(на примере Rh-сенсибилизации

и Rh-конфликта)

Несовместимость матери и плода по многим антигенам - неизменный атрибут беременности, так как плод для материнского организма является «аллотрансплантатом», наследовав 50 % своих генов от отца. Природа предусмотрела большое число механизмов, препятствующих реализации этой несовместимости. Тем не менее в клинической практике нередко встречаются ситуации, когда эти защитные механизмы не срабатывают (ранний токсикоз беременных, анти-фосфолипидный синдром, гемолитическая болезнь плода

Что такое гемолитическая болезнь плода?

Гемолитическая болезнь плода (ГБП) (hemolytic disease of the fetus, fetal erythtoblastosis) - это состояние плода, вызванное гемолизом эритроцитов, характеризующееся анемией, желтухой и увеличением числа бластных форм эритроцитов в кровяном русле.

Что необходимо для реализации ГБП?

Для реализации ГБП необходимы два условия:

1) предшествующая аллоиммунизация (изоиммунизация} к тому же антигену, которым обладает плод при данной беременности;

2) образовавшиеся в результате аллоиммунизации антитела должны относиться к классу иммуноглобулинов G (IgG), так как только они, в силу своей небольшой молекулярной массы, способны проникать через плацентарный барьер к плоду.

Что такое алло-, изоиммунизация?

Это выработка иммунной системой антител в ответ на по-

падание в организм чужеродных белков - антигенов - от другой (allos - противоположный, отличный, чужой) особи того же (isos - подобный, аналогичный) биологического вида. Наиболее часто это происходит в организме реципиента в ответ на попадание в его кровяное русло эритроцитов другого человека, несущих на своей поверхности антигены, отсутствующие у реципиента.

В каких ситуациях такое возможно?

1) при переливании цельной крови или эритромассы;

2) при использовании одного шприца двумя наркоманами;

3) при беременности и особенно в III периоде родов, когда при повреждении плацентарного барьера (отделении плаценты) некоторое количество эритроцитов плода попадает через зияющие сосуды плацентарного ложа (placenta! bed) в кровоток матери, т. е. имеет местоплодово-материнское кровотечение (fetalmaternal hemorrhage).

Какова частота аллоиммунизации в общей популяции?

Есть данные, что аллоантитела к эритроцитарным антигенам имеются у 3-5% всех обследованных беременных женщин. Наибольший практический интерес представляет сенсибилизация беременных эритроцитарными антигенами системы резус {Rh), так как 95 % всех клинически значимых случаев ГБП обусловлены несовместимостью именно по Rh-фактору.

Что такое резус-фактор?

Резус- фактор (rhesus - по названию вида обезьян Macacus rhesus) -система аллогенных эритроцитарных антигенов человека, независимая от факторов, обусловливающих группы крови (системы АВО), и других генетических маркеров. Насчитывается шесть основных антигенов Rh. Для обозначения этой системы антигенов в равной мере используют две номенклатуры: номенклатуру Винера и номенклатуру Фишера-Рейса. Согласно первой - антигены Rh обозначают символами Rh o , rh", rh", Нг о, hr", hr"; согласно второй - используют буквенные обозначения: D, С, Е, d, с, е. Нередко пользуются двумя номенклатурами одновременно. В этом случае символы одного из обозначений помещают в скобки, например: Rh o (D).

Синтез антигенов Rh контролируется генами короткого

плеча первой пары хромосом. Наличие на мембране эритроцита Rh кодируется шестью генами, сцепленными по три на одной хромосоме. Аллельными являются пары генов, контролирующие антигены D-d, С-с и Е-е, т. е. каждый индивидуум содержит шесть генов, контролирующих синтез Rh. Однако фенотипически может обнаруживаться меньшее число антигенов (пять, четыре, три), что зависит от числа гомозиготных локусов у индивидуума. Антиген Rh o (D) - основной антиген в Rh, имеющий наибольшее практическое значение. Он содержится на эритроцитах 85 % людей, проживающих в Европе. Именно на основании наличия на эритроцитах антигена RhJD) выделяютрезус-положительный тип крови. Кровь людей, эритроциты которых лишены этого антигена, относят к резус-отрицательному типу. Антиген RhJD) в 1,5 % случаев встречается в слабо выраженном генетически обусловленном варианте - разновидности D u . Антиген Rh o (D) неравномерно распространен среди представителей отдельных рас. По мере продвижения по Евразии с запада на восток частота его существенно падает. У европейского населения частота встречаемости лиц с резус-отрицательным типом крови составляет 1 5 % (у басков - 34 %), а у монголоидных рас - около 0,5 %; у негроидов - 7 %. Подавляющее число жителей Азии являются носителями антигена Rh o (D), поэтому среди беременных-азиаток иммунологические конфликты по Rh встречаются гораздо реже, чем среди беременных-европеек. Аллельным к гену антигена RhJD) является ген антигена Hrjd). Существование антигена Hrjd) не доказано, так как к нему не получена соответствующая антисыворотка.

Этиология и патогенез ГБП

Вероятность Rh(-) женщины забеременеть от Rh(+) мужчины - 85 %, при этом вероятность рождения Rh(+) плода составляет около 60 %. При попадании, обычно в III периоде родов, крови плода в кровоток матери создаются условия для аллоиммунизации. Разворачивается иммунный ответ в виде появления соответствующего клона антителопродуцирующих лимфоцитов. Эта иммунизация является пожизненной.

Какова частота плодово-материнского кровотечения?

В 50 % случаев родов величина плодово-материнского кровотечения не превышает 0,1 мл (т. е. не может быть выявлена пробойКлейхауэра) и только в 2 % случаев - более 10 мл. Вероятность попадания большего количества феталь-ной крови в кровоток матери растет при оперативных вмешательствах (ручное отделение плаценты, кесарево сечение и др.)

Что называют пробой Клейхауэра?

Это микроскопическое исследование мазка материнской крови для подсчета в нем фетальных эритроцитов. Метод основан на том, что фетальные эритроциты более устойчивы к кислой среде, поэтому при обработке мазка кислым реагентом (кислотное элюирование) материнские эритроциты разрушаются, в отличие от фетальных. Дальнейший подсчет прост. Например, выявление в поле зрения при 50-кратном увеличении 80 эритроцитов соответствует кровотечению, равному 4 мл.

Какова вероятность иммунизации при плодово-материнском

кровотечении от Rh(+) плода Rh(-) матери?

По данным Даймонда (L. К. Diamond, 1 947), на одну трансфузию 400 мл Rh(+) крови 50 % Rh(-) реципиентов отвечают образованием Rh-антител.

При плодово-материнском кровотечении менее 0,1 мл вероятность иммунизации составляет менее 3 %, количество от 0,1 до 0,25 мл соответствует вероятности в 9,4 %, при 0,25-3,0 мл вероятность возрастает до 20 %, а при кровотечении более 3 мл вероятность возрастает до 50 %. В среднем же вероятность сенсибилизации составляет 10%.

Каков патогенез ГБП?

Повторная беременность Rh(+) плодом вызывает у ранее сенсибилизированной женщины усиленную продукцию антител или «анамнестическую реакцию», т. е. рост титра антител, выявляемых непрямой реакцией Кумбса. Антитела, относящиеся к классу IgG, проникают через плаценту в кровяное русло плода и приводят к гемолизу эритроцитов плода, что, в свою очередь, приводит к анемии и гипербилирубинемии. Гибер-билирубинемия не оказывает значительного влияния на состояние плода, так как печень матери берет на себя функцию

обезвреживания образующегося билирубина. Гипербилиру-бинемия становится актуальной проблемой только после родов, чего нельзя сказать об анемии. Влияние анемии на состояние плода обусловлено тканевой гипоксией и сердечной недостаточностью.

При вскрытии детей, умерших от ГБП и гемолитической болезни новорожденных (ГБН), наблюдали характерную водянку со вздутием живота и выраженным подкожным отеком (синдром Будды); асцит, чрезмерно увеличенные печень и селезенку (их нижние полюсы могли достигать гребня подвздошной кости). Всегда отмечалась выраженная анемия с преобладанием незрелых форм эритроцитов. В обоих органах отмечали выраженный экстрамедуллярный эритропоэз, большое количество эритробластов. Полости сердца обычно расширены и его мышечная стенка гипертрофирована. Вдоль коронарных сосудов сердца можно обнаружить очаги эрит-ропоэза. Часто выявляли гидроторакс. В легких обнаруживали полнокровие и большое число эритробластов, в почках - выраженный эритропоэз. В костном мозге отмечали полиците-мию.

Характерный вид и у плаценты: выраженный отек, увеличение размеров. Вес ее часто достигает 50 % от массы плода. Плацента и оболочки в большей или меньшей степени окрашены в желтый цвет из-за желчных пигментов, выделяемых почками плода. В ворсинах хориона - отек, стромальная гиперплазия,увеличение числа капилляров.

Несмотря на хорошо описанную картину патологических изменений, хронология процесса не совсем ясна. Сначала считали, что водянка - это следствие сердечной недостаточности, развившейся на фоне тяжелой анемии и гиперволе-мии плода, но сейчас стало известно, что у живорожденных детей с водянкой не отмечено ни значительной желудочковой недостаточности, ни гиперволемии. Более свежая точка зрения состоит в том, что асцит у плода - это результат ги-пертензии в портальной и пупочной венах из-за увеличения и анатомических изменений печени. Вследствие эритропоэ-за в печеночной ткани одновременно развивается гипопро-теинемия плода как результат печеночной недостаточности и неспособности отечной плаценты обеспечивать нормаль-

ный перенос аминокислот и пептидов. Это, в свою очередь, ведет к нарастанию асцита и последующему генерализованному отеку. С разработкой методики кордоцентеза стало возможным пролить свет на некоторые особенности патофизиологии водянки. Действительно, у пораженных плодов часто обнаруживают гипопротеинемию и гипоальбуминемию, а у плодов с водянкой это - обязательная находка, т. е. гипопро-теинемия играет главную роль в генезе водянки плода. Выявлено, что водянка не развивается до тех пор, пока уровень НЬ у плода не снижается менее 40 г/л. Средний уровень Ht при водянке составляет 10,2.

Каков дифференциальный диагноз при выявлении водянки

плода?

При выявлении водянки плода можно предположить ГБП вследствие D-изоиммунизации или некоторых других причин. При отсутствии антител к эритроцитарным антигенам применяют термин неиммунная водянка плода (НИВП). Частота НИВП составляет 1:2500-3500 родов. В 25 % случаев причины НИВП - хромосомные аномалии плода, в 1 8 % всех случаев - множественные пороки развития плода (чаще всего пороки сердца). Сердечная аритмия у плода (например, суп-равентрикулярная аритмия) также может служить причиной НИВП.

Каковы перинатальная заболеваемость и смертность при ГБП

и ГБН?

Тяжесть ГБП и ГБН при последующих беременностях обычно возрастает. Картина гемолиза и водянки плода обычно разворачивается в том же сроке, что и при предыдущей беременности, или раньше. Выживаемость плодов и новорожденных в современных условиях составляет более 80 % благодаря внедрению в клиническую практику современных технологий трансфузии и интенсивного ведения новорожденных.

Каковы материнская заболеваемость и смертность при ГБП?

Они не отличается от уровня в общей популяции беременных, хотя некоторые авторы описывают так называемый «зеркальный синдром», при котором параллельно с нарастанием явлений «внутриутробной катастрофы» у матери наблюдается комплекс симптомов, в целом напоминающий гестоз.

Диагностика ГБП

На что следует обратить внимание при сборе анамнеза?

1. Наличие в анамнезе мертворождений в сочетании с водянкой плода или рождение живого плода с признаками водянки требует соответствующего иммунологического обследования при данной беременности.

Причины неэффективной анти-Rh-профилактики при предыдущей беременности могли быть следующие:

Не было сведений о Rh-принадлежности женщины при прерывании беременности искусственным абортом и не вводился D Ig, то же на ранних этапах беременности при угрожающем аборте с кровотечением D Ig или не назначался, или не был введен своевременно;

Введенная доза D Ig оказалась недостаточной;

Женщина отказалась от введения ей D Ig (на религиозной почве или по другой причине);

У беременной, ее ребенка или мужа неправильно определена Rh принадлежность.

2. Если выявлена D u принадлежность крови, беременную следует вести как D(+).

На что следует обратить внимание при осмотре?

При физикальном исследовании может обратить на себя внимание только несоответствие высоты дна матки сроку беременности из-за возможного многоводия. При УЗИ можно также выявить другие признаки ГБП.

Каковы основные этапы диагностического процесса?

Необходимо пренатальное определение группы крови и скрининг на антитела (непрямая реакция Кумбса), вызывающие ГБП. Затем следует определить группу крови и Rh- принадлежность мужа (полового партнера), а также, по возможности, его генотип (гетеро-,гомозиготность). При невозможности проведения этого исследования следует считать, что отец ребенка - Rh(+).

Если беременная сенсибилизирована к другим антигенам (не Rh), ее беременность следует вести по той же схеме, что и при D- изоиммунизации. Исключением будут только случаи Kell-изоиммунизации, так как результаты спектрофотомет-рии амниотической жидкости на A0D 450 (изменение оптичес-

кой плотности - Optical Density - на волне 450 нанометров) слабо коррелируют с тяжестью анемии плода. Случаи Kell-изоиммунизации требуют от врача более активного ведения беременности.

Исследование околоплодных вод способствует уточнению степени поражения плода. Продуктом распада фетальных эритроцитов является билирубин. Он выделяется почками и легкими плода, попадая в околоплодную среду и пропитывая плодные оболочки.

В 1 961 г Liley указал на высокую степень корреляции между уровнем билирубина в околоплодных водах и исходом для плода. Полученную при амниоцентезе жидкость исследуют методом спектрофотометрии, определяя степень поглощения на волне 450 нм (AOD 45q), сравнивая полученные результаты с нормативной шкалой Liley. Точность анализа снижается при попадании в околоплодные воды мекония или крови. Для устранения этого артефакта применяют предварительную обработку амниотической жидкости хлороформом. График Liley довольно информативен при проведении теста после 26 недель беременности (рис. 1 9.1).

Следует сказать, что при решении вопроса о досрочном ро-доразрешении по поводу нарастания явлений ГБП полученную при амниоцентезе амниотическую жидкость также исследуют для определения степени зрелости легких плода (отношение L/S - лецитин/сфингомиелин, уровень фосфатидилглицерина, пенный тест - foam test и др.).

1) Титр сывороточных антител у матери. При титре «1: 1 6 у женщины, иммунизированной при данной беременности, риск развития ГБП невысок. Риск развития ГБП при последующих беременностях при данном титре антител возрастает. Критические уровни титра антител по другим системам эритроцитарных антигенов не так четко определены.

После 16- 18 недель беременности титр антител следует определять через каждые 2-4 недели. Сыворотку, оставшуюся от предыдущего теста, следует сохранять в качестве контроля. Это позволяет повысить точность теста. Проведение амниоцентеза исключает необходимость повторного тестирования на титр антител.

2) УЗИ позволяет точно диагностировать степень пораже-

Рис. 19.1. Модифицированная диаграмма Лили. American College of Obstetricians and

Gynecologists. Management of Isoimmunization in Pregnancy. ACOG Technical Bulletin No.

ния плода при выраженной форме ГБП. При легкой или умеренной степени ГБП характерных ультразвуковых признаков можно не обнаружить.

У беременных с невысоким титром антител (1:4; 1:8) бывает достаточным проведение повторного УЗИ для подтверждения удовлетворительного состояния плода (вероятность развития водянки или многоводия невысока).

У беременных с более высоким титром антител и сенсибилизированных при предыдущей беременности слежение за состоянием плода состоит в сочетании УЗИ со спектрофотомет-рией околоплодных вод на DD0D 450 . При умеренной или тяжелой форме ГБП может иметь место многоводие, гидроперикард и кардиомегалия. При тяжелой форме ГБП УЗИ применяют в динамике для слежения за изменениями в состоянии плода, за нарастанием или исчезновением признаков ГБП.

К ультразвуковым маркерам ГБП относят:

Утолщение плаценты более 50 мм при умеренной или тяжелой форме ГБП, структура плаценты - гомогенная;

Многоводие (индекс амниотической жидкости - ИАЖ» 24) при легкой и умеренной форме ГБП нехарактерно, сочетание многоводия и водянки говорит о неблагоприятном прогнозе;

Гидроперикард - один из самых ранних признаков ГБП;

- увеличение размеров сердца сопутствует нарастанию сердечной недостаточности при тяжелой форме ГБП, при отношении диаметра сердца к диаметру грудной клетки больше 0,5 правомочен диагноз кардиомегалии;

Обнаружение асцита свидетельствует о наличии выраженной степени ГБП;

Гепатоспленомегалия, развивающаяся вследствие усиленного экстрамедуллярного эритропоэза;

Отек подкожно-жировой клетчатки, особенно выраженный на головке плода;

Диаметр вены пуповины» 10 мм был предложен в качестве одного из маркеров ГБП, но при дальнейших исследованиях прогностическая ценность этого теста не подтвердилась.

3) Еще более точную информацию о состоянии плода может дать непосредственное исследование фетальной крови, полученной при кордоцентезе. Это позволяет, в частности, определить Rh- принадлежность крови плода. Если плод оказывается D(-), дальнейшее проведение комплексного исследования не требуется. Еще более перспективным является применение метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) с той же целью - определение Rh(D) статуса плода, так как отпадает необходимость проводить такое сложное и потенциально опасное исследование, как кордоцентез.

Особенности ведения беременности при ГБП

Какова тактика ведения беременности при изоиммунизации?

Беременной с неосложненным акушерским анамнезом и

титром антител» 1: 1 6, выявленным до 2В недель беремен-

ности, показан амниоцентез с последующей спектрофотомет-рией.

1) Если A0D 450 соответствует / зоне по Liley, это свидетельствует о том, что плод или Rh(-), или имеется слабая степень ГБП.

2) Уровень A0D 450 , соответствующий середине // зоны по Liley, указывает на вероятность средней или тяжелой формы ГБП. В этой ситуации обычно показано досрочное родораз-решение. Окончательное решение принимают после определения зрелости легких плода, «биофизического профиля», проведения КТГ, получения данных о нарастании уровня билирубина, учета данных акушерского анамнеза, определения состояния шейки матки по шкале Бишопа.

3) При A0D 450 , соответствующей // зоне, требуется проведение кордоцентеза или повторный амниоцентез через одну неделю,

4) При A0D 450 , соответствующей /// зоне, или при выявлении водянки плода при УЗИ требуется экстренное родораз-решение или внутриматочная гемотрансфузия плоду. План ведения зависит от срока беременности, состояния плода и уровня неонатальной службы в данном учреждении.

Пациентке с отягощенным акушерским анамнезом или с титром антител» 1:1 6 при сроке беременности до 26 недель требуется УЗИ. Для решения вопроса о дальнейшем ведении беременности - консультация перинатолога. При выявлении тяжелого поражения плода показан кордоцентез для определения Ht и антигенного статуса плода, особенно если отец гетерозиготен по данному антигену.

1) При выявлении анемии может быть проведена внутриматочная интраваскулярная гемотрансфузия плоду (haemotransfusio-in-utero intravascularis) уже при первичном кордоцентезе.

2) При отсутствии анемии дальнейшая тактика ведения беременности будет зависеть от акушерского анамнеза и данных УЗИ.

При выраженной анемии, выявленной во II и III триместрах беременности, показана внутриматочная гемотрансфузия. Ин-траперитонеальная или интраваскулярная трансфузии могут понадобиться даже в 1 8 недель беременности. Применение

интраваскулярной трансфузии значительно повысило уровень выживаемости у тяжелопораженных плодов (до 86,1 %).

Какие еще методы лечения ГБП применяют?

Диагностика и лечение гемолитической болезни новорожденного

Какова тактика ведения новорожденного при гемолитической

болезни (ГБН)?

Таблица 19.1

Критерии степени тяжести ГБН

Каковы методы диагностики ГБН ?

План обследования при подозрении на ГБН включает в себя:

При оценке уровня гемоглобина следует знать, что при

" о Руководство по акушерству

При рождении содержание билирубина в сыворотке крови у здорового новорожденного близко к его уровню у матери. К четвертому дню жизни оно повышается до 140 мкмоль/л, к десятому дню постепенно уменьшается, составляя менее 25 мкмоль/л. Подъем и последующее снижение уровня билирубина проявляется физиологической желтухой. Желтуха становится видимой при уровне билирубина, превышающем 140 мкмоль/л. Для нормального доношенного ребенка подъем содержания билирубина в сыворотке крови выше 205 мкмоль/л в первые 48 ч жизни считается патологическим. При уровне непрямого билирубина 428-496 мкмоль/л у 30 % доношенных детей развивается ядерная желтуха, а при уровне - 518-684 мкмоль/л - у 70 % доношенных детей.

Что такое ядерная желтуха?

(kernicterus)

уровня, что хорошо видно на графике, предложенном в свое нремя чешским исследователем К. Полачеком (рис. 19.2).

План лабораторного обследования ребенка включает также регулярные определения уровня гликемии (не менее 4 раз в сутки в первые 3-4 дня жизни), количества тромбоцитов, активности трансаминаз (хотя бы однократно) и другие исследования в зависимости от особенностей клинической кар-гины.

Какие методы лечения применяют при ГБН?

анти-Ип-антител.

Фототерапия в настоящее время - наиболее широко используемый метод лечения ГБН. С момента предложения фо-готерапии для лечения ГБН в 1 958 г Р. Дж. Кремером и со интраваскулярной трансфузии значительно повысило уровень выживаемости у тяжелопораженных плодов (до 86,1 %).

Какие еще методы лечения ГБП применяют?

Кроме двух основных методов (внутриматочная гемотран-сфузия и досрочное родоразрешение) существует ряд других методик. Цель большинства из них заключается в снижении количества антител, циркулирующих в крови матери. Это плазмаферез, гемосорбция, подсадка кожного лоскута мужа, так называемая неспецифическая десенсибилизирующая терапия и др. В целом тактика ведения беременности при ГБП (decision-making tree) довольно наглядно отражена в схеме А. В. Михайлова (1996).

Диагностика и лечение гемолитической болезни новорожденного

Какова тактика ведения новорожденного при гемолитической

болезни (ГБН)?

Тактика ведения новорожденного при ГБН зависит от многих факторов. Классификация ГБН предусматривает установление вида конфликта (Rh, ABO, другие эритроцитарные антигены); клинической формы (отечная, желтушная, анемическая); степеней тяжести при желтушной и анемической формах (легкая, средней тяжести и тяжелая); осложнения (билирубиновая энцефалопатия - ядерная желтуха, другие неврологические расстройства; геморрагический или отечный синдром, поражение печени, сердца, почек, надпочечников, синдром «сгущения желчи», обменные нарушения - гипогликемия и др.); сопутствующих заболеваний и фоновых состояний (недоношенность, внутриутробные инфекции, асфиксия и др.).

Относительно разделения ГБН по клиническим формам на отечную, желтушную и анемическую следует сказать, что это разделение несколько искусственное и сделано скорее в дидактических целях. На самом деле при ГБН во всех случаях имеется анемия как первичный фактор. Затем, уже как следствие массивного разрушения эритроцитов, сразу после родов начинает нарастать билирубинемия.

Оценка степени тяжести ГБН представлена в табл. 1 9.1.

Таблица 19.1

Критерии степени тяжести ГБН

* 1 - 3 балла -легкая форма; 4-6 баллов - средняя форма; 7-9 баллов - тяжелая форма.

Каковы методы диагностики ГБН?

План обследования при подозрении на ГБН включает в себя:

1) определение группы крови и Rh-принадлежности матери и ребенка;

2) анализ периферической крови ребенка с подсчетом количества ретикулоцитов;

3) динамическое определение концентрации билирубина в сыворотке крови ребенка;

4) иммунологические исследования (определение титра антител путем постановки прямой реакции Кумбса).

При оценке уровня гемоглобина следует знать, что при рождении у здорового доношенного ребенка отмечается относительная полицитемия с уровнем гемоглобина, равным 1 7О±2О г/л, что является избыточным для внеутробного существования. Такое условие выключает функцию костного мозга, в результате чего количество ретикулоцитов снижается. По мере разрушения эритроцитов в процессе естественного старения (30-40 дней) и сниженной функции костного мозга содержание гемоглобина к 8-10 нед. жизни составляет приблизительно 1 20 г/л. Это снижение более выражено и наступает раньше у недоношенных детей. При низком уровне гемоглобина начинается усиленный ретикулоцитоз, который обычно приводит к восстановлению нормального

содержания гемоглобина. Уровень гемоглобина, при котором следует начинать активное лечение анемии, колеблется с возрастом. В первую неделю жизни желательно, чтобы содержание гемоглобина превышало 130 г/л. Затем вполне приемлемо снижение на 1 г в неделю до 80 г/л. При уровне ниже 70-80 г/л следует в зависимости от клинического состояния решать вопрос о переливании крови. При ГБН уровень гемоглобина уже в первые сутки жизни может соответствовать 130 г/л и ниже, поэтому никто не будет ждать снижения гемоглобина до 80 г/л и соответствующие действия предпринимаются гораздо раньше (см. табл. 19.1).

При рождении содержание билирубина в сыворотке крови у здорового новорожденного близко к его уровню у матери. К четвертому дню жизни оно повышается до 140 мкмоль/л, к десятому дню постепенно уменьшается, составляя менее 25 мкмоль/л. Подъем и последующее снижение уровня билирубина проявляется физиологической желтухой. Желтуха становится видимой при уровне билирубина, превышающем 140 мкмоль/л. Для нормального доношенного ребенка подъем содержания билирубина в сыворотке крови выше 205 мкмоль/л в первые 48 ч жизни считается патологическим. При уровне непрямого билирубина 428-496 мкмоль/л у 30 % доношенных детей развивается ядерная желтуха, а при уровне - 51 8-684 мкмоль/л - у 70 % доношенных детей.

Что такое ядерная желтуха?

По предложению Г. Шморля (1904) термином «ядерная желтуха» (kernicterus) принято обозначать билирубиновую энцефалопатию, при которой имеет место повреждение ядер основания мозга непрямым билирубином. На вскрытии у таких детей отмечают прокрашивание в ярко-оранжевый цвет базальных ганглиев, бледного шара, каудальных ядер, скорлупы чечевидного ядра; реже могут быть изменены извилины гиппокампа, миндалины мозжечка, некоторые ядра зрительного бугра, оливы, зубчатое ядро и др. При ГБН нарастание билирубинемии может быть таким быстрым, что правильным будет не ежедневное определение уровня билирубина, а слежение за почасовым приростом. На основании данных почасового прироста активные действия могут быть предприняты даже при цифрах, не достигших критического

уровня, что хорошо видно на графике, предложенном в свое премя чешским исследователем К. Полачеком (рис. 19.2).

План лабораторного обследования ребенка включает также регулярные определения уровня гликемии (не менее 4 раз в сутки в первые 3-4 дня жизни), количества тромбоцитов, активности трансаминаз (хотя бы однократно) и другие исследования в зависимости от особенностей клинической картины.

Какие методы лечения применяют при ГБН?

Все мероприятия направлены на решение трех главных задач. Это - лечение анемии, выведение из организма непрямого билирубина ианти-Яп-антител. Для этого в арсенале у неонатолога имеются следующие средства: фототерапия; ин-фузионная терапия; препараты, адсорбирующие в кишечнике непрямой билирубин; фенобарбитал, зиксорин; заменное переливание крови (ЗПК).

Фототерапия в настоящее время - наиболее широко используемый метод лечения ГБН. С момента предложения фототерапии для лечения ГБН в 1 958 г Р. Дж. Кремером и со авт. установлено, что это практически совершенно безопасный и эффективный метод лечения.

Обычно фототерапию начинают при величинах непрямого билирубина в сыворотке крови на 85-110 мкмоль/л меньше тех, при которых делают ЗПК. Доношенным новорожденным фототерапию начинают при уровне непрямого билирубина в крови 205 мкмоль/л и более, а недоношенным - при уровне 171 мкмоль/л и более.

Положительный эффект фототерапии заключается в увеличении экскреции билирубина из организма со стулом и мочой, уменьшении токсичности непрямого билирубина и риска ядерной желтухи. Считают, что это связано со следующими механизмами:

Фотоокислением непрямого билирубина с образованием биливердина, дипирролов или монопирролов, которые водорастворимы и выводятся из организма с мочой и стулом;

Конфигурационными изменениями молекулы непрямого билирубина в водорастворимые изомеры;

Структурными изменениями молекулы непрямого билирубина с образованием люмирубина (фотобилирубин II, цик-лобилирубин, люмибилирубин), длительность полувыведения которого из крови всего 2 часа.

Все упомянутые конфигурационные и структурные изомеры непрямого билирубина обнаруживают в моче детей, находящихся на фототерапии. Установлено, что чем больше площадь и интенсивность излучения, тем больше образуется этих изомеров и тем эффективнее фототерапия в плане гипоби-лирубинемического эффекта. Длительность фототерапии - 72-96 ч, но она может быть и меньшей, если уровень непрямого билирубина достиг физиологических для ребенка соответствующего возраста величин.

Эффективность фототерапии повышается при сочетании с инфузионной терапией, ибо стимуляция диуреза ускоряет выведение водорастворимых фотодериватов и фотоизомеров билирубина. Применяют 5% раствор глюкозы и солевые растворы. Добавление растворов альбумина показано лишь при доказанной гипопротеинемии. Вливание гемодеза и реополиглюкина при гипербилирубинемиях противопоказано.

В меконии новорожденного содержится 1 00-200 мг билирубина, тогда как в крови его при рождении всего 10-1 5 мг. Считается, что очистительная клизма в первые 2 ч жизни или свеча с глицерином, поставленные в это время, приведшие к раннему отхождению мекония, достоверно уменьшают выраженность максимального подъема уровня непрямого билирубина крови. Эти мероприятия надо проводить всем детям с желтухой при рождении. Однако после 12 ч жизни такое лечение эффекта не дает. Холестирамин (1,5 г/кг/сутки), агар-агар (0,3 г/кг/сутки), назначенные в первые сутки жизни, уменьшают вероятность развития высоких гипербилирубинемий, увеличивают эффективность фототерапии, снижают ее длительность. С целью более быстрого опорожнения кишечника и уменьшения всасывания билирубина из кишечника назначают внутрь также 12,5% растворы сорбита или ксилита, сернокислого магния. Однако эффективность такой терапии не доказана. Это же относится и к назначению внутрь активированного угля, аллохо-ла, других энтеросорбентов.

Фенобарбитал, назначенный после рождения, способствует активации образования билирубиндиглюкуронида и улучшению оттока желчи, а значит, и уменьшению интенсивности желтухи. Однако этот эффект отчетлив лишь на 4-5 день терапии.

Ни один из консервативных методов лечения, включая и фототерапию, не может полностью ликвидировать необходимость ЗПК при очень высоких уровнях неконъюгированного билирубина.

Показанием к заменному переливанию крови являются величины гипербилирубинемий, представленные на рис. 1 9.2 и в табл. 1 9.2. Применяя ЗПК, неонатолог одновременно решает и две другие основные задачи, т. е. добивается повышения уровня гемоглобина и снижает титр циркулирующих антител (период полураспада Rh-антител составляет 28 дней).

Какова техника ЗПК?

При Rh- конфликте для ЗПК используют кровь той же группы, что и у ребенка, Rh-отрицательную не более 2-3 дней

Таблица 19.2

Максимальные уровни билирубина* в сыворотке крови

(в мкмоль/л), являющиеся показанием к ЗПК в США

(Р. Е. Берман и Р. М. Клигман, 1991)

* Уровень прямого билирубина не выделяется, если не превышает 50 % от общего его количества; приведенные данные характерны для детей первых 28 дней жизни.

* * Осложнения включают в себя перинатальную асфиксию и ацидоз, по-стнатальную гипоксию и ацидоз, значительно выраженную и продолжительную гипотермию, гипоальбуминемию, менингит и другие серьезные инфекции, гемолиз, гипогликемию и признаки депрессии и угнетения ЦНС.

консервации в количестве 170-180 мл/кг (при билируби-немии более 400 мкмоль/л - в объеме 250-300 мл/кг). При ГБН с конфликтом по редким факторам для ЗПК используют донорскую кровь, не имеющую «конфликтного» фактора. Упомянутый объем крови для ЗПК равен 2 объемам циркулирующей крови (у новорожденных со средним ОЦК - 85 мл/кг массы тела), что обеспечивает при правильном проведении ЗПК замену 85 % циркулирующей у ребенка крови. Кончик правильно установленного пупочного венозного катетера должен находиться в полой вене между диафрагмой и левым предсердием. Переливаемая кровь должна быть подогретой до 35-37 °С; перед началом ЗПК отсасывают желудочное содержимое; начинают процедуру с выведения 30-40 мл (у недоношенных - 20 мл) крови ребенка; количество введенной крови должно быть на 50 мл больше выведенной (при

полицитемии вливают столько же, сколько выводят); операция должна проводиться медленно, 3-4 мл в 1 мин, чередованием выведения и введения по 20 мл крови (у недоношенных - 10 мл) с длительностью всей операции не менее 2 ч; на каждые 100 мл введенной крови надо ввести 1 мл 10 % р-ра кальция глюконата. В сыворотке крови ребенка до ЗПК и сразу после него определяют уровень билирубина. После операции необходим анализ мочи, а через 1-2 ч требуется определение уровня глюкозы в крови.

Многочисленные потенциальные осложнения ЗПК в подавляющем большинстве случаев могут быть предотвращены при должном мастерстве врачей и тщательном техническом выполнении всех этапов операции.

Профилактика D-изоиммунизации

Для снижения перинатальной заболеваемости и смертности от ГБП следует выделять среди беременных группу риска и правильно осуществлять программу по анти-й-профилактике.

Еще в подростковом возрасте следует определять у всех девочек группу крови и Rh-принадлежность, чтобы D(-) женщины знали об опасности иммунизации. В случае искусственного или самопроизвольного аборта Rh(+) эмбрионом (плодом) необходимо введение D Ig.

При каждой беременности тем более следует пренатально определять АВО и Rh- принадлежность. У D(-) беременных с отрицательным тестом на антитела скрининговое исследование на антитела повторяют в 28 недель беременности. Беременным с отрицательным тестом на антитела в 28 недель показано плановое назначение D Ig (антенатальная профилактика).

После абортов (искусственных и самопроизвольных) и внематочной беременности вероятность D-сенсибилизации составляет в среднем 4-5 %. Необходимая доза D Ig до 1 3 недель составляет 50 мг, а при более поздних сроках - 300 мг (Rh-антиген обнаруживают у эмбриона начиная с 7-8 недель беременности). Иммуноглобулин следует ввести в первые 72 часа после предполагаемого плодово-материнского кровотечения.

Биопсия ворсин хориона может стать причиной материнс-ко-плодового кровотечения, поэтому при этом также показано назначение 50 мг D Ig.

Амниоцентез также может стать причиной D-сенсибили-зации. При его проведении у D(-) несенсибилизированных беременных применяют стандартную дозу D Ig (300 мг), если перед этим D-профилактика не проводилась. Но это не исключает необходимость проведение послеродовой профилактики. Если родоразрешение предполагают в ближайшие 48 часов после амниоцентеза, профилактику можно провести после родов, т. е. после определения Rh- принадлежности новорожденного. При рождении Rh(+) ребенка в первые три недели от введения D Ig у родильницы следует провести непрямую реакцию Кумбса. Положительный тест говорит о достаточном количестве антител в кровеносном русле. Если тест отрицательный и если в родах предполагалось массивное плодово-материнское кровотечение, следует вводить дополнительную дозу D Ig. Иногда у новорожденного может быть положительная прямая реакция Кумбса из-за трансплацентарного проникновения Rh Ig.

При кордоцентезе у D(-) несенсибилизированной беременной следует определить Rh- принадлежность плода. Если плод D(+) или определить Rh- принадлежность не удалось, матери вводят 300 мг D Ig.

При маточном кровотечении у D(-) несенсибилизированной беременной необходимо введение D Ig. Для определения величины плодово-материнского кровотечения проводят пробу Kleihauer-Betke. Если в кровяное русло матери попало более 1 5 мл фетальных эритроцитов, требуется введение дополнительного количества D Ig. Показано проведение непрямой реакции Кумбса спустя 72 часа после введения Ig для выявления свободного D Ig.

1) 20 мг D Ig нейтрализуют примерно 1 мл D(+) эритроцитов (т. е. 300 мг D Ig достаточно для нейтрализации 1 5 мл плодовых эритроцитов).

2) Показания к проведению теста:

Отслойка плаценты;

Предлежание плаценты;

Внутриматочные вмешательства (например, родоразре-

шение второго плода при многоплодии);

Ручное отделение плаценты.

3) Самой частой причиной D-изоиммунизации являются сами роды. При рождении D(+) или D u (+) плода у D(-) несенсибилизированной женщины требуется назначение D Ig. Если Rh- принадлежность матери впервые определяют только в родах, то при попадании фетальных эритроцитов в кровяное русло матери можно ошибочно определить Rh- принадлежность как D u (+). Таким женщинам следует назначать D Ig.

При гемотрансфузиях следует всегда проверять донорскую кровь на D- статус. D-антиген встречается только на мембране эритроцитов, поэтому теоретически переливание плазмы не может вызывать D-иммунизацию. Однако тромбоциты и гранулоциты теоретически могут содержать примесь эритроцитов. Если по ошибке введен D-антиген, следует помнить, что для блокирования 1 мл D(+) эритромассы требуется 20 мл D Ig.

Риск ВИЧ- инфицирования при введении D Ig ничтожен, так как с 1 985 г все продукты, приготовленные из крови, проверяют на ВИЧ-антиген. Процесс, применяемый при приготовлении D Ig, надежно элиминирует ВИЧ-антиген.

Как получают анти-RhJD) гамма-глобулин?

AHTH- Rh o (D)lg производят из плазмы сенсибилизированных доноров, у которых титр антител не ниже 1:128+256. Необходимое количество препарата обеспечивается благодаря сенсибилизированным по RhJDJ-фактору беременным, а также лицам, по ошибке получившим при гемотрансфузии несовместимую по RhJDJ-фактору кровь, а в последнее время -благодаря Rh^DJ-отрицательным донорам-добровольцам (мужчины и женщины, завершившие репродуктивную функцию).

Благодаря широкому применению D Ig в целях профилактики, частота D-сенсибилизации значительно снизилась по сравнению с недалеким прошлым. Сегодня на первое место в роли этиологического фактора изоиммунизации и ГБН вышли другие эритроцитарные антигены:

1) В системе CDE (RhJ-антигенов антиген-Е занимает после антигена-D первое место по способности вызывать ГБП. Наиболее часто обнаруживаемые антитела, не считая анти-тела-D, - это антитела против антигенов системы Lewis. Эти

антитела относят к Холодовым агглютининам, преимущественно из группы IgM. Их экспрессия на фетальных эритроцитах выражена незначительно, поэтому они не вызывают ГБП.

2) Антитела к /«е//-антигену образуются в ответ на трансфузию Kell(-) пациентке Kell(+) крови. Антитела-Kell могут быть причиной выраженной ГБП. Около 90% населения планеты - Kell(-), поэтому вероятность ГБП невысока. К более редким антигенам, способным вызвать изоиммунизацию и ГБП, относят антигены Duffy, Kidd, MNSs, Lutheran, Diego, Xg, Public и Private. Атипичные антитела обнаруживают приблизительно у 2 % женщин при скрининговом обследовании. Только незначительная часть из этих антител может стать причиной ГБП.

3) В 20- 25% всех случаев беременности имеет место несовместимость матери и плода по системе АВО (60 % всех случаев ГБН). Только в 1 % всех случаев ГБН требуется за-менное переливание крови. Обычно в первые 24 часа после родов у новорожденных -умеренная анемия и легкая или умеренная степень гипербилирубинемии. Несовместимость по системе АВО чаще всего отмечают при сочетании 0(1) группы крови матери и А(Н) или В(1И) группы крови новорожденного. Ситуация может повторяться при последующих беременностях. Рецепторы А и В на мембране эритроцитов к антителам а и b в достаточном (для реализации ГБН) количестве появляются только в конце беременности и после родов. Этим обьясняется редкость клинически значимых случаев несовместимости по АВО.

Тактика ведения беременности у женщин с Rh(-) кровью в целях профилактики, диагностики и лечения гемолитической болезни плода

При беременности может возникать иммунологическая несовместимости крови матери и плода по резус-фактору, реже по системе АВ0 и еще реже по некоторым другим (система Келл, Даффи, Лютеран, Льюис, система Рр) факторам крови. В результате такой несовместимости возникает гемолитическая болезнь плода и новорожденного.

Резус-фактор и гемолитическая болезнь

Резус-фактор (Rh) является белком, который в основном содержится в эритроцитах крови человека и в гораздо меньшем количестве содержится в лейкоцитах и тромбоцитах. Различают несколько разновидностей резус-фактора. Так антиген-D присутствует в крови у 85% людей. Антиген С (Rh") содержится в крови у 70% людей, а антиген Е (Rh") имеется у 30% людей. Кровь, в которой отсутствуют перечисленные антигены, которые представляют собой разновидности резус-фактора, является резус-отрицательной.

Чаще всего гемолитическая болезнь плода и новорожденного возникает из-за иммунологического конфликта в связи с несовместимостью крови матери и плода по фактору D. При этом материнская кровь должна быть резус-отрицательной. А кровь плода содержит резус-фактор. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного может также возникнуть при несовместимости крови матери и плода по группе крови (по системе АВ0). Групповая принадлежность крови человека обусловлена присутствием в ней определенных антигенов. Так, наличие в крови антигена "А" обусловливает II(А) группу крови. Наличие антигена "В" — III (В) группу крови. Совместное присутствие антигенов "А" и "В" обусловливает IV (АВ) группу крови. При отсутствии обоих антигенов у человека определяется I (0) группа крови. Иммунологическая несовместимость чаще всего проявляется в том случае, если у матери имеется I (0) группа крови, а у плода II(А) или III (В). Клетки крови плода, содержащие резус-фактор или групповые антигены и обладающие соответствующей антигенной активностью, проникают в материнский кровоток. Вследствие этого происходит иммунизация женщины, что сопровождается выработкой в ее организме или антирезус-антител или антител против групповых антигенов.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного развивается вследствие иммунизации материнского организма, которая происходит либо уже при первой беременности плодом с резус-положительной кровью или с наличием в его крови соответствующих групповых антигенов, либо после переливания резус-положительной крови. Наиболее часто элементы крови плода, содержащие соответствующие антигены, попадают в материнский кровоток во время родов, особенно при оперативных вмешательствах, когда выполняют кесарево сечение или ручное отделение плаценты и выделение последа. Попадание элементов крови плода в материнский кровоток и последующая иммунизация женщины возможны и во время беременности при нарушении целостности ворсин плаценты, что бывает при токсикозе беременных, угрозе прерывания беременности, при отслойке плаценты, внутриутробной гибели плода.

Принимая во внимание, что резус-фактор образуется с самых первых дней беременности, а в первые недели беременности образуются эритроциты, попадание их в материнский организм и иммунизация возможны при выполнении абортов или при . После первой беременности иммунизируется около 10% женщин.

Иммунные антитела, которые выработались в организме женщины, проникают обратно в кровоток плода и воздействуют на его эритроциты. При этом происходит разрушение эритроцитов, что влечет за собой образование непрямого токсического билирубина, анемию и кислородное голодание (гипоксию). У плода развивается гемолитическая болезнь. Нарушается структура и функция печени плода, снижается выработка белка в организме плода, нарушается циркуляция крови в его организме с явлениями сердечной недостаточности. У плода в организме накапливается излишняя жидкость, что проявляется в виде отеков и асцита. Часто поражается ткань головного мозга. Развитие гемолитической болезни плода возможно уже с .

Диагностика гемолитической болезни

Диагностика гемолитической болезни должна быть комплексной, с применением целого ряда диагностических методик, и основывается на выявлении признаков, указывающих на иммунизацию матери, определении антител и их титра, оценке состояния плода и показателей околоплодных вод. Результаты только одного какого-либо теста не могут служить объективным и достоверным признаком возможного осложнения и требуют дополнения результатами других методов исследования.

Если в беседе с женщиной с резус-отрицательной кровью или с I(0) группой крови выясняется, что ей вводили донорскую кровь без учета резус- или групповой принадлежности, а также если у нее были самопроизвольные прерывания беременности в поздние сроки или имела место гибель плода при предыдущих беременностях, или рождение ребенка с желтушно-анемической или отечной формой, то эти факторы являются прогностически неблагоприятными с точки зрения высокого риска поражения плода при данной беременности.

Одним из простых способов определения характера течения беременности, темпов роста и развития плода и увеличения объема околоплодных вод является измерение высоты стояния дна матки (ВДМ) над лонным сочленением и измерение длины окружности живота. Эти измерения целесообразно проводить в динамике каждые две недели со . Чрезмерное увеличение этих показателей в сравнении с нормативными для данного срока беременности в совокупности с результатами других исследований позволяет заподозрить наличие имеющейся патологии.

Определение антител в крови беременной имеет относительное диагностическое значение, и должно быть использовано для выявления данной патологии только в комплексе с другими диагностическими тестами. Важным признаком является величина титра антител и его изменение по мере развития беременности. Титр антител соответствует наибольшему разведению сыворотки, при котором она еще способна воздействовать (агглютинировать) резус-положительные эритроциты (титр антител может быть равен 1:2, 1:4, 1:8, 1:16 и т. д.). Соответственно, чем больше титр, тем больше антител и тем менее благоприятен прогноз.

Титр антител в течение беременности может нарастать, быть неизменным, снижаться, а также может отмечаться попеременный подъем и спад титра антител. В последнем случае вероятность заболевания плода наиболее велика.

Оценка состояния плода и фето-плацентарного комплекса

Для оценки состояния плода и фето-плацентарного комплекса могут быть использованы такие инструментальные методы диагностики как кардиотокография (КТГ) и ультразвуковое исследование. По данным КТГ в случае страдания плода отмечаются явные признаки нарушения сердечного ритма плода, урежение сердцебиений, монотонный ритм и т.п. При ультразвуковом исследовании оценивают размеры плода, состояние его внутренних органов, структуру и толщину плаценты, объем околоплодных вод. Определяют также функциональную активность плода и с помощью допплерографии изучают интенсивность кровотока в системе мать-плацента-плод.

Ультразвуковое исследование у женщин с ожидаемой гемолитической болезнью плода следует проводить в , . и незадолго до родоразрешения. До признаки гемолитической болезни эхографически не выявляются. Повторные исследование необходимы для исключения в динамике гемолитической болезни плода. У каждой беременной сроки повторных сканирований вырабатываются индивидуально, при необходимости интервал между исследованиями сокращается до 1-2 недель.

Принимая во внимание, что при гемолитической болезни плода происходит отек плаценты, то ее утолщение на 0,5 см и более может свидетельствовать о возможном заболевание плода. Однако при этом следует исключить и другие осложнения, при которых также может происходить утолщение плаценты (например, внутриутробное инфицирование или сахарный диабет).

Для гемолитической болезни плода наряду с утолщением плаценты возможно и увеличение размеров его живота по сравнению с грудной клеткой и головкой плода. Такое увеличение обусловлено чрезмерными размерами печени плода, а также излишним скоплением жидкости в его брюшной полости (асцит). Отек тканей плода проявляется в виде двойного контура его головки. При выраженной водянке плода дополнительно также отмечаются скопление жидкости в других полостях (гидроторакс, гидроперикард), признаки отека стенок кишечника.

При ультразвуковом сканировании оцениваются и поведенческие реакции плода (двигательная активность, дыхательные движения, тонус плода). При нарушении его состояния отмечаются соответствующие патологические реакции со стороны этих показателей. По данным допплерографии отмечается снижение интенсивности кровотока в фето-плацентарном комплексе.

Важное диагностическое значение имеет определение в околоплодных водах оптической плотности билирубина, группы крови плода, титра антител. Накануне родоразрешения околоплодные воды целесообразно исследовать для оценки степени зрелости легких плода.

Для исследования околоплодных вод, начиная с , выполняют амниоцентез, который представляет собой пункцию полости матки для взятия пробы околоплодных вод. Процедуру проводят под ультразвуковым контролем с обезболиванием и с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Амниоцентез может быть выполнен либо через переднюю брюшную стенку, либо через канал шейки матки. Место пункции выбирают в зависимости от расположения плаценты и положения плода. Возможными осложнениями при этом могут быть: повышение , кровотечение, излитие околоплодных вод и начало родовой деятельности, развитие воспаления.

По величине оптической плотности билирубина в околоплодных водах, если она более 0,1, оценивают возможную степень тяжести гемолитической болезни плода. При величине этого показателя более 0,2 можно ожидать рождение ребенка со средней и тяжелой формой гемолитической болезни.

Выявление группы крови плода по околоплодным водам является одним из тестов, определяющих прогноз для плода. Чаще можно ожидать развитие гемолитической болезни вследствие несовместимости по резус-фактору, при одногруппной крови матери и плода.

Важное значение имеет определение группы крови при подозрении на развитие АВ0-конфликтной беременности. Значимым диагностическим тестом является определение титра антител в околоплодных водах.

Для исследования крови плода используют пункцию сосудов пуповины (кордоцентез) под ультразвуковым контролем. Исследование полученной таким образом крови плода позволяет определить его группу крови и резус-принадлежность, оценить уровень гемоглобина, белка сыворотки крови и ряда других показателей, отражающих наличие и тяжесть осложнения.

В рамках ведения беременности у всех пациенток и их мужей следует определить резус-принадлежность и группу крови при первом обращении к врачу, не зависимо от того, предстоят ли роды или планируется прерывание беременности. У беременных с первой группой крови, если у их мужей другая группа крови, необходимо провести исследование на определение групповых антител. Беременных с резус-отрицательной кровью необходимо обследовать на наличие антител и их титра 1 раз в месяц до 20 недель, а далее 1 раз в 2 недели. Если у беременной с резус-положительной кровью имеется указание на рождение ребенка с гемолитической болезнью, следует исследовать кровь на наличие групповых иммунных антител, а также на "анти – с" антитела, если кровь мужа содержит антиген "с". Наличие резус-сенсибилизации у беременных не является показанием для прерывания беременности.

Профилактика и лечение гемолитической болезни плода

Всем беременным с резус-отрицательной кровью, даже при отсутствии у них в крови антител, а также при наличии АВ0 сенсибилизации следует провести в амбулаторных условиях 3 курса неспецифической десенсибилизирующей терапии продолжительностью по 10-12 дней, в сроки , .

В рамках проведения неспецифической десенсибилизирующей терапии назначают: внутривенное введение 20 мл 40% раствора глюкозы с 2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 100 мг кокарбоксилазы; внутрь рутин по 0,02 г 3 раза в день, теоникол по 0,15 г 3 раза в день или метионин по 0,25 г и кальция глюконата по 0,5 — 3 раза, препараты железа, витамин Е по 1 капсуле. На ночь применяют антигистаминные препараты: димедрол 0,05 или супрастин 0,025.

При осложненном течении беременности: , ранний токсикоз беременных, и пр., пациентки должны быть госпитализированы в отделение патологии беременных, где наряду с лечением основного заболевания проводится курс десенсибилизирующей терапии.

Беременным, у которых имеется высокий титр резус-антител, а в анамнезе у них были самопроизвольные выкидыши или роды плодом с отечной или тяжелой формой гемолитической болезни, рекомендуется применять плазмоферез. Эта процедура позволяет удалить из плазмы крови антитела. Плазмоферез проводят 1 раз в неделю под контролем титра антител, начиная с , до родоразрешения.

Для лечения гемолитической болезни плода применяется также гемосорбция с использованием активированных углей для удаления из крови антител и уменьшения степени резус-сенсибилизации. Гемосорбцию применяют у беременных с крайне отягощенным акушерским анамнезом (повторные выкидыши, рождение мертвого ребенка). Гемосорбцию начинают проводить с 20-24 недель в стационаре, с интервалом в 2 недели.

Лечение гемолитической болезни плода во время беременности возможно также путем переливания крови плоду под ультразвуковым контролем.

Беременных с резус-сенсибилизацией госпитализируют в родильный дом в . При АВ0 — сенсибилизации госпитализация осуществляется в . При наличии соответствующих показаний, указывающих на выраженный характер осложнения, госпитализация возможна и в более ранние сроки.

При наличии гемолитической болезни плода целесообразно досрочное родоразрешение в связи с тем, что к концу беременности увеличивается поступление антител к плоду. При выраженной гемолитической болезни плода беременность прерывают в любые сроки беременности. Однако в большинстве случаев беременность удается пролонгировать до приемлемых сроков родоразрешения. Как правило, родоразрешение проводится через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняют при наличии дополнительных акушерских осложнений.

В родах проводят тщательный контроль за состоянием плода, осуществляют профилактику гипоксии. Сразу после рождения ребенка быстро отделяют от матери. Из пуповины берется кровь для определения содержания билирубина, гемоглобина, группы крови ребенка, его резус-принадлежности. Проводится специальный тест, позволяющий выявить эритроциты новорожденного, связанные с антителами.

Лечение гемолитической болезни новорожденного

При гемолитической болезни новорожденного различают три ее формы: анемическую, желтушную и отечню. При лечении анемической формы гемолитической болезни новорожденных при цифрах гемоглобина менее 100 г/л проводят переливания резус-положительной эритромассы, соответствующей группе крови новорожденного. Для лечения желтушно-анемической формы гемолитической болезни новорожденных применяют заменное переливание крови, фототерапию, инфузионную терапию. При тяжелом течении гемолитической болезни новорожденного заменное переливание крови выполняется неоднократно в комплексе с терапией, направленной на снижение интоксикации, обусловленной непрямым билирубином.

Действие фототерапии или светолечения направлено на разрушение непрямого билирубина в поверхностных слоях кожи новорожденного под воздействием лампы дневного света или синего (длина волны 460А). При выполнении инфузионной терапии внутривенно капельно вводят растворы гемодеза, глюкозы, альбумина, плазмы в различных комбинациях.

Лечение отечной формы гемолитической болезни новорожденного заключается в немедленном заменном переливании одногруппной резус-отрицательной эритро-массы. Одновременно проводится дегидратационная терапия, направленная на устранение отеков.

Для предотвращения гемолитической болезни плода и новорожденного необходимо, чтобы при любом переливании крови она была одногруппной и сходной по резус-принадлежности.

Первая беременность и резус-конфликт

Важно сохранять первую беременность у женщин с резус-отрицательной кровью. Необходимо проводить профилактику и лечение осложненной беременности, а также осуществлять десенсибилизирующую терапию. Первобеременным женщинам с резус-отрицательной кровью, которые еще не сенсибилизированы к резус-фактору, на или после досрочного прерывания беременности, или после аборта вводят антирезусный иммуноглобулин. После родов в первые 48-72 часа введение иммуноглобулина повторяют.

Обсуждение

У кого 1 группа крови - поделитесь, когда вы сдавали групповые антитела?И на каком сроке?
Ситуация такая - у меня 1, у мужа 3 группа крови. Резус положительный. Про возможную несовместимость я еще что-то читала на этапе планирования. В первый визит к лечашему врачу сразу ее спросила - "Мне нужно сдавать кровь на антитела, да?" Доктор сказал, что сдавать ничего не нужно, т.к. беременность первая. А теперь я прочла статью и думаю - ведь нужно сдавать кровь. А как этот анализ точно называется?

Комментировать статью "Иммунологическая несовместимость крови матери и плода"

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) – самая распространенная внутриутробная инфекция, одна из причин невынашивания беременности и возникновения врождённых патологий. В России носителями вируса являются 90%-95% будущих мам, у многих из которых заболевание протекает практически бессимптомно. Василий Шахгильдян, к.м.н., старший научный сотрудник, федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора: «Цитомегаловирус...

Минимальная мозговая дисфункция (ММД) - представляет собой широко распространенную форму нервно-психических нарушений детского возраста, это не поведенческая проблема, не результат плохого воспитания, а медицинский и нейропсихологический диагноз, который может быть поставлен только по результатам специальной диагностики. Внешние проявления заболевания у детей с минимальными мозговыми дисфункциями, на которые обращают внимание педагоги и родители, нередко бывают сходными и обычно...

К клиническим исследованиям относится биохимический анализ крови, очень важны показатели билирубина и его фракции, тимоловая проба, холестерин, щелочная фосфатаза, ГГТП, АСТ, АЛТ, амилаза, глюкоза, общий белок, протеинограмма, липидограмма, коагулограмма, креатинин, сывороточное железо. Также проводятся исследования крови на маркеры гепатитов методом ИФА, также проводится исследование методом ПЦР, проводится иммунологический анализ крови. Исследования крови на аутоантитела, церулоплазмин...

Обсуждение

Но, насколько я помню, препараты интерферона назначаются только при активном процессе, который подтвержден с помощью ИФА или ПЦР.

Все верно! Мы сначала устанавливает наличие гепатита, подтверждает этот различными вариантами исследований, которые перечислены выше. Так же устанавливаем активность инфекционного процесса, а так же функциональную активность печени

Термином “Часто болеющие дети” объединяют детей, которые болеют ОРЗ - до 1 года - 4 и более раз году - до 3х лет - 6 и более раз в году - в возрасте 4-5 лет - 5 и более раз в году - с 5 лет - 4 и более раз в году В эту группу входят так же те, кто болеет длительно, например, 2-3 раза в год, но по 14-20 дней. Этот термин не является диагнозом. Почему ребенок болеет часто? Внутренние факторы: - отклонения в иммунной системе - слабый местный иммунитет - аллергия - очаги - инфекции в глотке...

Любой человек, который готовится стать родителем, хочет, чтобы его ребенок был здоровым, чтобы беременность прошла как можно спокойнее и легче. И возможные угрозы исходят не только от внешних негативных факторов, но и от внутренних и один из них – генетика. Все биологические характеристики, которые передаются по наследству, содержатся в 46 хромосомах, которые составляют генетический набор каждого человека. В этих хромосомах содержится зашифрованная информация о многих и многих поколениях рода...

Это инфекционное заболевание вирусной этиологии, характеризующееся многообразием клинических проявлений и протекающее в форме острого и хронического мононуклеоза, злокачественных опухолей, аутоиммунных заболеваний, синдрома хронической усталости. Вирус открыт в 1964 году Эпштейном и Барром, относится к группе гамма-герпетических вирусов (герпесвирус 4 типа). Эпштейн-Барр вирусная инфекция относится к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям человека. Антитела к вирусу...

Данные медицины свидетельствуют о том, что заболевания органов мочевой системы занимают существенное место в структуре детской заболеваемости и инвалидности. Большинство хронических заболеваний мочевой системы взрослых имеет свое начало в детском возрасте. На долю аномальных развитий почек и мочевых путей приходится до половины всех врожденных пороков у детей. Почки играют важную роль в поддержании постоянства "внутренней среды" организма. У плода они начинают функционировать уже на 3-4...

Оплодотворение - это слияние зрелых мужской и женской половых клеток, в результате чего образуется единая клетка; с этой клетки и начинается новый организм. Формирование плаценты – детского места Плацента образуется из децидуальной оболочки и разросшихся ворсин ворсистой оболочки (хориона). Внутри каждой ворсины проходят довольно крупные кровеносные сосуды (эти сосуды соединяются с кровеносной системой эмбриона примерно к двадцать первому дню); по мере разветвления ворсин ветвятся и сосуды, и...

Околоплодные воды, или амниотическая жидкость, являются биологически активной средой, окружающей плод. На протяжении всей беременности околоплодные воды выполняют самые разнообразные функции, обеспечивая нормальное функционирование системы мать-плацента – плод. Амниотический мешок появляется на 8 недели беременности как производное эмбриобласта. Амниотическая жидкость представляет собой фильтрат плазмы крови. В ее образование важная роль принадлежит также секрету амниотического эпителия...

Иммунологическая несовместимость крови матери и плода. Но сейчас вводят в первые 24 часа после родов/ аборта матери укол антирезусного иммуноглобулина. В любом роддоме он сейчас есть.

Обсуждение

http://www..aspx

Вот отрывок из статьи:
Если вы ждете малыша (и у вас отрицательный резус-фактор), то приготовьтесь достаточно часто сдавать кровь из вены - так врачи смогут контролировать, есть ли у вас антитела, а если они обнаружены, как изменяется их количество. До 32-й недели беременности этот анализ проводят один раз в месяц, с 32-й до 35-й - дважды в месяц, а затем вплоть до родов - еженедельно. Эта процедура, конечно, не самая приятная, но совершенно необходимая.
К тому же она занимает так мало времени, что вы не успеете расстроиться. По уровню антител в вашей крови врач может сделать выводы о предполагаемом резус-факторе у ребенка и определить возможное начало резус-конфликта.
Не надо бояться.

Как правило, во время первой беременности резус-конфликт развивается редко, поскольку иммунная система матери впервые встречается с чужими эритроцитами (красными кровяными тельцами), и, следовательно, губительных для плода антител в крови матери вырабатывается еще мало. При последующих беременностях вероятность возникновения проблем повышается. Ведь в крови рожавшей женщины все еще живут защитные антитела ("клетки памяти";-), оставшиеся от прежней беременности. Они прорывают плацентарный барьер и начинают разрушать эритроциты еще не родившегося ребенка. К чему это может привести, вы уже знаете.
В наше время развитие резус-конфликта можно предотвратить и путем введения специальной вакцины - антирезус-иммуноглобулина - сразу после первых родов или прерванной беременности. Этот препарат связывает агрессивные антитела, образовавшиеся в крови матери, и выводит их организма. Теперь они не смогут угрожать жизни будущего малыша. Если резус-антитела не вводились профилактически, это делают и во время беременности. Вы должны знать и том, что сейчас стало обычной практикой делать такую прививку каждой резус-отрицательной женщине вскоре (до 72 часов) после родов или выкидыша в первую беременность.
Сама статья полностью по ссылке

Иммунологическая несовместимость крови матери и плода. Для исследования крови плода используют пункцию сосудов пуповины (кордоцентез) под ультразвуковым контролем. В Китае запретили определять пол будущего ребенка.

Обсуждение

Я делала 15 апреля в перинатальном центре при 27 роддоме у Сыпченко. Показания - плохой скрининг и возраст (мне 40 лет).

04.05.2010 13:27:19, Махрюта

Спасибо за ответы. Срок у меня 21-22 недели. Буду еще раз разговаривать с генетиком, на основании чего она мне рекомендует. У меня все анализы, УЗИ хорошие, только возраст. Мне уже 37 лет. Думаю, что, наверное, только по возрасту и направляет....(((

Иммунологическая несовместимость крови матери и плода. Место пункции выбирают в зависимости от расположения плаценты и положения плода. Возможными осложнениями при этом могут быть: повышение тонуса матки...

Обсуждение

Спасибо всем ответившим! Вопрос, действительно очень важный. И простите меня за то, что разбередила раны и заставила лишний раз понервничать. Здоровья вам и вашим деткам!

Я делала 2 раза (во 2 и 3 беременности).
Первая беременность была 10 лет назад, никаких скринингов тогда и в помине не было. Девочка здоровенькая, умненькая. Очень хотели второго ребенка, но не могла заБ., меня стимулировали, заБ. в 2008г. Беременность была очень сложная: на гормонах, низкая плацентация, тонус, один раз кровило, лежала на сохранении.
Но по узи сначала с ребенком было все впорядке: в 12 недель - воротниковая зона (один из маркеров СД) в норме, в 16 недель - узи в норме. 1 скриннинг пришел повышенный, 2 скриннинг - в норме.
В 18 недель я решилась на амниоцентез, но муж и родители были против - все боялись выкидыша. Через 2 недели пришел результат - ребенок с СД. Сделали узи (уже было 20 недель) - появились изменения в сердце, увеличенные лоханки, ребенок стал отставать по срокам. Сказали дальше будет только хуже. Узи переделывали в разных местах (не озвучивая диагноз, полученный после амниоцентеза). Генетики сказали, что произошла спонтанная мутация. Мне было тогда только 32 года.
Сейчас я опять беременна! Заб. сама, без гормонов.
С мужем ездили на консультацию в институт генетики на Каширском шоссе. Сказали, что риск по скриннингам сразу будет повышенный, т.к. в прошлом была такая ситуация. На узи хромосомные патологии можно и не увидеть.Зная себя, что истреплю себе и ребенку все нервы, я решилась на биопсию хориона в 10 недель. Боялась безумно, т.к. опять боялась потерять ребенка. Все прошло хорошо - ребенок здоров. Сейчас спокойно сплю по ночам, хожу и радуюсь беременности, уже не сдавала никаких скриннингов.
Если Ваша золовка не будет паниковать в случае получения плохого результата скриннинга (или не будет сдавать их вообще), если будет рожать в любом случае, тогда можно не делать амниоцентез. Тут зависит от ее внутренного настроя, от ее отношения ко всему этому.
Причем амниоцентез (забор околоплодных вод считается) самым безопасным, а биопсия хориона (забор частичек хориона) самым опасным, т.к. маленький срок.
Я делала за 2 дня до и после процедуры уколы но-шпы и вставляла свечи с папаверином. 1 раз дела в ЦПСиР на Севастопольском (врач завотделением - Гнетецкая), 2 раз в перинатальном центре при 27 роддоме (врач завотделением Юдина).
Удачи! Здоровья Вашей золовке и малышу! Все будет хорошо!!!

25.03.2010 19:41:48, делала

Почему возникает конфликт «мать-плод»?
Конфликт «мать- плод» возникает при несовместимости крови матери и плода, когда в крови матери образуются антитела, повреждающие эритроциты плода, что приводит к гемолитической болезни новорожденного. В основе этого явления лежит различие крови человека по группам в зависимости от наличия в эритроцитах разных антигенов, а в плазме - общегрупповых антител. Число групповых антигенов большое, и они определяют группу крови. Ребенок получает систему группы крови от отца и матери, согласно закону Менделя. Практически определить группу нетрудно. Не все антигены одинаково распространены и одинаково сильны, поэтому не все вызывают серологический конфликт. Чаще всего возникает несовместимость по резус-фактору и АВ0-системе.

Конфликт по системе АВО

Изоиммунизация может развиться в результате несовместимости крови матери и плода по системе АВО, Когда у матери О(I) группа крови, а у плода любая другая. Антигены А и В плода могут проникать во время беременности в кровоток матери, приводя к выработке иммунных альфа- и бетта- антител соответственно и развитию у плода реакции
антиген-антитело. Групповая несовместимость матери и плода хотя и встречается чаще, чем несовместимость по резус фактору, гемолитическая болезнь плода и новорожденного при этом протекает легче и, как правило, не требует интенсивной терапии.

Почему происходит иммунологический конфликт?

Первая группа крови не содержит в эритроцитах антигенов А и В, зато имеются антитела α и β. Во всех остальных группах такие антигены есть и поэтому первая группа крови, встретившись с чужеродными для нее антигенами А или В начинает с ними «вражду», разрушая эритроциты содержащие в себе эти антигены. Именно этот процесс и является иммунологическим конфликтом по системе АВ0.

Немного физиологии.

Давайте разберемся, что такое группа крови и почему такой конфликт во время беременности может возникать. Вспомним школьную биологию. Кровь состоит из клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов) и плазмы (жидкой части). Эритроциты выглядят как красные двояковогнутые диски.
В эритроците находится огромное количество гемоглобина - сложного белка, который может переносить кислород. Подсчитано, что каждый эритроцит содержит более 3 миллионов молекул гемоглобина.

Также на поверхности эритроцитов могут располагаться специальные белки, так называемые агглютиногены. Их наличие у каждого человека индивидуально. Если эритроциты, на которых есть определенные агглютиногены, попадают в организм человека, у которого таких агглютиногенов нет, он воспринимает их как чужеродные и вырабатывает против них специальные антитела - агглютинины. Предназначение таких антител - разрушение чужеродных эритроцитов. Приблизительно такая ситуация возникает при конфликте групп крови мамы и ребенка во время беременности. То же происходит и при переливании несовместимой крови.

Агглютиногенов на самом деле огромное количество, но в практической медицине обычно определяют всего несколько. Это агглютиногены A, B, и D. Именно по наличию этих агглютиногенов и судят о группе крови человека:

I группа - на эритроцитах нет агглютиногенов А и В.

II группа - на эритроцитах есть агглютиноген А.

III группа - на эритроцитах есть агглютиноген В.

IV группа - на эритроцитах есть агглютиногены А и В.

А агглютиноген D определяет резус-фактор. Если он есть на эритроцитах - кровь считается резус-положительной, а если нет - резус-отрицательной.

Кому стоит опасаться возникновения конфликта по группе крови?

Теоретически такая проблема может возникнуть в том случае, если у матери с будущим малышом оказываются разные группы крови:

• женщина с I или III группой крови - плод со II;
• женщина с I или II группой крови - плод с III;
• женщина с I, II или III группой - плод с IV.

Самым опасным сочетанием считается, если женщина с I группой крови вынашивает ребенка со II или III. Именно такой расклад чаще всех остальных приводит к развитию всех признаков конфликта у матери с плодом и возникновению гемолитической болезни у новорожденного. В группу риска также входят женщины:

• получавшие в прошлом переливание крови;
• пережившие несколько выкидышей или абортов;
• родившие ранее ребенка, у которого развилась гемолитическая болезнь или отставание психического развития.

Возможность развития группового иммунологического конфликта по системе АВ0 существует у семейных пар имеющих следующие сочетания групп крови:

• женщина с I группой + мужчина со II, III или IV;
• женщина со II группой + мужчина с III или IV;
• женщина с III + мужчина со II или IV.

Что способствует развитию конфликта?

От развития конфликта по группам крови защищает правильно функционирующая и здоровая плацента. Её особенное строение не позволяет крови матери и плода смешиваться, в частности, благодаря плацентарному барьеру. Однако это все-таки может произойти при нарушении целостности сосудов плаценты, её отслойке и других повреждениях или, что чаще всего, во время родов. Попавшие в материнское кровяное русло клетки плода, в случае их чужеродности, вызывают выработку антител, которые обладают возможностью проникновения в организм плода и атаки клеток его крови, вследствие чего происходит гемолитическая болезнь. Токсическое вещество билирубин, образующееся в результате такого воздействия в больших количествах, способно повреждать органы ребенка, в основном мозг, печень и почки, что может грозить серьезными последствиями для физического и умственного здоровья малыша.

Проявления группового конфликта, его лечение и профилактика

Беременная женщина не будет ощущать никаких признаков развития конфликта по группам крови. Узнать о его возникновении поможет анализ крови, который покажет высокий титр антител в крови женщины. При развитии гемолитической болезни плода и новорожденного могут наблюдаться:

• отеки,
• желтушность,
• анемия,
• увеличение селезенки и печени.

Профилактикой серьезных осложнений является регулярная сдача крови на анализ и выявление в ней специфических антител - гемолизинов. В случае их нахождения беременная женщина попадает под наблюдение. Если в результате повторных анализов титр антител продолжит неуклонно расти, а состояние плода ухудшаться, то может потребоваться преждевременное родоразрешение или внутриутробное переливание крови плоду.
Сенсибилизация по системе АВО не является большой проблемой. Важно знать о ней, дважды за беременность проверять титр антител и не перенашивать беременность, так как именно запоздалые роды дают самые тяжелые формы ГБН, требующие заменного переливания крови.

Некоторые врачи-гинекологи регулярно назначают беременным женщинам с первой группой крови анализ на групповые антитела в том случае, если для этого имеются предпосылки. На деле это происходит очень редко, по причине того, что конфликт по системе АВ0 обычно не влечет за собой серьезных последствий и вызывает желтуху только уже у рожденного ребенка, практически не влияя на плод в утробе. Поэтому здесь не существует таких массовых исследований как при беременности резус-отрицательной женщины.

В конфликте по системе АВО плод не болеет, а у новорожденного нет анемии. Однако проявления желтухи в первые дни жизни очень тяжелые и многие дети требуют лечения.
В большинстве случаев гемолитическая болезнь новорожденных о системе АВО не повторяется у последующих детей, (то есть повторные беременности протекают как правило легче- в отличие от резус -сенсибилизации) , но и исключать ее (ГБН) нельзя.Поскольку жизни плода угрозы нет, массовая диагностика АВО-конфликта у беременных не проводится.

Отличительной особенностью иммуноконфликта по системе АВО является более позднее появление признаков гемолитической болезни у новорожденного. Как правило, только на 3-6-й день жизни начинает появляться желтушное окрашивание кожи ребенка, что нередко констатируется как физиологическая желтуха, и только при тяжелых формах гемолитической болезни, которая наблюдается в одном случае на 200-256 родов, своевременно устанавливают правильный диагноз. Такие несвоевременно диагностируемые формы гемолитической болезни новорожденных по системе АВО нередко оставляют последствия у детей.

Гемолитическая болезнь новорожденного требует обязательного лечения во избежание развития тяжелых осложнений. Чем ярче выражены симптомы, тем интенсивнее конфликт, для подтверждения которого проводят анализ крови на повышенное содержание билирубина. Смысл лечения заключается в удалении из крови ребенка антител, поврежденных эритроцитов и излишнего билирубина, для чего проводится фототерапия и другое симптоматическое лечение. В том случае, если это не помогает, или уровень билирубина в крови растет очень быстро, то прибегают к процедуре переливания крови новорожденному.

Будущим родителям, попадающим под риск развития такого конфликта, необходимо знать, что, во-первых, вероятность возникновения реального конфликта по группам крови на практике очень мала, а во-вторых, он чаще всего протекает гораздо легче резус-конфликта, и случаи тяжелого течения сравнительно редки, поэтому конфликт по системе АВ0 считается менее опасным для здоровья малыша.

При наличии отрицательного резус-фактора у женщины и положительного у мужчины возникает необходимость в сдаче анализа крови беременной женщины на резус-антитела. Эта процедура проделывается ежемесячно в течение всего срока беременности вплоть до 32 недели, в течение следующего месяца - два раза, далее – один раз в семь дней до родоразрешения.

Наличие в крови матери резус-антител означает, что у плода положительный резус-фактор. В этом случае велика вероятность развития резус-конфликтной беременности, когда антитела матери способны атаковать красные кровяные клетки в организме ребенка, вызывая анемию, интоксикацию, желтуху и нарушение развития и жизнедеятельности многих органов и систем.

Если это первый ребенок, проблем с совместимостью чаще всего нет. Сразу же после родоразрешения определяется резус-фактор у малыша. При получении положительного результата в течение последующих 3 суток матери вводится антирезусный иммуноглобулин, или антирезусная сыворотка.

На фармацевтическом рынке в нашей стране эти иммуноглобулины известны под следующими названиями: иммуноглобулин человека антирезус Rho, партобулин, гиперРОУ С/Д, резонатив, камРОУ, иммуноро кедрион. Благодаря этому препарату удается избежать появления резус-конфликтной беременности. Лекарство необходимо применять и в случае внематочной беременности, аборте, самопроизвольном выкидыше или перед операцией переливания крови.

В случае, когда сыворотка не была введена, а вторая беременность наступила, женщине необходимо тщательно наблюдаться у врача-гинеколога всю беременность. Возможно, даже потребуется госпитализация в круглосуточный стационар.

Несовместимость крови ребенка и матери может случиться и по группам крови. Зачастую это происходит, когда у мамы 00 (первая) группа крови, а у ее ребенка – А0 (вторая) или, реже, В0 (третья). Клинические проявления в этой ситуации такие же, как и при резус-конфликте. Для установления диагноза необходимо определять содержание антиэритроцитарных антител. Выполнять это нужно с той же частотой, как и при резус-конфликтной беременности. При выявлении каких-либо отклонений доктор проведет десенсибилизирующее лечение в условиях стационара.

Чтобы избежать этих проблем, необходимо очень тщательно планировать беременность. При наблюдении в женской консультации постоянно в назначенные сроки сдавать кровь на наличие антител, не пропускать, не лениться и выполнять все рекомендации врача.

Другая информация по теме

• 
  Нужные вещи для наших деток
• 
  Смена молочных зубов на постоянные
• 
• 
  Мамина диета или питание женщины в период грудного вскармливания
• 
  Грудное вскармливание
• 
• 
  Первые зубки у младенцев — как за ними ухаживать?

Уникальность группы крови каждого человека особенна. Всего их четыре: 0, А, В, АВ (первая, вторая, третья, четвертая). Также, у каждого жителя на Земле один-единственный – положительный или отрицательный. Эти данные о крови важны при медицинских вмешательствах, при донорстве крови, во время вынашивания плода у женщин. Они не менее важны в самом начале формирования плода. В современной родильной практике встречаются случаи несовместимости группы крови матери и ребенка. В ситуации, когда, к примеру, резус-факторы с плодом разные, маме нужно пристальное наблюдение врача.

У женщины положительный резус-фактор. Возможно, раньше ей проводили или вводили некоторые лечебные препараты, имеющие в своей основе компоненты кровяных клеток. Вследствие этого, в тканях и клетках могла начаться сенсибилизация – повышенная чувствительность клеток или тканей к вводимому раздражителю, резус-фактору – что-то вроде аллергии. По этой причине организм начинает осуществлять защитные реакции и производить , абсолютно безопасные для организма матери, но, потенциально вредные для малыша.

Важным моментом является возможность повышения чувствительности только тогда, когда у матери , а у ребенка положительный. Если полярности обратны, то это ничем не лучше. Женский организм начнет защитную реакцию в любом из случаев, разрушая эритроциты в крови младенца, что может привести к тяжелой анемии или, что хуже, гемолитической болезни.

С давних времен рождались слабые или вовсе мертвые дети. Современная медицина может решить эту проблему – ученые разработали препарат и выделили иммуноглобулин. Это иммуностимулирующая составляющая нашей крови. Сделав такую инъекцию на 28-ой неделе беременности, опасность родов снижается почти до нуля. Когда у ребенка положительный резус-фактор, необходимость инъекций отпадает.

Резус-несовместимость

Из абзацев выше следует, что наблюдаются в обоих случаях полярного несоответствия резусов матери и ребенка. Такое отклонение может быть чреватым для малыша. Дело в том, что женский организм начинает «защищаться» от плода: образовавшиеся антитела в крови ребенка разрушают его эритроциты, меняя структуру крови. С каждой последующей беременностью, риск становится все выше и выше. Медики не советуют женщинам, страдающим резус-несовместимостью крови, рожать более двух раз из-за высокой вероятности выкидыша.

Начало оздействия двух групп крови друг на друга приходится на двенадцатую неделю беременности, поскольку именно в этом возрасте плода начинается формирование у него собственной крови. У ребенка начинает прогрессировать эритроциточная недостаточность, гипоксия () тканей и органов, что влечет за собой серьезное отклонение в обмене веществ. Для матери это не является существенной угрозой, а вот для ребенка это теоретически смертельная опасность.

Как говорилось ранее, опасность при таком отклонении, главным образом, грозит ребенку. В случае, даже если он родится и выживет, у него могут быть серьезные болезни. Наиболее распространен случай, когда новорожденный появляется на свет с различными формами и умирает в течение нескольких часов. Если болезнь еще не успела прогрессировать, то это немногим отсрочит гибель младенца. Такие случаи встречаются исключительно редко, поскольку у таких детей неполноценная кровь и ее циркуляция не происходит должным образом.

Одним из наиболее встречаемых заболеваний новорожденных при несовместимости крови и резусов является желтушная форма. Она характеризуется тем, что некоторые внутренние органы увеличиваются в своем объеме, и сама по себе протекает очень тяжело и быстро прогрессирует. Такую симптоматику можно заметить уже на первых днях жизни. У ребенка буквально «взрывается» , что отрицательно сказывается только на материнском организме. Распад эритроцитов стимулирует рост билирубина, что очень плохо влияет на работу внутренних органов, но, если он в кровяном «депо» перерабатывается, то это не опасно ни для ребенка, ни для матери.

Аборты при несовместимости

Женщине с абсолютно любым резус-фактором нельзя делать аборты – такой факт констатирует современная медицина. На сегодняшний день существует медицинское вмешательство разных уровней, позволяющее даже больному плоду сохранить жизнь. Главное, что нужно помнить – аборты при несовместимости крови и резус-факторов недопустимы.

Групповой конфликт

Помимо рассмотренной несовместимости, есть еще и групповой конфликт крови матери и ребенком. При разных матери и ребенка, в организме первой начинают вырабатываться специальные клетки, вызывающие разрушение кровяных клеток ребенка. Такая несовместимость крови матери и ребенка встречается чаще, нежели несовместимость по резусу.

Причины несовместимости

При попадании в организм инородных клеток и бактерий, он начинает бороться с ними и вырабатывать антитела, при этом запоминая их и вырабатывая к ним дальнейший иммунитет. Так происходит и с материнской и младенческой группами крови.

Причиной возникновения несовместимости матери и ребенка по резус-фактору и группе крови является слияние изначально разных родительских кровей. Это и является ответом на вопрос: почему происходит несовместимость.

Планирование беременности

Первым шагом перед зачатием плода должно быть и резус-факторов! Умалять значения крови в жизни человек не стоит – в вышеприведенных абзацах указаны весомые аргументы, подтверждающие ее значимость.

Не бойтесь планировать беременность, ведь рождение ребенка – это самый главный шаг в жизни. Не забывайте обращаться при необходимости за помощью к врачам.