno mukozni sekret. U submandibularnim žlijezdama opažen je potpuni razvoj seroznih i mukoznih sekretornih odjeljaka kod 5-mjesečne djece. Rast sublingvalnih žlijezda, kao i drugih, najintenzivnije se javlja u prve dvije godine života. Njihov maksimalni razvoj bilježi se do 25 godina. Nakon 50 godina počinju involutivne promjene. Regeneracija. Funkcioniranje žlijezda slinovnica neizbježno je praćeno djelomičnim uništavanjem epitelnih žljezdanih stanica. Umiruće ćelije karakteriziraju velike veličine, piknotična jezgra i gusta zrnasta citoplazma, jako obojena kiselim bojama. Takve ćelije se nazivaju ćelije nabubrenja. Obnova parenhima žlijezde provodi se uglavnom kroz intracelularnu regeneraciju i rijetke diobe duktalnih stanica.