staterenta.ru Виды макияжа. Материалы. Лицо. Форма бровей.
К сожалению, у акушеров до настоящего времени существует целый ряд заблуждений. Наиболее часто озвучиваемое: «беременность противопоказана - родите больного ребенка». Нередко приходится сталкиваться с необоснованным выбором метода родоразрешения путем проведения кесарева сечения только на основании того, что будущая мама страдает эпилепсией. Достаточно частое мнение: «нельзя ребенка кормить грудью, так как Вы принимаете противоэпилептические препараты (ПЭП)» и др. И, наконец, каких только заблуждений не приходится выслушивать со стороны пациенток. Наиболее типичные из них: «Нельзя иметь детей, так как заболевание передается по наследству»; «Прием ПЭП приводит к врожденным уродствам». С другой стороны, существует заблуждение, что замужество и роды «вылечивают» эпилепсию. Достаточно часто приходится выслушивать предположение о том, что во время беременности будет учащение припадков. Практически все женщины считают, что в родах высока вероятность развития судорожного приступа. Бытует мнение, что пациенткам нельзя вскармливать ребенка грудью …
В каких случаях следует убедить женщину воздержаться от планирования беременности или прервать имеющуюся беременность?
Решение вопроса о вынашивании беременности и лекарственной терапии возможно только после консультации невролога-эпилептолога или невролога-эксперта и комплексной оценки риска утяжеления эпилепсии во время настоящей беременности, тератогенного и мутагенного потенциала принимаемых ПЭП, возраста пациентки.
Основными противопоказаниями для вынашивания (пролонгирования) беременности являются: во-первых, труднокурабельная (фармакорезистентная) эпилепсия с частыми припадками, во-вторых, статусное течение эпилепсии, в-третьих, выраженные изменения личности, представляющие угрозу для здоровья и жизни матери и плода.
Также противопоказаниями к вынашиванию беременности являются: впервые развившаяся или впервые выявленная эпилепсия, некомпенсированная (активная) эпилепсия с умеренными и частыми комплексными фокальными и/или генерализованными (вторично генерализованными) припадками, клинически значимые нежелательные лекарственные явления, связанные с приемом ПЭП.
Однако противопоказания к вынашиванию беременности являются относительными (обратите внимание: в стандартах Великобритании и Американской академии неврологии (AAN) не указаны противопоказания к беременности и рождению детей). Если женщина решила забеременеть, то даже при некомпенсированном течении заболевания и грубых личностных изменениях беременность прерывается только с ее согласия.
Как влияют беременность и эпилепсия друг на друга?
В отношении влияния беременности на течение эпилепсии единого мнения среди авторов, изучающих эту проблему, - нет. Одни авторы отмечают улучшение течения основного заболевания в период беременности, а другие высказывают противоположное мнение, считая, что беременность неблагоприятно влияет на течение эпилептического процесса, вызывая его обострение либо манифестацию. По данным Barbara Tettenborn и соавт. (2003), наблюдения за больными в период беременности выявили уменьшение количества припадков в 67% случаев, полное их прекращение в 21% случаев и увеличение в 33% наблюдений. Согласно обобщенным данным, обострение эпилепсии во время беременности наблюдается приблизительно в 10% случаев (при этом одни авторы отмечали учащение эпилептических приступов исключительно в 1-ом триместре беременности, другие выявили преимущественное учащение приступов в 3-ем триместре), в 5% происходит урежение частоты припадков, а в 85% существенного изменения частоты приступов не отмечается. Также существует мнение, что частота эпилептических приступов, возникших во время беременности, зависит от частоты приступов до беременности: у пациенток с частыми приступами до беременности (чаще 1 раза в месяц) во время беременности они также учащаются, а отсутствие приступов на протяжении девяти месяцев до беременности характеризуется высокой частотой (84 - 92%) сохранения данного состояния во время беременности.
Однако! В результате метаанализа данных международных исследований показано, что в настоящее время нет убедительных свидетельств достоверного изменения частоты припадков и повышения частоты эпилептического статуса во время беременности.
К сожалению, на сегодняшний день недостаточно доказательных данных об осложнениях беременности у женщин с эпилепсией. Можно считать установленными следующие осложнения беременности (повышение риска): кесарево сечение (учащение в 1,5 раза), преждевременные роды (нет значимого повышения риска, однако у курящих женщин достоверно повышается риск преждевременных родов), кровотечения (учащение в 1,5 раза). При этом ряд осложнений беременности, которые было принято считать характерными для женщин, больных эпилепсией (преэклампсия, гипертензия, спонтанный аборт, эпилептический статус), не имеют статистического подтверждения и основываются на отдельных сообщениях и публикациях.
Какая вероятность рождения ребенка с врожденными пороками развития и наследования ребенком эпилепсии?
У детей, рожденных от женщин, больных эпилепсией, частота врожденных пороков развития (вследствие токсического влияния ПЭП на плод) превышает популяционные данные в 1,2 - 2 раза (наиболее часто пороки развиваются при приеме матерями ПЭП «старой» генерации). В последние годы установлено, что независимо от приема ПЭП припадки любого типа в первом триместре беременности увеличивают риск развития мальформаций у детей до 10 - 12,3% по сравнению с 4% у детей матерей, больных эпилепсией, но без приступов во время беременности (мальформации - стойкие морфологические изменения органа, системы или организма, которые выходят за пределы их строения, в результате нарушения развития зародыша).
Единого мнения в отношении риска наследования ребенком эпилепсии нет. Считается, что при идиопатических формах эпилепсии вероятность наследования достигает 10%, при симптоматических и криптогенных она несколько выше, чем в популяции (2 - 3%). Риск возникновения эпилепсии у ребенка составляет 4 - 5%, если мать ребенка больна эпилепсией, и 2%, если эпилепсией страдает отец. Если эпилепсией страдают оба родителя, вероятность наследования заболевания достигает 5 - 20%, она максимальна при наличии у родителей идиопатических форм эпилепсии и минимальна при симптоматических/криптогенных формах.
Что необходимо знать женщине с эпилепсией в случае планирования беременности?
При ведении беременности у женщин, страдающих эпилепсией, важно помнить о необходимости ее планирования совместно с эпилептологом (в случае его отсутствия - с неврологом), акушером-гинекологом, медицинским генетиком.
Всех женщин больных эпилепсией информируют о возможных осложнениях беременности, риске врожденной патологии и вероятности наследования ребенком эпилепсии.
До наступления беременности желательно добиться медикаментозной ремиссии. В случае наличия у больной стойкой многолетней (не менее 3 лет) медикаментозной ремиссии возможна постепенная отмена противоэпилептического лечения до наступления беременности. Если не достигнута полная медикаментозная ремиссия, то необходимо исключить генерализованные судорожные приступы (в этом случае считается, что задача подготовительного этапа частично решена). Задачей противоэпилептического лечения на этом этапе - компенсация заболевания - является «минимальная доза ПЭП» с «наименьшим тератогенным потенциалом».
С целью предотвращения врожденных аномалий развития плода показано назначение фолиевой кислоты по 3 - 5 мг/сут в 3 приема до зачатия (за 2 - 3 месяца) и на протяжении I триместра беременности (до 13 недель). Однако следует помнить, что бесконтрольный прием препаратов фолиевой кислоты в качестве метода профилактики врожденных пороков развития плода может привести к неконтролируемому повышению частоты эпилептических припадков. При терапии двумя фермент-индуцирующими ПЭП (см. далее) в I триместре беременности дополнительно к фолиевой кислоте назначается витамин В12 подкожно в дозировке 200 - 500 мкг в неделю.
Если планируемая беременность откладывается на неопределенный срок для достижения конкретных целей (достижение медикаментозной ремиссии или компенсации заболевания), женщины, принимающие ПЭП, должны быть информированы о возможности использования современных методов контрацепции для предупреждения нежелательной беременности. Указанное информирование обусловлено возможностью ПЭП снижать «надежность» контрацептивных препаратов (также и контрацептивы, в свою очередь, могут снижать эффективность ПЭП). Поэтому при выборе метода контрацепции для женщин с эпилепсией следует учитывать не только возраст, репродуктивные планы, гинекологический анамнез, состояние репродуктивной системы, но прежде всего противоэпилептическую терапию.
Для женщин с эпилепсией абсолютно безопасными являются негормональные методы контрацепции: химические, барьерные и внутриматочная контрацепция. Физиологические (естественные) методы контрацепции могут успешно применяться при соблюдении определенных условий и грамотном консультировании. В тех случаях, когда женщина отдает предпочтение гормональному методу контрацепции рекомендуется использовать монофазные комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с содержанием этинилэстрадиола не менее 30 мкг в двойной дозировке. Пероральные гормональные контрацептивы, содержащие только прогестаген не могут быть рекомендованы женщинам, принимающим ПЭП-индукторы микросомальных ферментов печени (барбитураты, карбамазепин, окскарбазепин, фенитоин, фелбамат, топирамат в дозе более 200 мг/сут). Есть опубликованные данные о противозачаточных неудачах этих методов. Трехфазные контрацептивы не являются препаратом выбора первой очереди. За счет имитации изменения концентрации гормонов крови они могут влиять на течение катамениальной (менструальной) эпилепсии.
В чем заключаются особенности клинического и лабораторного контроля беременных женщин, страдающих эпилепсией?
При компенсированном заболевании с ремиссией эпилептических припадков регулярность посещения невролога составляет 1 раз в 2 месяца, акушера-гинеколога - согласно нормативам, при парциальных припадках - соответственно 1 раз в месяц и 1 раз в 2 неделю. При учащении припадков необходимо сразу же обращаться к неврологу. Причинами учащения либо утяжеления припадков могут быть недосыпание, соматическая патология, в том числе положительный водный баланс, нарушение медикаментозного режима и др. Эпилепсия сама по себе не является показанием для лечения беременной в специализированном неврологическом отделении.
Среди лабораторных исследований большое значение уделяется таким методам, как: клинический анализ крови (гемограмма), биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, калий, натрий, билирубин, алатат-аминотрансфераза (АлАТ), аспартат-аминотрансфераза (АсАТ), амилаза, креатинин, мочевина, натрий, кальций, магний), общий анализ мочи. С учетом потенциально негативного влияния ряда ПЭП на фолатный цикл рекомендуются дополнительные лабораторные исследования: уровень фолиевой кислоты, гомоцистеина, цианокобаламина в сыворотке крови (за три месяца до планируемой беременности и в I триместре беременности). Важно исследование генетических маркеров нарушений фолатного цикла - полиморфизмов гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), гена метионинсинтетазы (MTR), а также гена метионинсинтетазы редуктазы (MTRR), что доступно в клинической практике в большинстве крупных городов Российской Федерации.
Среди функциональных методов диагностики рекомендуется проведение в динамике электроэнцефалограммы [ЭЭГ] (при компенсированном течении эпилепсии выполняют 1 раз в 2 месяц и реже, при припадках - при каждом обращении беременной к неврологу), в том числе на оборудовании видео-ЭЭГ-мониторинга (проба с гипервентиляцией у беременных женщин с эпилепсией не рекомендуется к использованию, особенно в III триместре беременности); электрокардиографии (ЭКГ) или суточного мониторинга ЭКГ по Холтеру (при приеме карбамазепина, фенитоина, окскарбазепина, лакосамида, габапентина, прегабалина, леветирацетама, оказывающих влияние на сердечный ритм и проводимость). Беременных, страдающих эпилепсией, целесообразно госпитализировать в отделение патологии беременности в сроке 19 - 20 недель для комплексного обследования (и проведения профилактического лечения).
В чем заключается пренатальный скрининг у беременной женщины с эпилепсией?
Женщины в плановом порядке обязательно должны проходить предусмотренное обследование () с целью выявления врожденных пороков развития плода. В I-ом триместре: УЗИ при постановке на учет, биохимический и ультразвуковой генетический скрининг на 12 - 13-й неделе. Во II-ом триместре: с 16 - 17-й недели - гормональное обследование фетоплацентарного комплекса (α-фетопротеин, плацентарный лактоген, эстриол, прогестерон) с динамика показателей (при компенсации 1 раз в 2 месяц либо после припадка); генетическое УЗИ-обследование в 21 - 22 недели. В III-ем триместре: УЗИ – показатели маточно-плацентарно-плодового кровотока - 1 раз в месяц, динамика показателей фетоплацентарного комплекса (при компенсации 1 раз в 2 месяц либо после припадка), кардиотокография с 26-й недели, генетическое УЗИ-обследование в 32 недели. Учитывая риск развития врожденной патологии (все ПЭП считаются потенциально тератогенными), обязательным является консультация генетика с I триместра беременности (не позднее, чем до 17 недели беременности), по показаниям дополнительно назначают инвазивные методы генетического исследования.
Какие существуют принципы лечения эпилепсии у беременных женщин?
Лечению подлежат все беременные с активной эпилепсией. ПЭП назначаются и корригируются только неврологом-эпилептологом. При вынашивании беременности прием ПЭП должен проводиться под контролем показателей терапевтического лекарственного мониторинга в I, II, III триместрах беременности и после родоразрешения на 7 - 10-е сутки. Ни один ПЭП не имеет преимущества перед другими, а его выбор осуществляется с учетом: типа припадков и формы эпилепсии, индивидуальной чувствительности (к ПЭП) организма пациентки, безопасности для плода, влияния на фолатный цикл. При впервые выявленной эпилепсии лечение начинается после комплексного обследования (клинического, электроэнцефалографического, нейрорадиологического) с последующим решением вопроса о возможности вынашивания беременности. Во время вынашивания беременности во всех случаях может быть рекомендовано применение витаминов группы «В» в составе общего комплекса витаминов.
Более подробно о принципах лечения эпилепсии у беременных женщин читайте в статье «Беременность и эпилепсия - лечение «двух пациентов в одном» [читать ]
Какие существуют принципы родоразрешения беременных женщин с эпилепсией?
Родоразрешение должно проводиться в специализированном акушерском стационаре. Рекомендуется плановая дородовая госпитализация всех беременных женщин с эпилепсией за 1 - 2 недели до предполагаемого срока родов (38 - 39-я недели гестации). Выбор способа родоразрешения у беременных женщин, страдающих эпилепсией, осуществляется строго индивидуально. Родоразрешение через естественные родовые пути допускается при отсутствии эпилептических припадков (при компенсированной эпилепсии) и акушерских противопоказаний. Операция кесарева сечения показана при сохранении эпилептических прпадков, в том числе при неполной клинико-электро-энцефалографической ремиссии эпилепсии, или при срыве ремиссии эпилепсии во время вынашивания настоящей беременности.
При выборе метода обезболивания родов предпочтение отдается эпидуральной анестезии. Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии очень редки: в частности, при нарушении циркуляции спинномозговой жидкости (ликвора) вследствие перенесенной патологии ЦНС. Возможно применение общих (центральных) анестетиков - средств для наркоза - с низким эпилептогенным потенциалом. Не рекомендуется использование диссоциантных анестетиков - кетамина и его аналогов, а также галогенсодержащих ингаляционных анестетиков (галотана, севофлюрана, десфлюрана и др.) в связи с имеющимся у них проконвульсантным эффектом и высоким риском срыва ремиссии эпилепсии в раннем послеродовом периоде.
Ранний послеродовый период (первые 7 суток), а также первые 3 месяца после родов являются угрожающими в плане декомпенсации эпилепсии, поэтому в эти сроки необходима тщательная коррекция противоэпилептической терапии.
Возможно ли грудное вскармливание детей матерью, принимающей ПЭП?
Эпилепсия не является противопоказанием для кормления грудью, то есть матерям, страдающим эпилепсией, в настоящее время не рекомендуется воздерживаться от грудного вскармливания. При решении вопроса о грудном вскармливании в каждом конкретном случае следует взвешивать соотношение польза/риск. На практике следует руководствоваться правилом: грудное вскармливание показано, если позволяет состояние ребенка. На основании клинических исследований установлено, что при применении большинства ПЭП в терапевтических дозах побочных реакций у новорожденных не отмечалось (не рекомендуются для применения в период лактации - в связи с недостаточной изученностью в клинических исследованиях - фелбамат, тиагабин и топирамат). При развитии побочных явлений у ребенка (на фоне постоянного приема матерью ПЭП, например, диатеза - кожные высыпания, раздражительности или выраженного седативного эффекта) следует избегать грудного вскармливания либо прикладывать ребенка к груди перед очередным приемом ПЭП.
Читайте также :
статья «Проблемы, связанные с течением беременности и родов и состояние здоровья потомства женщин с эпилепсией (обзор литературы)» Е.В. Бочкарева, Л.И. Ильенко, И.Н. Холодова, Г.С. Коваль, О.А. Пылаева, К.В. Воронкова (журнал «Вестник эпилептологии» №1, 2013) [читать ];
статья «Репродуктивные и акушерские проблемы у женщин с эпилепсией» Е.Б. Цивцивадзе, П.Н. Власов, В.А. Петрухин; ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии», Москва (журнал «Российский вестник акушера-гинеколога» №3, 2014) [читать ]
© Laesus De Liro
Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.
Posts from This Journal by “беременность” Tag
Головная боль у беременных
… самая частая причина проведения нейровизуализации у беременных. Во время беременности чаще встречаются первичная головная боль (ГБ),…
Казалось бы беременность и эпилепсия вещи несовместимые. Но современная медицина позволила женщинам страдающим данным заболеванием иметь детей. Поэтому мы решили рассказать о специфике ведения беременности при эпилепсии, влиянии приступов и медикаментов на плод.
Эпилепсия и беременность
Эпилепсия – распространенное неврологическое заболевание. Для него свойственно появление внезапных приступов или судорог. Заболевание носит хронический характер.
Эпилептические припадки, возникают из-за аномальной активности нервных клеток в головном мозге. Схожи с электрическим зарядом.
Заболевание неизлечимое, но поддающееся корректировке. При правильном лечении количество приступов снижается до единичных в год.
Формы эпилепсии:
- Локализуемая – подразделяется на фокальную и парциальную;
- Генерализованная: идиопатическая и симптоматическая;
- Криптогенная;
- Посттравматическая;
- Алкогольная;
- Ночная.
У беременной может быть диагностирована любая из представленных форм. Наибольшую опасность представляет генерализованная.
Во время беременности все заболевания, находящиеся в стадии хронизации, обостряются. Не исключением становится и эпилепсия.
Эпилептические синдромы осложняют гестационный период. Могут стать причиной и антенатальной гибели плода.
Влияние падучей болезни может никак не отразиться на плоде. Например, в тех случаях, когда эпилепсия беременной под врачебным контролем.
Заболевание является противопоказанием для беременности при частом проявлении болезни и тяжелом течении судорог.
Для заболевания характерна этапность наступления приступов:
- Раздражительность;
- Изменение в поведении;
- Повышенная раздражимость.
Затем наступает аура. Состояние перед началом судорог, плавно перетекающие в приступ.
Показания и противопоказания к беременности при эпилепсии
Противопоказанием к планированию беременности при данном роде заболевания являются:
- наличие эпилептического статуса у беременной;
- видимые неврологические расстройства;
- безрезультативное лечение АЭП;
- частые судороги генерализованного характера;
- пребывание в «ауре».
Состояние, когда женщинам разрешено беременеть:
- отсутствие припадков длительное время;
- стойкая медикаментозная ремиссия;
- субкомпенсационный период болезни.
Важно! Эпилептические припадки могут проявиться во время беременности, даже при длительном их отсутствии. Поэтому ведение беременности осуществляется с постоянным контролем, дабы не навредить ни матери, ни ребенку.
Влияние АЭП на здоровье и развитие плода
Решив рожать, женщину с эпилепсией предупреждают о всевозможных рисках и негативных последствиях.
Для исключения патологий новорожденного учащается количество .
Остальные процедуры и посещения врачей осуществляются по стандартной схеме.
Разрешенные фармацевтические препараты в гестационный период:
Видео: беременность при эпилепсии
Вопрос “от чего может быть эпилептический припадок?” интересует многих. В наших силах попытаться найти на него ответ. Итак, по какой-то причине все нервные клетки какой-то части мозга единовременно приходят в состояние возбуждения. Возникает приступ. Место, в котором нервные клетки возбуждаются, именуют эпилептогенным очагом.
Почему так происходит и по какой причине такой очаг образовывается — сказать на сто процентов очень сложно. Начать стоит с того, что подобные патологии могут быть обусловлены на генном уровне, передаваться из поколения в поколение. Но не только гены всему виной. Причины возникновения эпилептогенного очага могут быть и такими:
- травма головы;
- менингит;
- инсульт;
- алкоголизм;
- наркомания.
И эти причины далеко не единственные.
Симптомы
Первые признаки эпилептического припадка у будущей мамы — это судороги. Кроме них у беременной может запасть язык, может пойти ртом пена или начаться рвота. Из-за всех перечисленных выше непроизвольных действий может случиться выкидыш на ранних сроках вынашивания. Дело в том что припадки провоцируют возникновение кислородного голодания у плода. И не только его. Если судорожные припадки являются генерализованными (то есть большими, обширными, охватывающими всё тело), представительница прекрасного пола может получить травму, которая повлечёт за собой необратимые изменения в организме.
Диагностика эпилепсии при беременности
Сбор анамнеза у беременной с подозрением на эпилепсию начинается с уточнения следующих вопросов:
- как протекали предыдущие беременности, если они были;
- как развивались старшие дети в раннем возрасте (если они есть);
- какие заболевания головного мозга перенесла пациентка;
- какие у неё были травмы черепа;
- бывали ли случаи эпилепсии в роду;
- есть ли у будущей мамы вредные привычки;
- какими обычно у неё бывают приступы, чем они характеризуются и как долго продолжаются.
В числе необходимых дополнительных лабораторных исследований лечащий врач может назначить:
- общий и биохимический анализы крови;
- МРТ головного мозга;
- ультразвуковое исследование органов брюшины.
Осложнения
Эпилептические припадки опасны не только для будущей мамы (что само по себе понятно). Они опасны для здоровья развивающегося в материнской утробе малыша. Чем именно?
Припадки могут повлечь за собой развитие гипоксии плода (гипоксией именуют нехватку кислорода).Обширные приступы могут в результате привести к материнской травме. Женщина может упасть на живот, из-за чего существует риск отслоения плаценты. Кроме этого из-за травмы может нарушиться кровообращение в матке и плаценте.
Что же касается безсудорожных припадков, врачи уверены: никакого негативного воздействия на плод такие приступы не оказывают.
Вероятность того, что у больной мамы родится страдающий эпилепсией малыш, увеличивается на три-четыре процента. В популяции вероятность рождения больного малыша не превышает одного процента. Данные актуальны для случаев, когда причина эпилепсии будущей мамы чётко известна врачам и представляет собой локальное поражение вещества головного мозга.
Лечение
Что можете сделать вы
Будущая мама ни в коем случае не должна отступать от выбранного доктором пути лечения. Нельзя прекращать приём лекарственных средств, которые были назначены врачом. Если приём препаратов прекратить, то можно подвергнуть и себя, и малыша огромному риску. Отсутствие лечения может привести к генерализованным припадкам. Ещё хуже, если у будущей мамы возникнет эпилептический статус. Последнее состояние представляет серьёзную опасность для жизни двух людей — и мамочки, и её ребёночка.
К тому же о беременности женщины, как правило, узнают примерно на четвёртой-пятой неделе. Если до этого представительница прекрасного пола пила лекарственные средства, отказываться от них из-за беременности, по меньшей мере, не резонно. В течение четырёх-пяти недель они уже оказывали влияние на развитие плода, поэтому отменять приём препаратов не имеет смысла.
В идеале беременность больной пациентки должна планироваться совместно с лечащим врачом. Если всё сделать по уму, то представительнице прекрасного пола удастся родить здорового ребёночка естественным путём. Для этого она также должна обеспечить себе на период вынашивания:
- рациональное здоровое питание;
- крепкий здоровый сон;
- частые прогулки на свежем воздухе;
- приём необходимых витаминов.
Что может сделать врач
Когда врач узнаёт, что его страдающая эпилепсией пациентка находится в интересном положении, он предпринимает следующие действия:
- назначает минимальную дозу антиэпилептического препарата, которая будет оказывать минимум воздействия на внутриутробное развитие, но при этом обеспечит отсутствие приступов;
- отдаёт предпочтение монотерапии, то есть выбирает какой-то один препарат для лечения;
- таким образом доктор снижает риск возникновения побочных воздействий;
- на ранних и поздних сроках беременности врач неустанно должен осуществлять мониторинг уровня лекарств в крови у пациентки;
- даёт рекомендации будущей маме касаемо грудного вскармливания, рассказывает о том, что приём антиэпилептических препаратов — совсем не повод отказываться от естественного кормления крохи.
Профилактика
Предотвратить развитие болезни у будущих мам (как и у всех остальных людей) невозможно. Профилактические мероприятия могут быть лишь там, где известны причины заболевания. В случае с эпилепсией причины возникновения недуга так по сей день и остаются неизведанными. Возможно, главные открытия в этой области ещё впереди.
Эпилепсия – это хроническое заболевание нервной системы, проявляющееся в виде внезапных судорожных приступов. Историческое название этой патологии – «падучая болезнь». Приступы, возникающие во время беременности, могут привести к существенному нарушению в развитии плода и возникновению самых различных осложнений.
Причины
В далекие времена наши предки объясняли развитие эпилепсии божественным вмешательством. Считалось, что судорожные приступы боги посылают в качестве наказания за тот или иной поступок. В некоторых средневековых трактатах упоминается, что при выполнении определенных магических ритуалов ведьма или шаман может погибнуть в результате приступа «падучей болезни».
До сих пор в мире сохраняется некоторое настороженное отношение к больным эпилепсией. В ряде стран эта патология является ограничением к активной социальной жизни. В частности, в определенных регионах мира больным эпилепсией запрещено водить машину или заниматься некоторыми видами деятельности, требующими высокой концентрации внимания.
Точные причины развития эпилепсии изучены не до конца. При некоторых формах заболевания обнаруживаются патологические очаги в головном мозге (симптоматическая эпилепсия), при других никаких органических изменений в нервной системе найти не удается (идиопатическая эпилепсия). Выяснить точную причину развития болезни у конкретного человека удается далеко не всегда.
Факторы, провоцирующие развитие эпилепсии:
- наследственность;
- внутриутробная гипоксия;
- внутриутробные инфекции;
- травмы;
- нейронфекции, перенесенные в детском возрасте;
- врожденные пороки развития головного мозга;
- опухоли;
- нарушение кровообращения головного мозга.
По современным представлениям эпилепсия – это группа разнородных заболеваний, основным проявлением которых являются судорожные приступы. Известно, что эпилептический приступ возникает в результате нарушения баланса между процессами торможения и возбуждения в головном мозге. В результате формируется патологический электрический импульс, который передается по нервным клеткам и провоцирует развитие приступа.
Симптомы
Первые приступы эпилепсии обычно случаются задолго до наступления беременности. Большинство женщин страдают этим заболеванием с детства. Возникновение эпилепсии в зрелом возрасте обычно связано с предшествующей травмой, перенесенным инсультом или опухолью головного мозга.
У части женщин судорожному приступу предшествует аура. Аура может быть самой различной – ее проявления зависят от локализации патологического очага.
Возможные варианты ауры:
- изменение зрительного восприятия (двоение в глазах, мелькание мушек и др.);
- появление необычных вкусовых ощущений;
- неадекватная реакция на привычный свет или звук;
- головокружение;
- неприятные ощущения в теле;
- парестезии (покалывание, жжение, онемение конечностей);
- повышенная тревожность;
- необоснованная тоска и др.
Аура специфична для каждого человека. При часто повторяющихся приступах женщина заранее распознает первые симптомы ауры и знает, как вести себя в данной ситуации. Проявления ауры обычно остаются неизменными на протяжении всей жизни. Аура встречается далеко не при каждом эпилептическом приступе.
Спровоцировать приступ эпилепсии могут самые различные состояния. У женщин судороги нередко возникают во время менструации, при сильном стрессе или физической нагрузке. Громкий звук, мерцающий свет также могут стать факторами, провоцирующими развитие эпилептического приступа.
Выделяют несколько форм эпилепсии:
Очаговые (парциальные, фокальные) приступы
Самое частое проявление эпилепсии. При этой форме патологии возникают судороги в определенных частях тела (чаще в лице или конечностях). Вместо классических судорог женщина может испытывать неприятные ощущения в виде подергивания или онемения. Очаговые приступы также могут проявляться в одном из следующих вариантов:
- галлюцинации (зрительные, слуховые, обонятельные);
- кратковременные болезненные ощущения в животе;
- ощущение уже виденного или никогда не виденного ранее;
- наплыв мыслей и невозможность сосредоточиться на чем-то одном;
- приступы панического немотивированного страха.
Сознание при очаговых приступах сохранено. Женщина может детально описать свои ощущения во время приступа. Со стороны кажется, будто человек просто увлечен своим делом. Продолжительность парциального приступа обычно составляет не более 30-60 секунд. После приступа возможна кратковременная потеря сознания, слабость, сонливость.
Генерализованные судорожные приступы
Перед появлением судорог большинство женщин в течение нескольких часов или дней ощущают появление предвестников (ауры). Весьма характерна повышенная тревожность, беспокойство, приступы панического страха. При развитии судорог происходит потеря сознания, возникают непроизвольные ритмичные подергивания мышц конечностей. Возможна кратковременная остановка дыхания, цианоз кожных покровов. На выходе из приступа часто происходит непроизвольное опорожнение мочевого пузыря.
Генерализованные приступы длятся от 2 до 5 минут и обычно разрешаются самостоятельно. После выхода из приступа характерна повышенная сонливость, апатия, вялость. Генерализованные приступы наиболее опасны для беременной женщины. Подобное состояние может привести к прерыванию беременности на любом сроке или развитию других серьезных осложнений.
Генерализованные бессудорожные приступы (абсансы)
Подобные приступы встречаются преимущественно у детей и подростков. Во время беременности абсансы возникают редко. При развитии приступа человек внезапно замирает, устремляет взгляд в одну точку. Возможно дрожание век, запрокидывание головы. Приступы длятся 5-15 секунд и часто остаются незамеченным для окружающих.
Существует более 40 видов различных приступов и форм эпилепсии. Выявление заболевания и разработка схемы лечения возможна только после полного обследования у специалиста.
Течение беременности при эпилепсии
Наибольшую опасность представляет эпилепсия, протекающая с генерализованными приступами. На фоне этой патологии возможно развитие таких осложнений:
- самопроизвольный выкидыш на сроке до 22 недель;
- преждевременные роды;
- подтекание или преждевременное излитие околоплодных вод;
- плацентарная недостаточность;
- хроническая гипоксия плода и задержка его внутриутробного развития.
Чем выше частота приступов, тем больше вероятность развития серьезных осложнений.
Последствия для плода
Большинство форм эпилепсии не передаются по наследству. Вероятность того, что ребенок также будет страдать от подобного заболевания, крайне низка. У большинства женщин, страдающих эпилепсией, рождаются здоровые дети, не имеющие предрасположенности к развитию судорожных состояний.
Хроническая гипоксия плода – основная проблема, подстерегающая беременных женщин. При развитии генерализованных судорог ухудшается кровоснабжение плаценты, и к малышу поступает меньше питательных веществ и кислорода. Чем чаще возникают приступы, тем выше риск внутриутробного поражения. От нехватки кислорода прежде всего страдает головной мозг плода, что неизбежно сказывается на развитии малыша после его рождения.
На фоне эпилепсии возможно рождение маловесного ребенка. В дальнейшем не исключена задержка физического и психического развития как последствия внутриутробной гипоксии. Выраженность этих проявлений может быть различной: от легкой мозговой дисфункции до значительных проблем со здоровьем.
Планирование беременности при эпилепсии
Беременность у женщины, страдающей эпилепсией, должна быть запланированной. С началом регулярной половой жизни следует позаботиться об адекватной контрацепции. Оптимальным вариантом считаются комбинированные оральные контрацептивы (КОК) или установка внутриматочной спирали. Эти средства достаточно безопасны, эффективны, а главное – обратимы. Если женщина пожелает стать матерью, она в любой момент сможет прекратить прием КОК или удалить спираль. После прекращения действия контрацептивов беременность обычно наступает в течение ближайших 3 месяцев.
Почему так важно планировать беременность? Подобные рекомендации связаны в первую очередь с необходимостью приема противоэпилептических препаратов. Многие средства из этой группы назначаются длительным курсом или пожизненно. При этом большинство противоэпилептических препаратов обладают тератогенным эффектом и могут стать причиной формирования различных аномалий развития у плода. На фоне приема сильнодействующих средств не исключено самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках.
Важный момент: некоторые противоэпилептические препараты снижают эффективность гормональных контрацептивов, что может привести к возникновению нежелательной беременности. Перед началом приема КОК необходимо обязательно посоветоваться в гинекологом и неврологом.
Женщина, планирующая беременность, должна обязательно посетить несколько специалистов:
Невролог
На приеме у невролога обсуждаются вопросы дальнейшего лечения. По возможности противоэпилептические препараты заменяются на средства, безопасные для плода. Возможно уменьшение дозы уже использующихся препаратов. В некоторых случаях доктор может на некоторое время отменить прием лекарственных средств и тем самым исключить любые возможные риски для будущего малыша.
В идеале планировать беременность стоит во время стойкой ремиссии заболевания. Оптимально, если врачу удалось добиться заметного улучшения состояния женщины и свести к минимуму вероятность развития генерализованных приступов. Но даже при сохранении редких генерализованных припадков возможно благополучное вынашивание и рождение ребенка. Важно только соблюдать все рекомендации лечащего врача и не забывать о регулярном приеме противосудорожных препаратов.
Относительными противопоказаниями к зачатию ребенка являются такие состояния:
- эпилепсия с частыми генерализованными приступами;
- выраженные изменения личности женщины.
В этих ситуациях необходимо тщательно взвесить все «за» и «против», прежде чем планировать беременность.
Гинеколог
На приеме у гинеколога обсуждаются вопросы контрацепции до планирования зачатия ребенка, а также в послеродовом периоде. По показаниям проводится обследование и лечение выявленной гинекологической патологии. У 40% всех женщин, страдающих эпилепсией, отмечаются нарушения менструального цикла и другие проблемы, мешающие зачатию и благополучному вынашиванию ребенка.
Генетик
Некоторые формы эпилепсии передаются по наследству. В частности, при генерализованной идиопатической форме вероятность наследования составляет около 10%. Во время визита генетик составит индивидуальную карту для женщины и выяснит вероятность генетической передачи заболевания ее детям.
Планировать беременность можно спустя 6 месяцев после достижения стойкой ремиссии и отмены лекарственных препаратов. Зачатие ребенка возможно и на фоне сохраняющихся редких очаговых приступов. В этом случае для терапии подбирается наиболее безопасный препарат в минимально допустимой дозировке. При наступившей беременности возможна коррекция дозы препарата с учетом изменившегося неврологического статуса.
Принципы лечения
Во время беременности список противоэпилептических препаратов весьма ограничен. Все известные препараты опадают в категорию C или D по FDA. Большинство средств оказывают негативное влияние на развитие плода, приводят к формированию различных пороков и прерыванию беременности. Те или иные аномалии развития были замечены на фоне приема практически всех противоэпилептических препаратов. Риск неблагоприятного исхода увеличивается при использовании лекарственных средств в высоких дозах, а также при одновременном употреблении двух и более препаратов.
Для лечения эпилепсии у будущих мам могут использоваться средств на основе вальпроевой кислоты, карбамазепина, фенобарбитала и др. Длительность применения и дозировка препарата определяются индивидуально исходя из тяжести состояния женщины и срока беременности. Прием препаратов продолжается после родов, в том числе во время лактации.
Прекращение приема противоэпилептических препаратов не всегда оправдано. В большинстве случаев врач рекомендует придерживаться указанной схемы до самых родов, чтобы снизить вероятность развития осложнений и уменьшить частоту приступов. Отмена лекарственных средств оправдана при стойкой ремиссии, при нормальном неврологическом статусе и отсутствии патологических изменений в ЭЭГ.
Ведение беременности при эпилепсии
Во время беременности женщина, страдающая эпилепсией, должна находиться на учете у двух врачей – невролога и гинеколога. Частота посещения невролога будет зависеть от тяжести заболевания:
- в случае ремиссии и при отсутствии приступов во время беременности – 1 раз в 2 месяца;
- при развитии очаговых приступов – 1 раз в месяц.
Визиты к гинекологу планируются 1 раз в 2 недели на сроке до 30 недель. После 30 недель и до самых родов будущей маме следует посещать своего врача каждую неделю. В случае развития осложнений встречаться с врачом придется гораздо чаще.
Объем обследования также будет зависеть от тяжести состояния женщины. При компенсированном течении эпилепсии ЭЭГ проводится 1 раз в 2 месяца. Если судорожные приступы возникают во время настоящей беременности, ЭЭГ делается каждый месяц. Обследование также проводится после каждого приступа.
С учетом возможного тератогенного эффекта принимаемых противоэпилептических препаратов всем женщинам показана консультация генетика в I триместре беременности. По показаниям проводится биопсия хориона, кордоцентез и амниоцентез (исследование пуповинной крови и околоплодных вод). Также генетик определяет вероятность передачи заболевания новорожденному.
Выбор метода родоразрешения будет зависеть от тяжести заболевания. В случае стойкой ремиссии возможно рождение ребенка через естественные родовые пути. При развитии осложнений беременности и частых судорожных приступах рекомендуется кесарево сечение.
Catad_tema Эпилепсия - статьи
Catad_tema Патология беременности - статьи
Эпилепсия и беременность: контроль тератогенности противоэпилептических препаратов
Н.В. Стуров 1Кафедра клинической фармакологии РУДН, Москва 1 По материалам J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry published online 12 Sep 2005. Malformation risks of anti-epileptic drugs in pregnancy: A prospective study from the UK Epilepsy and Pregnancy Register. J.I. Morrow, A. Russell, E. Gutherie, L. Parsons, I. Robertson, R. Waddell, B. Irwin, P. Morrison, C. R. McGivern and J. Craig.
Эпилепсия является одним из наиболее распространенных психоневрологических заболеваний и регистируется с частотой 1% в популяции, причем 25-40% больных - это женщины детородного возраста. Порядка 1% беременных женщин страдают эпилепсией, у 13% болезнь впервые проявляется во время беременности, а у 14% приступы на-блюдаются исключительно во время беременности (гестационная эпилепсия). Ежегодно около 0,3-0,4% детей рождаются от матерей, страдающих эпилепсией. В Великобритании ежегодно регистрируют 1800-2400 родов у женщин, больных эпилепсией . Согласно обобщённым данным, обострение эпилепсии во время беременности наблюдается примерно у 10% женщин, у 5% частота припадков уменьшается, у 85% - не изменяется .
Большинство больных, включая женщин детородного возраста, нуждаются в длительном приёме противоэпилептических препаратов (ПЭП) с целью профилактики возникновения эпилептических приступов . Несмотря на то что благополучное вынашивание беременности при эпилепсии является крайне многранной проблемой, наибольшие опасения вызывает возможность возникновения врожденных пороков развития плода на фоне приёма ПЭП в результате тератогенности этих лекарственных средств. Среди других причин врождённых аномалий выделяют клинические проявления эпилепсии у матери в период беременности, генетические нарушения, приведшие к развитию эпилепсии у матери и унаследованные плодом , дефицит фолиевой кислоты, возраст и общее состояние здоровья матери, нарушение обмена гомоцистеина, использование оральных контрацептивов .
Общепризнано, что пренатальное воздействие ПЭП значительно повышает риск больших врождённых пороков плода с фонового уровня 1-2% у здоровых женщин до 4–9% у женщин, страдающих эпилепсией .
Что касается анатомии пороков, возникающих в итоге воздействия ПЭП, чаще остальных регистрируют дефекты нервной трубки, пороки лицевого черепа, куполообразное небо, редкие молочные зубы, широко расставленные глаза, низко расположенные уши, гипоплазию конечностей, отсутствие ногтей, пороки сердца, урогенитальные аномалии. Также сообщается о повышенном риске неонатальных кровотечений .
Анализ литературных данных не позволяет оценить, какое из четырёх основных ПЭП (фенитоин, карбамазепин, вальпроевая кислота, фенобарбитал) обладает наибольшей тератогенностью . Безопасность «новых» противосудорожных препаратов (вигабатрин, ламотриджин, габапентин, топирамат, тиагабин, окскарбазепин, леветирацетам, прегабалин) ещё недостаточно хорошо изучена . Известно, что окскарбазепин в экспериментах на животных вызывал тератогенный эффект в дозах, в 1,2-4 раза превышающих терапевтические. На основании экспериментальных данных и структурного сходства с карбамазепином можно предположить возможность тератогенного эффекта этого препарата у людей . Габапентин оказывал тератогенный эффект у грызунов в дозах, в 4 раза превышающих терапевтические. Указанный эффект проявлялся нарушением оссификации костей и поражением почек . Фелбамат, тиагабин, топирамат и вигабатрин не оказывали тератогенного действия у животных. Понятно, что до получения чётких данных об эффективности и безопасности «новых» ПЭП при беременности их назначения следует избегать , тем более что в 20-30% наблюдается резистентность к этим препаратам .
Многие врождённые аномалии можно диагностировать внутриутробно. При дефекте нервной трубки на 16–18-й неделе беременности в сыворотке матери увеличивается уровень а-фетопротеина. Его определение позволяет выявить дефекты нервной трубки примерно в 85% случаев . Большие аномалии, включая повреждения скелета, можно диагностиовать при ультразвуковом исследовании на 18-22-й неделе беременности; менее тяжёлые поражения («заячья губа», «волчья пасть») определяются при УЗИ на 22–24-й неделе беременности. Женщинам с высоким риском поражений нервной трубки у плода или с повышенным уровнем а-фетопротеина следует предложить амниоцентез. Некоторые авторы рекомендуют проводить амниоцентез всем женщинам, получающим вальпроевую кислоту или карбамазепин .
Важным этапом в становлении мониторинга пороков развития на фоне приёма ПЭП стало создание в некоторых странах национальных регистров беременностей при эпилепсии. Регистры позволили централизировать и систематизировать информацию о безопасности ПЭП и дать реальное представление о состоянии проблемы в популяции, а не только среди тех больных эпилепсией женщин, которые проходили разной степени жёсткости отбор в исследования, на результаты которых принято ссылаться.
Интернациональный регистр случаев приёма ламотриджина во время беременности (Великобритания) был первым проектом, сообщившим о состоянии плода у беременных, принимавших ПЭП в I триместре . Изучение данных регистра показало, что при монотерапии ламотриджином большие пороки развития (БПР) встречаются в 2,9% случаев, а на фоне комбинации этого препарата с другими ПЭП (политерапия) - в 6,0%. При применении комбинации ламотриджин + вальпроат БПР наблюдали у 12,5% детей, а в отсутствии в комбинации вальпроата - у 2,7%.
Представляют интерес данные Австралийского регистра по контролю влияния ПЭП на плод во время беременности начиная с первого триместра. В целом, 88% женщин рождали полностью здоровых детей; 6,5% беременности заканчивались рождением живого ребенка с пороками развития, в 4% случаев регистрировали спонтанный аборт, в 1,2% случаев был произведен аборт по медицинским показаниям (обнаружение БПР при УЗИ), одни роды были преждевременными и закончились мертворождением. Пороки развития регистрировались у 16,7% новорожденных и плодов на фоне приёма вальпроата, у 10,5% - на фоне фенитоина, у 7,7% - на фоне ламотриджина и у 3,3% на фоне карбамазепина. Следует отметить, что частота врождённых пороков развития плода у женщин, не принимавших никаких ПЭП, составила 4,3% . Похожие данные получены в Швеции .
Сведения, полученные из Северо-Американского регистра беременных, принимающих ПЭП, говорят о высокой частоте тератогенного воздействия вальпроата в I триместре (до 10,7%) .
Одним из крупнейших источников информации о тератогенности ПЭП служит созданный в Великобритании в 1996 г. регистр The UK Epilepsy and Pregnancy Register . Вот некоторые данные из этого регистра, полученные при проспективном обзорном исследовании.
В исследовании анализировали сведения о женщинах, больных эпилепсией, которые принимали (монотерапия, комбинированная терапия) или не принимали ПЭП во время беременности. Во внимание принимались любые пренатальные тесты (УЗИ плода, исследование фетальной крови и пр.), показавшие аномалии развития, а также случаи прерывания беременности по причине наличия пороков. Под комбинированной терапией понимали случаи приёма двух и более ПЭП с I триместра или варианты с подключением к лечению одного и более препаратов в последующих триместрах. Также анализировались демографические сведения о беременных, особенности течения эпилепсии до и во время беременности, частота и степень тяжести эпилептических приступов, ПЭП (число препаратов, особенности режима дозирования), которые принимали беременные начиная с трёх месяцев до зачатия и в течение беременности.
Для упрощения анализа исходы беременности на фоне приема ПЭП были классифицированы в три группы:
- группа без пороков развития;
- группа с большими пороками развития;
- группа с другими аномалиями (малые пороки развития (дисэмбриогенетические стигмы), хромосомные нарушения, дефекты одного гена).
В каждой из групп выделили подгруппы с гибелью плода (выкидыш, аборт по медицинским показаниям) и живорождением.
Под БПР понимали выраженные аномалии органов и систем, видные (проявляющиеся) сразу при рождении или в течение первых 6 недель жизни и требующие специального лечения . Нарушения со стороны плода, не подпадающие под эти критерии, относили к малым порокам развития в соответствии со специальным списком EUROCAT . Задержку развития плода и дисморфии, по тяжести не попадающие в категорию больших пороков, даже если они значительны косметически, относили в группу малых структурных аномалий.
В итоге анализу поверглось 3607 случаев. Исследование показало, что в целом 96% детей, рождённых от матерей, принимавших во время беременности ПЭП, не имели БПР. Наиболее часто применяемыми препаратами оказались карба-мазепин, вальпроат и ламотриджин. Во время беременности 72% женщин принимали один ПЭП, 21,3% - два и более ПЭП, 6,7% женщин по поводу эпилепсии во время беременности никаких ПЭП не принимали (см. табл. 1).
Таблица
1. Распределение БПР в зависимости от числа принимавшихся ПЭП во время беременности
У 5,7% женщин (n = 207) беременность была прервана. При этом в 21 случае отмечены пороки развития, 13 из них расценены как БПР.
Из живорожденных детей 9,3% (n = 316) имели аномалии закладки органов и систем, 129 из них отнесены к БПР. Общий уровень БПР на фоне приёма ПЭП составил 4,2%. Статистически достоверно более высокий риск БПР наблюдался при приёме нескольких ПЭП (р = 0,01).
В сравнении с вальпроатом, монотерапия кар-бамазепином оказалась статистически безопаснее в плане развития БПР (см. табл. 2, 3). Также была отмечена тенденция к снижению числа БПР при приёме ламотриджина в сравнении с вальпроатом, однако при дальнейшем анализе с учётом возраста беременной, паритета, семейного анамнеза, пола ребенка и других критериев статистических различий между этими препаратами по числу БПР не оказалось.
Таблица 2
. Распределение БПР в зависимости от числа некоторых принимавшихся ПЭП во время беременности в качестве монотерапии
| Препарат | Количество женщин | Общее число БПР | БПР,% | Коэффициент достоверности | Уточнённый коэффициент достоверности |
|---|---|---|---|---|---|
| Карбамазепин | 900 | 20 | 2,2 | 1,0 | 1,0 |
| Вальпроат | 715 | 44 | 6,2 | 2,78 | 2,79 |
| Ламотриджин | 647 | 21 | 3,2 | 1,44 | 1,71 |
| Фенитоин | 82 | 3 | 3,7 | 1,64 | 1,6 |
| Габапентин | 31 | 1 | 3,2 | 1,33 | 1,76 |
| Топирамат | 28 | 2 | 7,1 | 2,75 | 3,46 |
| Леветирацетам | 22 | 0 | 0 | - | - |
Таблица 3
. Виды БПР в зависимости от ПЭП, принимавшегося во время беременности
Среднесуточные дозы карбамазепина и вальпроата среди женщин, дети которых родились с БПР и без таковых, статистически не различались и составили соответственно 657,5/611,7 мг (р = 0,56) для карбамазепина и 1053,5/936,0 мг (р = 0,153) для вальпроата. Статистическая зависимость суточной дозы и числа развившихся ВПР была выявлена при приёме ламотриджина (352,4/250,0 мг, р = 0,005).
При анализе было выявлено 126 различных комбинаций ПЭП у беременных женщин, которым требовалось несколько лекарственных средств для лечения эпилепсии. Частота зарегистрированных БПР на фоне приёма комбинаций, содержащих карбамазепин, ламотриджин или вальпроат, составила соответственно 4,1, 4,8 и 9,0%. В случае присутствия в комбинации вальпроата риск БПР был достоверно выше независимо от наименования других ПЭП в комбинации. Частота БПР при приёме комбинации карбамазепин + вальпроат составила 8,8%, при приёме комбинации вальпроат + ламотриджин - 9,6%. При приёме комбинации карбамазепин + ламотриджин БПР отмечено не было.
Принципиальной слабостью приведённого исследования является то, что оно не рандомизированное. Известно, что на правильную закладку органов и систем влияют состояние окружающей среды, социально-экономический статус беременной, курение, которые сами по себе являются изолированным и мощным фактором риска развития врождённых пороков. Однако рандомизированные исследования в этой области зачастую невыполнимы по этическим соображениям, а во многих исследованиях ПЭП беременность является критерием исключения из испытания.
Другим недостатком приведённого исследования является неполный охват случаев приёма ПЭП при беременности. По некоторым оценкам, он колеблется в пределах 40-50% от возможного общего числа .
Наконец, важно помнить, что пороки развития могут проявиться и в отдалённом периоде после рождения, но эти данные очень трудно собрать и проанализировать.
Тем не менее приведённые результаты довольно ценны, поскольку получение любой информации о тератогенности ПЭП, даже тех, которые применяются десятилетиями, затруднено. Результаты пилотных исследований зачастую методологически некорректны, многие ретроспективные исследования проводятся в специализированных центрах по лечению эпилепсии, что искажает конечный результат. Большинство проведённых исследований небольшие по числу включённых пациентов, поэтому трудно сделать крупномасштабные выводы по вопросу безопасности ПЭП при беременности .
Из приведённых источников видно, что карба-мазепин в ряду наиболее широко применяемых ПЭП является наиболее безопасным препаратом. Частота развития БПР на фоне карбамазепина в некоторых случаях оказывается сопоставимой с таковой у здоровых матерей. Опыт применения «новых» ПЭП при беременности не богат, поэтому для оценки безопасности этих лекарственных средств требуются крупные эпидемиологические исследования.
Литература
