Роды при тазовом предлежании плода определенным образом отличаются от таковых при головном предлежании.
При продвижении по родовому каналу туловище плода поворачивается и сгибается, приспосабливаясь к пространству внутри таза. Первой над промежностью матери появляется ягодица плода, обращенная к копчику матери. Затем появляется верхняя ягодица. После этого туловище несколько поворачивается кпереди, чтобы в тазу прошли плечики плода. Спустя некоторое время плечики также устанавливаются продольно у выхода таза. Переднее плечико плода подходит под лонную дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью. Затем происходит боковое сгибание позвоночника плода и рождаются плечи с ручками. В это время головка плода поворачивается внутри таза так, чтобы её затылок обернулся к лонному сочленению матери, затем происходит сгибание головки и над промежностью последовательно выкатываются подбородок, рот, нос, лоб и темя плода. Вот такой сложный и извилистый путь проходит плод при рождении в тазовом предлежании. Естественно, такие роды проходят сложнее и дольше, чем роды в головном предлежании.

1-й период родов (период схваток и раскрытия шейки матки)

Раскрытие шейки матки происходит более медленно даже при целом плодном пузыре. Ягодицы долго стоят над входом в таз, не прижимаясь к нему. Чаще наблюдается преждевременное отхождение околоплодых вод, что черевато развитием следующих осложнений: выпадение петли пуповины и мелких частей плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, инфицирование вод, слабость родовой деятельности. Чтобы избежать этих осложнений плодный пузырь при родах в тазовом предлежании стараются сохранить целым до полного или почти полного открытия шейки матки. С этой целью роженица должна соблюдать постельный режим, располагаясь на боку, соответствующем позиции плода (на стороне спинки плода).

После того, как излились околоплодные воды, необходимо выяснить акушерскую ситуацию, выполнив влагалищное исследование, определить вид тазового предлежания и исключить выпадение петель пуповины и мелких частей плода. При ягодичном предлежании врач может прощупать мягкую предлежащую часть, крестец, половые органы плода. При чистом ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб, при смешанном рядом с ягодицами прощупывают стопу. При ножных предлежаниях определяются стопы плода, при выпадении ручки – кисть, пуповины – эластичные петли.

Роды ведут под постоянным мониторным контролем за состоянием плода и сократительной деятельностью матки с помощью кардиотокографии (КТГ). Развитие слабости родовой деятельности при тазовом предлежании - неблагоприятный признак. Использование препаратов для стимуляции родовой деятельности может быть опасно, так как может спровоцировать развитие дополнительных осложнений (нарушение маточноплацентарного кровообращения). С целью предотвращения родового стресса для роженицы и для профилактики слабости родовой деятельности матки обязательным является обезболивание родов , которое начинают в активную фазу родов при открытии шейки матки на 3-4 см. Часто назначают дополнительные препараты с целью, улучшения маточно-плацентарного кровотока и расслабления шейки матки. Особую опасность для плода при тазовых предлежаниях представляет дискоординация и слабость родовой деятельности. Дальнейшее консервативное ведение родов в данной ситуации приводит к увеличению продолжительности родов, развитию гипоксии плода, и инфицированию родовых путей.

Таким образом, показаниями для выполнения кесарева сечения в экстренном порядке во время первого периода родов при тазовых предлежаниях плода являются:

Предлежание или выпадение петель пуповины и мелких частей плода;
- незрелая шейка матки при дородовом излитии околоплодных вод ;
- развитие слабости родовой деятельности при открытии шейки матки менее чем на 5 см;
- отсутствие эффекта от стимуляции родовой деятельности в течение 2-3 часов;
- острая гипоксия плода;
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты .

2-й (потужной) период родов

Этот период является самым ответственным в родах при тазовом предлежании, ведь чаще всего уже нет возможности пересмотреть план ведения в сторону кесарева сечения. Принимают роды в тазовом предлежании только самые опытные врачи в бригаде. Необходимо по возможности быстро и бережно извлечь плод с последующим оказанием соответствующей помощи новорожденному. На протяжении всего второго периода родов осуществляют постоянный мониторный контроль сердцебиения плода (КТГ), внутривенно вводят препараты, предпятствующие спазму шейки матки и усиливающие маточные сокращения.

Во втором периоде родов при полном открытии шейки матки тазовый конец плода должен находиться на тазовом дне. В таких родах возможно раннее возникновение потуг еще до полного раскрытия шейки матки. Такие потуги необходимо останавливать. Вот здесь женщине особенно пригодятся приемы техники дыхания, освоенные на специальных курсах.

Во втором периоде роженицу укладывают на спину с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, которые упираются в подставки. Для усиления потуг и уменьшения угла наклона таза рекомендуется прижимать руками бедра к животу. Обычно при прорезывании ягодиц врач проводит рассечение промежности. Это делается для того, чтобы уменьшить неизбежные разрывы при рождении головки и уменьшить тем самым вероятность родовых травм. Разрез проводится чаще всего от центра промежности в сторону.

После прорезывания ягодиц плода врач оказывает специальное пособие, чтобы предупредить развитие таких серьёзных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки в родах. И то и другое осложнение приводит к серьезным затруднениям в рождении плода, а попытки их исправить к тяжелым травмам плода. Для того, чтобы их избежать во время рождения плода ножки постоянно прижимают к туловищу, не давая тем самым им родиться раньше времени (пока родится плечевой пояс). В этом случае ножки плода прижимают к груди скрещённые ручки, что предупреждает их запрокидывание. А поскольку на уровне грудной клетки объём туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объём головки, последняя рождается без затруднений. Пока плод не родится до пупка, роды ведут выжидательно, так как форсирование родов и потягивание за тазовый конец приводит к нарушению расположения ручек и головки плода.

После рождения плода до пупка тактика меняется. В этот период головка прижимает пуповину. Роды должны закончиться в течение 5-10 минут, чтобы плод не испытывал кислородного голодания. Другая опасность при задержке рождения головы заключается в возможности отслойки плаценты из-за уменьшения объема матки после рождения туловища плода. В момент рождения плечевого пояса плода его тазовый конец вместе с ножками врач отклоняет несколько на себя, чтобы облегчить рождение передней ручки. В момент рождения задней ручки плод приподнимают. Одновременно с рождением задней ручки выпадают ножки плода, из половой щели прорезывается подбородок. Для последующего рождения головки туловище плода приподнимают вверх и постепенно укладывают на живот роженицы.

При чистых ножных предлежаниях ножки плода не расширяют родовые пути настолько, чтобы по ним беспрепятственно прошли плечевой пояс и головка плода, поэтому высок риск возникновения осложнений. Единственный способ предотвращения этих осложнений - достижение полного открытия шейки матки к моменту изгнания плечевого пояса и головки. Для этого необходимо задержать рождение ножек до полного открытия шейки матки. Врач стерильной салфеткой покрывает наружные половые органы роженицы и ладонной поверхностью правой руки противодействуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. В результате плод во влагалище «садится на корточки» и ножное предлежание переходит в смешанное ягодичное предлежание.

Кесарево сечение при тазовом предлежании

Позади 37 недель беременности? Пришло время активной подготовки к родам, которые могут начаться в любой момент. Пропустить начало родовой деятельности вряд ли получится, наверняка вы уже наслышаны о «незабываемых» ощущениях во время схваток. А вот не заметить стремительное приближение самого главного за всю беременность дня – долгожданной встречи с малышом, вполне возможно, особенно в том случае, когда женщина готовится стать мамой впервые.

Череда взаимосвязанных между собой процессов, происходящих в женском организме, способствует появлению первых предвестников родов, характерных для 38-40 недель беременности. Признаки приближения завершающего беременность дня дают женщине возможность настроиться на предстоящую родовую деятельность, а также постепенно подготавливают организм беременной женщины к такой нагрузке. Какие первые предвестники родов бывают? Как отличить начало родовой деятельности от предвестников? Что делать, если срок родов приближается, а первые предвестники родов так и не появились?

Первые предвестники родов? Почему они «приходят?»

Во время беременности в женском организме происходит множество нетипичных для обычного человека изменений, одним из которых является физиологическая гормональная перестройка. Прогестерон – гормон, который препятствует прерыванию беременности на ранних сроках, благоприятно воздействует на стенки матки, нормализуя ее тонус. Прогестерон еще называют «гормоном беременности», так как он отвечает за вынашивание и не дает шейке матки раскрыться раньше времени.

Начиная с 38 недели, на смену прогестерону приходят эстрогены, которые являются его антагонистами. Выработка эстрогенов в достаточном количестве приводит к повышению эластичности и податливости стенок влагалища, промежности и шейки матки. К концу гестационного срока концентрация эстрогенов в крови достигает нужного уровня, что напрямую связано с началом родовой деятельности. Эстрогены способствуют размягчению тканей шейки матки, делают стенки влагалища и промежность более эластичными и податливыми, что способствует снижению риска разрывов родовых путей при рождении ребенка.

Опущение живота – один из первых предвестников родов.

Как правило, к 38 неделе происходит опущение живота у беременной. Женщина отмечает, что дышать становится легче, уходит или уменьшается надоевшая за это время изжога, нарядус чем появляются тянущие боли внизу живота и промежности. Движения малыша ручками и ножками становятся менее активными, а его головка фиксируется над входом в малый таз.

ВАЖНО! Опущение живота может произойти с началом схваток, что также является вариантом нормы. При тазовом или поперечном предлежании плода такой первый предвестник родов, как опущение живота, отсутствует.

Первые предвестники родов. Отхождение слизистой пробки.

К концу беременности происходит изменение характера влагалищных выделений, которые становятся обильными. За несколько дней или непосредственно перед родами выделяется слизистая пробка, которая представляет собой сгусток шеечной слизи прозрачного или коричневатого цвета. Слизистая пробка по объему составляет около 1-2 столовых ложек и может выделяться в течение нескольких дней, преимущественно в утренние часы.

ВАЖНО! При отхождении слизистой пробки допустимо выделение малого количества крови из-за чего цвет выделений становится коричневатым. Если вы заметили кровянистые выделения в большом количестве, следует немедленно обратиться за помощью в ближайшее медицинское учреждение.

Выход слизистой пробки следует дифференцировать с подтеканием околоплодных вод. Жидкие влагалищные выделения в большом количестве, не имеющие цвета и запаха – повод позвонить своему лечащему врачу.

Первые признаки родов. Тянущие боли внизу живота.

Для предродового периода характерны, так называемые, тренировочные схватки, которые проявляются в виде периодически возникающих болей внизу живота и поясничной области нерегулярного характера. В это время матка готовится к предстоящим родам, периодически сокращаясь на несколько секунд. Тренировочные схватки абсолютно безболезненны и не вызывают дискомфорта у беременной.

ВАЖНО! Если маточные сокращения стали интенсивнее и участились, женщина нуждается в тщательном наблюдении. Регулярность, болезненность, нарастание схваток – признаки начала родовой деятельности. О родах говорят в том случае, когда интервал между схватками составляет не более 10 минут.

Первые предвестники родов. Снижение массы тела.

К концу гестационного срока возможно незначительное снижение массы тела у будущей мамы. Во-первых, снижается или пропадает аппетит, который раньше был менее скромным. Во-вторых, учащаются позывы в туалет, вследствие давления головки плода на мочевой пузырь и прямую кишку. Стул, как правило, послабляется, ввиду влияния гормонов на работу кишечника.

ВАЖНО! Если частые позывы в туалет сопровождаются болями в животе, при этом температура тела повышается, следует обратиться к врачу для исключения пищевого отравления.

Первые предвестники родов. Снижение двигательной активности плода.

После того, как головка плода опускается в полость малого таза, возможно уменьшение двигательной активности малыша. Причина в том, что ребенку становится тесно, он больше не может переворачиваться, как ему хочется. Теперь все движения плода ограничиваются толчками ручек и ножек.

ВАЖНО! Начиная с 29 недели беременности, всем беременным рекомендовано вести «Тест десяти шевелений». В норме в течение 12 часов должно быть не менее 10 шевелений плода. Единичный толчок и множественные одномоментные движения считаются как одно шевеление. Чрезмерная активность плода или, наоборот, отсутствие шевелений& в течение длительного времени может указывать на патологическое течение беременности.

Первые предвестники родов. Инстинкт "гнездования".

Материнский инстинкт зачастую проявляется задолго до рождения ребенка. В конце пути, длиной в девять месяцев, у будущей мамы появляется желание создать уют в доме. Кстати, наши бабушки верили, что если помыть полы и окна в доме, схватки начнутся быстрее, а роды будут легкими.

К первым предвестникам родов НЕ ОТНОСЯТСЯ:

• отхождение околоплодных вод;
• регулярные схваткообразные боли внизу живота.

При появлении таких признаков, указывающих на начало родовой деятельности, женщину госпитализируют в родильное отделение.

Проявление первых предвестников родов у повторнородящих.

У повторнородящих первые предвестники родовой деятельности часто незначительно выражены либо вовсе отсутствуют. Это связано с тем, что организм частично готов к предстоящему рождению ребенка, ведь этот процесс происходит уже не впервые. У повторнородящих возможно стремительное течение родов, особенно в тех случаях, когда с момента предыдущих родов прошло менее двух лет.

Первые предвестники родов – субъективные ощущения, интенсивность которых зависит от индивидуальных особенностей организма. Если беременность подошла к концу, а первых предвестников родов так и нет, не стоит волноваться. Акушер-гинеколог во время гинекологического осмотра сможет определить степень зрелости шейки матки и приблизительные сроки родов. Главное – настроиться на хорошее,выполнять рекомендации врача и не паниковать раньше времени.

Предлежание, при котором над входом в малый таз находятся ягодицы или ножки плода, называют тазовым.
КОД ПО МКБ-10
O32.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота возникновения тазовых предлежаний варьирует в пределах 2,7–5,4%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают чистое ягодичное предлежание (рис. 52-10), смешанное ягодичное предлежание (рис. 52-11), а такженожные предлежания (полное и неполное). В редких случаях возникает разновидность ножного предлежания -коленное предлежание.

Наиболее часто встречается чисто ягодичное предлежание (63,2–68%), реже - смешанное ягодичное (20,6–23,4%) иножное (11,4–13,4%). Нередко в родах происходит переход одного типа тазового предлежания в другой. Полное инеполное тазовое может перейти в полное ножное в трети случаев, что ухудшает прогноз и служит показанием дляКС.

Рис. 52-10. Неполное (чистое) ягодичное предлежание.

Рис. 52-11. Смешанное (ягодично-ножное, полное) ягодичное предлежание: предлежат ягодицы и обе ножки.

Чистое ягодичное предлежание чаще отмечают у первородящих, смешанное ягодичное и ножное - уповторнородящих женщин. Тазовое предлежание у повторнородящих возникает примерно в 2 раза чаще, чем упервородящих.

ЭТИОЛОГИЯ

Возникновению тазовых предлежаний способствуют следующие факторы:
·Органические причины:
- сужение таза, аномальная форма таза;
- пороки развития матки;
- чрезмерная или ограниченная подвижность плода при многоводии, маловодии, многоплодии;
- миоматозные узлы в нижнем сегменте матки, опухоли придатков матки;
- предлежание плаценты;
- пороки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия).
·Функциональные причины - дискоординация родовой деятельности, приводящая к перераспределению тонусамиометрия между дном, телом и нижним сегментом матки. Крупная плотная часть плода (головка) отталкивается отвхода в таз и плод переворачивается.

Наиболее частые причины тазового предлежания - недоношенность (20,6%), многоплодие (13,1%), большое числородов в анамнезе (4,1%) и узкий таз (1,5%). Заслуживает внимания теория «привычного тазового предлежания»,частота которого, по данным ряда авторов, составляет 10–22%.

Значительную частоту тазовых предлежаний при преждевременных родах объясняют несоразмерностью величиныплода и ёмкостью полости матки. По мере увеличения массы тела плода частота тазовых предлежаний снижается.

Предполагают, что предлежание зависит также от зрелости вестибулярного аппарата плода.

У многорожавших женщин часто возникает дряблость передней брюшной стенки и неполноценность мускулатурыматки, обусловленная нейротрофическими и структурно-анатомическими изменениями в матке.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Тазовые предлежания выявляют при наружном и влагалищном исследовании по следующим признакам.
·Высокое стояние дна матки, связанное с расположением тазового конца плода над входом в таз.
·При пальпации живота беременной определяют, что головка плода (округлое плотное баллотирующее образование)расположена в дне матки, а ягодицы (крупная, неправильной формы, не баллотирующая предлежащая часть) - надвходом в таз.
·Сердцебиение плода выслушивают на уровне пупка или выше.
·Данные влагалищного исследования во время родов:
--- при ягодичном предлежании предлежащая часть мягкая, можно прощупать щель между ягодицами, крестец,половые органы плода;
--- при чистом ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб;
--- при смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу, при пальпации крестца уточняютпозицию и вид;
--- при ножных предлежаниях, чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку, следует помнить отличительныепризнаки конечностей плода:
– у ножки есть пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отставлен, его нельзя прижать к подошвев отличие от большого пальца ручки, легко прижимающегося к ладони;
– с ручкой можно «поздороваться»;
– колено отличают от локтя по подвижному надколеннику;
– стопа переходит в голень под прямым углом.
---по расположению подколенной ямки можно определить позицию плода. При первой позиции подколенная ямкаобращена влево, при второй - вправо.
·При УЗИ легко выявляют тазовое предлежание.

Характер предлежания плода окончательно формируется к 34–36-й неделе беременности. Тазовое предлежание,диагностируемое до 28-й недели беременности, не требует лечения, достаточно динамического наблюдения. Поворотна голову происходит спонтанно до родов у 70% повторнобеременных с тазовым предлежанием и у 30%первобеременных женщин. Диагноз тазового предлежания следует установить до 32–34-й недели на основанииданных наружного и внутреннего акушерского исследования.

ДИАГНОСТИКА

Из дополнительных методов исследования можно использовать ЭКГ плода, УЗИ. При ЭКГ желудочковой комплексQRS плода обращён книзу (а не кверху, как при головном предлежании). Данные ЭКГ и кардиомониторированияпозволяют также судить о состоянии плода и диагностировать патологию пуповины (обвитие, прижатие и др.).

Наиболее информативно проведение УЗИ, позволяющее определить не только предлежание и размеры плода, но ивыраженные аномалии развития (анэнцефалия, гидроцефалия), локализацию плаценты. Очень важно установить видтазового предлежания, проследить расположение нижних конечностей при ягодичном предлежании, определить,согнута головка или разогнута, каково расположение пуповины.

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

·Беременность 39–40 нед. Крупный плод. Чистое ягодичное предлежание.
·Первый период родов. Смешанное ягодичноножное предлежание плода. Первичная слабость родовой деятельности.
·Второй период родов. Чистое ягодичное предлежание плода.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

При тазовом предлежании плода в 2–2,5 раза чаще, чем при головном, обнаруживают ВПР плода, происходятпреждевременные роды. Значительное количество родов (35–40%) в тазовом предлежании наступают при срокебеременности менее 34 нед.

Роды при тазовом предлежании плода существенно разнятся с таковыми при головном предлежании. Основное отличие - высокая ПС, превышающая смертность детей при родах в головном предлежании в 4–5 раз. При родоразрешении через естественные родовые пути у первородящих женщин с тазовым предлежанием плода ПС повышена в 9 раз.

В первом периоде родов в 2–2,5 раза чаще, чем при головном предлежании, возникает преждевременное излитие ОВ, слабость родовой деятельности, выпадение пуповины, гипоксия плода. Во время родов в тазовом предлежании высока опасность выпадения пуповины, встречающегося в 3,5% случаев.

Врач, ведущий роды, должен помнить, что при тазовых предлежаниях плода возможны осложнения с неблагополучными последствиями как для плода (интранатальная гипоксия, черепномозговая травма с кровоизлиянием в мозг), так и для матери (затяжные роды, травмы родовых путей, послеродовые септические заболевания).

Период изгнания плода при тазовых предлежаниях может начаться при неполном открытии маточного зева, что объясняется меньшими размерами тазового конца плода (особенно при ножных предлежаниях) по сравнению с головкой. При прохождении плечевого пояса плода и головки через родовой канал при неполном раскрытии могут возникнуть разрывы или спастическое сокращение шейки матки, задерживающее рождение головки. Нередко происходит запрокидывание ручек, требующее определённых врачебных манипуляций (выведение запрокинутых ручек).

При прохождении головки по родовому каналу наиболее ответственный момент - прижатие пуповины к стенкам малого таза. При задержке рождения головки высок риск асфиксии и смерти плода.

В настоящее время убедительно показано, что ПС при тазовом предлежании существенно возрастает при родах крупным или маловесным плодом.

Развитие слабости родовой деятельности при тазовом предлежании - неблагоприятный для плода прогностический признак. Использование для стимуляции родовой деятельности окситоцина или ПГ опасно, так как может спровоцировать развитие дополнительных осложнений (нарушение маточноплацентарного кровообращения).

Наиболее опасное осложнение при извлечении плода - чрезмерное разгибание головки, вследствие чего возникают кровоизлияния в мозжечок, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга и разрывы мозжечкового намёта. Вмешательства при тазовом предлежании (экстракция, классическое ручное пособие, пособия при чистом ягодичном предлежании) у некоторых рожениц невозможно выполнить без травмы шейного отдела позвоночника плода, что резко снижает ценность использования указанных пособий.

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ

Первый момент - внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую и происходит таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц стоит в прямом размере таза, передняя ягодица подходит под лонную дугу, а задняя установлена над копчиком. При этом туловище плода совершает незначительное боковое сгибание выпуклостью вниз в соответствии с изгибом оси таза.

Второй момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно выходит передняя ягодица (рис. 52-12). В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот из косых размеров входа в таз, через который прошли и ягодицы. Туловище при этом поворачивается несколько кпереди.

Рис.52-12. Ягодичное предлежание, прорезывание ягодиц.

Третий момент - внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища. Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом переднее плечико плода подходит под лонную дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.

Четвёртый момент - боковое сгибание шейногрудной части позвоночника. В этот момент происходит рождение плечевого пояса и ручек.

Пятый момент - внутренний поворот головки. Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка - под лонным сочленением.

Шестой момент - сгибание головки и её прорезывание: над промежностью последовательно выкатываются подбородок, рот, нос, лоб и темя плода.

Прорезывается головка малым косым размером, как и при затылочном предлежании. Реже происходит прорезывание головки подзатылочно-лобным размером, что приводит к сильному растяжению и разрыву промежности.

Механизм родов при ножных предлежаниях отличается тем, что первыми из половой щели вместо ягодиц показываются ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании). В последнем случае разогнутой (предлежащей) ножкой бывает, как правило, передняя. Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях расположена на ягодицах (при первой позиции - на левой ягодице, при второй - на правой), при ножных - на ножках, которые от этого становятся отёчными и сине-багровыми. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что выглядит как отёк мошонки или половых губ.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

В женской консультации:

·После подтверждения тазового предлежания на сроке 32–37 нед беременности назначают комплекс гимнастическихупражнений для исправления тазового предлежания на головное по методу Грищенко И.И., Шулешовой А.Е. или поДиканю И.Ф.
·Попытка наружного профилактического поворота плода на головку на сроке 37–38 нед под контролем УЗИ и сиспользованием b-адреномиметиков.
·Госпитализация на сроке 38–39 нед беременности.
В стационаре:
·Производят дообследование беременной:
- изучение акушерского анамнеза и экстрагенитальной патологии;
- УЗИ - предлежание, биометрия, степень разгибания головки;
- рентгенопельвиметрия (компьютерная томографическая пельвиметрия, магнитно-резонансная пельвиметрия) попоказаниям;
- амниоскопия по показаниям;
- оценка состояния плода (нестрессовый тест и др.);
- оценка готовности организма женщины к родам.

·Определяют прогноз родов и выбор акушерской тактики. В ходе обследования всех беременных разделяют на3 группы по степени риска предстоящих родов для плода (Радзинский В.Е., 2006 г.):
- К группе I относят беременных высокой степени риска (предполагаемая масса плода более 3600 г, сужение таза,гипоксия плода, экстрагенитальные заболевания, влияющие на состояние плода и родовую деятельность,первородящие старше 30 лет и др.). Этим беременным, как правило, выполняют операцию КС в плановом порядке.
- В группу II входят беременные, у которых возможно развитие осложнений в родах. Роды в данной группе должныпроходить под обязательным интенсивным наблюдением (мониторный контроль) состояния родовой деятельности исердцебиения плода. При возникновении осложнений производят операцию КС.
- К группе III относят беременных малой степени риска. Роды у них проводят с обычным наблюдением, хотяприменение мониторного контроля также оправданно.

Максимальное количество полученных по шкале баллов - 26. При сумме баллов 16 и более возможны бережныероды через естественные родовые пути. КС показано, если хотя бы один из внутренних размеров таза оценивают в0 баллов, головка чрезмерно разогнута, масса плода более 4000 г, выражена хроническая гипоксия плода, шейкаматки незрелая.

Данную шкалу (с меньшей прогностической ценностью) можно использовать при отсутствии возможности проведениярентгенопельвиметрии. В этом случае необходимо проводить клиническую оценку таза. Максимум баллов - 14. Присумме баллов 9 и более возможны роды через естественные родовые пути.

Показания к выполнению планового КС у первородящих являются:
·возраст старше 30 лет;
·экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг;
·выраженное нарушение жирового обмена;
·беременность после ЭКО;
·перенашивание беременности;
·пороки развития внутренних половых органов;
·сужение размеров таза;
·рубец на матке;
·предполагаемая масса плода менее 2000 г или более 3600 г.

Частота КС при тазовом предлежании достигает 80% и более.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Тактика ведения самопроизвольных родов:
·I период родов:
- мониторный контроль состояния плода, сократительной деятельности матки;
- ведение партограммы;
- своевременное обезболивание и введение спазмолитических препаратов;
- своевременная диагностика осложнений, их коррекция и определение дальнейшей тактики.
·II период родов:
- мониторный контроль;
- вутривенное введение утеротонических средств для профилактики слабости потуг;
- внутривенное введение спазмолитиков;
- рассечение промежности;
- ручное пособие в зависимости от типа тазового предлежания.

После прорезывания ягодиц приступают к оказанию ручного акушерского пособия по Цовьянову. Метод применяютпри родах в чистом ягодичном предлежании. В основе пособия по Цовьянову лежит сохранение нормальногочленорасположения плода, что предупреждает развитие таких серьёзных осложнений, как запрокидывание ручек и
разгибание головки. Нормальное членорасположение достигают тем, что ножки при рождении плода прижимают ктуловищу, не давая тем самым им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к грудискрещённые ручки, что предупреждает их запрокидывание. Поскольку на уровне грудной клетки объём туловищавместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объём головки, последняя рождается без затруднений.

При прорезывании ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы легли на прижатые к животубёдра плода, а остальные пальцы - на поверхности крестца. Благодаря такому расположению рук удобноспособствовать физиологическому течению механизма родов - движению рождающегося туловища вверх, по осиродового канала (рис. 52-13, а).

По мере рождения туловища плода врач, держа руки у вульварного кольца, придерживает корпус плода, осторожноприжимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы перемещая по спинке. Следуетстремиться к тому, чтобы ножки плода не выпали раньше, чем родится плечевой пояс (рис. 52-13, б).

Рис. 52-13. Ручное пособие по Цовьянову при чистом ягодичном предлежании.
а - захватывание туловища плода; б - по мере рождения туловище пропускают между руками.

Следующая после прорезывания ягодиц потуга обычно приводит к быстрому рождению плода до пупочного кольца, азатем и до нижних углов лопаток. В это время поперечник плода переходит в один из косых размеров, а к моментурождения плечевого пояса - в прямой размер выхода. Ягодицы плода необходимо направлять в этот моментнесколько на себя, чтобы облегчить рождение передней ручки. В момент рождения задней ручки плод приподнимают.

Одновременно с рождением задней ручки выпадают ножки плода, из половой щели прорезывается подбородок. Дляпоследующего рождения головки по методу Цовьянова туловище плода приподнимают вверх и постепенноукладывают на живот роженицы.

Рождение головки по Брахту напоминает метод Цовьянова. Дополнительно ассистент производит умеренноедавление на головку плода, чтобы исключить её разгибание.

При затруднённом рождении головка плода может быть выведена по методу Морисо–Левре (рис. 52-14).

Рис. 52-14. Рождение головки по методу Морисо-Левре.

При смешанном ягодичном предлежании ручное пособие оказывают с момента появления из половой щели нижнихуглов лопаток. Далее выполняют классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевогопояса и освобождение последующей головки плода).

При ножных предлежаниях ножки не расширяют родовые пути настолько, чтобы по ним беспрепятственно прошлиплечевой пояс и головка плода, поэтому высок риск возникновения таких осложнений, как запрокидывание ручек,разгибание головки и ущемление плода в маточном зеве. Единственный способ предотвращения этих осложнений -достижение полного открытия шейки матки к моменту изгнания плечевого пояса и головки. Для этого необходимозадержать рождение ножек до полного открытия шейки матки. С этой целью применяют метод, предложенныйЦовьяновым.

Пособие выполняют следующим способом: стерильной салфеткой покрывают наружные половые органы роженицы иладонной поверхностью правой руки противодействуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. Врезультате плод во влагалище «садится на корточки» и ножное предлежание переходит в смешанное ягодичноепредлежание. Происходит сильное раздражение тазового сплетения, в результате чего усиливаются схватки и потуги(рис. 52-15).

Рис. 52-15. Ручное пособие по методу Цовьянова при ножных предлежаниях.

После полного раскрытия маточного зева прекращают оказание ручного пособия, роды ведут как при чистомягодичном предлежании.

Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и последующей головки)оказывают после рождения туловища до нижних углов лопаток при нарушении физиологического членорасположенияплода. Операцию экстракции плода за тазовый конец при наличии условий целесообразно заменить абдоминальнымродоразрешением из-за высокого риска травмы матери и плода.

Роды при тазовом предлежании сопряжены со множеством опасностей. Из-за этого подготовка таких беременных к родоразрешающему процессу осуществляется заранее. Рассмотрим подробнее такое явление, выделим особенности проведения родовой помощи, возможные осложнения процесса появления малыша на свет.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании

Перед подготовкой к родоразрешению медики за несколько дней проводят контрольное исследование, чтобы проверить: не изменилось ли положение плода. С началом родового процесса женщина отправляется в родильный зал. Сам механизм родов при тазовом предлежании выглядит следующим образом:

1. Вставление ягодичек малыша в малый таз мамы и продвижение по родовому каналу. Процесс начинается с того, что ягодичной линией происходит вставление туловища малыша. Далее его тазовый конец проходит в полость малого таза. В процессе схваток ягодицы опускаются ниже, и глубже входят в малый таз. Одна ягодица при этом опускается ниже другой. Непосредственно она выступает в качестве проводной точки, подобно малому родничку при головном предлежании.
2. Внутренний поворот. Происходит вращение ягодичек. При этом передняя подходит к лонному сочленению, задняя – направляется к крестцу.
3. Врезывание и прорезывание ягодиц. Осуществляется после того, как происходит фиксация передней ягодицы младенца областью подвздошной кости. Так рождается тазовый конец. При этом позвоночник делает сильный боковой изгиб. При смешанном виде ягодичного предлежания выходят 1 или 2 ножки.
4. Рождение плечевого пояса. Внутренний поворот происходит практически одновременно со сгибанием головки. Плечевой пояс рождается также, как и при головном предлежании – поперечным размером вставляется в таз роженицы.
5. Рождение головки. Происходит в согнутом положении. Подзатылочная ямка фиксируется дугой лонной кости. После этого постепенно рождается подбородок, лицо малыша, его лоб, темя и в конце затылок.

Как начинаются роды при тазовом предлежании?

Предвестники родов при тазовом предлежании не имеют отличий от тех, что предшествуют родовому процессу при головном. К таковым акушеры относят:

• регулярные схватки;
• излитие околоплодных вод.

При этом существуют некоторые особенности непосредственного начала процесса родов. Так процесс изгнания может начинаться при отсутствии полного открытия зева матки. Связано это с меньшим размером тазового конца, в сравнении с головным. Из-за этого в первом периоде родов женщина вынуждена соблюдать постельный режим. Это предупреждает возможность развития осложнений родоразрешающего процесса.

Как проходят роды в тазовом предлежании?

Течение родов при тазовом предлежании полностью контролируется акушерами. Главным принципом при проведении родового пособия является сохранение правильного членорасположения малыша. Ножки должны быть при этом вытянуты вдоль туловища. Ручки плода прижимают их к груди. Сначала малыш рождается до пупка, затем до края нижней линии лопаток. Только после этого наружу выходят руки, плечевой пояс и последней рождается головка.

Основными моментами родов при тазовом предлежании являются:

• предупреждение выпадения ножек;
• оказание помощи при необходимости выведения ручек и головки (с целью предупреждения асфиксии);
• осуществление эпизиотомии (для быстрого рождения головки).

Тазовое предлежание – кесарево или естественные роды?

При таком типе расположения малыша в материнской утробе, как тазовое предлежание плода, проводить роды или кесарево определяют исключительно врачи. При этом медики высказываются за естественные роды. Но не всегда такой тип родоразрешения допустим. Среди показаний для при тазовом предлежании, стоит отметить:

• вынашивание плода мужского пола;
• преждевременное начало родового процесса;
• ножное предлежание;
• узкий таз роженицы;
• риск сильного разгибания головки в процессе родов;
• крупный или напротив – малый плод (менее 2,5 кг или больше 4);
• наличие обвития пуповиной;
• хроническая гипоксия;
• наличие других осложнений.

Возможны ли естественные роды при тазовом предлежании?

Акушеры на данного рода вопрос отвечают утвердительно. Естественные роды при тазовом предлежании осуществляются при ягодично-ножном и чисто ягодичном расположении плода. При этом врачи учитывают и некоторые особенности гестации, которые позволяют проводить классические роды:

• отсутствие ;
• некрупный плод;
• нормальные размеры таза;
• своевременное раскрытие шейки матки;
• доношенная беременность.

Ведение родов по Цовьянову при тазовых предлежаниях

Рассматривая особенности родов при тазовом предлежании, стоит отметить, что нередко при таком родоразрешении акушеры используют пособие Цовьянова. Целью такового является соблюдение нормального расположения частей тела в процессе родов. Так в период изгнания малыша необходимо следить за тем, чтобы ножки были всегда выпрямленными и прижатыми к туловищу (грудной клетке).

При этом удерживать ноги должны руки младенца, которые скрещивают. Так предотвращается запрокидывание. Стопы располагают на уровне лица, что сохраняет согнутое положение головки. В таком положении тело плода приобретает конусообразную форму. Максимальный объем его достигается уровне плеч (42 см в диаметре). После рождения плеч, появление головки происходит без затруднений. Так проводят роды при тазовом предлежании.

На ранних сроках беременности ребенок еще такой крошечный, что свободно передвигается в полости матки и постоянно меняет свое положение. Однако с течением времени малыш растет, и для перемещений ему остается все меньше места. Так что примерно к 28–30-й неделе беременности он занимает определенное положение – как правило, продольное головкой вниз. Такое расположение малыша называется головным предлежанием, и в норме он рождается головкой вперед. Но иногда возникает ситуация, когда на выходе из матки к концу беременности оказываются ягодицы или ножки ребенка. Это и есть тазовое предлежание плода. По статистике, в таком положении проходят от 3 до 5% родов. Причины возникновения тазового предлежания плода достаточно разнообразны:

• Аномальная форма таза, сужение таза, не позволяющее плоду перевернуться головкой вниз.
• Многоводие. При чрезмерном количестве околоплодных вод малыш постоянно поворачивается. Обычно ближе к родам (на 35-й неделе) из-за того, что головка у плода – это самая тяжелая и большая часть тела, она, как правило «перевешивает» и оказывается внизу. И поскольку размеры плода уже не позволяют ему так активно двигаться, он остается в этом положении до родов. При избыточном же количестве вод плод еще может перевернуться в тазовое предлежание.
• Маловодие – это обратная ситуация, когда до 35-й недели плод уже занял свою окончательную позицию. Поэтому, если он находится в тазовом предлежании, маловероятно, что он перевернется в головное. Многоплодная беременность. Малыши из двойни или тройни располагаются как можно компактнее – один в тазовом положении, другой в головном. Кроме того, из-за сильного ограничения пространства внутри матки плод в тазовом предлежании редко переворачивается в головное.
• Миома матки. Иногда узлы располагаются таким образом, что они мешают малышу перевернуться головкой вниз.
• Кроме того, в родах плод тоже может перевернуться, хотя это случается довольно редко. Это происходит при дискоординации родовой деятельности, когда тонус мышц матки перераспределяется неправильно – в результате головка «отталкивается» от входа в малый таз и малыш переворачивается.
• «Наследственная память». Врачами подмечено, что чаще всего тазовое предлежание плода встречается у тех беременных, которые сами родились в таком же положении.

Когда ставят диагноз?
Если к 36–38-й неделе в нижней части матки прощупываются ножки или ягодицы малыша, будущей маме ставят диагноз тазовое предлежание плода . Расположение плода в матке определяет врач женской консультации при обычном наружном осмотре.
При тазовом предлежании выявляются следующие признаки:

1. при ощупывании живота головка плода расположена в дне матки (верхней ее части) в виде плотного образования, а ягодицы находятся внизу над входом в таз (крупная, неправильной формы, более мягкая предлежащая часть);
2. сердцебиение плода выслушивается четче на уровне пупка и выше, в отличие от головного предлежания, когда сердцебиение выслушивают ниже пупка.
3. наиболее точно положение плода выявляется при УЗИ, при котором важно установить вид тазового предлежания , проследить расположение ножек при ягодичном предлежании, определить, согнута или разогнута головка, каковы особенности расположения пуповины.

Все эти данные важны для определения тактики ведения родов.

Роды при тазовом предлежании

Когда роды происходят в головном предлежании, первой по родовому каналу проходит наиболее крупная часть плода – головка. Она как буравчик преодолевает все узкие части костного таза, конфигурируясь при этом за счет мягких швов и родничков (кости черепа могут находить друг на друга). Если головка успешно миновала все узкие места и родилась, то остальные части малыша рождаются без особых усилий. При тазовом предлежании первыми узкие отделы таза преодолевают ягодицы ребенка, что происходит довольно легко, а вот когда дело доходит до головки, может возникнуть несоответствие, которое окажется критическим, и потребуется кесарево сечение.

Естественные роды при тазовом предлежании

Сразу отметим, что естественные роды в тазовом предлежании возможны, просто специалисты уделяют им много внимания. На сроке 38–39 недель будущих мам с таким положением плода госпитализируют в стационар, даже если роды у них еще не начались. В стационаре после обследования состояния плода и будущей мамы (УЗИ, КТГ) специалисты оценивают возможность женщины родить самостоятельно. Беременных с тазовым предлежанием условно делят на три группы:

• Группа с высокой степенью риска развития осложнений в процессе родов. Если у женщины крупный плод (больше 3600 г), узкий таз, сопутствующие хронические заболевания, влияющие на родовую деятельность, или плод испытывает кислородное голодание, то такой беременной показано кесарево сечение.
• Группа со средней степенью риска осложнений. К этой группе относятся женщины с низким расположением плаценты, обвитием пуповиной частей тела плода, быстрыми родами в прошлом. Таким будущим мамам можно рожать самим, но под тщательным контролем родовой деятельности и состояния плода. Если самочувствие малыша начинает ухудшаться, то врачи могут принять решение о проведении экстренного кесарева сечения.
• С малым риском - к группе относятся женщины с малой степенью вероятности осложнений. Как правило, это все остальные женщины с тазовым предлежанием плода. Роды у таких рожениц протекают почти всегда самостоятельно, но под контролем работы сердца малыша.
• Все перечисленные показатели оцениваются в баллах – по результатам вычислений оценивается возможность родов через естественные родовые пути. Кроме того, учитываются такие показатели, как зрелость шейки матки (она должна размягчаться и раскрываться без затруднений), вид тазового предлежания (самым неблагоприятным для естественных родов считается ножное предлежание), пол плода (если мальчик находится в тазовом предлежании, то при прохождении через родовые пути высока вероятность повреждения наружных половых органов – яичек и пениса), положение головки (если она сильно разогнута – затылок прижат к шее – то высока вероятность травмы головного мозга и шеи).

Периоды родов с тазовым предлежанием

1. Первый период родов. В отличие от родов в головном предлежании плода в родах с тазовым велика вероятность осложнений. В таком положении на выходе из матки оказываются мелкие части тела – ягодицы, стопы, а следом движется крупная и тяжелая головка. Поэтому, когда изливаются воды, может выпасть ножка или петля пуповины. Из-за нестандартного предлежания роды могут затянуться, а плод может испытывать кислородное голодание. Поэтому активное поведение в таких родах не рекомендуется. Роженице нужно соблюдать постельный режим. Причем лежать нужно на том боку, куда обращена спинка плода. Женщина может использовать дыхательные техники, но, к сожалению, активно двигаться ей не разрешат. И в первый, и во второй периоды на живот женщине прикрепляют датчик КТГ – так следят за сердцебиением плода. И если оно ухудшится (замедлится или перестанет быть ритмичным), врачи прибегнут к операции кесарева сечения или к извлечению плода при помощи щипцов.
2. Второй период родов. В современных роддомах врачи стараются придерживаться принципа «без рук», т.е. стараются не вводить препараты, если нет очевидных показаний. Но в некоторых случаях, когда наступает период потуг, будущей маме могут назначить введение в вену окситоцина – препарата, способствующего сокращению матки. Это ускоряет продвижение плода по родовому каналу. В сочетании с окситоцином может понадобиться введение спазмолитических препаратов для того, чтобы шейка не сократилась раньше, чем плод выйдет наружу. Когда ягодицы только показываются из половой щели, акушерка рассекает промежность. Это делается для того, чтобы головка, которая движется за тазовой частью, не застряла в мягких тканях промежности. Во втором периоде акушерка следит за тем, чтобы предупредить выпадение и повреждение мелких частей плода – рук, ног, петель пуповины.
3. Третий период родов. Он ничем не отличается от такового в стандартных родах. Отделяется послед (детское место), ребенка передают нео- натологу. Практически всегда женщине вводят препарат, сокращающий матку, из-за высокого риска послеродовых кровотечений. Врачи измеряют артериальное давление, проверяют пульс, следят за интенсивностью кровянистых выделений.

Ребенок в тазовом предлежании

В основном дети, рожденные в тазовом предлежании , ничем не отличаются от остальных малышей. Но иногда такие нестандартные роды все же отражаются и на самочувствии ребенка.

1. У детей, рожденных в тазовом предлежании, велика вероятность возникновения неврологических осложнений. Это связано с тем, что головка конфигурирует (кости черепа смещаются относительно друг друга) нестандартно. Если неонатолог поставил высокие оценки по шкале Апгар, это говорит об удачно прошедших родах. Но все же необходимо в течение первого года жизни регулярно наблюдаться у детского невролога.
2. Вероятность родовой травмы у таких деток выше. Это связано с тем, что части плода, которые рождаются первыми, достаточно мягкие и в норме должны следовать за твердой головкой. В этой же ситуации они сами «прокладывают» путь, поэтому могут быть вывихи суставов и дисплазия.

В заключение следует сказать, что роды в тазовом предлежании – это не болезнь, а просто разновидность нормальных родов. Как бы ни располагался ваш малыш и каким бы способом ни появился он на свет, самое главное – чтобы он родился здоровым. И не стоит расстраиваться, если врачи порекомендовали вам кесарево сечение. Но если врач говорит о возможности естественных родов и не видит показаний для проведения операции кесарева сечения, их также не стоит бояться. Главное – положительный настрой, уверенность в том, что все пройдет хорошо, и тщательное выполнение всех рекомендаций врача в родах.
Возможно, вам будут интересны статьи и на сайте